Bundessozialgericht, Urteil vom 13.05.2020, Az. B 6 KA 10/19 R

Die Beteiligten streiten über die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Bemessung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens ([X.]) in den Quartalen 3/2010 bis 2/2012.

Die Klägerin ist eine aus drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie bestehende Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), die im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Die drei Ärzte sind jeweils zum Führen der Zusatzbezeichnung Akupunktur berechtigt und nehmen an der [X.] zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs 2 [X.]B V ([X.]-Akupunktur) teil. Seit dem Quartal 3/2010 wies die Beklagte der Klägerin neben den [X.] ([X.]) und weiteren [X.] auch ein [X.]-Akupunktur zu, das die Leistungen nach [X.] (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß den [X.] nach § 135 Abs 2 [X.]B V bei den Indikationen "chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule" und/oder "chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose") und nach [X.] (Durchführung einer Körperakupunktur und ggfs Revision des [X.] gemäß den [X.] nach § 135 Abs 2 [X.]B V zur Behandlung bei den Indikationen "chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule" oder "chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose") des [X.] für vertragsärztliche Leistungen ([X.]) umfasste.

Einen im Juli 2010 gestellten Antrag auf Anerkennung der Erbringung und Abrechnung von [X.] als Praxisbesonderheit lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom [X.] und Widerspruchsbescheid vom 14.4.2011). Zwar erbringe die Klägerin [X.] überdurchschnittlich häufig. Das allein rechtfertige aber noch nicht die Anerkennung einer Praxisbesonderheit. Grundsätzlich bilde das [X.] den Leistungsbedarf des einzelnen Arztes sachgerecht ab. Zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste bewilligte die Beklagte der Klägerin Ausgleichszahlungen.

Die gegen die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten erhobene Klage wies das [X.] ab (Urteil vom 22.4.2015). Die Berufung der Klägerin wies das L[X.] zurück (Urteil vom 12.12.2018). Die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien rechtmäßig. Die Voraussetzungen für die Anerkennung von [X.] als Praxisbesonderheit lägen nicht vor. Zwar ergebe sich aus der Teilnahme der in der klagenden [X.] zusammengeschlossenen Ärzte an der [X.] Akupunktur eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung. Die Teilnahme an der [X.] begründe für sich genommen aber keine Praxisbesonderheit, weil diese überhaupt erst Voraussetzung für die Erbringung der [X.] und der Zuweisung des [X.] sei. Mit der Zuweisung eines [X.] würden bereits Besonderheiten der Praxis berücksichtigt. Voraussetzung für die Annahme eines besonderen Versorgungsbedarfs im Bereich der von einem [X.] erfassten Leistungen sei, dass die Patientenschaft des Arztes durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem [X.] geprägt sei. Das sei hier nicht erkennbar. Die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen stelle für sich genommen keine strukturelle Besonderheit dar, weil die streitbefangenen Leistungen von vornherein nur bei chronischen Schmerzen erbracht und abgerechnet werden dürften. Die Zahl der Leistungsfälle werde bereits bei der Bemessung des [X.] berücksichtigt. Im Übrigen weiche die Zahl der Leistungsfälle der Klägerin nicht wesentlich vom Durchschnitt ab. Die von der Klägerin dargelegten Abweichungen von der Abrechnungsfrequenz beruhten darauf, dass diese Leistungen im Krankheitsfall überdurchschnittlich häufig erbracht und abgerechnet würden. Ein bloßes Mehr an Leistungen könne jedoch für sich genommen keine Praxisbesonderheit begründen, sondern auch ein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sein. Auf den von der Klägerin geltend gemachten Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot in Gestalt einer Abweichung von der Verwaltungspraxis in vergleichbaren andern Fällen komme es nicht an, weil die Klägerin aus dem Gleichbehandlungsgebot jedenfalls keinen Anspruch auf Wiederholung eines rechtswidrigen Verwaltungshandelns ableiten könne.

Zur Begründung ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass das L[X.] einen besonderen Versorgungsauftrag bzw eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung zu Unrecht verneint habe. Mit der Forderung darzulegen und zu belegen, dass die Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem [X.] geprägt sei, verlange das L[X.] objektiv Unmögliches. Akupunkturbehandlungen dürften nach den Vorgaben des [X.] und der [X.] Akupunktur nur für chronisch schmerzkranke Patienten bei genau bezeichneten Indikationen erbracht und abgerechnet werden. Insoweit würden für alle Ärzte der Fachgruppe einheitliche und abschließend definierte patientenbezogene Vorgaben gelten, sodass strukturelle Besonderheiten der Patientenschaft von vornherein nicht bestehen könnten. Die im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit sei ein Indiz für strukturelle Besonderheiten in der Patientenschaft und damit für einen besonderen Versorgungsbedarf als normative Voraussetzung für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit.

Die Klägerin rügt ferner einen Verstoß des L[X.] gegen die aus § 103 [X.]G folgende Pflicht zur Aufklärung des Sachverhalts von Amts wegen. Das L[X.] habe zu Unrecht angenommen, dass lediglich ein "bloßes Mehr an Leistungen" oder möglicherweise sogar eine unwirtschaftliche Leistungserbringung gegeben sei. Dazu hätte das L[X.] den in der mündlichen Verhandlung anwesenden Ärzten der Klägerin Gelegenheit zur Stellungnahme geben müssen. Da nach der [X.] von zehn Sitzungen als regelmäßiger [X.] auszugehen sei, habe sie nicht lediglich ein "bloßes Mehr an Leistungen" erbracht und müsse sich ebenso wenig eine möglicherweise unwirtschaftliche Leistungserbringung entgegenhalten lassen. Die Behandlung mit regelmäßig zehn Akupunktursitzungen entspreche dem Stand der medizinischen Erkenntnisse. Vor diesem Hintergrund hätte es einer Klärung bedurft, ob sie ein "bloßes Mehr an Leistungen" oder ob nicht vielmehr die Fachgruppe ein "bloßes Weniger an Leistungen" erbringe.

Auch soweit das L[X.] eine Ungleichbehandlung der Klägerin mit anderen Praxen verneint habe, habe es gegen den Anspruch auf rechtliches Gehör und die Pflicht zur Amtsermittlung verstoßen.

Sie habe geltend gemacht, dass die Beklagte bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten regelmäßig andere Maßstäbe als in ihrem Fall zugrunde gelegt habe. Diesen Vortrag habe das L[X.] nicht in zutreffender Weise wahrgenommen. Das L[X.] hätte bei zutreffender Wahrnehmung ihres Vortrags die regelmäßige Verwaltungspraxis der Beklagten im Rahmen der Amtsermittlung aufklären müssen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des L[X.] Niedersachsen-Bremen vom 12.12.2018 und des [X.] Hannover vom 22.4.2015 sowie den Bescheid der Beklagten vom [X.] in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.4.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Spezialisierung der Klägerin im Bereich von [X.] nach Nrn 30790 und 30791 [X.] als Praxisbesonderheit anzuerkennen und der Klägerin ein höheres Honorarbudget für die Quartale 3/2010 bis 2/2012 zuzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Das L[X.] sei zu Recht davon ausgegangen, dass für eine Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von [X.]-Leistungen nicht dieselben Maßstäbe gelten könnten, wie für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten im Rahmen von [X.]-Leistungen. Ein [X.] spiegele bereits die Honorierung einer Besonderheit wider. Daher komme die Anerkennung einer Praxisbesonderheit in Bezug auf [X.]-Leistungen nur in den Fällen in Betracht, in denen Besonderheiten bezogen auf die Ärzte der Fachgruppen bestünden, die ebenfalls das entsprechende [X.] erhalten hätten. Das L[X.] habe sich zutreffend an der Rechtsprechung des B[X.] zu den bis zum 30.6.2003 geltenden Praxis- und Zusatzbudgets orientiert. Die Behauptung einer Ungleichbehandlung der Revisionsklägerin sei unverständlich und ihrem Vorbringen könne auch nicht entnommen werden, in welchen konkreten Fällen sie - die Beklagte - andere Maßstäbe als vorliegend zugrunde gelegt haben soll.

Die zulässige Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Berufung der Klägerin zu Recht und mit zutreffender Begründung zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Anerkennung von [X.] infolge einer Spezialisierung im Bereich Akupunktur.

A. Die Klage ist zulässig. Die Entscheidung der Beklagten über die Anerkennung von [X.] bei der Bemessung des [X.] kann von der Klägerin isoliert angefochten werden, weil die Beklagte darüber mit gesondertem Bescheid entschieden hat (vgl [X.] vom [X.] [X.] 37/02 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 f). Das rechtlich geschützte Interesse an der gesonderten Entscheidung zur Anerkennung von [X.] ist nicht durch die Bestandskraft von Honorarbescheiden (vgl dazu [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.]/11 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]3 ff) entfallen. Die Klägerin hat auch die Honorarbescheide für die Quartale, auf die sich die beantragte Anerkennung von [X.] bezieht (3/2010 bis 2/2012), angefochten.

B. 1. Rechtliche Grundlage für die von der Klägerin begehrte Anerkennung von [X.] bei der Bemessung des zum Quartal 3/2010 eingeführten [X.]-Akupunktur sind die in Teil F Abschnitt I [X.].7 des Beschlusses des Bewertungsausschusses ([X.]) vom 26.3.2010 ([X.] 2010 Beilage zu Heft 16) getroffenen Regelungen und die diese Regelungen konkretisierenden Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner in [X.] in Gestalt der Vereinbarung zur Umsetzung der Beschlüsse des (Erweiterten) [X.] (E[X.]) zur Neuordnung der vertragsärztlichen Vergütung im Jahr 2010 ([X.] 2010, hier anwendbar idF des 1. Nachtrags vom [X.]). Diese Vereinbarungen sind für das [X.] und die [X.] und 2/2012 bezogen auf die hier maßgebenden Regelungen zur Anerkennung von [X.] fortgeschrieben worden. Der og Beschluss des [X.], der seine Ermächtigungsgrundlage in § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V idF des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom [X.] ([X.]) findet, bestimmt unter Teil F Abschnitt I [X.].7 Satz 1, dass [X.] "zwischen den Partnern der [X.] geregelt" werden. Nach Satz 2 und 3 ergeben sich [X.] aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der [X.]. Die Bestimmungen dieses Beschlusses galten gemäß § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) vom 22.12.2011 ([X.] 2983) bis zur Entscheidung über einen Verteilungsmaßstab - und damit im Bezirk der beklagten [X.] auch noch bis zum Ablauf des hier streitbefangenen [X.]raums (Quartal 2/2012) - vorläufig weiter (vgl dazu auch [X.] Buchst b des Beschlusses des [X.] nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner 266. Sitzung am 14.12.2011, [X.] 2012, A-115).

Auf der Grundlage des genannten Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 ist für den Bezirk der beklagten [X.] in Teil [X.] [X.] 2010 (idF des 1. Nachtrags vom [X.]; vorher Teil [X.]) und damit im Wesentlichen übereinstimmend in Teil [X.] [X.] 2011 und in Teil [X.] [X.] 2012 geregelt worden, dass [X.] "auf Antrag gewährt" werden. Diese ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung. Hierunter fallen insbesondere Sonderbedarfszulassungen, die Teilnahme an Sondervereinbarungen, die Teilnahme an [X.], wenn hieraus ein zusätzlicher Behandlungsbedarf bezüglich [X.]-Leistungen resultiert, sowie die Deckung eines besonderen [X.]. Voraussetzung für Letztere ist, dass der Antragsteller einen wesentlichen Beitrag zur Sicherstellung der der Antragstellung unterliegenden ([X.]-)Leistungen geleistet hat und weiterhin leistet und dass dem Versicherten nicht zugemutet werden kann, den ansonsten nächsterreichbaren Arzt für besagte Leistungen in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung für die Anerkennung von [X.] ist nach Teil [X.] [X.] 2010 idF des 1. Nachtrags vom [X.] und ebenso nach Teil [X.] [X.] 2011 des Weiteren "eine aus den [X.] resultierende Überschreitung im Durchschnitt der Fälle mit [X.] des durchschnittlichen Fallwertes der [X.] von mindestens 30 % je Quartal". Nach Teil [X.] [X.] 2012 musste diese Überschreitung mindestens 20 % betragen. Eine Zubilligung von [X.] ist frühestens für das Quartal der Antragstellung möglich und regelhaft auf zwei Jahre begrenzt. Der aus den [X.] zu ermittelnde Leistungsbedarf wird als Zuschlag zum [X.] festgelegt.

2. In Übereinstimmung mit der Auffassung des [X.] und auch der Beteiligten können grundsätzlich nicht nur die dem [X.], sondern auch die einem [X.] zugeordneten Leistungen die Anerkennung einer Praxisbesonderheit begründen. Dies ergibt sich bereits aus der systematischen Stellung der in Teil F [X.].7 des Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 getroffenen Regelungen zu [X.]: Der übergeordnete Gliederungspunkt in Teil F [X.] ist mit "Festsetzung der [X.] und qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen" überschriebenen. Dementsprechend regeln Teil [X.] Satz 10 [X.] 2010 idF des 1. Nachtrags vom [X.], Teil [X.] Satz 11 [X.] 2011 und Teil [X.] [X.] 2012 ausschließlich, dass die zu den [X.] getroffenen Regelungen auch die [X.] umfassen.

3. Allerdings ist Voraussetzung für die Erhöhung des [X.] unter dem Gesichtspunkt der Anerkennung von [X.], dass ein besonderer Versorgungsauftrag oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung gerade im Vergleich zum Durchschnitt der Fachkollegen festgestellt werden kann, denen ebenfalls dieses [X.] zuerkannt wurde und dass gerade hieraus ein zusätzlicher Behandlungsbedarf bezüglich der [X.]-Leistungen resultiert. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

a) Der Senat hat in stRspr geklärt, dass ein besonderer Versorgungsbedarf als Voraussetzung für die Anerkennung von [X.] eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der [X.] abweichende Praxisausrichtung voraussetzt, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im [X.] abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hat (vgl zur Auslegung des Begriffes "besonderer Versorgungsbedarf": [X.] vom [X.] [X.]/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]5 f; [X.] vom 28.1.2009 - [X.] [X.] 50/07 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]7 Rd[X.]6, jeweils mwN). Auch unter Geltung der [X.] hat der Senat diese Kriterien als geeignet angesehen, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 21; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 = juris Rd[X.]6; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 1/18 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.]9 mwN). Wenn es - wie hier - nicht um die Erhöhung einer für eine gesamte [X.] einheitlich gebildeten Budgetgrenze geht, sondern um die Erhöhung eines bereits zuerkannten zusätzlichen Budgets, kann ein Anspruch auf eine Budgeterweiterung nur noch unter ganz besonders gelagerten Voraussetzungen bestehen (vgl [X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 53/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 178 = juris Rd[X.] 25). Für eine Abweichung von der Typik kann dann nicht der Vergleich mit der gesamten [X.] herangezogen werden, sondern allein der Vergleich mit der Untergruppe der Ärzte, denen ebenfalls das entsprechende zusätzliche Budget zuerkannt worden ist. Das hat der Senat bereits zu den - mit den [X.] und den [X.] insoweit vergleichbaren - in der [X.] vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 (aufgehoben mit Beschluss des E[X.] vom 19.12.2002, [X.] 2003, [X.]) geltenden [X.]n- und [X.] entschieden ([X.] vom [X.] [X.]/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]8). Ebenso wie bei den hier zu beurteilenden [X.] setzte die Zuerkennung von solchen [X.] das Vorliegen struktureller Besonderheiten einer Arztpraxis voraus. Für die Annahme eines darüber hinausgehenden "besonderen [X.]" musste der Arzt deshalb darlegen, dass die von ihm mit solchen speziellen Leistungen zu versorgende Patientenschaft in ihrem Zuschnitt signifikant vom Durchschnitt der Fachkollegen, die gleichermaßen qualifiziert sind und denen ebenfalls ein solches Zusatzbudget zuerkannt worden war, abweicht und dass dadurch bei ihm im Bereich des [X.] ein Leistungsbedarf besteht, der deutlich über den Bedarf dieser Fachkollegen hinausgeht. Indizien dafür konnten sich aus hohen Überweisungsanteilen ergeben sowie aus einer im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittlichen Leistungshäufigkeit ([X.] vom [X.] [X.]/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]8).

Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe kann die Klägerin allein aus dem Umstand, dass sie [X.] erbringt, keine Praxisbesonderheit herleiten, die geeignet ist, eine Erhöhung des [X.]-Akupunktur zu begründen. In diesem Punkt unterscheidet sich die Klägerin nicht von allen anderen Ärzten, denen dieses [X.] zuerkannt worden ist. Dem Umstand, dass [X.] erbracht werden, trägt bereits die Zuerkennung des [X.]-Akupunktur Rechnung.

b) Auch soweit die Klägerin geltend macht, dass ihre Ärzte eine besonders große Zahl von Patienten mit [X.] behandeln würden, kann dies hier nicht zu einer Erhöhung des [X.] aufgrund von [X.] führen. Zum einen ist nach den nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffenen und damit für den Senat bindenden Feststellungen im Urteil des [X.] ([X.] S 12 = juris Rd[X.]7) davon auszugehen, dass die Zahl der Behandlungsfälle, in denen die Ärzte der Klägerin [X.] erbringen (sog Leistungsfälle), den Durchschnitt der Ärzte, denen ebenfalls ein [X.]-Akupunktur zuerkannt worden ist, nicht wesentlich überschreitet: Während etwa im Quartal 3/2010 eine durchschnittliche Leistungsfallzahl der [X.] bei 120,79 zugrunde zu legen war, waren bei den Ärzten der Klägerin durchschnittlich 120,67 Leistungsfälle zu berücksichtigen ([X.]: 141,02; Dr. S.: 116,94; Dr. H.: 104,04; Summe: 362).

Unabhängig davon könnte auch eine überdurchschnittliche Zahl von [X.] hier keine Praxisbesonderheit begründen. Zwar hat der Senat in seiner die [X.]n- und [X.] betreffenden Rechtsprechung darauf hingewiesen, dass eine im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit ein Indikator sein kann, der auf einen "besonderen Versorgungsbedarf" hinweist ([X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 53/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 178 = juris Rd[X.] 25; [X.] vom [X.] [X.]/04 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.]2 Rd[X.]8). Diese Maßstäbe sind auf die hier zu beurteilenden [X.] im Grundsatz zu übertragen. Allerdings kann eine solche Besonderheit nur dann ursächlich für die nach Teil [X.] [X.] 2010 idF des 1. Nachtrags vom [X.], Teil [X.] [X.] 2011 und Teil [X.] [X.] 2012 vorauszusetzende Überschreitung des zugewiesenen [X.] sein, wenn dieses Budget unabhängig von der Zahl der Behandlungsfälle gebildet wird, in denen die dem Budget unterfallenden Leistungen erbracht und abgerechnet worden sind (sog Leistungsfälle). Etwas anderes gilt dagegen, wenn die Obergrenze fallbezogen festgelegt wird und sich damit entsprechend der Zahl der Leistungsfälle erhöht. Eine Besonderheit, die die Erhöhung eines Budgets rechtfertigen soll, kann nur vorliegen, soweit die entsprechenden Umstände noch nicht in die Bemessung des zusätzlichen Budgets eingeflossen sind. Deshalb ist allein eine überdurchschnittliche Zahl von [X.] jedenfalls im Grundsatz nicht geeignet, die Erhöhung eines fallzahlbezogen gebildeten Budgets zu begründen.

Das [X.], um deren Erweiterung es der Klägerin geht, ist von der Beklagten fallzahlbezogen gebildet worden. Nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt [X.] 2 des og Beschlusses des [X.] vom 26.3.2010 kann das [X.] je Fall, je Arzt oder je Leistungsfall berechnet werden. Die Beklagte hat sich für die leistungsfallzahlbezogene Variante entschieden: Nach Teil A [X.]1 [X.] 2010 idF des 1. Nachtrags vom [X.] wird das [X.] im Bezirk der Beklagten gemäß [X.] der Anlage 8 zum Beschluss Teil F je Leistungsfall berechnet und zugewiesen. Maßgebend für die Berechnung des [X.] ist die Zahl der Leistungsfälle (vgl [X.] Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt I des [X.]-Beschlusses vom 26.3.2010: "Die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen können je Leistungsfall berechnet und zugewiesen werden"). Ein Leistungsfall liegt nach Anlage 8 zum Beschluss Teil F, Abschnitt [X.] 2.2 Satz 2 vor, sofern im Behandlungsfall des [X.] mindestens eine Leistung des Leistungskatalogs des entsprechenden [X.] abgerechnet worden ist.

c) Angesichts der dargelegten Berechnungsweise für das der Klägerin zuerkannte [X.]-Akupunktur kann sie eine Überschreitung des Budgets, die ihre Ursache in [X.] hat, nur erfolgreich geltend machen, wenn eine besondere Praxisausrichtung besteht, die geeignet ist, einen besonders hohen Fallwert zu begründen. Ihre Patientenschaft müsste durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen der Fachkollegen mit gleichem [X.] geprägt sein und auf diese Besonderheit müsste der deutlich überdurchschnittliche Bedarf pro Fall bei den von diesem Budget erfassten Leistungen zurückzuführen sein. Hinweise auf eine besondere Spezialisierung kann zB ein besonders hoher Überweisungsanteil geben (vgl [X.] vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 53/00 R - [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 179 f = juris Rd[X.] 28). Hierfür bestehen jedoch weder nach den im Urteil des [X.] getroffenen Feststellungen noch nach dem Vorbringen der Klägerin im Revisionsverfahren hinreichende Anhaltspunkte.

Gegen die Annahme eines im Vergleich mit den Fachkollegen mit gleichem [X.] abweichenden Leistungsspektrums spricht hier zudem, dass das [X.]-Akupunktur überhaupt nur ein sehr begrenztes und klar definiertes Leistungsspektrum umfasst, nämlich die Leistungen nach [X.]0790 [X.] und nach [X.]0791 [X.]. Die Klägerin kann zur Begründung einer Praxisbesonderheit auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass gerade ihre Patienten unter chronischen Schmerzen leiden würden. Auch in diesem Punkt unterscheidet sich ihre Patientenschaft nicht von derjenigen aller anderen Ärzte, denen das [X.]-Akupunktur zuerkannt worden ist: Die Anwendung von Akupunktur im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach der hier maßgebenden "Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V" ([X.] 2006, [X.]) setzt die Feststellung voraus, dass bei dem Patienten ein Schmerzintervall vorliegt, das seit mindestens sechs Monaten besteht und aktuell andauert (vgl dazu im Einzelnen [X.] vom [X.] [X.] 56/17 R - [X.] 4-5531 [X.]0790 [X.]). Für die Behandlung von Patienten, die diese Voraussetzung nicht erfüllen, kann der Arzt die og Gebührenordnungspositionen ([X.]) nicht abrechnen und ohne die Abrechnung dieser [X.] kann ihm auch das [X.]-Akupunktur nicht zuerkannt werden.

d) Soweit die Klägerin einwendet, dass damit unerfüllbare Anforderungen an die Begründung von [X.] gestellt würden, so trifft das in dieser Allgemeinheit nicht zu. Allerdings ist es richtig, dass [X.], die eine Erhöhung des [X.] rechtfertigen, regelmäßig nicht vorliegen, wenn in einem [X.] nur wenige sehr spezielle Leistungen zusammengefasst sind. Das gilt in besonderer Weise für das [X.]-Akupunktur. Damit werden aber keine überzogenen Anforderungen an die Begründung einer vorliegenden Spezialisierung formuliert. Ein wesentlicher Grund dafür, dass die Klägerin eine für ihren Anspruch relevante Spezialisierung nicht begründen kann, liegt vielmehr darin, dass eine solche aufgrund der besonderen Homogenität der innerhalb des [X.]-Akupunktur abrechenbaren Leistungen und der spezifischen Anforderungen, die an deren Abrechnung als vertragsärztliche Leistungen gestellt werden, tatsächlich kaum in Betracht kommt. Eine weitere Spezialisierung innerhalb eines so engen Leistungsspektrums erscheint kaum möglich. Darauf hat auch die Klägerin in ihrer Revisionsbegründung ausdrücklich hingewiesen. Die Maßstäbe für die Anerkennung von [X.], die sich auf sehr spezielle Leistungen beziehen, müssen dann aber entgegen der Auffassung der Klägerin nicht so gebildet werden, dass dem Arzt, der sein Honorarbudget überschreitet, eine Anerkennung von [X.] ermöglicht wird. Anderenfalls würde das Budget seine begrenzende Wirkung verlieren und wäre letztlich sinnlos. Wenn einem speziellen Leistungsspektrum des Arztes bereits durch ein genau darauf bezogenes zusätzliches Budget Rechnung getragen wird, bleibt in der Regel kein Raum mehr für die Anerkennung von [X.].

Auch der Umstand, dass die Ärzte der klagenden [X.] die nach der [X.] zu [X.]0791 [X.] im Grundsatz geltende Obergrenze von zehn Akupunkturbehandlungen je dokumentierter Indikation (mit besonderer Begründung bis zu 15-mal) im Krankheitsfall offenbar regelmäßig ausschöpfen, lässt nicht den Schluss auf ein besonderes Patientenklientel zu. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass es zur Begründung versorgungsrelevanter Besonderheiten nicht genügt, lediglich ein Mehr an "fachgruppentypischen" Leistungen abzurechnen ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 22; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413 = juris Rd[X.]7 f). Bezogen auf die hier streitgegenständliche Erhöhung des [X.]-Akupunktur bedeutet das, dass allein mit der - in Relation zu den Angehörigen der Fachgruppe mit gleichem [X.] häufigeren - Abrechnung einer der beiden dem [X.]-Akupunktur zugeordneten [X.] eine Praxisbesonderheit nicht begründet werden kann.

4. Der Senat übersieht nicht, dass die Einführung von [X.] zum Quartal 3/2010 für die Klägerin mit erheblichen [X.] verbunden war. Auch daraus können jedoch keine Hinweise auf eine Praxisbesonderheit abgeleitet werden. Der Vermeidung von unvermittelten gravierenden und in diesem Umfang möglicherweise auch nicht vorhersehbaren Honorarveränderungen dienen Konvergenzregelungen, von denen die Klägerin profitiert hat. Die Gewährung solcher Ausgleichszahlung steht der Anerkennung einer Praxisbesonderheit nicht entgegen ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 27), ist auf der anderen Seite aber auch kein Indiz dafür, dass eine solche vorliegen würde.

Mit der Einführung von [X.] hat der Bewertungsausschuss auf Mengenausweitungen im Bereich der nicht dem [X.] unterliegenden sog freien Leistungen wie der Akupunktur nach [X.]0790 und [X.]0791 [X.] mit dem Ziel reagiert, die drastisch gesunkenen [X.]e wieder zu stabilisieren (vgl dazu zB Fechter, SF-Medien [X.]90, 2012, 51; Kriedel, ua, [X.] 2010, 53 ff; vgl auch [X.] 2010, 46, "Die Karten werden neu gemischt", Stabilisierung der [X.] ab 3/2010). Nach den von der Beklagten im sozialgerichtlichen Verfahren vorgelegten Daten ([X.] 77 [X.]) war der [X.] in ihrem Bezirk von 31,5984 Euro im Quartal 1/2009 auf 20,8210 Euro im Quartal 2/2010 gesunken. Mit der Einführung der [X.] im Quartal 3/2010 konnte wieder ungefähr der Wert aus dem Quartal 1/2009 erreicht werden (31,9813 Euro). Dass die Einbeziehung der nicht dem [X.] unterliegenden sog freien Leistungen in ein begrenztes [X.] bei den Ärzten, die zuvor von der Mengenentwicklung bei den freien Leistungen profitiert hatten, zu [X.] führen würde, war absehbare und notwendige Folge der beabsichtigten Stabilisierung der [X.]e (vgl dazu zB Kriedel, ua, [X.] 2010, 53, 55), weil auch freie Leistungen wie die Akupunktur aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung ([X.]) zu vergüten sind und weil mit der Einführung von [X.] zum [X.] keine Erhöhung der von den Krankenkassen zu zahlenden [X.] verbunden war.

5. Das [X.] hat auch seine Pflicht zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts nach § 103 SGG nicht verletzt. Soweit die Klägerin eine fehlerhafte "Bewertung" der überdurchschnittlich hohen Abrechnungsfrequenz geltend macht und einwendet, dass mit den regelmäßig zehn Akupunkturbehandlungen eine Behandlung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse durchgeführt worden sei und dass deshalb nicht ein "bloßes Mehr an Leistungen" erbracht worden sei, rügt sie eine inhaltliche Fehlerhaftigkeit der Würdigung des [X.]. Damit kann aber ein Verstoß gegen den [X.] nicht belegt werden (vgl [X.] vom 11.10.2006 - [X.] [X.] 46/05 R - [X.], 170 = [X.] 4-2500 § 87 [X.]3, Rd[X.] 46). Allein der Umstand, dass das [X.] Rechtsauffassungen und Bewertungen der Klägerin nicht gefolgt ist, ist auch nicht geeignet, eine Verletzung des rechtlichen Gehörs zu begründen (vgl [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 2933/13 - NZS 2014, 539 Rd[X.]3 mwN).

Soweit die Klägerin geltend macht, dass die Beklagte in Fällen, in denen der Spezialisierung durch andere [X.] Rechnung getragen worden sei, "Anträge auf Anerkennung von [X.] regelmäßig nach der [X.] vom 29.06.2011" geprüft habe, so vermag der Senat diesem Vorbringen der Klägerin bereits keine konkreten Anhaltspunkte für eine vom Vorgehen im vorliegenden Verfahren abweichende Verwaltungspraxis zu entnehmen. Auch der Senat hält an den Maßstäben aus den genannten Entscheidungen ([X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 17/10 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]; [X.] vom 29.6.2011 - [X.] [X.] 20/10 R - [X.] 2012, 413) fest, wobei zu beachten ist, dass sich die Aussagen auf die Frage der Erweiterung eines [X.] beziehen und deshalb aus den oben dargelegten Gründen nur mit Modifikationen auf die Erweiterung von [X.] bzw von [X.] übertragen lassen. Davon ist hier auch die Beklagte zutreffend ausgegangen. Außerdem unterscheiden sich die von der Klägerin in der Revisionsbegründung nur allgemein bezeichneten und nicht einer bestimmten Konstellation zuordenbaren Fälle (keine Namen oder Aktenzeichen) vom vorliegenden jedenfalls insoweit, als andere Formen der Spezialisierung von Ärzten zu beurteilen waren, denen andere [X.] zuerkannt worden waren. Die og Angaben der Klägerin geben damit keinen konkreten Hinweis auf eine mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbare Verwaltungspraxis der Beklagten und damit auch keinen Anlass für weitergehende Ermittlungen zu dieser Verwaltungspraxis.

Im Übrigen ist das [X.] zutreffend davon ausgegangen, dass es für die Entscheidung nicht darauf ankommt, ob die Behauptung der Klägerin zutrifft, dass die Beklagte ihrer Entscheidung in anderen Fällen abweichende Maßstäbe zugrunde gelegt habe. Weil die Voraussetzungen für die Anerkennung von [X.] aus den [X.] im Falle der Klägerin nicht vorliegen, wäre eine zusprechende Entscheidung der Beklagten rechtswidrig. Auch aus Art 3 Abs 1 GG kann die Klägerin aber keinen Anspruch auf "Gleichbehandlung im Unrecht" herleiten (vgl [X.] Nichtannahmebeschluss vom [X.] - 1 BvR 1627/95 - juris Rd[X.] 52). Im Widerspruch zu zwingenden gesetzlichen Vorgaben kann keine Selbstbindung der Verwaltung entstehen ([X.] vom [X.] - B 12 R 25/18 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] 43 Rd[X.] 28 mwN, auch zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).