Bundessozialgericht, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 43/12 R

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der für die [X.] des [X.] festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina in den [X.] und [X.]/2008.

Der Kläger ist als Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) zur vertragsärztlichen Versorgung in [X.] zugelassen. Mit Beschluss vom 30.1.2008 erteilte ihm der Zulassungsausschuss ([X.]) eine Genehmigung zur Beschäftigung der [X.] im zeitlichen Umfang von 10 Wochenstunden ab dem [X.] als sog [X.]-Partnerin nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 [X.]B V. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Auf einen Antrag des [X.] vom 21.3.2008 setzte die beklagte [X.] ([X.]) mit Bescheid vom 28.5.2008 aus Sicherstellungsgründen die Fallzahlzuwachsbegrenzung für das [X.] aus. Der Kläger hatte angegeben, dass der HNO-Arzt Dr. S.
in V. (Bezirk der [X.] Hessen) mit Wirkung zum 1.10.2007 seine Zulassung zurückgegeben habe und dessen Patienten mangels Nachfolger zum Teil von ihm versorgt werden müssten. Der [X.] nahm tatsächlich seine vertragsärztliche Tätigkeit zum Quartal II/2008 auf.

Die Beklagte teilte dem Kläger mit Schreiben vom [X.] mit, dass bei [X.], die die vom [X.] festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschreiten, eine quartalsbezogene Rückforderung vorgenommen werden solle. Nach Ablauf von vier Quartalen erfolge ggf eine Saldierung, sodass im Fall einer Unterschreitung eine Rückvergütung erfolge. Er habe im Quartal II/2008 die Punktzahlobergrenze um 49.811,1 Punkte unterschritten. Mit [X.] vom 15.1.2009 setzte die Beklagte für das Quartal III/2008 ein Honorar in Höhe von insgesamt 47 420,35 [X.] fest. Für das Quartal [X.]/2008 setzte sie mit Bescheid vom [X.] insgesamt ein Honorar in Höhe von 51 282,37 [X.] fest. Dabei berücksichtigte sie jeweils sämtliche der Fallzahlzuwachsbegrenzung unterliegenden Fälle, nicht jedoch die Leistungsbegrenzung durch die Gesamtpunktzahlvolumina.

Mit Bescheid vom [X.] nahm die Beklagte wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den [X.] und [X.]/2008 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vor und kürzte das Honorar des [X.] für das Quartal III/2008 um 3455,25 [X.] und für das Quartal [X.]/2008 um 5204,42 [X.]. Aufgrund einer Rückvergütung für das Quartal II/2008 in Höhe von 1910,80 [X.] werde ein Betrag in Höhe von insgesamt 6748,87 [X.] im Rahmen des [X.]es für das Quartal II/2009 verrechnet. Für das Quartal III/2008 wurde dabei eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten und für das Quartal [X.]/2008 eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.191.850,5 Punkten zugrunde gelegt. Abgerechnet worden seien im Quartal III/2008 1.308.945,0 Punkte und im Quartal [X.]/2008 1.327.520,0 Punkte, sodass die Differenz in Höhe von 97.057,4 Punkten (Quartal III/2008) und 135.669,5 Punkten (Quartal [X.]/2008) abzuziehen sei.

Den Widerspruch des [X.] hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom [X.] zurück. Das [X.] hat die Klage mit Urteil vom 22.9.2011 abgewiesen. Aus dem bestandskräftigen Bescheid des [X.] vom 7.4.2008 (= Beschluss vom 30.1.2008), der für die Beteiligten und das Gericht bindend sei, ergebe sich eine Begrenzung der abrechenbaren [X.]. Da dem Kläger die Begrenzung des abrechenbaren Leistungsumfangs bekannt gewesen sei, habe kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend entstehen können, dass er Leistungen über die Gesamtpunktzahlvolumina hinaus abrechnen könne. Ein solches Vertrauen sei auch nicht durch die Befreiung von der Fallzahlzuwachsbegrenzung entstanden. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsgegenstände und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht davon ausgehen können, von der Einhaltung der [X.] befreit zu sein. Es habe daher dem Kläger oblegen, für die [X.] ab dem [X.] bei dem [X.] eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu beantragen.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 26.9.2012 hat das L[X.] das Urteil des [X.] vom 22.9.2011 und den Bescheid der [X.] vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] aufgehoben. Grundsätzlich seien hier die Voraussetzungen für eine nachträgliche Richtigstellung der [X.]e erfüllt, weil der Kläger die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina überschritten habe. Indes sei Grund hierfür nicht eine dauerhafte Mengenausweitung unter Missachtung der für die Praxis festgesetzten Leistungsbegrenzung, sondern der durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. entstandene zeitlich begrenzte zusätzliche Versorgungsbedarf. Die aus diesem Grund erteilte befristete Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte im Falle einer "Normalpraxis" zur Vergütung der zur Sicherstellung der Versorgung erbrachten Mehrleistungen geführt. Im Falle einer [X.] müssten indes zusätzlich die Gesamtpunktzahlvolumina für die Übergangszeit angehoben werden. Einen entsprechenden Antrag bei dem [X.] hätten jedoch weder die Beklagte noch der Kläger gestellt. Der Kläger habe zwar die statusrechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung und -abrechnung zu kennen und müsse sich bei Zweifeln ggf informieren, sodass er sich nicht auf Unkenntnis berufen könne. Es liege jedoch ein Sonderfall vor, weil die Richtlinien des [X.] über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.]) eine Änderung der Gesamtpunktzahlvolumina für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen [X.] nicht vorsehe und die Notwendigkeit einer vorübergehenden Änderung der Leistungsgrenze bei [X.] im Falle eines zusätzlichen lokalen [X.] dem [X.] und der [X.] jedenfalls aus Sicht des [X.] habe bekannt sein müssen. Das sich hieraus ergebende Vertrauen des [X.] darauf, die Mehrleistungen auch ohne ausdrücklichen statusrechtlichen [X.] des [X.] vergütet zu erhalten, sei ausnahmsweise schutzwürdig.

Dagegen richtet sich die Revision der [X.]. Das L[X.] sei zu Unrecht davon ausgegangen, dass der Kläger sich hier auf Vertrauensschutz berufen könne. Der Beschluss des [X.] vom 30.1.2008 habe Bestandskraft erlangt und sei daher für sie und den Kläger bindend. Änderungen und Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina könne sie zwar beantragen, die Umsetzung sei aber ausschließlich dem [X.] vorbehalten. Der Bescheid vom 28.5.2008 habe daher die in dem Bescheid des [X.] festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht aufheben können. Er beziehe sich im Übrigen ausdrücklich auch nur auf die Fallzahlzuwachsbegrenzung, die ein völlig anderes Regelungsinstrument als die Gesamtpunktzahlvolumina im Rahmen des [X.] sei. Aufgrund der unterschiedlichen Regelungsbereiche und Zuständigkeiten habe der Kläger nicht ohne Weiteres davon ausgehen dürfen, von der Einhaltung der [X.]-Obergrenze entbunden zu sein. Er habe sich vielmehr, nachdem er den Bescheid über die Aussetzung der Fallzahlbegrenzungsregelung erhalten habe, bei dem [X.] oder bei ihr, der [X.], nach den Auswirkungen dieser Aussetzung auf die Gesamtpunktzahlvolumina erkundigen und ggf einen entsprechenden Änderungsantrag stellen müssen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des L[X.] Baden-Württemberg vom 26. September 2012 aufzuheben und die Berufung des [X.] gegen das Urteil des [X.] Stuttgart vom 22.9.2011 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die Entscheidung des L[X.] für zutreffend. Es sei bereits keine Unrichtigkeit der [X.]e anzunehmen, da er durch den Bescheid vom 28.5.2008 ausdrücklich damit beauftragt worden sei, den durch die Rückgabe der Zulassung durch Dr. S. vorübergehend entstandenen [X.] auszugleichen. Selbst bei Annahme der Rechtswidrigkeit der [X.]e habe die Beklagte durch die zeitlich nach der Festsetzung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte Aufhebung der Fallzahlzuwachsbegrenzung jedenfalls einen Vertrauenstatbestand geschaffen, der der [X.] entgegenstehe. Vertrauensschutz scheide nicht deshalb aus, weil es sich bei der [X.] und dem [X.] um zwei unterschiedliche Behörden handele. Diese Betrachtung lasse außer [X.], dass auch die Beklagte regelmäßig Anpassungen der [X.] vornehme, die durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) oder den Honorarverteilungsvertrag bedingt würden. Im Übrigen bestehe der [X.] zur Hälfte aus Mitgliedern der [X.] und werde bei der [X.] geführt. Es habe der [X.] oblegen, ihn über sein Antragsrecht auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina zu informieren oder den Antrag selbst zu stellen. Sie hätte die Bewilligung der Ausnahme von der [X.] auch mit der Bedingung versehen können, dass dennoch die Gesamtpunktzahlvolumina eingehalten werden müssten. Da in den [X.] eine Ausnahmeregelung für den Fall eines zeitlich begrenzten zusätzlichen [X.] nicht vorgesehen gewesen sei, könne es nicht zu seinen Lasten gehen, dass er keinen Antrag auf Aussetzung der Gesamtpunktzahlvolumina bei dem [X.] gestellt habe.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen des [X.] sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil er die für seine [X.] geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a [X.] 2 Satz 1 [X.] (idF des [X.] vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene [X.]e (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen [X.]orrekturen eine teilweise Rücknahme des [X.]. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 [X.] verdrängen (stRspr, zB [X.], 62, 66 = [X.]-2500 § 85 [X.] f und [X.], 90, 93 f = [X.]-2500 § 82 [X.] f; BSG, [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.]0; [X.], 1, 2 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1; BSG, [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]2). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 [X.] 1 Satz 1 [X.] eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG [X.]-2500 § 76 [X.] S 3; [X.], 62, 75 = [X.]-2500 § 85 [X.]; [X.], 1, 3 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1; BSG [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]2; aaO [X.] Rd[X.]8).

a) Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a [X.] 2 Satz 1 [X.] ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die [X.]e vom [X.] und vom [X.] rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des [X.] (vgl [X.], 69, 71 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.] - hierzu [X.], jurisPR-[X.] 44/2004 Anm 1).

Der [X.] hat auf der Grundlage von §§ 23 c ff [X.] (in der Fassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem [X.], Bundesanzeiger [X.] vom [X.]; zur weiteren [X.]-Änderung, die am [X.] in [X.] getreten ist, siehe die Neufassung der [X.] vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung [X.], mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 30.1.2008 die Gesamtpunktzahlvolumina für die [X.] festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung BSG [X.] 4-2500 § 101 [X.]2 Rd[X.]1 ff). Diesen Beschluss hat der [X.]läger nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis des [X.] unter [X.] gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat der [X.]läger in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Für die streitbefangenen Quartale hat die hierfür gemäß § 23c Satz 4 [X.] aF (§ 42 Satz 4 [X.] nF) zuständige Beklagte ausweislich des Bescheides vom 25.6.2009 eine Anpassung der quartalsbezogenen [X.] vorgenommen und eine individuelle Punktzahlobergrenze von 1.211.887,6 Punkten (Quartal III/2008) bzw 1.191.850,5 Punkten ([X.]/2008) ermittelt. Die ermittelten Gesamtpunktzahlvolumina hat der [X.]läger in den streitbefangenen Quartalen um 97.057,4 Punkte (Quartal III/2008) bzw 135.669,5 Punkte ([X.]/2008) überschritten. Diese Überschreitungen wurden in den [X.]en vom [X.] (Quartal III/2008) und vom [X.] ([X.]/2008) zunächst nicht berücksichtigt.

b) Für eine Ausnahme von der Leistungsbegrenzung aufgrund eines befristeten lokalen [X.], wie der [X.]läger ihn hier behauptet hat, wäre eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina erforderlich gewesen. Einen entsprechenden Antrag hat der [X.]läger hier nicht gestellt. Es kann offenbleiben, ob der Widerspruch des [X.] gegen den [X.] hier als solcher Antrag hätte aufgefasst werden können (vgl zu den Anforderungen [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.]/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 101 [X.]4 vorgesehen -; zur rückwirkenden Antragstellung vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - [X.] [X.] 36/12 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Beklagte wäre dann verpflichtet gewesen, den Antrag an den zuständigen [X.] weiterzuleiten. Allein die Zulassungsgremien können eine Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen, die grundsätzlich nur unter Beachtung der Voraussetzungen, die in den Tatbeständen des § 23e Satz 2, 3 [X.] aF (§ 44 Satz 2 und 3 [X.] nF) normiert sind, zulässig ist (vgl [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.]/12 R - Juris Rd[X.]7, zur Veröffentlichung in [X.] 4-2500 § 101 [X.]4 vorgesehen). Der Antrag wäre jedenfalls nicht erfolgreich gewesen.

Der [X.] hätte allerdings die Punktzahlobergrenze der Praxis anheben können, wenn kurzfristig ein regionaler zusätzlicher Versorgungsbedarf bestanden hätte. Nach § 101 [X.] 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 [X.] (eingefügt durch das [X.] vom 22.12.2006 mit Wirkung vom 1.1.2007) hat der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) in den [X.] Regelungen bezüglich einer Ausnahme von der Leistungsbegrenzung zu treffen, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen [X.] erforderlich ist. Eine solche Ausnahmeregelung hat der [X.] in den §§ 23i ff [X.] aF (§§ 58 ff [X.] nF), mit denen der Regelungsauftrag des § 101 [X.] 1 Satz 1 [X.] umgesetzt wurde, nicht vorgesehen. Der [X.] hat lediglich mit Beschluss vom 13.3.2008 (BAnz [X.], [X.]) gestützt auf § 101 [X.] 3a [X.] in § 34a [X.] aF geregelt, dass der [X.] festlegt, für welche Bezugsregionen innerhalb eines nicht unterversorgten [X.] er die Feststellung von zusätzlichem lokalem Versorgungsbedarf trifft (§ 34a [X.] 2 Satz 1 [X.] aF). Diese Vorschrift erfasst mithin nur strukturell und damit langfristig bestehende lokale Bedarfe. Der [X.] für Ärzte und [X.]rankenkassen hat hier dementsprechend nur auf der Grundlage von § 103 [X.] 1, 3 [X.] das Vorliegen einer Überversorgung geprüft und mit Beschluss vom [X.] (abrufbar im [X.] unter: http://www.kvbawue.de/vertraegerecht/bekanntmachungen/landesausschuss/, letzter Aufruf am [X.]) für den Planungsbereich [X.], in dem der Sitz des [X.] liegt, eine Überversorgung mit [X.] angenommen und keinen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt. Auch § 23e [X.] aF (§ 44 [X.] nF), der die Voraussetzungen für die Neubestimmung der Gesamtpunktzahlvolumina regelt, berücksichtigt den Fall einer erkennbar nur vorübergehenden Steigerung des Leistungsumfangs zur Sicherstellung eines befristeten regionalen Mehrbedarfs nicht. Nach dieser Vorschrift kommt eine Neubestimmung der Abrechnungsobergrenzen nur in Betracht, wenn Änderungen des [X.] oder vertragliche Vereinbarungen spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben (Satz 2) oder Änderungen der Berechnung der für die Obergrenze maßgeblichen Faktoren eine spürbare Veränderung bewirken und die Beibehaltung der durch den [X.] festgestellten Gesamtpunktzahlvolumina im Verhältnis zu den Ärzten der Fachgruppe eine nicht gerechtfertigte Bevorzugung/Benachteiligung darstellen würde (Satz 3). Fehlt es damit zwar an einer ausdrücklichen normativen Grundlage für die Berücksichtigung eines zeitlich begrenzten zusätzlichen [X.], der etwa durch die vorübergehende Schließung einer Praxis entstehen kann, ist eine Erhöhung der Leistungsgrenze in einem solchen Fall gleichwohl nicht ausgeschlossen. Sie kann vielmehr im Interesse der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten ausnahmsweise geboten sein. Eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina kann in diesen Fällen unter Rückgriff auf den Rechtsgedanken des § 101 [X.] 1 Satz 1 Nr 5 Halbsatz 1 [X.] erfolgen. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Honorierung der zur Sicherstellung eines befristeten zusätzlichen [X.] erbrachten Mehrleistungen einer [X.] nicht nur eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung, wie sie hier von der Beklagten erteilt wurde, erfordert, sondern auch eine Erhöhung der Leistungsgrenze.

Ohne eine solche zeitlich auf das Bestehen eines begrenzten zusätzlichen [X.] beschränkte Erhöhung der Leistungsgrenze käme eine [X.] für die Deckung des Bedarfs nicht in Betracht. Es müssten dann ggf Ermächtigungen erteilt werden, um die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch während der vorübergehenden Vakanz einer Praxis zu gewährleisten, obwohl Vertragsärzte bereit und imstande wären, den Bedarf zu decken. Damit würde der prinzipielle Vorrang der Vertragsärzte (und Medizinischen Versorgungszentren) in der ambulanten Versorgung allein deshalb in Frage gestellt, weil in den [X.] keine Regelung für eine Erhöhung der Leistungsgrenzen in den hier in Rede stehenden [X.]onstellationen getroffen worden ist. Der [X.] wird daher entsprechende Regelungen zu treffen haben, damit künftig ein unmittelbarer Durchgriff der Zulassungsgremien auf den Rechtsgedanken des § 101 Satz 1 [X.] entbehrlich wird.

Eine Möglichkeit der Erhöhung der Leistungsgrenze gebietet in diesen Fällen nicht zuletzt der Grundsatz der Gleichbehandlung der [X.] mit den Praxen, für die die Zulassungsgremien keine Gesamtpunktzahlvolumina festgesetzt haben; diesem Grundsatz wird auch in § 23e Satz 3 [X.] aF (§ 44 Satz 3 [X.] nF) besondere Bedeutung beigemessen. Den Nicht-[X.] würde nämlich, worauf das [X.] zu Recht hingewiesen hat, allein die Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung die Vergütung der erbrachten Mehrleistungen sichern.

Eine Situation, die kurzfristig eine zeitlich begrenzte Anhebung der Leistungsgrenzen hätte erfordern können, war hier jedoch nicht gegeben. Der seit dem 1.10.2007 vakante Vertragsarztsitz von [X.] war schon zu Beginn des [X.], als [X.] ihre Tätigkeit in der Praxis des [X.] aufnahm, wieder besetzt. Sofern durch die vorübergehende Schließung der Praxis ein besonderer Versorgungsbedarf entstanden war, erstreckte er sich jedenfalls nicht (mehr) auf die streitbefangenen Quartale.

2. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften [X.]e war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt. Vertrauensschutz kann der [X.]läger insbesondere nicht aus dem Bescheid der Beklagten vom 28.5.2008 herleiten, mit dem ihm - zu Unrecht, weil ein etwaiger Sicherstellungsbedarf schon seit dem [X.] wieder entfallen war - eine Ausnahme der Fallzahlzuwachsbegrenzung bewilligt wurde.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten [X.] grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB BSG [X.]-2500 § 76 [X.] S 4; [X.], 90, 94 f = [X.]-2500 § 82 [X.] S 7 mwN; BSG [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 Rd[X.]8). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die [X.] im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die [X.] ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der [X.] hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der [X.] zur Rücknahme rechtswidriger [X.]e ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der [X.], die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der [X.]alkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der [X.] auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl [X.], 69, 72 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen [X.]onstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend [X.], 1, 4 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]4 ff mwN; BSG [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen [X.], in: jurisP[X.]-[X.], 2. Aufl 2012, § 106a [X.] Rd[X.]89 ff; [X.], in: [X.]/[X.], [X.], Stand: April 2012, [X.] § 106a Rd[X.]3 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.], 2008, 361, 366 ff; [X.]nopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche [X.]orrektur eines [X.] nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerisch Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen [X.] bereits abgelaufen ist ([X.], 90, 103 = [X.]-2500 § 82 [X.] S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 35/12 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.]0; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 [X.] auch: [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 27/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]9 ff; Urteil vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 45/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.]6 Rd[X.]6 ff). Eine Rücknahme des [X.] ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 [X.] 2 Satz 3 iVm [X.] 4 Satz 1 [X.] möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des [X.] beginnt (vgl [X.], 90, 103 = [X.]-2500 § 82 [X.] S 16; [X.] vom 28.3.2007 - [X.] [X.] 26/06 R - Juris Rd[X.]6; [X.] 106, 222, 236 = [X.] 4-5520 § 32 [X.], RdNr 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der [X.] zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus [X.] eingeschränkt, soweit die [X.] ihre Befugnis zur sachlich-rechnerische Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat ([X.], 90, 98 f = [X.]-2500 § 82 [X.] S 11 f; bekräftigt in [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.] 26/01 R - Juris Rd[X.]9; vgl auch BSG [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]8 ff für den Fall der Rückgängigmachung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung). In diesem Fall ist die jedem [X.] innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl [X.], 69, 74 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]5). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die [X.] es unterlassen hatte, bei der Erteilung des [X.] auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung ([X.], 62, 72 = [X.]-2500 § 85 [X.]2 S 352; [X.], 69, 75 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]6; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.] 26/01 R - Juris Rd[X.]0) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen ([X.], 1, 7 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]0) hinzuweisen und durch einen [X.] zu manifestieren. Der [X.] muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem [X.] selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB [X.], 62, 72 = [X.]-2500 § 85 [X.]2 S 352; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.] 26/01 R - Juris Rd[X.]0; [X.], 1, 7 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]0; [X.] 98, 169, 177 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]5, Rd[X.]8). Hat die [X.] einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der [X.] begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines [X.] aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 [X.] 2 Satz 3 iVm [X.] 4 Satz 1 [X.] Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind ([X.], 1, 5 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]6). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der [X.]e vom [X.] und vom [X.] keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten bei der Honorarbegrenzung für [X.], über die bei Erlass der [X.]e auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der [X.] begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 [X.] durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]8 ff; [X.], 1, 6 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]9; BSG [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des [X.] sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 [X.] 2 iVm [X.] 4 [X.] entsprechend heranzuziehen (vgl [X.], 69, 76 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]8). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 [X.] 2 Satz 3 iVm [X.] 4 [X.] das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]0). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die [X.] nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter [X.] in den [X.]en der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen [X.]e der Beklagten gegenüber dem [X.]läger enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen [X.] - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der [X.]e das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom [X.] ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]1, Rd[X.]0) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die [X.] die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in [X.]enntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offenbleiben (vgl BSG [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.]6, hieran anknüpfend: [X.], in: [X.]/[X.], [X.], Stand: April 2012, [X.] § 106a Rd[X.]3d; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.], 2008, 361, 370 ff; [X.]nopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da die Beklagte die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht längere Zeit geduldet hat.

g) Es besteht nach den Besonderheiten des Falles auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten [X.]onstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis des [X.], das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht. Es kann offenbleiben, ob ein rechtswidriger Verwaltungsakt - hier die ungerechtfertigte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung - überhaupt geeignet sein kann, schutzwürdiges Vertrauen zu begründen. Durch die mit Bescheid vom 28.5.2008 gewährte Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung begründete die Beklagte jedenfalls keinen Vertrauenstatbestand darauf, dass auch die vom [X.] festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht mehr gelten sollten. Dieser Bescheid hatte ausschließlich die Fallzahlzuwachsbegrenzung zum Gegenstand und ließ keinen Zusammenhang zu dem [X.] sowie dem hierdurch bedingten Gesamtpunktzahlvolumen erkennen. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es sich bei der Fallzahlzuwachsbegrenzung und dem Gesamtpunktzahlvolumen um unterschiedliche Regelungsbereiche handelt. Dies wird bereits aus den unterschiedlichen Zuständigkeiten deutlich. Der [X.]läger kannte die Festsetzungen des [X.]. Die Abgabe einer entsprechenden Verpflichtungserklärung war nach § 101 [X.] 1 [X.] Voraussetzung für die Genehmigung des [X.]. Ausweislich des Beschlusses vom 30.1.2008 haben sich der [X.]läger und Frau [X.] schriftlich gegenüber dem [X.] damit einverstanden erklärt, den bestehenden Umfang der Praxis nicht wesentlich zu überschreiten. Dem [X.]läger war also, was auch nicht in Abrede gestellt wird, bewusst, dass die vom [X.] festgesetzten Obergrenzen einzuhalten waren. Weder die organisatorische Anbindung der Zulassungsgremien an die [X.] nach § 96 [X.] 3 [X.] noch die Besetzung der Gremien (auch) mit von den [X.]en bestellten Vertretern sind geeignet, den Anschein zu begründen, die [X.] könne eine vom [X.] getroffene Regelung ändern. Es kann vorausgesetzt werden, dass dem Vertragsarzt die Unterscheidung zwischen [X.] und [X.] bekannt ist. Auch der Umstand, dass die Beklagte gemäß § 23c Satz 4 [X.] aF (§ 42 Satz 4 [X.] nF) die Berechnung der Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina entsprechend der Entwicklung des [X.] nach § 23f [X.] aF (§ 45 [X.] nF) vornimmt, kann kein Vertrauen darauf begründen, dass sie auch für eine Neuberechnung oder Aufhebung der Gesamtpunktzahlvolumina vornehmen kann. Dass es dafür nach § 23e [X.] aF (§ 44 [X.] nF) eines besonderen Antrags an den [X.] bedarf, darf für die [X.]-Partner als bekannt vorausgesetzt werden.

Fallzahlzuwachsbegrenzung und Leistungsbegrenzung durch Gesamtpunktzahlvolumina sind zudem unterschiedliche Regelungsinstrumente mit jeweils eigenständiger Bedeutung. Die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 3 [X.] des in den streitbefangenen Quartalen geltenden Vertrages über den Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) iVm Anlage 1 zum [X.] findet für alle in der Anlage genannten Arztgruppen Anwendung, während die Gesamtpunktzahlvolumina in Anwendung der [X.] nur in der besonderen [X.]onstellation eines [X.] von Bedeutung sind. Eine Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung kann auch dann Vorteile für den Vertragsarzt mit sich bringen, wenn die Gesamtpunktzahlvolumina - wie vorliegend - nicht an- oder aufgehoben wurden. Dies ergibt sich daraus, dass die Fallzahlzuwachsbegrenzung gemäß § 4 [X.] Satz 3 [X.] für die Berechnung des Punktzahlgrenzvolumens maßgeblich ist. Die über das Punktzahlgrenzvolumen hinausgehende [X.] wird gemäß § 4 [X.] Satz 2 [X.] mit einem abgestaffelten Punktwert vergütet. Hieraus folgt, dass die ohne [X.]taffelung vergütete [X.] mit der anerkannten Fallzahl wächst. Auch wenn dies im Fall des [X.] nur bis zur Höhe des für die Praxis festgesetzten [X.] gilt, hat die [X.] eine eigenständige Bedeutung und kann sich begünstigend auf die Honorarfestsetzung auswirken. Dass erst im Zusammenspiel von Regelungen zur Fallzahlzuwachsbegrenzung und Gesamtpunktzahlvolumina aus einem die Leistungsgrenze übersteigenden Leistungsumfang auch ein entsprechendes Honorar generiert werden, ändert nichts daran, dass es sich um verschiedene Instrumente zur Mengenbegrenzung mit jeweils unterschiedlichem Anwendungsbereich handelt.

Es hätte für den [X.]läger nahe gelegen, mit dem im März 2008 gestellten Antrag auf Ausnahme von der Fallzuwachsbegrenzung mit der Begründung des zusätzlichen [X.] bei dem [X.] ein höheres Gesamtpunktzahlvolumen zu beantragen. Soweit er vorträgt, zu diesem Zeitpunkt sei ihm noch nicht bekannt gewesen, dass er ohne Verletzung der Obergrenzen den Sicherstellungsauftrag nicht habe einhalten können, mag dies vor dem Hintergrund des erstmals im Quartal III/2008 überschrittenen [X.] zutreffend sein. Letztlich bedarf dies jedoch keiner [X.]lärung, da der [X.]läger in Folge des Beschlusses vom 30.1.2008 jedenfalls wissen musste, dass er die Gesamtpunktzahlvolumina einhalten musste. Spätestens nach der Zustellung des Beschlusses des [X.] im April 2008 und damit nach seinem Antrag auf Ausnahme von der Fallzahlzuwachsbegrenzung hätte sich die Frage aufdrängen müssen, in welchem Verhältnis die Gesamtpunktzahlvolumina zur Fallzahlzuwachsbegrenzung stehen. Den [X.]en vom [X.] und [X.] war zu entnehmen, dass keine Fallzahlzuwachsbegrenzung zugrunde gelegt und dementsprechend sämtliche in diesem Zusammenhang relevanten Fälle bei der Berechnung der [X.] berücksichtigt worden waren, jedoch die Gesamtpunktzahlvolumina keine Beachtung gefunden hatten. Es hätte damit Anlass bestanden, bei der Beklagten nachzufragen, ob die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung finden. Zwar hat die Beklagte den [X.]läger auch nicht auf die ggf erforderliche Antragstellung beim [X.] hingewiesen, indes hat sie allein hierdurch noch keinen Vertrauenstatbestand geschaffen.

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 [X.] 1 und 2 VwGO. Danach hat der [X.]läger die [X.]osten auch des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen.