Bundessozialgericht, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R

Streitig sind sachlich-rechnerische Richtigstellungen wegen Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen I/2006 bis IV/2007.

Die Klägerin, ein in E. befindliches Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ), ist zur vertragsärztlichen Tätigkeit in den Fachgebieten Allgemeinmedizin und Innere Medizin zugelassen.

Mit Beschluss vom 21.11.2003 ließ der Zulassungsausschuss ([X.]) zunächst die praktische Ärztin [X.] mit Wirkung vom 1.1.2004 zur vertragsärztlichen Tätigkeit zu und genehmigte ebenfalls mit Wirkung ab dem 1.1.2004 die gemeinsame Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. R. und der Fachärztin für Innere Medizin Dr. Sch. gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 [X.]B V iVm § 33 Abs 2 Ärzte-ZV und [X.] 23a-h der Richtlinien des [X.] über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.]) im Rahmen eines [X.]. Mit der Genehmigung war die Festsetzung quartalsbezogener Gesamtpunktzahlen verbunden, die bei der Abrechnung als Leistungsobergrenze maßgeblich sein sollten.

Mit Beschluss vom 1.10.2004 gab der [X.] dem Antrag auf Zulassung der Klägerin, dem [X.]. R. und Sch., mit Wirkung ab dem 1.10.2004 bzw ab Eintritt der Rechtskraft dieses Bescheides statt. Der Klägerin wurde gemäß § 95 Abs 1 iVm § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 [X.]B V die Genehmigung zur Beschäftigung von [X.] im Rahmen des sog [X.] im Umfang von 40 Wochenstunden ab dem 1.10.2004 bzw ab Eintritt der Rechtskraft dieses Bescheides erteilt. In Analogie zu § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 4 [X.]B V wurde die Fortgeltung der in dem Beschluss vom 21.11.2003 festgelegten Gesamtpunktzahlvolumina bestimmt.

Die Genehmigung der Klägerin zur Beschäftigung von [X.] wurde seitens des [X.] mit Beschluss vom 17.12.2008 zum 31.12.2008 beendet.

Mit [X.] vom 17.7.2006 setzte die Beklagte für das Quartal I/2006 ein Honorar in Höhe von 112 358,41 Euro, mit [X.] vom 16.10.2006 für das Quartal II/2006 ein Honorar in Höhe von 108 662,73 Euro, mit [X.] vom 15.1.2007 für das Quartal III/2006 ein Honorar in Höhe von 100 482,95 Euro und für das Quartal IV/2006 mit [X.] vom 16.4.2007 ein Honorar in Höhe von 127 832,34 Euro fest. Für das [X.] wurde mit [X.] vom [X.] ein Honorar in Höhe von 118 908,23 Euro, für das zweite Quartal mit [X.] vom 15.10.2007 ein Honorar in Höhe von 116 497,95 Euro, für das dritte Quartal mit [X.] vom [X.] ein Honorar in Höhe von 103 078,41 Euro und für das vierte Quartal mit [X.] vom 15.4.2008 ein Honorar in Höhe von 130 572,06 Euro festgesetzt. Eine Berücksichtigung der Gesamtpunktzahlvolumina erfolgte jeweils nicht.

Unter dem 10.2.2009 erließ die Beklagte einen Bescheid, mit dem sie wegen Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in den Quartalen I/2006 bis IV/2006 in einem Umfang von insgesamt 3.042.024,5 Punkten einen Betrag in Höhe von insgesamt 113 196,97 Euro zurückforderte. Für die [X.]/2007 bis IV/2007 wurde mit Bescheid vom 10.3.2009 bei einer Punktzahlüberschreitung von 2.067.732,3 Punkten ein Betrag in Höhe von 84 104,76 Euro zurückgefordert.

Die Widersprüche der Klägerin wies die Beklagte mit [X.] vom 30.11.2009 zurück. Die Einhaltung der Obergrenzen werde aus technischen Gründen stets erst im Nachhinein überprüft. Die Obergrenzen seien aber bekannt gewesen, sodass ein schutzwürdiges Vertrauen nicht entstanden sei.

Das [X.] hat die Klage hiergegen mit Urteil vom 10.11.2011 abgewiesen. Die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung zuständige Beklagte habe zu Recht eine Begrenzung der abrechenbaren [X.] angenommen. Diese ergebe sich aus dem bestandskräftigen Bescheid vom 1.10.2004, der für die Beteiligten bindend sei. Eine Konstellation, in welcher im Falle einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung eines [X.]es nach der Rechtsprechung des B[X.] Vertrauensschutz gewährt werden könne, liege nicht vor. Insbesondere sei dadurch, dass die Beklagte über längere [X.] hinweg das Honorar ohne Anwendung der Obergrenzen ausgezahlt habe, keine Situation entstanden, die mit der wissentlichen Duldung einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung vergleichbar sei. Es sei zwar davon auszugehen, dass der [X.] die für die Ermittlung der Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina notwendigen Zahlen nicht erst bei Erlass der streitgegenständlichen Bescheide bekannt gewesen seien, gleichwohl habe die Klägerin hieraus nicht schließen dürfen, dass die Gesamtpunktzahlvolumina ganz entfallen seien.

Mit dem angefochtenen Urteil vom 24.10.2012 hat das L[X.] die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Aufgrund der Überschreitung der bestandskräftig festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina seien die [X.]e für die [X.]/2006 bis IV/2007 sachlich-rechnerisch unrichtig und daher von der [X.] zu berichtigen gewesen. Es sei keine der Fallkonstellationen einschlägig, in denen nach der Rechtsprechung des B[X.] Vertrauensschutz zu gewähren sei. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung könne auch nicht unter dem Gesichtspunkt beanstandet werden, dass sich die Vorläufigkeit von [X.]en jeweils nur auf begrenzte Teile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen dürfe. [X.] die Rückforderung - wie vorliegend - wegen desselben Sachverhaltes mehrere Quartale, sei es nicht zu beanstanden, wenn der gemittelte Umfang der Überschreitung in den betroffenen Quartalen zugrunde gelegt werde; jedenfalls komme die Zugrundelegung eines höheren Toleranzwertes in Betracht. Nach der Rechtsprechung des B[X.] sei eine Größenordnung von 15 % noch als kleinerer Anteil zu werten, dieser Wert jedoch ausdrücklich nicht als Obergrenze festgelegt, sondern nur die Hälfte des sich aus dem [X.] ergebenden Betrages als inakzeptabel bezeichnet worden. Die vorliegend zwischen 16,84 % und 35,26 % liegenden Rückforderungen nötigten daher nicht dazu, die Richtigstellung den Anforderungen des § 45 [X.]B X zu unterwerfen. Die Praktizierung fehlerhafter Honorierung während einer längeren [X.] begründe für sich gesehen keinen Vertrauensschutz; hierfür sei nach der Rechtsprechung des B[X.] neben der Fallkonstellation, in der die Beklagte ihr Recht zur Richtigstellung bereits verbraucht habe, kein Raum. Selbst wenn eine der vorgenannten Fallgruppen einschlägig sei, könne dies für die Klägerin zu keinem positiven Ergebnis führen, weil den Vertragsärzten des klagenden MVZ jedenfalls die grob fahrlässige Unkenntnis von der Fehlerhaftigkeit der Honorarberechnungen vorzuwerfen sei. Schließlich führe auch ein eventuelles Mitverschulden der [X.] an den eingetretenen Überzahlungen nicht zu einem Vertrauensschutz des klagenden MVZ.

Dagegen richtet sich die Revision der Klägerin. Die angefochtenen Bescheide seien schon formell rechtswidrig, da mangels Anhörung ein Verstoß gegen § 24 Abs 1 [X.]B X vorliege, der nicht gemäß § 41 [X.]B X geheilt worden sei. Für eine Nachholung genüge nicht, wenn nur innerhalb des Widerspruchsverfahrens die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt werde; ein Anhörungsschreiben habe sie zu keinem [X.]punkt erhalten. Die streitgegenständlichen Bescheide seien aber auch materiell rechtswidrig. In der Rechtsprechung des B[X.] sei anerkannt, dass Vertrauensschutzgesichtspunkte greifen, wenn ein ausschließlich in die Risikosphäre der [X.] ([X.]) fallendes fehlerhaftes Verhalten vorliege und kein Hinweis auf eine etwaige Problematik erteilt worden sei. Der [X.] sei aufgrund der Beteiligung an dem Verfahren vor dem [X.] bekannt gewesen, dass eine [X.]-Konstellation vorgelegen habe und folglich Gesamtpunktzahlvolumina zu berücksichtigen seien. Sie sei daher nach der Rechtsprechung verpflichtet gewesen, darauf hinzuweisen, dass bei Erlass der [X.]e die Gesamtpunktzahlvolumina keine Anwendung gefunden hätten. Zudem habe die sachlich-rechnerische Berichtigung nur unter den Voraussetzungen des § 45 [X.]B X vorgenommen werden können, weil nicht nur ein "kleinerer Anteil" von 15 % der Honorarforderung betroffen gewesen sei. Unter Zugrundelegung der abgerechneten Punkte, nicht der Eurobeträge, seien im Jahr 2006 Anteile zwischen 23,97 % und 35,26 % betroffen gewesen. Gemessen am [X.] habe die Rückforderung einen Anteil von 25,19 % erfasst. Gleiches gelte im Ergebnis für das Kalenderjahr 2007, in dem zwischen 24,64 % und 16,84 % der abgerechneten Punkte gekürzt worden seien. Bezogen auf das [X.] habe der Rückforderungsbetrag in Höhe von 84 104,76 Euro einen Anteil von 17,93 % ausgemacht. Es sei damit kein "kleinerer Anteil" mehr betroffen. Zudem sei das L[X.] im Rahmen seiner Hilfserwägungen zu Unrecht davon ausgegangen, dass sie, die Klägerin, die Rechtswidrigkeit der [X.]e gekannt oder in Folge grober Fahrlässigkeit nicht gekannt habe. Zutreffend sei zwar, dass ihr die Grenzleistungsvolumina bekannt gewesen seien. Jedoch sei ihr nicht bekannt gewesen, dass die Beklagte diese bei Erlass der [X.]e nicht beachtet habe. Dies sei auch nicht ohne Weiteres erkennbar gewesen.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 24. Oktober 2012 und des [X.] vom 10. November 2011 sowie die Bescheide der [X.] vom 10. Februar 2009 und 10. März 2009 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 30. November 2009 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Urteile des [X.] und des L[X.]. Die fehlende Anhörung sei durch Nachholung im Widerspruchsverfahren geheilt worden. Die streitgegenständlichen Bescheide seien auch materiell rechtmäßig. Es sei keine der Fallgruppen einschlägig, in denen nach der Rechtsprechung des B[X.] im Falle der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von [X.]en Vertrauensschutz gewährt werden könne. Die [X.] sei auch nicht deshalb beschränkt gewesen, weil sich die Vorläufigkeit von [X.]en nur auf "kleinere Anteile" der Honorarforderung beziehen dürfe. Das B[X.] habe offen gelassen, ob diese Begrenzung überhaupt für alle Fälle sachlich-rechnerischer Richtigstellungen gelte. Jedenfalls habe das L[X.] zutreffend ausgeführt, dass die Rechtsprechung des B[X.] nicht auf Fälle übertragbar sei, in denen der Fehler der Sphäre des Vertragsarztes zuzurechnen sei.

Die Revision der [X.]lägerin ist unbegründet. Die Beklagte war berechtigt, die Abrechnungen der [X.]lägerin sachlich-rechnerisch richtig zu stellen, weil sie die für ihre [X.] geltenden Gesamtpunktzahlvolumina in den streitbefangenen Quartalen überschritten hat.

1. Die angefochtenen Bescheide sind formell rechtmäßig. Soweit die [X.]lägerin unter Bezugnahme auf ein Urteil des 4. Senats des [X.] vom [X.] (B 4 AS 37/09 R - SozR 4-1300 § 41 [X.]) das Fehlen der erforderlichen Anhörung rügt, greift dies nicht durch. Zwar ist die [X.]lägerin vor Erlass der [X.] nicht angehört worden, die Anhörung ist aber mit dem Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden. Eine Heilung des [X.] kann nach den mit der Anhörung verfolgten Funktionen noch während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen während des Vorverfahrens - zB durch Einlegung des Widerspruchs - hinreichende Gelegenheit gegeben worden ist, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern ([X.], aaO, Rd[X.] 17 unter Bezugnahme auf [X.], 111, 114 = [X.] 3-1300 § 1 [X.] 1; [X.] [X.] 4-1300 § 24 [X.] 1). Für die Nachholung der fehlenden Anhörung während eines gerichtlichen Verfahrens hat der 4. Senat in der genannten Entscheidung gefordert, dass sichergestellt wird, dass die Nachholung der Verfahrenshandlung sich in einer dem Anhörungsverfahren möglichst vergleichbaren Situation vollzieht. Die Beklagt hat der [X.]lägerin hier in den [X.] alle entscheidungserheblichen Haupttatsachen mitgeteilt, sodass sie durch Einlegung des Widerspruchs hinreichend Gelegenheit hatte, sich zu diesen zu äußern.

2. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 [X.] (in der Fassung des [X.] vom 14.11.2003 , insofern in der Folgezeit unverändert). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für bereits erlassene [X.]e (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen [X.]orrekturen eine teilweise Rücknahme des [X.]. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß § 37 Satz 1 SGB I in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 [X.] verdrängen (stRspr, zB [X.], 62, 66 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 345 f und [X.], 90, 93 f = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 6 f; [X.] [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.] 10; [X.], 1, 2 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] 11; [X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.] 12). Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des [X.] mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 Satz 1 [X.] eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus ([X.] [X.] 3-2500 § 76 [X.] S 3; [X.], 62, 75 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 355; [X.], 1, 3 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] 11; zuletzt [X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.] 12; aaO, [X.] 3 Rd[X.] 18).

Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 Satz 1 [X.] ist vorliegend erfüllt, weil die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina nicht berücksichtigt wurden und daher die [X.]e für die streitbefangenen Quartale rechtswidrig sind. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des [X.] (vgl [X.], 69, 71 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 7 - hierzu [X.], jurisPR-[X.] 44/2004 Anm 1).

Der [X.] hat auf der Grundlage von Abschnitt 4a [X.]3a ff [X.] (idF vom 8.1.1999, BAnz [X.] 61 S 5243 vom 30.3.1999; seit der Neufassung vom 15.2.2007 mit Wirkung ab dem [X.], BAnz [X.] 64 S 3491 vom [X.], §§ 23a ff; zur weiteren [X.]-Änderung, die am [X.] in [X.] getreten ist, siehe die Neufassung der [X.] vom 20.12.2012, BAnz vom 31.12.2012, Bekanntmachung [X.] 7, mit Neunummerierung der §§ 23a-23m als §§ 40-47, 58-62) mit Beschluss vom 1.10.2004 die Gesamtpunktzahlvolumina für die [X.] festgelegt (vgl zur Berechnung der Leistungsbegrenzung [X.] [X.] 4-2500 § 101 [X.] 12 Rd[X.]1 ff). Diesen Beschluss hat die [X.]lägerin nicht angegriffen, sodass Bestandskraft eingetreten ist. Auch die Beklagte, die den Honoraranspruch des Vertragsarztes festsetzt, ist an die bestandskräftige Beschränkung des Leistungsumfangs aufgrund der Genehmigung der Anstellung einer Ärztin in der Praxis der [X.]lägerin unter [X.] gebunden.

Die verbindlich festgesetzten Gesamtpunktzahlvolumina hat die [X.]lägerin in den streitbefangenen Quartalen überschritten. Die Überschreitungen der Gesamtpunktzahlvolumina in Höhe von insgesamt 3 042 024,5 Punkten für das [X.] und 2.067.732,3 Punkten für das [X.] wurden in den [X.]en zunächst nicht berücksichtigt.

3. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften [X.]e war auch nicht durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten [X.] grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr zB [X.] [X.] 3-2500 § 76 [X.] S 4; [X.], 90, 94 f = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 7 mwN; zuletzt: [X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]4 Rd[X.] 18). Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die [X.] im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die [X.] ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der [X.] hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der [X.] zur Rücknahme rechtswidriger [X.]e ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt.

Die umfassende Berichtigungsbefugnis der [X.], die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt, ist daher im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der [X.]alkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der [X.] auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden ([X.], 69, 72 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen [X.]onstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend [X.], 1, 4 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] 14 ff mwN; [X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.] 16; vgl im Einzelnen zu den Fallgruppen [X.], in: [X.], 2. Aufl 2012, § 106a [X.] Rd[X.] 189 ff; [X.], in: [X.]/[X.], [X.], Stand: April 2012, [X.] § 106a Rd[X.] 33 ff; Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.], 2008, 361, 366 ff; [X.]nopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 180 ff).

b) Die nachträgliche [X.]orrektur eines [X.] nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen [X.] bereits abgelaufen ist ([X.], 90, 103 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 16 mwN; vgl jüngst zur Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.]A 35/12 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] 10; vgl im Hinblick auf die Durchführung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 [X.] auch: [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.]A 27/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 37 Rd[X.] 19 ff; Urteil vom 15.8.2012 - [X.] [X.]A 45/11 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 36 Rd[X.] 16 ff). Eine Rücknahme des [X.] ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 [X.] möglich. Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da ersichtlich die Frist von vier Jahren, die nach der Rechtsprechung des Senats am Tag nach der Bekanntgabe des [X.] beginnt (vgl [X.], 90, 103 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 16; [X.] vom 28.3.2007 - [X.] [X.]A 26/06 R - Juris Rd[X.] 16; [X.] 106, 222, 236 = [X.] 4-5520 § 32 [X.] 4, Rd[X.] 60 mwN), nicht abgelaufen ist.

c) Weiterhin ist die Befugnis der [X.] zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus [X.] eingeschränkt, soweit die [X.] ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat ([X.], 90, 98 f = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 11 f; bekräftigt in [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.]A 26/01 R - Juris Rd[X.] 19). In diesem Fall ist die jedem [X.] innewohnende spezifische Vorläufigkeit und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (vgl [X.], 69, 74 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 15). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.

d) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die [X.] es unterlassen hatte, bei der Erteilung des [X.] auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung oder ihrer Auslegung ([X.], 62, 72 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 352; [X.], 69, 75 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 16; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.]A 26/01 R - Juris Rd[X.]0) oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen ([X.], 1, 7 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]0) hinzuweisen und durch einen [X.] zu manifestieren. Der [X.] muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem [X.] selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den Gesamtumständen ergibt (zB [X.], 62, 72 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 352; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.]A 26/01 R - Juris Rd[X.]0; [X.], 1, 7 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]0; [X.] 98, 169, 177 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 35, Rd[X.]8). Hat die [X.] einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der [X.] begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die Aufhebung eines [X.] aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 [X.] Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind ([X.], 1, 5 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] 16). Eine solche Fallkonstellation liegt hier nicht vor. Im Hinblick auf den hier maßgeblichen Grund für die Richtigstellung, die Überschreitung der Gesamtpunktzahlvolumina, bestand bei Erlass der [X.]e keine Ungewissheit im genannten Sinn. Weder waren die normativen Grundlagen der Honorarverteilung betroffen, noch Unsicherheiten im Hinblick auf das Gesamtvergütungsvolumen. Die Richtigstellung resultierte vielmehr aus Besonderheiten der Honorarbegrenzung für [X.], über die bei Erlass der [X.]e auch keine Unsicherheit bestand.

e) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der [X.] begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 [X.] durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 18 ff; [X.], 1, 6 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.] 19; [X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.]6). Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des [X.] sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 [X.] entsprechend heranzuziehen (vgl [X.], 69, 76 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 18). Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 [X.] das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise rechtswidrig erweist ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.]0). Eine Beschränkung der Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich auch unter diesem Gesichtspunkt nicht. Die Umsetzung der Bescheide der Zulassungsgremien über die [X.] nach Zulassungen oder Arztanstellungen unter [X.] in den [X.]en der vertragsärztlichen Praxen betrifft spezifische Umstände der Honorierung der vertragsärztlichen Leistungen. Die ursprünglichen [X.]e der Beklagten gegenüber der [X.]lägerin enthielten dementsprechend keinen Rechenfehler oder vergleichbare Defizite, die Beklagte hatte sie vielmehr bewusst - wie bei allen anderen [X.] - zunächst ohne Anwendung der Regelungen über die Leistungsgrenzen erstellt. Ob das für diese Vorgehensweise angeführte Argument einer Entlastung der Verwaltung bei der zeitnahen Erstellung der [X.]e das Gewicht hat, das die Beklagte ihm zumisst, kann auf sich beruhen. Jedenfalls vollzog die Richtigstellung mit der Umsetzung der Folgen einer Überschreitung der Abrechnungsgrenzen einen komplexen Berechnungsschritt bei Festsetzung des vertragsärztlichen Honorars nach. Mit den in der Entscheidung des Senats vom [X.] ([X.], 69, 76 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.]0) angesprochenen individuellen Rechtsanwendungsfehlern ohne Bezug zu den Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen hat das keine Berührungspunkte.

f) Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die [X.] die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in [X.]enntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließt, kann offen bleiben (vgl [X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.] 16, hieran anknüpfend: [X.], in: [X.]/[X.], [X.], Stand: April 2012, [X.] § 106a Rd[X.] 33e; ebenso Harneit, in: Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im [X.], 2008, 361, 370 ff; [X.]nopp, Die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen, 2009, 181). Die bloße fehlerhafte Zahlung über einen längeren Zeitraum ist jedenfalls nicht geeignet, Vertrauensschutz zu begründen ([X.] [X.] 4-2500 § 106a [X.] 1 Rd[X.]4). Es würde ansonsten die 4jährige Ausschlussfrist, innerhalb der die [X.] fehlerhafte Abrechnungen berichtigen kann, leer laufen. Eine vergleichbare Situation mit der wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung (vgl [X.], 90, 102 = [X.] 3-2500 § 82 [X.] 3 S 14; [X.] [X.] 3-2500 § 135 [X.] 6 S 35) liegt nicht vor. Die Beklagte hat gegenüber allen [X.] zunächst [X.]e ohne Berücksichtigung der Obergrenzen erteilt und später eine Neufestsetzung entsprechend der für die einzelne Praxis für das jeweilige Quartal maßgeblichen [X.] vorgenommen. Damit konnten für die betroffenen Praxen Unsicherheiten verbunden sein, insbesondere weil den ursprünglichen [X.]en kein Hinweis beigefügt war, wonach die Umsetzung der [X.] einem späteren Bescheid vorbehalten bleibe. Diese Verwaltungspraxis, die die Beklagte bereits seit längerem schon zugunsten einer quartalsgleichen Berücksichtigung der Leistungsgrenzen aufgegeben hat, rechtfertigt für die hier streitbefangenen Quartale jedoch nicht den Vorwurf eines widersprüchlichen Verhaltens. Ein solcher Vorwurf wäre nur gerechtfertigt, wenn die Beklagte zuvor einen Vertrauenstatbestand gesetzt hätte. Daran fehlt es aber. Die Begrenzung der Gesamtpunktzahl erfolgte im Zulassungsverfahren durch den Zulassungsausschuss und nicht die [X.]. Über diese Festsetzung kann die [X.] weder allein noch einvernehmlich mit dem Vertragsarzt disponieren. Daran ändert auch der Umstand nichts, dass die [X.] nach § 23f [X.] aF (heute § 45 [X.]) die Anpassungen der Gesamtpunktzahlvolumina vornimmt. Aus der Nichtberücksichtigung der Grenze bei der Honorarberechnung konnte mithin nicht gefolgert werden, dass die Punktzahlbegrenzung von der [X.] aufgehoben worden wäre. Nur dann hätte die [X.] sich mit der Richtigstellung aber zu ihrem früheren Verhalten in Widerspruch gesetzt.

g) Es besteht hier auch kein Anlass, über die in der Rechtsprechung des Senats anerkannten [X.]onstellationen hinaus Vertrauensschutz zu gewähren. Ein Schutzbedürfnis der [X.]lägerin, das mit demjenigen in den anerkannten Fallgruppen vergleichbar ist, besteht nicht.

4. Die Richtigstellung und Rückforderung kann schließlich nicht unter dem Gesichtspunkt beanstandet werden, dass die Richtigstellung von [X.]en sich jeweils nur auf kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen darf. Der Senat hat in zwei Entscheidungen, in denen ein Vorläufigkeitsvorbehalt zu beurteilen war, mit dem die [X.] unter Berufung auf umstrittene Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen alle [X.]e versehen hatte, ausgeführt, dass sich die Vorläufigkeit des [X.] ihrem Gegenstand nach nur auf begrenzte Teile des [X.] bzw - wirtschaftlich betrachtet - kleinere Anteile der Honorarforderung des Vertragsarztes beziehen darf. Eine Vorläufigkeit, die es ermöglichen würde, das vertragsärztliche Honorar für ein bestimmtes Quartal auf die Hälfte des Betrages zu reduzieren, der sich aus dem [X.] zunächst ergibt, nähme diesem Bescheid den Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für ein [X.]alendervierteljahr, weil dem Arzt in der Sache lediglich eine Abschlagzahlung zugebilligt würde ([X.], 62, 72 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 352; [X.] vom 26.6.2002 - [X.] [X.]A 26/01 R - Juris Rd[X.]0). Diese Aussage bezieht sich indes allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte (vgl [X.], 69, 73 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 11, Rd[X.] 13; [X.], 62, 72 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 42 S 352; [X.], 1, 7 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1; noch offengelassen im Beschluss vom 3.2.2010 - [X.] [X.]A 22/09 B - Juris Rd[X.] 16; ebenso [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand: November 2011, [X.] § 85 Rd[X.] 153c). Nur in diesem Fall liegt eine allein dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnende Unsicherheit über die Höhe des zu leistenden Honorars vor, die nur in begrenztem Umfang an den Vertragsarzt weitergegeben werden darf. In allen anderen Fällen besteht eine solche Grenze nicht. Es liegt auf der Hand, dass die Beklagte nicht gehindert ist, etwa in Fällen umfangreicher Falschabrechnung die Abrechnung des Vertragsarztes in vollem Umfang und nicht nur hinsichtlich eines prozentualen Anteils richtigzustellen.

Ob hier ein "kleinerer Anteil" des Gesamthonorars im Sinne der Rechtsprechung des Senats betroffen war, kann mithin offenbleiben. Es spricht aber viel dafür, dass dies der Fall war. In der Rechtsprechung des Senats ist eine Größenordnung von 15 % noch als "kleinerer Anteil" gewertet worden (vgl [X.], 1, 7 f = [X.] 4-2500 § 85 [X.]2, Rd[X.]1 mwN). Dieser Wert wurde jedoch ausdrücklich nicht als Obergrenze bezeichnet. Die Frage, ab welchem Prozentsatz eine Rückforderung dem [X.] seinen Regelungscharakter nimmt, entzieht sich nach der Rechtsprechung des Senats vielmehr einer generellen Festlegung, weil insoweit die näheren Umstände in die Beurteilung einzubeziehen sind ([X.] Beschluss vom 3.2.2010 - [X.] [X.]A 22/09 B - Juris Rd[X.] 18). Zudem ist es, wenn eine Rückforderung wegen desselben Sachverhalts mehrere Quartale umfasst, nicht zu beanstanden, wenn der Beurteilung nicht die einzelne Überschreitung im Quartal, sondern der gemittelte Umfang der Überschreitung über die betroffenen Quartale hinweg zugrunde gelegt wird. Jedenfalls käme in derartigen Fällen die Zugrundelegung eines höheren Toleranzwertes in Betracht ([X.] aaO). Gemessen an den [X.] lag der durchschnittliche Anteil der Rückforderung am Honorar im [X.] bei 25,19 % und im [X.] bei 17,93 %, bezogen auf den gesamten Zeitraum bei 21,56 %. Diese Werte dürften noch nicht als zu hoch angesehen werden.

5. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung des § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat die [X.]lägerin auch die [X.]osten des Revisionsverfahrens zu tragen.