Bundessozialgericht, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 36/12 R

[X.] steht eine rückwirkende Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen bei Anstellung einer Ärztin für den [X.]raum 1.4.2005 bis zum [X.]

[X.]ie Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft), die im hier maßgeblichen [X.]raum aus zwei Fachärzten für Innere Medizin bestand, von denen der eine zum hausärztlichen, der andere zum fachärztlichen Versorgungsbereich zugelassen war. Mit Bescheid vom 27.8.1999 genehmigte der [X.] gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] 5 [X.]B V iVm den [X.] ([X.]) die Beschäftigung der Fachärztin für Innere Medizin [X.]r. [X.] als ganztags angestellte Ärztin in der Praxis der Klägerin; das Beschäftigungsverhältnis endete zum [X.] Zugleich setzte der [X.] als Abrechnungsobergrenzen quartalsbezogene Gesamtpunktzahlvolumina fest; diese betrugen 2.857.108,0 Punkte für das 1. Quartal, 2.624.257,3 Punkte für das 2. Quartal, 2.985.079,9 Punkte für das 3. Quartal und 3.085.633,7 Punkte für das 4. Quartal. Nach den Feststellungen des [X.] wurden die Abrechnungsobergrenzen in der Folgezeit anhand der Anpassungsfaktoren nach [X.] 3.4 [X.] pro Quartal um rund 700.000 Punkte und wegen der Punktzahlsteigerungen der den Gebührenordnungspositionen für [X.] ab dem Quartal II/2005 um 324.581,0 Punkte erhöht.

Mit Bescheid vom 27.10.2006 forderte die zu 1. beigeladene [X.] ([X.]) von der Klägerin wegen Überschreitung der Abrechnungsobergrenzen um insgesamt [X.] Punkte in den [X.] bis IV/2005 26 052,86 Euro zurück (die Rückforderung ist Gegenstand eines gesonderten Klageverfahrens). Am 7.11.2006 beantragte die Klägerin beim [X.] die Neufestsetzung der Abrechnungsobergrenzen in Bezug auf die Anstellung von [X.]r. [X.] - rückwirkend zum 1.4.2005 - und begründet dies damit, der Anstieg ihres Abrechnungsvolumens sei bei gleichbleibender Scheinzahl vorwiegend auf die strukturellen Änderungen in der neuen Gebührenordnung (EBM 2000plus) zurückzuführen. Mit Bescheid vom 28.12.2006 lehnte der [X.] den Antrag mit der Begründung ab, rückwirkend könne eine höhere Abrechnungsobergrenze nicht genehmigt werden, da eine solche Entscheidung wegen ihres [X.] nur in die Zukunft gerichtet sein könne und die Angestellte [X.]r. [X.] seit dem 1.1.2007 nicht mehr in der Praxis der Klägerin beschäftigt sei. [X.]er beklagte Berufungsausschuss wies den hiergegen erhobenen Widerspruch mit der Begründung zurück, die Voraussetzungen für die Neubestimmung der quartalsbezogenen Gesamtpunktzahlvolumina lägen nicht vor. [X.]ie mit dem neuen einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) verbundenen Strukturänderungen wirkten sich bei der Praxis der Klägerin nicht aus; vielmehr habe das Anwachsen der [X.] seine Ursache in nicht unerheblichen Fallzahlsteigerungen im präventiven Bereich (Widerspruchsbescheid vom 12.7.2007).

Klage und Berufung der Klägerin sind erfolglos geblieben (Urteil des [X.] vom [X.], Urteil des [X.] vom 26.10.2011). Während das [X.] seine Entscheidung damit begründet hat, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina, weil die Änderung des [X.] keine spürbaren Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen gehabt habe, hat das [X.] ausgeführt, der Klägerin stehe schon aus Rechtsgründen kein Anspruch auf eine rückwirkende Erhöhung der Abrechnungsobergrenzen zu. Zum einen stelle die Genehmigung des Angestelltenverhältnisses einschließlich der Festsetzung der Abrechnungsobergrenzen einen [X.] Verwaltungsakt dar, der keine Rückwirkung entfalte; deswegen sei auch eine Abänderung der Abrechnungsobergrenzen mit Rückwirkung ausgeschlossen. Zum anderen folge auch aus dem Wortlaut der [X.] 3.3 Satz 2 [X.], dass die Festsetzung einer Abrechnungsobergrenze nicht für die Vergangenheit aufgehoben werden könne. Hierbei handele es sich um einen [X.]auerverwaltungsakt. Bei wesentlichen Änderungen ermögliche [X.] 3.3 Satz 2 [X.] eine Neufestsetzung, doch folge aus dem Antragserfordernis, dass diese auf die Zukunft gerichtet sei, da eine ausdrückliche Regelung bezüglich einer Rückwirkung fehle. [X.]er [X.] habe daher zu Recht darauf abgestellt, dass höhere Abrechnungsobergrenzen nur für die Zukunft beansprucht werden könnten und es infolge der Beendigung des Angestelltenverhältnisses zum 31.12.2006 einer solchen Entscheidung nicht mehr bedürfe. In der Sache sei der Klägerin einzuräumen, dass sich eine wirklich überzeugende Erklärung für die erhöhten [X.] in den Akten nicht finden lasse. Ein aussagekräftiger Leistungsvergleich könne aber nur durch eine Transcodierung der in den [X.]/2004 bis IV/2004 von der Klägerin abgerechneten Leistungen auf das Bewertungssystem des ab dem 1.4.2005 geltenden [X.] erbracht werden.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. [X.]as Urteil des [X.] beruhe auf einer fehlerhaften Anwendung des § 23e Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie ([X.]) (der Nachfolgevorschrift zu [X.] 3.4 [X.]). [X.]ie Norm enthalte keine zeitlichen Vorgaben; es gälten somit die allgemeinen Regelungen. Nach § 44 Abs 2 Satz 2 [X.]B X könne ein rechtswidriger, nicht begünstigender Verwaltungsakt - dies sei eine Leistungsbegrenzung - auch mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen werden. [X.]ie Leistungsbegrenzung werde dann rechtswidrig, wenn - wie hier - auf Grund einer Änderung des [X.] die Berechnungsgrundlagen verändert worden seien und mithin Anspruch auf eine Neuberechnung bestehe. Für die Möglichkeit einer rückwirkenden Anpassung spreche auch § 23f [X.], welcher die Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumen an die Entwicklung der Fachgruppe regele. Schließlich lege auch der Sinn des § 23e Satz 2 [X.] die Möglichkeit einer rückwirkenden Anpassung der Gesamtpunktzahlvolumina nahe. Wenn ein Antrag nach § 23e Satz 2 [X.] nicht zu einer rückwirkenden Änderung führen könnte, müsste die Praxis bei jeder sich abzeichnenden Änderung des [X.] oä schon im Voraus die Neuberechnung der Gesamtpunktzahlvolumina beantragen. Andernfalls müsste ein Vertragsarzt über einen [X.]raum von mehreren Quartalen eine rechtswidrig gewordene Leistungsbeschränkung noch hinnehmen; dies widerspräche jedoch der Intention des § 23e [X.], der solche Härten gerade vermeiden wolle.

Einer rückwirkenden Änderung stehe auch die Rechtsprechung des B[X.] zur "ex nunc"-Wirkung von [X.] Verwaltungsakten nicht entgegen. [X.]ie Reichweite einer [X.] Entscheidung erstrecke sich nicht auf die mit der [X.] zu verbindende Leistungsbeschränkung. Eine statusbegründende Entscheidung umfasse das "Ob" der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung; hiervon sei die Frage zu trennen, "wie" der Vertragsarzt die Leistungen, die er durch seinen erworbenen Status erbringen darf, abrechnen dürfe. [X.]ie Leistungsbegrenzung betreffe allein das Innenverhältnis zwischen dem Vertragsarzt und der [X.], nicht aber das von der [X.] Entscheidung betroffene und hiervon allein erfasste Außenverhältnis zum Patienten als Leistungsempfänger. [X.]a die Abrechnungsobergrenze nicht Bestandteil, sondern nur Voraussetzung des Teilnahmestatus sei, könne sie - anders als der Status selbst - auch rückwirkend geändert werden.

[X.]ie zum 1.4.2005 in Kraft getretenen Änderungen des [X.] hätten spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen der Gesamtpunktzahlvolumina gehabt, da sich die [X.] ihrer Praxis mit deren Inkrafttreten schlagartig erhöht hätten. [X.]ie erhöhte Punktzahlanforderung sei auch kausal auf die Änderung des [X.] zurückzuführen, da sie nicht auf erhöhten Fallzahlen beruhe und sie ihre Leistungen zum 1.4.2005 weder ausgeweitet noch sonst nennenswert verändert habe. Ihrem Anspruch stehe auch nicht entgegen, dass sie bereits gemäß § 23f [X.] an der durch die Änderung des [X.] induzierten Entwicklung des [X.] teilgenommen habe, weil die sie betreffenden Auswirkungen spürbar höher seien: [X.]ie Punktzahlen der Fachgruppe hätten sich mit der Änderung des [X.] um 7 % erhöht, während der Zuwachs bei ihr - der Klägerin - bei 33 % gelegen habe.

[X.]ie Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] Baden-Württemberg vom 26.10.2011 und des [X.] Freiburg vom [X.] aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Antrag der Klägerin auf Erhöhung des Gesamtpunktzahlvolumens mit Wirkung ab 1.4.2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

[X.]er Beklagte sowie die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend und verweisen darauf, dass sich die Unzulässigkeit einer rückwirkenden Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina bereits daraus ergebe, dass es sich bei der [X.] einschließlich der Festsetzung der Leistungsbeschränkung um einen [X.] Verwaltungsakt handele, der keiner Rückwirkung zugänglich sei. [X.]ie Beigeladene zu 1. führt ergänzend aus, die [X.] mit Leistungsbeschränkung stelle sich als rechtliche Einheit dar; die Leistungsbeschränkung sei nicht nur Voraussetzung, sondern untrennbarer Bestandteil des Status. Nur durch sie werde erst ermöglicht, dass der Vertragsarzt trotz Zulassungsbeschränkung in einem gesperrten Bereich eine [X.] erhalten könne, und nur die dauerhafte Beschränkung rechtfertige eine solche Ausnahme für die [X.] der bestehenden Anstellung und den Umstand, dass der angestellte Arzt bei der Ermittlung des [X.] nicht mitgerechnet werde. [X.]aher nehme die Leistungsbeschränkung selbst an dem Statuscharakter der Genehmigung teil, wie dies das B[X.] überzeugend für das Verhältnis zwischen Zulassung und Vertragsarztsitz entschieden habe. [X.]ie aus der [X.] folgende Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung werde quantitativ begrenzt.

[X.]ass eine Erhöhung der Gesamtpunktzahlvolumina nicht rückwirkend gewährt werden könne, ergibt sich nach Auffassung der Beigeladenen zu 1. auch aus dem Wortlaut der Regelung. § 23e Satz 2 [X.] ermögliche eine Anpassung des [X.]auerverwaltungsakts an veränderte Verhältnisse iS des § 48 [X.]B X aufgrund von Umständen, die nach der früheren Festsetzung lägen. Anders als § 48 [X.]B X enthalte § 23e Satz 2 [X.] - als lex specialis hierzu - gerade kein detailliertes Regelungsmodell im Hinblick auf mögliche Aufhebungen mit Wirkung für die Vergangenheit. Auch die Regelung in § 23f [X.] spreche nicht für eine rückwirkende Anpassungsmöglichkeit, denn es handele sich nicht um eine nachträgliche Festsetzung einer [X.], sondern nur um die Anpassung der [X.] an Veränderungen im [X.]. [X.]ie Unzulässigkeit der rückwirkenden Erhöhung ergebe sich schließlich auch aus der Eigengesetzlichkeit des auf ein einzelnes Quartal ausgerichteten Gesamtvergütungssystems: Wären rückwirkende Erhöhungen möglich, müssten nicht unerhebliche Teile der Gesamtvergütung zurückgehalten oder Mittel aus der laufenden Abrechnung entnommen werden.

[X.]ie übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

[X.]ie Revision der Klägerin ist im Sinne einer Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht begründet. [X.]as [X.] hat zu Unrecht angenommen, dass ein Anspruch auf rückwirkende Erhöhung der [X.] für die [X.]/2005 bis einschließlich [X.] schon dem Grunde nach nicht besteht.

1. Rechtsgrundlage des [X.] der Klägerin ist die heute in § 44 Satz 2 iVm § 60 Abs 1 Satz 2 [X.] und zuvor wortgleich in [X.] bzw in § 23e Satz 2 iVm § 23k Abs 1 Satz 2 [X.] aF enthaltene Regelung, wonach auf Antrag des Vertragsarztes die Gesamtpunktzahlvolumina neu zu bestimmen sind, wenn Änderungen des [X.] oder vertragliche Vereinbarungen, die für das Gebiet der [X.] maßgeblich sind, spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlagen haben. [X.]iese - vom [X.] der Ärzte und Krankenkassen bzw nachfolgend dem Gemeinsamen [X.] - erlassenen Regelungen haben ihre Ermächtigungsgrundlage in § 101 Abs 1 Satz 1 [X.]; sie konkretisieren die dort normierten gesetzlichen Vorgaben über die Anstellung von Ärzten in [X.].

Für die Entscheidung sind formal noch die Regelungen der bis zum [X.] geltenden [X.] (idF vom 1.10.1997- BAnz [X.] vom 15.1.1998 -, zuletzt geändert am 22.10.2001 - BAnz [X.] vom [X.]) maßgeblich, da eine rückwirkende Erhöhung der [X.] für den [X.]raum 1.4.2005 bis 31.12.2006 im Streit steht. Zwar sind nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl zB [X.], 181 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.] 5; [X.] [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]2; [X.], 116 = [X.]-2500 § 101 [X.], Rd[X.]6; [X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]9; zuletzt [X.] vom 20.3.2013 - [X.] [X.] 19/12 R - Rd[X.]2, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen) für das auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung - oder vergleichbare Statusentscheidungen - gerichtete [X.] grundsätzlich alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz sowie alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen. Jedoch ist diese Rechtsprechung nicht auf den vorliegenden Fall anwendbar, weil nicht die statusrechtliche Entscheidung "[X.]" im Streit steht, sondern allein die - hiervon zu trennende (s hierzu unter 3.a.) - Höhe der [X.]. Unabhängig davon stimmen die entscheidungserheblichen Regelungen der [X.], der [X.] in der ab dem [X.] geltenden Fassung sowie der [X.] in der ab 1.1.2013 geltenden Neufassung vom 20.12.2012 inhaltlich überein (nachfolgend wird wegen der besseren Lesbarkeit die aktuelle Fassung der Norm verwendet).

2. [X.]ie Klage ist zulässig. [X.]as Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin ist zunächst nicht dadurch entfallen, dass Frau [X.]r. [X.] nicht mehr in deren Praxis tätig ist. Wenn die Klägerin rückwirkend eine Korrektur der [X.] erreichen kann, profitiert sie davon auch wirtschaftlich durch das Behaltendürfen von schon ausgezahltem Honorar.

[X.]ie Klägerin hat den Antrag auf (rückwirkende) Neufestsetzung der [X.] auch rechtzeitig gestellt, nämlich innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheides der zu 1. beigeladenen [X.] über die Rückforderung des Honorars, das der Klägerin wegen des Überschreitens der [X.] nicht zustand. [X.]urch die innerhalb der Monatsfrist gegen den Rückforderungsbescheid der [X.] erhobenen Rechtsbehelfe hat sie die Bestandskraft dieses Bescheides verhindert; wenn der Rückforderungsbescheid bestandskräftig ist, fehlt allerdings zugleich das Rechtsschutzbedürfnis für eine rückwirkende Korrektur der [X.]. Im Übrigen gilt für die Verzahnung von [X.], Rückforderungsbescheid wegen Überschreitung der [X.] und Antrag auf Korrektur dieser Grenzen Folgendes: Wenn die [X.] die Folgerungen aus einer Überschreitung der [X.] im [X.] für das jeweilige Quartal (also quartalsgleich) zieht, und der Arzt geltend machen will, die Grenzen müssten korrigiert werden, muss er den [X.] anfechten und unverzüglich einen Korrekturantrag beim Zulassungsausschuss stellen (vgl zum insoweit ähnlichen Verhältnis von [X.] und Bescheid über das [X.] [X.] vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 38/11 R - Rd[X.]3 - zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 87b [X.] vorgesehen); zumindest muss er deutlich machen, dass er sich einen solchen Antrag vorbehält und nur deshalb noch nicht explizit stellen kann, weil noch nicht hinreichend belegbar ist (s hierzu unter 4.), dass er wegen der Auswirkungen von Änderungen des [X.] auf seine Praxis einen Anspruch auf Anhebung der [X.] in einem bestimmten Umfang hat. Erfolgt die Reaktion der [X.] auf eine Überschreitung der [X.] erst lange nach Bekanntgabe des [X.]es durch einen gesonderten (Richtigstellungs- und) Rückforderungsbescheid, kann der Arzt die Anfechtung des [X.] mit einem Antrag an den Zulassungsausschuss auf rückwirkende Anhebung der Grenzen verbinden. So hat es die [X.] mittelbar in der Hand, zügig für Klarheit zu sorgen. Kann die [X.] wegen Ablaufs der vierjährigen Ausschlussfrist den ursprünglichen [X.] unter dem Aspekt der Überschreitung der [X.] nicht mehr zu Lasten des Arztes korrigieren, bedarf es in der Regel auch keiner rückwirkenden Korrektur der [X.] mehr, weil der Arzt durch ihre Überschreitung zumindest wirtschaftlich nicht beschwert ist. Ist die Ausschlussfrist für die [X.] gehemmt, gilt das entsprechend auch für die dem Arzt zur Verfügung stehende Frist für die Stellung eines - an den Zulassungsausschuss zu richtenden - Antrags auf rückwirkende Neufestsetzung der [X.].

3. In der Sache hat die Klägerin Anspruch darauf, dass die Zulassungsgremien prüfen, ob die Voraussetzungen für eine - rückwirkende - Erhöhung der [X.] im [X.]raum 1.4.2005 bis 31.12.2006 vorliegen. Ein Ausschluss einer rückwirkenden Neufestsetzung ergibt sich weder aus den für Statusentscheidungen geltenden Grundsätzen (a.) noch aus den für die Neufestsetzung maßgeblichen Bestimmungen (b.); eine rückwirkende Neufestsetzung kollidiert auch nicht mit der Funktion der [X.] (c.).

a. Entgegen der Auffassung des [X.] ist eine rückwirkende Änderung der [X.] nicht allein deshalb ausgeschlossen, weil nach gefestigter Rechtsprechung des Senats eine Statusentscheidung nicht rückwirkend getroffen werden kann. [X.]ie Höhe der [X.] wird zwar bei [X.] und [X.] vom Zulassungsausschuss zusammen mit der Statusentscheidung (Zulassung, [X.]) festgesetzt, hat aber selbst keine Statusrelevanz. [X.]ie für statusbegründende Verwaltungsakte geltenden Grundsätze sind auf die Festsetzung der Abrechnungsobergrenze daher nicht übertragbar.

aa. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung den Grundsatz aufgestellt hat, dass statusrelevante Regelungen nicht rückwirkend, sondern nur mit Wirkung für die Zukunft getroffen werden können (vgl zB [X.] [X.] 3-1500 § 97 [X.] f; [X.], 121, 123 = [X.] 3-5520 § 24 [X.]; [X.] [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.]4; [X.] [X.]-2500 § 96 [X.] Rd[X.]); dies gilt für alle Arten der Statusbegründung im Vertragsarztrecht, also auch für Genehmigungen zur Anstellung von Ärzten ([X.] [X.]-2500 § 96 [X.] Rd[X.] unter Hinweis auf [X.] [X.] 3-5525 § 32b [X.] S 4 ff sowie [X.] [X.]-2500 § 98 [X.] Rd[X.]1 ff). Begründet hat dies der Senat damit (zusammenfassend [X.] [X.]-2500 § 96 [X.] Rd[X.] f, mwN), dass das System des [X.] nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt wird und mit dieser Beschränkung verbunden ist, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen - abgesehen von Notfällen - förmlich zuerkannt worden sein muss. Zum Schutz aller zur Leistungserbringung Berechtigter und aus ihr [X.] und insbesondere zum Schutz der Versicherten muss zu Beginn einer vertragsärztlichen Behandlung feststehen, ob die zu erbringenden Leistungen innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden oder als privatärztliche Leistungen anzusehen und zu vergüten sind ([X.] aaO Rd[X.]6 unter Hinweis auf [X.] [X.] 3-1500 § 97 [X.], [X.]E 83, 128, 132 = [X.] 3-2500 § 116 [X.]7 S 86, [X.]E 99, 218 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]5). Ebenfalls zu Beginn einer Behandlung muss auch Gewissheit über die Befugnis des Arztes gegeben sein, die [X.]urchführung erforderlicher diagnostischer oder therapeutischer Leistungen durch andere Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen mittels Überweisung zu veranlassen. [X.]asselbe gilt für Verordnungen und Anordnungen des Arztes, soweit dadurch andere, nichtärztliche Leistungserbringer ihrerseits befugt werden, in Ausführung des gesetzlichen Auftrags der Krankenkassen gegenüber deren Versicherten spezifische Leistungen zu erbringen ([X.] aaO). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest.

bb. [X.]er Festsetzung der Abrechnungsobergrenze kommt jedoch keine Statusrelevanz in dem Sinne zu, dass sie untrennbarer Bestandteil der statusrechtlichen Entscheidung über die Zulassung im Job-Sharing-Verhältnis bzw über die Genehmigung der Angestelltentätigkeit ist (aA [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 107/07 - Juris Rd[X.]1; [X.] Urteile vom [X.] [X.] 605/10 - Juris Rd[X.]7 und 46 und vom 14.3.2012 - [X.] [X.] 741/11 - Juris Rd[X.]9 f; [X.] in jurisPK-[X.], 2. Aufl 2012, § 101 Rd[X.]61). [X.]ie Festsetzung der [X.] ist nicht so eng mit der Zulassung eines weiteren Vertragsarztes bzw der Genehmigung der Anstellung im Rahmen des [X.] verknüpft, dass sie in ihrer rechtlichen Wirkung am Statuscharakter der Entscheidung teilnimmt.

Außer Zweifel steht allerdings, dass eine [X.] im Job-Sharing-Verhältnis nicht ohne die gleichzeitige Festlegung einer Leistungsbeschränkung - sowie deren (grundsätzliche) Fortgeltung bis zur Beendigung der Angestelltentätigkeit - erteilt werden darf. Zum einen gibt bereits § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] vor, dass der Gemeinsame [X.] in Richtlinien Regelungen über die Anstellung von Ärzten zu beschließen hat, und dies die Verpflichtung des Vertragsarztes zu einer [X.] beinhaltet, die den bisherigen [X.] nicht wesentlich überschreitet. Zum anderen könnte es zu einer "[X.]" kommen, wenn das rechtliche Schicksal der Leistungsbeschränkung von der [X.] völlig unabhängig wäre. [X.]ie Leistungsbeschränkung dient der Realisierung der gegenläufigen Ziele, einerseits weiteren Ärzten den Zugang zum System der vertragsärztlichen Versorgung zu ermöglichen und andererseits eine Leistungsausweitung zu verhindern (so schon [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 107/07 - Juris Rd[X.]4). [X.]ie angestrebte Verhinderung einer Leistungsausweitung wäre allerdings nur dann in Frage gestellt, wenn durch eine isolierte Anfechtung der [X.] eine vollständige Aufhebung der Leistungsbeschränkung - bei gleichzeitigem Fortbestand der [X.] - erreicht werden könnte. [X.]iese Rechtsfolge ist jedoch aus materiell-rechtlichen Gründen - keine Anstellung ohne Leistungsbeschränkung - ausgeschlossen. [X.]ie bloße Veränderung (Erhöhung oder Absenkung) der [X.] tangiert die genannten Ziele jedoch nicht. [X.]ie [X.] erfordert nur eine Leistungsbeschränkung als solche; wie diese konkret ausgestaltet ist, ist - vom (hier nicht relevanten) Fall einer willkürlich zu hoch angesetzten Abrechnungsobergrenze abgesehen - für die Statusentscheidung unerheblich.

Es besteht auch ansonsten kein Bedürfnis, die in der Rechtsprechung des [X.] dargelegten Besonderheiten bzw Rechtsgrundsätze für Statusentscheidungen auf die Festlegung bzw Neufestsetzung von [X.] zu erstrecken. [X.]ie [X.] regeln nicht das "Außenverhältnis" zum Patienten (bzw zu den Krankenkassen), sondern das "Abrechnungsverhältnis" zur [X.]. Sie betreffen, wie es schon ihre Bezeichnung nahelegt, nicht die Berechtigung des Arztes, gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) Leistungen zu erbringen, sondern begrenzen allein den Umfang der Leistungen, die gegenüber der [X.] abrechnungsfähig sind. In diesem Sinne definiert auch der Gemeinsame [X.] in den maßgeblichen Regelungen die Abrechnungsobergrenze als "Gesamtpunktzahlvolumina …, welche bei der Abrechnung … als Leistungsbeschränkung (Obergrenze) maßgeblich sind" (vgl [X.].1 Satz 1 [X.]; weitgehend gleichlautend § 23c Satz 1 [X.] aF und § 42 Abs 1 Satz 1 [X.] nF).

Mit der Genehmigung der Anstellung ist eine förmliche Zuerkennung der Teilnahmeberechtigung im Sinne der statusrechtlichen Rechtsprechung des Senats erfolgt; damit steht fest, dass der angestellte Arzt zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt ist. [X.]er im Rahmen des [X.] angestellte Arzt (wie auch der zugelassene Partner) darf vertragsärztlich tätig werden und muss die [X.] nach § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] und 5 [X.] beachten. Auch bei Überschreitungen der Grenzen bleiben die Behandlungen der Versicherten jedoch vertragsärztliche Leistungen, für die allerdings nur begrenztes Honorar gewährt wird. Eine im Rahmen des [X.] erteilte, mit der Festsetzung von [X.] verbundene [X.] (oder Zulassung) hat nicht zur Folge, dass der betroffene Arzt nur über eine entsprechend begrenzte Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verfügt. Vielmehr ist er auch dann (weiterhin) zur Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten berechtigt, wenn er mit weiteren Behandlungen seine Abrechnungsobergrenze überschreiten würde.

[X.]er Umstand, dass § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] (wie auch die [X.] der Vorschrift) von "[X.]" spricht, ist nicht in dem Sinne zu verstehen, dass sich die Begrenzung auch auf die "Erbringung" der Leistungen - statt allein auf ihre "Abrechnung" - erstreckt. [X.]er Gesetzgeber verwendet den Begriff "[X.]" im allgemeineren - unspezifischen - Sinne, da - aus seiner Sicht - keine Notwendigkeit besteht, zwischen Erbringung und Abrechnung der Leistungen zu differenzieren. Es entspricht der Lebenserfahrung, dass ein Arzt Leistungen, die er nicht vergütet erhält, auch nicht erbringen wird, sofern er die Erbringung beeinflussen kann; ein Abrechnungsausschluss wirkt zwangsläufig auf die Erbringung der Leistungen ein. Für eine Beschränkung der "[X.]" auf einen Abrechnungsausschluss (zur abweichenden Rechtslage - iS eines Erbringungsverbots - bei Nichterfüllung von Qualifikationsanforderungen vgl [X.]E 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8 ff) spricht auch deren Zweck. [X.]ie durch Art 1 [X.]5 des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. [X.]-Neuordnungsgesetz <2. [X.]-NOG> vom [X.], [X.] 1520, 1527) eingeführten Regelungen in § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] und 5 [X.] dienen der Flexibilisierung, "ohne mit diesen Regelungen die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen" (vgl [X.] zum 2. [X.]-NOG, BT-[X.]rucks 13/7264 S 65). [X.]ie zusätzliche Zulassung eines Job-Sharing-Arztes (bzw die entsprechende Genehmigung der Anstellung) sollte weitgehend kostenneutral gestaltet werden (Zeller/[X.] in Liebold/[X.], Kassenarztrecht, Stand August 2010, [X.] § 101 Rd[X.] [X.]-12). Im Fokus stand damit die finanzielle Stabilität der [X.]; für diese ist es aber - grundsätzlich - ohne Bedeutung, ob bestimmte Leistungen erbracht werden, wenn damit keine (zusätzliche) Vergütung verbunden ist.

Gegen die Annahme, dass die [X.] zugleich die Teilnahmeberechtigung des Arztes begrenzen, sprechen im Übrigen auch die hieraus resultierenden Konsequenzen. [X.]urch die allein zukunftsgerichtete Wirkung von Statusentscheidungen soll nach der Senatsrechtsprechung vermieden werden, dass Ungewissheit darüber besteht, ob der Arzt Leistungen innerhalb des Systems der [X.] erbringt oder veranlasst. Hätte jedoch eine Überschreitung der [X.] zur Folge, dass damit eine "Suspendierung" der Teilnahmeberechtigung des angestellten Arztes für den Rest des Quartals verbunden wäre, träte genau der Fall ein, der nicht eintreten soll: [X.]er - ggf bereits im Laufe des Quartals wiederholt von diesem Arzt behandelte - Versicherte würde nunmehr von einem Arzt behandelt werden, den er nicht (mehr) in Anspruch nehmen dürfte; auch die von diesem Arzt ausgestellten Überweisungen und Verordnungen wären unwirksam.

Hinzu kommt, dass ein aus der Überschreitung einer Abrechnungsobergrenze resultierendes "Leistungserbringungsverbot" vom angestellten Arzt kaum einzuhalten wäre. Unzulässig wäre dann bereits diejenige Leistung, bei deren Erbringung die Abrechnungsobergrenze um nur einen Punkt überschritten würde; wann dies der Fall ist, ist selbst mit guter Praxis-Software nicht im [X.] sicher feststellbar. Umso mehr gilt dies, wenn sich die maßgeblichen [X.] geändert haben. Es dürfte daher regelhaft zur Erbringung von Leistungen kommen, die nach dieser Sichtweise unzulässig wären. Umgekehrt dürfte selbst die [X.] nicht sicher feststellen können, welche (Einzel-)Leistungen noch zulässiger Weise erbracht werden durften und welche nicht mehr. Weitere Zuordnungsschwierigkeiten ergeben sich, wenn es durch nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellungen oder Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei anderen Leistungen zu einer Verringerung der Gesamtpunktzahlvolumina der Praxis kommt, sodass weitere Leistungen nachträglich "zulässig" würden.

Handelt es sich somit bei der Festsetzung der [X.] um eine von der Teilnahmeberechtigung und damit von der Statusentscheidung zu trennende Regelung, schließt dies nicht aus, dass gegen Ärzte, die systematisch ihre gegenüber dem Zulassungsausschuss übernommene Verpflichtung zur Leistungsbeschränkung verletzen, disziplinarisch vorgegangen werden kann (vgl Schallen, Zulassungsverordnung für Vertragsärzte, [X.], Medizinische Versorgungszentren, Psychotherapeuten, 8. Aufl 2012, § 16b Ärzte-ZV Rd[X.]72). [X.]ies setzt allerdings voraus, dass die Überschreitung der [X.] auf eine Leistungsausweitung und nicht lediglich auf eine Änderung der [X.] zurückzuführen ist. Angezeigt sein könnte dies etwa dann, wenn eine Leistungsausweitung erfolgt, um zB aus Gründen des [X.] gegenüber einer anderen Praxis Patienten an sich zu binden, auch wenn damit kurzfristig kein Honorarzuwachs verbunden sein mag.

b. Weder dem § 44 Satz 2 [X.] nF noch dessen Vorgängervorschriften ([X.] bzw § 23e Satz 2 iVm § 23k Abs 1 Satz 2 [X.] aF) ist ein Ausschluss der Rückwirkung zu entnehmen.

aa. [X.]ie Annahme des Berufungsgerichts, dass bereits aus dem in [X.] (bzw wortgleich in § 23e Satz 2 iVm § 23k Abs 1 Satz 2 [X.] aF bzw § 44 Satz 2 iVm § 60 Abs 1 Satz 2 [X.] nF) normierten Antragserfordernis folge, dass eine Neufestsetzung auf die Zukunft gerichtet sei, trifft nicht zu. Primärer Zweck eines Antragserfordernisses ist es, ein Verwaltungsverfahren in Gang zu setzen (vgl § 18 Satz 2 [X.]). Schreibt die Norm einen Antrag vor, wird damit zugleich klargestellt, dass - einerseits - die zuständige Behörde (bzw das Selbstverwaltungsgremium) nicht von Amts wegen tätig zu werden braucht, andererseits ein Tätigwerden (im Falle der Antragstellung) nicht in ihrem Ermessen steht (vgl § 18 Satz 1 [X.]). Allerdings kann dem Antrag auch materiell-rechtliche Bedeutung für die Entstehung des Anspruchs selbst zukommen (vgl von [X.] in ders, [X.], 7. Aufl 2010, § 18 Rd[X.]; [X.] in [X.] Komm, § 18 [X.] Rd[X.] 6, Stand Einzelkommentierung April 2012 ). Nur dann, wenn dem Antrag auch materiell-rechtliche Bedeutung in dem Sinne zukommen soll, dass dieser zu den Anspruchsvoraussetzungen gehört bzw konstitutive Bedeutung hat, folgte hieraus zugleich, dass eine Rückwirkung vor die [X.] vor Antragstellung nicht in Betracht kommt (so ausdrücklich [X.] [X.]-4200 § 37 [X.] Rd[X.]2 - für Leistungen der Grundsicherung). [X.]ies ist vorliegend nicht zu erkennen.

Welche Wirkung einem Antragserfordernis zukommen soll, ist durch Auslegung zu ermitteln. Eine materiell-rechtliche (konstitutive) Wirkung wird regelmäßig in den Fällen angenommen, in denen - wie etwa in § 37 SGB II - nicht nur ein Antragserfordernis normiert, sondern zugleich in weiteren Bestimmungen eine (ausdrückliche oder mittelbare) Verknüpfung zwischen Antragstellung und Leistungsbeginn hergestellt wird (vgl hierzu etwa [X.] [X.]-2500 § 37 [X.] Rd[X.] - zu § 37 SGB II -, [X.] vom 30.8.1963 - 2 RU 198/62 - Juris Rd[X.]4 - zur Hinterbliebenenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung nach dem [X.] -, BVerwGE 140, 103 - zu § 8 Abs 5 [X.] - sowie [X.] Urteil vom 14.12.2009 - 12 A 3325/08 - Juris Rd[X.]7 - zum [X.] nach dem [X.]). Eine entsprechende Regelung fehlt vorliegend jedoch. Zudem besteht hier der offensichtliche Zweck des Antragserfordernisses darin, den Zulassungsgremien Kenntnis von den für eine Neufestsetzung der [X.] erforderlichen Veränderungen im Leistungsgeschehen der jeweiligen Arztpraxis zu vermitteln. [X.]ass dem Antrag zugleich konstitutive Bedeutung zukommen soll, ist nicht erkennbar.

bb. [X.]er Umstand, dass die maßgebliche Rechtsgrundlage keine ausdrückliche Regelung bezüglich einer Rückwirkung enthält, steht einer rückwirkenden Erhöhung der [X.] nicht entgegen. Einer derartigen ausdrücklichen Regelung bedarf es nicht. Im Gegenteil spricht die Grundentscheidung des Gesetzgebers, dass die Behörde bei wesentlichen Änderungen zugunsten des Betroffenen den [X.]auerverwaltungsakt im Regelfall mit Wirkung für die Vergangenheit aufheben soll (vgl § 48 Abs 1 Satz 2 [X.] [X.]), dafür, dass es einer ausdrücklichen Regelung bedürfte, wenn in derartigen Fällen eine rückwirkende Korrektur ausgeschlossen sein sollte. Nichts anderes gilt für das Argument, dass [X.] (bzw die entsprechenden Regelungen der [X.]) - anders als § 48 [X.] - kein detailliertes Regelungsmodell bezüglich vergangenheitsbezogener Änderungen enthalte.

c. [X.]ie Möglichkeit einer rückwirkenden Erhöhung der [X.] kollidiert auch nicht mit deren Funktion in überversorgten Planungsbereichen. Von § 44 Satz 2 [X.] erfasst ist vor allem die Konstellation, dass die Punktmenge einer Praxis bei tendenziell gleichbleibender Fallzahl und unveränderter Behandlungsausrichtung steigt, etwa wegen Erhöhung von Punktzahlen für solche Leistungen, die für diese Behandlungsausrichtung prägend sind. [X.]ie Klägerin begehrt nicht die nachträgliche Billigung einer von ihr eigenmächtig unter Außerachtlassung der festgesetzten [X.] vorgenommenen Mengenausweitung, sondern eine Berücksichtigung der (möglichen) Auswirkungen, die eine Änderung des [X.] "auf die Berechnungsgrundlagen" gehabt hat. Wenn eine Änderung des [X.] zu einer Höherbewertung von Leistungen führt, die von der betreffenden Arztpraxis häufiger - insbesondere häufiger als von den übrigen Praxen der [X.] - abgerechnet werden, führt dies zwangsläufig zu einer Ausweitung der in Punktzahlen ausgedrückten "[X.]" (Gesamtpunktzahlvolumina), ohne dass sich die Anzahl der erbrachten Leistungen verändert hat. Aber auch dann, wenn im Zuge einer Änderung des [X.] neu abrechenbare Leistungen eingeführt werden, ist die zusätzliche Erbringung und Abrechnung derartiger Leistungen ebenfalls Folge der [X.]nderung und nicht einer arztinduzierten Leistungsausweitung. Jedenfalls in Fällen einer (allein) durch eine Änderung des [X.] bewirkten Änderung der Berechnungsgrundlagen steht der Sinn und Zweck der [X.], eine Ausweitung der [X.] zu verhindern, einer Anpassung ex tunc nicht nur nicht entgegen, sondern legt die - zwangsläufig rückwirkende - Anpassung an die neuen Bedingungen vielmehr nahe. [X.]ie gebotene Leistungsbeschränkung wird durch eine rückwirkende Anpassung nicht beeinträchtigt, sondern im Gegenteil zielgenauer.

Für eine Anpassung der [X.] ex tunc sprechen zudem verwaltungspraktische Erwägungen. Wäre jede rückwirkende Erhöhung der [X.] ausgeschlossen, wären Ärzte gezwungen, zeitgleich mit Inkrafttreten einer potentiell punktzahlerhöhenden Änderung des [X.] vorsorglich einen Antrag auf Neufestsetzung der [X.] zu stellen, sofern auch nur die vage Möglichkeit besteht, dass die Änderung relevante Auswirkungen auf die Praxis haben könnte. [X.]ies wäre nicht allein im Hinblick auf die dem Arzt obliegende Pflicht zur Substantiierung seines Begehrens (s hierzu unter 4.) problematisch, sondern würde auch unnötige Verwaltungsverfahren produzieren, welche wiederum, da die Auswirkungen noch nicht feststellbar wären, zunächst "ausgesetzt" werden müssten: Von § 44 Satz 2 [X.] (bzw den gleichlautenden Vorgängerregelungen) sind nur praxisspezifische Auswirkungen von Änderungen des [X.] erfasst; Änderungen im Vergütungssystem, die Auswirkungen auf die gesamte [X.] haben, werden typischerweise durch die [X.]ynamisierungsregelung des § 45 [X.] berücksichtigt. Ob und in welchem Umfang sich bei sonst - also hinsichtlich Fallzahl und Behandlungsausrichtung - unverändertem Praxiszuschnitt durch Änderungen des [X.] Auswirkungen auf seine Praxis ergeben, die - im Sinne einer erheblichen Erhöhung der abgerechneten Punkte - für § 44 Satz 2 [X.] relevant sind und eine Neufestsetzung rechtfertigen bzw gebieten, kann der Arzt häufig erst nach Vorliegen des ersten [X.] nach der Änderung - also in der Regel im vierten Monat nach Abschluss des betreffenden Quartals - erkennen. Bisweilen - namentlich bei quartalsweise schwankenden [X.] - bedarf es der Kenntnis einiger [X.], um solche Auswirkungen verlässlich unter Ausschluss von Zufallsfaktoren beurteilen zu können.

Weiter ist zu berücksichtigen, dass der betroffene Arzt (bzw die Berufsausübungsgemeinschaft) es bei einem Ausschluss rückwirkender Änderungen - unabhängig vom [X.]punkt der Antragstellung - hinnehmen müsste, dass wegen der unvermeidlichen [X.]auer des Verfahrens vor dem Zulassungsausschuss auch gebotene Korrekturen ihm (bzw ihr) nur mit deutlicher Verzögerung zu [X.] kommen können. Wäre die Annahme des [X.] zutreffend, dass auch eine Neufestsetzung der Abrechnungsobergrenze Statusrelevanz besäße, wäre selbst eine Rückwirkung der Korrektur auf den [X.]punkt der Antragstellung ausgeschlossen, weil - wie oben (unter 3a.aa.) dargelegt - statusrelevante Regelungen nicht rückwirkend, sondern nur mit Wirkung für die Zukunft getroffen werden können.

[X.]ie von der Beigeladenen zu 1. angeführte Gefahr von Honorarverwerfungen erfordert keine andere Betrachtung. Abgesehen davon, dass sich Auswirkungen auf die Honorarverteilung bereits durch die - im Vergleich zur Gesamtzahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte - vergleichsweise geringe Zahl an [X.] relativieren dürften, sind derartige unvermeidbare Auswirkungen - nicht anders als Korrekturen aufgrund von [X.], die sich nachträglich als rechtswidrig erwiesen haben - hinzunehmen.

4. [X.]a eine rückwirkende Erhöhung der [X.] somit nicht bereits aus Rechtsgründen ausgeschlossen ist, das [X.] jedoch zu den damit klärungsbedürftigen und entscheidungserheblichen Gesichtspunkten - von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig - keine ausreichenden Feststellungen getroffen hat, ist der Rechtsstreit gemäß § 170 Abs 2 Satz 2 SGG an das Berufungsgericht zurückzuverweisen. [X.]as Berufungsgericht wird die erforderlichen Feststellungen nunmehr zu treffen und bei seiner abschließenden Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

[X.]er Senat weist klarstellend darauf hin, dass er an seiner Rechtsprechung festhält, dass Anträge auf Erhöhung der [X.] substantiiert sein müssen (s [X.] vom 12.12.2012 - [X.] [X.] 1/12 R - Rd[X.]6 ff, zur Veröffentlichung in [X.]-2500 § 101 [X.]4 vorgesehen). [X.]er Arzt muss genau darstellen, wie sich bei konstanter Fallzahl und konstanter Behandlungsausrichtung eine Änderung des [X.] ausgewirkt hat. [X.]em hat die Klägerin hier nach dem Urteil des [X.] entsprochen: [X.]as Gericht selbst äußert die Vermutung, dass insoweit ein Zusammenhang bestehen kann. Ob das tatsächlich der Fall ist und in welchem Umfang dem durch eine Anhebung der Abrechnungsobergrenze der Praxis der Klägerin Rechnung zu tragen ist, wird das [X.] in dem nach der Zurückverweisung wieder eröffneten Berufungsverfahren zu klären haben. [X.]em Beklagten, der das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Änderung in der Sache geprüft und verneint hat, kommt insoweit kein Beurteilungsspielraum zu, so dass seine Entscheidung vom [X.] auf ihre Richtigkeit zu prüfen und nicht vom Senat wegen eventueller Fehler bei Anwendung eines Beurteilungsspielraums aufzuheben ist.