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Beispiele: "Befangenheit", "Revision", "Ablehnung eines Richters"
Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Kodierung - Zusatzkode für die Implantation einer modularen Hüft-Endoprothese (Nr 5-829.k OPS 2013) - Forderung eines Zusatzentgelts
Ein Krankenhaus durfte 2013 den Zusatzkode für die Implantation einer modularen Hüft-Endoprothese kodieren und ein Zusatzentgelt fordern, wenn bei knöcherner Defektsituation die gelenkbildende Implantatkomponente aus zwei metallenen Modulen und einer die mechanische Bauteilsicherheit herstellenden metallenen Verbindungsschraube bestand und eine wirtschaftlichere Prothesenversorgung aus medizinischen Gründen nicht möglich war.
Auf die Revision des [X.] wird das Urteil des [X.] vom 28. Februar 2018 aufgehoben. Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückverwiesen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2579,41 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
Das klagende Universitätsklinikum behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte S (im Folgenden: Versicherte) vollstationär (21.2. bis 1.3.2013) wegen einer periprothetischen Fraktur, die eine Schaftlockerung ihrer Hüft-Totalendoprothese verursacht hatte. Der Kläger ersetzte den Femurprothesen-Teil durch eine Endoprothese, bestehend aus Schaft und Hals, verbunden durch eine Schraube (alle Teile aus Metall). Der Kläger kodierte nach dem 2013 geltenden [X.] und Prozedurenschlüssel ([X.]) 5-829.k (
Implantation einer modularen Endoprothese oder
Die Beteiligten haben sich im Revisionsverfahren dahingehend verglichen, dass die streitige Forderung, falls sie besteht, am 21.4.2014 fällig geworden ist.
Der Kläger rügt mit seiner Revision eine Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 KHEntgG, § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 2 KHEntgG, § 17b Abs 1 [X.], Anlage 6 FPV 2013 iVm [X.] 5-829.k und dem nach § 112 Abs 2 Nr 1 [X.]B V geschlossenen Landesvertrag. Er beruft sich auf die Neufassung und Präzisierung des [X.] 5-829.k im Vergleich zur 2012 noch geltenden Vorgängerregelung ([X.] 5-829.d). Zudem habe das L[X.] die "knöcherne Defektsituation" festgestellt.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 28. Februar 2018 sowie den Gerichtsbescheid des [X.] vom 3. November 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger 2579,41 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. April 2014 zu zahlen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 28. Februar 2018 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Revision des [X.] ist im Sinne der Aufhebung und Zurü[X.]kverweisung begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Das angefo[X.]htene [X.]-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Re[X.]hts beruht und si[X.]h ni[X.]ht aus anderen Gründen als ri[X.]htig erweist. Der erkennende Senat kann ni[X.]ht abs[X.]hließend darüber ents[X.]heiden, ob die von dem Kläger im hier bestehenden [X.] zulässig erhobene (e[X.]hte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; vgl zB [X.]-5562 § 2 [X.] RdNr 7; [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.] mwN; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]7, Rd[X.]2) auf Zahlung weiterer 2579,41 Euro nebst Zinsen begründet ist. Der Vergütungsanspru[X.]h des [X.] entstand für eine Prothesenversorgung dem Grunde na[X.]h; dies ist zwis[X.]hen den Beteiligten im Übrigen au[X.]h ni[X.]ht streitig (dazu 1.). Das [X.] hat aber ni[X.]ht hinrei[X.]hende tatsä[X.]hli[X.]he Feststellungen getroffen, um ents[X.]heiden zu können, ob der Kläger für die stationäre Behandlung der Versi[X.]herten au[X.]h das der Klageforderung zugrunde liegende [X.]-25 sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]h abre[X.]hnen durfte (dazu 2.) und ob die gewählte Versorgung wirts[X.]haftli[X.]h war (dazu 3.). Das [X.] wird die hierzu gebotenen Feststellungen nunmehr na[X.]hzuholen haben.
1. Der Kläger erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspru[X.]hs auf Krankenhausvergütung, indem er die Versi[X.]herte vom 21.2. bis 1.3.2013 vollstationär mit einer Endoprothese versorgte. Die Zahlungsverpfli[X.]htung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspru[X.]hnahme der Leistung dur[X.]h den Versi[X.]herten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus dur[X.]hgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] erforderli[X.]h und wirts[X.]haftli[X.]h ist (stRspr, vgl zB [X.], 172 = [X.]-2500 § 109 [X.]3, Rd[X.]1; [X.], 15 = [X.]-2500 § 109 [X.]7, Rd[X.]5; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3; [X.], 87 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]0; [X.], 79 = [X.]-2500 § 39 [X.] Rd[X.]4; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren na[X.]h den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) hinsi[X.]htli[X.]h einer Endoprothesenversorgung der Versi[X.]herten als sol[X.]her - ungea[X.]htet ihrer im Streit verbliebenen, für das Zusatzentgelt relevanten konkreten Ausgestaltung (näher dazu 3.) - erfüllt.
2. Der erkennende Senat kann ni[X.]ht abs[X.]hließend darüber ents[X.]heiden, ob die Klägerin das streitige Zusatzentgelt sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]h ri[X.]htig abre[X.]hnete. Es fehlen Feststellungen des [X.] zu den Voraussetzungen des [X.]-829.k. Dieser definiert neben [X.]-829.m das Zusatzentgelt [X.]-25 (dazu a). Der Kläger we[X.]hselte bei der Versi[X.]herten eine Endoprothese am Hüftgelenk ([X.]-821) und implantierte ihr eine von [X.]-829.k erfasste modulare Endoprothese (dazu b). Das [X.] hat aber - aus seiner Si[X.]ht folgeri[X.]htig - keine Feststellungen dazu getroffen, dass die vom [X.] geforderte "knö[X.]herne Defektsituation" bestand (dazu [X.]).
a) Die Vergütung für vollstationäre Behandlung bemisst si[X.]h bei [X.] wie jenem des [X.] grundsätzli[X.]h na[X.]h vertragli[X.]hen Fallpaus[X.]halen auf gesetzli[X.]her Grundlage. Na[X.]h § 1 Abs 1 KHEntgG (hier anzuwenden idF dur[X.]h Art 2 [X.] Bu[X.]hst a Gesetz zum ordnungspolitis[X.]hen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.]
Für die na[X.]h Anlage 4 bzw 6 zur [X.] 2013 benannten, mit dem bundeseinheitli[X.]hen [X.] ni[X.]ht vergüteten Leistungen vereinbaren die Vertragsparteien na[X.]h § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte na[X.]h § 6 Abs 1 KHEntgG. Diese können zusätzli[X.]h zu den DRG-Fallpaus[X.]halen oder den na[X.]h § 6 Abs 1 KHEntgG vereinbarten Entgelten abgere[X.]hnet werden. Für die in Anlage 4 bzw 6 gekennzei[X.]hneten Zusatzentgelte - wie im Fall des [X.]-25 - gilt § 15 Abs 2 Satz 3 KHEntgG entspre[X.]hend (§ 5 Abs 2 Satz 1 bis 3 [X.] 2013). Für diese Zusatzentgelte, die für das Kalenderjahr vereinbart werden, sind die bisher krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte bis zum Beginn des Wirksamwerdens der neuen Budgetvereinbarung der Höhe na[X.]h weiter zu erheben. Dies gilt ni[X.]ht, wenn ein bisher krankenhausindividuell vereinbartes Entgelt ab dem 1. Januar ni[X.]ht mehr abgere[X.]hnet werden darf, weil die Leistung dur[X.]h ein bundeseinheitli[X.]h bewertetes Entgelt aus den neuen Entgeltkatalogen vergütet wird, oder die Vertragsparteien auf Bundesebene in den Abre[X.]hnungsbestimmungen festlegen, dass hilfsweise ein anderes Entgelt abzure[X.]hnen ist (§ 15 Abs 2 Satz 3 KHEntgG idF dur[X.]h Art 2 [X.]4 KHRG).
Die Anwendung der normenvertragli[X.]hen Abre[X.]hnungsbestimmungen ist ni[X.]ht automatisiert und unterliegt grundsätzli[X.]h den allgemeinen Auslegungsmethoden der Re[X.]htswissens[X.]haft. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwi[X.]klung von zahlrei[X.]hen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zwe[X.]k nur erfüllen, wenn sie allgemein streng na[X.]h ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng na[X.]h ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend na[X.]h ihrem systematis[X.]hen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betra[X.]ht (stRspr, vgl zB [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]7 mwN; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]3 mwN; [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]5; [X.] vom [X.] - [X.] KR 27/18 R - juris Rd[X.]4, für [X.] vorgesehen; [X.] vom 30.7.2019 - [X.] KR 13/18 R - juris Rd[X.]2, für [X.] vorgesehen). Dies gilt sowohl für die Auslegung der [X.] als au[X.]h für die Auslegung des [X.] (stRspr, vgl zB [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]4; [X.]-1500 § 160a [X.]2 Rd[X.]2 f). Da das [X.] vom Gesetzgeber als jährli[X.]h weiter zu entwi[X.]kelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unri[X.]htigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen [X.] 107, 140 = [X.]-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.]8 mwN; [X.]-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.]8; [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]8 mwN; [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; [X.]-2500 § 109 [X.] und [X.], jeweils Rd[X.]3; zur Bundespflegesatzverordnung: [X.]-5565 § 14 [X.]0 Rd[X.]4 mwN; [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]4). Dieser Anpassungsme[X.]hanismus betrifft au[X.]h die Begriffsbestimmungen im [X.]. Sie werden erst dur[X.]h die jährli[X.]h abges[X.]hlossene [X.] für das Vergütungssystem verbindli[X.]h (stRspr, vgl zB [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4; [X.]-1500 § 160a [X.]2 Rd[X.]2).
Das vom Kläger geltend gema[X.]hte [X.]-25 ist na[X.]h dem "[X.]" gemäß § 5 Abs 2 Satz 1 bis 3 [X.] 2013 iVm Anlage 4 der [X.] 2013 für "Modulare Endoprothesen" bestimmt. Na[X.]h dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des [X.] haben der Kläger und ua die Beklagte dafür ein krankenhausindividuelles Entgelt von 2579,41 Euro vereinbart. Dies ist zwis[X.]hen den Beteiligten au[X.]h ni[X.]ht streitig. Anlage 6 [X.] 2013 definiert das [X.]-25 alternativ dur[X.]h die Kodierung von [X.]-829.k oder [X.]-829.m. Eine Kodierung von [X.]-829.m s[X.]heidet s[X.]hon deswegen aus, weil der Kläger na[X.]h dem Gesamtzusammenhang der bindenden Feststellungen des [X.] die Femurprothese der Versi[X.]herten ni[X.]ht dur[X.]h ein patientenindividuell angefertigtes Implantat ersetzte.
b) Der Kläger erfüllte mit dem We[X.]hsel einer Endoprothese am Hüftgelenk der Versi[X.]herten ([X.] [X.]-821) eine Voraussetzung dafür, den Zusatzkode [X.]-829.k zu kodieren (dazu [X.]). Die implantierte Endoprothese erfüllte au[X.]h die Voraussetzungen einer modularen Endoprothese iS des [X.]-829.k (dazu bb).
[X.]) Der [X.] [X.]-821 (Revision, We[X.]hsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk) ist eine grundlegende Voraussetzung für die Kodierung von [X.]-829.k bei Implantation einer das Hüftgelenk betreffenden Prothese. Denn [X.]-829.k ist na[X.]h dem ausdrü[X.]kli[X.]hen Hinweis zur [X.] nur ein Zusatzkode. Die dur[X.]hgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren. Der Kläger kodierte na[X.]h den bindenden Feststellungen des [X.] den dur[X.]hgeführten Prothesenwe[X.]hsel zu Re[X.]ht mit [X.]-821.1 (We[X.]hsel einer [X.]; [X.].: Im Rahmen eines Teilwe[X.]hsels bei vorhandener [X.]). Hierbei bedarf es keiner Ents[X.]heidung, ob - wie vom Kläger vorgenommen - [X.]-821.15. (In [X.], Sonderprothese) oder [X.]-821.10 (In [X.], ni[X.]ht zementiert) oder [X.]-821.11 (In [X.], zementiert oder n n bez) zu kodieren war, au[X.]h wenn viel für [X.]-821.11 spri[X.]ht. Alle drei Kodes eröffnen den Weg zum Zusatzkode [X.]-829.k.
bb) Na[X.]h [X.]-829.k ist die Implantation einer modularen Endoprothese oder der (Teil-)We[X.]hsel in eine modulare Endoprothese bei knö[X.]herner Defektsituation und ggf Kno[X.]hen(teil)ersatz zu kodieren. Bei einer modularen Endoprothese muss eine gelenkbildende [X.] aus mindestens drei metallis[X.]hen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die me[X.]hanis[X.]he Bauteilsi[X.]herheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufste[X.]kkopf der Endoprothese wird ni[X.]ht mitgezählt. Ein Teilwe[X.]hsel ist der We[X.]hsel einer kompletten gelenkbildenden Komponente.
Na[X.]h den [X.] Feststellungen des [X.] besteht die implantierte Prothese - neben dem ni[X.]ht berü[X.]ksi[X.]htigungsfähigen Aufste[X.]kkopf (dieser funktional dem [X.] femoris entspre[X.]hend) - aus drei metallis[X.]hen Einzelbauteilen an einer gelenkbildenden [X.], die in ihrer Kombination die me[X.]hanis[X.]he Bauteilsi[X.]herheit der [X.] als [X.] und damit die Funktionsfähigkeit der vorbestehenden Hüft-[X.] insgesamt gewährleisten. Die implantierte [X.] setzt si[X.]h zusammen aus zwei metallis[X.]hen Teilen, die in ihrer Funktion dem distalen Teil des Femur (distaler
Frühere Textstufen des [X.], die regelungste[X.]hnis[X.]h [X.]-829.k entspre[X.]hen (vgl dazu BSG Bes[X.]hluss vom 19.12.2017 - [X.] KR 17/17 B - juris), sind für die Auslegung des [X.] maßgebli[X.]hen [X.] unbea[X.]htli[X.]h, weil es für die Berü[X.]ksi[X.]htigung der Entstehungsges[X.]hi[X.]hte an relevanten Äußerungen der den [X.] jährli[X.]h s[X.]hließenden Vertragspartner fehlt (zT anders die Situation beim [X.]; vgl [X.]-5531 Nr 40100 [X.] Rd[X.]5 mwN; BSG Bes[X.]hluss vom 17.2.2016 - [X.] [X.]/15 B - juris Rd[X.] mwN). Es bleibt ihnen im Übrigen unbenommen, Regelungen des [X.]s vertragli[X.]h mit Wirkung für die Zukunft klarzustellen. Unbea[X.]htli[X.]h sind au[X.]h "[X.]-Änderungsvors[X.]hläge" aus den Reihen der [X.], der Kostenträger, des [X.], der Leistungserbringer (Medizin[X.]ontroller) und sonstiger Dritter sowie beim [X.] eingeholte Auskünfte zur Auslegung des [X.]. Die in der vom Kläger vorgelegten Auskunft des [X.] vertretene Auffassung (E-Mail vom 13.12.2016) steht im Übrigen im Einklang mit der oben dargestellten Re[X.]htslage. Die Regelung des § 301 Abs 2 Satz 4 [X.] bedarf mangels Anwendbarkeit hier keiner Vertiefung.
[X.]) Es fehlen Feststellungen des [X.] zu der weiteren Voraussetzung des [X.]-829.k, dass bei der Versi[X.]herten eine "knö[X.]herne Defektsituation" bestand und ggf ein Kno[X.]hen(teil)ersatz erfolgte. Osteoporose und operationsbedingte Resektion eines gelenktragenden Anteils vermögen dabei na[X.]h dem ebenfalls normenvertragli[X.]h rezipierten [X.]-Hinweistext keinen Kno[X.]hendefekt iS des [X.] zu begründen. Au[X.]h verdeutli[X.]ht der Hinweistext, wona[X.]h der knö[X.]herne Defekt "an der knö[X.]hernen Struktur lokalisiert sein" muss, "an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird", iVm der [X.] des [X.]-Kodes ("Endoprothese bei knö[X.]herner Defektsituation"), dass für die Implantation der modularen Endoprothese ni[X.]ht jegli[X.]he knö[X.]herne Defektsituation genügt. Vielmehr muss die modulare Endoprothese die knö[X.]herne Defektsituation kompensieren. Das [X.] wird die hierzu erforderli[X.]hen Tatsa[X.]henfeststellungen na[X.]hzuholen haben. Die weitere Frage, ob au[X.]h die Implantation einer einfa[X.]hen Endoprothese mögli[X.]h gewesen wäre und ausgerei[X.]ht hätte, betrifft ni[X.]ht die sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]he Ri[X.]htigkeit, sondern die Wirts[X.]haftli[X.]hkeit (vgl § 12 Abs 1 [X.] und dazu II. 3).
3. Der erkennende Senat könnte au[X.]h ni[X.]ht abs[X.]hließend über die Wirts[X.]haftli[X.]hkeit des streitigen [X.] ents[X.]heiden, wenn die modulare Endoprothese eine knö[X.]herne Defektsituation kompensiert haben sollte. Das [X.] hat - ausgehend von seiner Re[X.]htsauffassung folgeri[X.]htig - au[X.]h keine Feststellungen zur Wirts[X.]haftli[X.]hkeit der implantierten Prothese getroffen. Die Beklagte zieht diese in Zweifel. Das [X.] wird hierzu - wenn die Abre[X.]hnung unter Einbeziehung seinen ergänzend zu treffenden Feststellungen sa[X.]hli[X.]h-re[X.]hneris[X.]h ri[X.]htig erfolgte - festzustellen haben, dass die Versi[X.]herte Versorgung gerade mit einer modularen Endoprothese aus medizinis[X.]hen Gründen benötigte, weil die Versorgung mit einer einfa[X.]hen Endoprothese medizinis[X.]h ni[X.]ht ausrei[X.]hte. [X.] die Versorgung mit einer einfa[X.]hen Endoprothese, verletzte die Klägerin das Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]), wenn sie trotz mangelnder Erforderli[X.]hkeit eine höher vergütete modulare Endoprothese implantierte (vgl zB [X.] 118, 155 = [X.]-2500 § 39 [X.]3, Rd[X.]4 ff). War hingegen die Versorgung mit einer modularen Endoprothese aus medizinis[X.]hen Gründen erforderli[X.]h, verstieß deren Implantation ni[X.]ht gegen das Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot.
4. Die Kostenents[X.]heidung bleibt dem [X.] vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
Meta
08.10.2019
Urteil
Sachgebiet: KR
vorgehend Sozialgericht für das Saarland, 3. November 2015, Az: S 1 KR 620/14, Gerichtsbescheid
§ 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 112 Abs 1 SGB 5, § 301 SGB 5, § 1 Abs 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 6 Abs 1 KHEntgG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 7 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009, § 9 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG vom 26.03.2007, § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG vom 26.03.2007, § 15 Abs 2 S 3 KHEntgG vom 17.03.2009, § 17b KHG vom 21.07.2012, Nr 5-821 OPS 2013, Nr 5-821.1 OPS 2013, Nr 5-821.10 OPS 2013, Nr 5-821.11 OPS 2013, Nr 5-821.15 OPS 2013, Nr 5-829.k OPS 2013, Nr 5-829.m OPS 2013, § 5 Abs 2 S 1 FPVBG 2013, § 5 Abs 2 S 2 FPVBG 2013, § 5 Abs 2 S 3 FPVBG 2013, Anl 4 Nr ZE2013-25 FPVBG 2013, Anl 6 Nr ZE2013-25 FPVBG 2013, DKR 2013
Zitiervorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 08.10.2019, Az. B 1 KR 35/18 R (REWIS RS 2019, 2896)
Papierfundstellen: REWIS RS 2019, 2896
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