Bundessozialgericht, Beschluss vom 08.09.2015, Az. B 1 KR 134/14 B

I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer in [X.] durchgeführten Versorgung mit Zahnersatz.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ließ sich von der [X.] über die Anfertigung von Zahnersatz für Ober- und Unterkiefer im Ausland ([X.]) beraten. Er legte einen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes S. vom 27.3.2009 vor. Die Beklagte erklärte sich mit der Zahnbehandlung im Ausland einverstanden. Sie wies darauf hin, dass die tatsächlich entstandenen Kosten, maximal jedoch die [X.] befundorientierten Festzuschüsse nach §§ 55 ff [X.] erstattungsfähig seien. Des Weiteren seien Abschläge für Praxisgebühr, Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung (10 vH, mindestens 3 und maximal 50 Euro) in Abzug zu bringen. Der Kläger ließ sich in [X.] behandeln und legte vier Rechnungen über insgesamt 5305 Euro vor (12.5.2009 ; 16.6.2009 ; 22.7.2009 <11 Keramikkronen, ein Wurzelstift, 1955 Euro>; [X.] <12 Keramikkronen, Zahnsteinentfernung, 2070 Euro>). Die Beklagte erstattete unter Berücksichtigung von Abschlägen 1906,87 Euro (Bescheid vom [X.]; Rechnung vom 12.5.2009; Abschlag 48,13 Euro), 74,50 Euro (Bescheid vom [X.]; Rechnung vom 16.6.2009; Abschlag 1,87 Euro) und 2003,61 Euro (Bescheid vom [X.]; Rechnung vom [X.]; Abschlag 50 Euro). Eine Erstattung von Kosten für die Versorgung mit Implantaten (Rechnung vom 12.5.2009) lehnte sie ab (Bescheid vom [X.]). Die Widersprüche des [X.] wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheide vom 17.11.2009). Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben und einen "Fehlbetrag" von [X.] Euro als "Bezuschussung" neben weiteren 1520 Euro Kosten für seine "Rechtswahrnehmung" geltend gemacht. In der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] hat er auf Anraten des Gerichts Kosten in Höhe von 1140 Euro "hinsichtlich befundbezogener Festzuschüsse" geltend gemacht. Das [X.] hat die Klage abgewiesen, weil der Leistungsanspruch nach § 55 Abs 1 S 1 [X.] keine Implantate erfasse (Urteil vom 12.6.2012). Das L[X.] hat die Berufung ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss nach § 153 Abs 4 [X.]G aus den Gründen der angegriffenen Entscheidung zurückgewiesen (Beschluss vom 24.6.2014).

Der Kläger rügt mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Beschluss Verfahrensfehler und macht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend.

II. Die zulässige Beschwerde des [X.] ist begründet. Das L[X.]-Urteil beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G), den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 [X.]G hinreichend bezeichnet.

1. Nach § 160 Abs 2 [X.] [X.]G ist die Revision nur zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs 1 S 1 [X.]G und auf eine Verletzung des § 103 [X.]G nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das L[X.] ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Der vom Kläger gerügte Verfahrensmangel einer fehlerhaften Anwendung des § 153 Abs 4 [X.]G liegt vor. Eine Verletzung des § 153 Abs 4 S 1 [X.]G führt zur unvorschriftsmäßigen Besetzung des Berufungsgerichts nur mit den Berufsrichtern und damit zum Vorliegen eines absoluten Revisionsgrundes gemäß § 202 [X.]G iVm § 547 [X.] 1 ZPO, bei dem eine Entscheidung stets als auf einer Verletzung des Rechts beruhend anzusehen ist (B[X.] [X.] 4-1500 § 153 [X.] 5 Rd[X.] 10; B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 13; B[X.] Urteil vom 8.11.2001 - B 11 [X.] 37/01 R - Juris Rd[X.] 15; ebenso zu § 158 [X.]: B[X.] [X.] 4-1500 § 158 [X.] 2; B[X.] [X.] 4-1750 § 547 [X.] 1; B[X.] [X.] 4-6020 Art 6 [X.] 1).

Nach § 153 Abs 4 S 1 [X.]G kann das L[X.], außer in den Fällen, in denen das [X.] durch Gerichtsbescheid entschieden hat, die Berufung durch Beschluss zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Entscheidung des Berufungsgerichts, bei Vorliegen der im Gesetz genannten Voraussetzungen ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zu entscheiden, steht in seinem pflichtgemäßen Ermessen ("kann"). Das Gebot fairen und effektiven Rechtsschutzes sowie das Recht auf eine mündliche Verhandlung schränken die Entscheidung eines L[X.] nach § 153 Abs 4 [X.]G ein, über die Berufung durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden. Diese Entscheidung kann vom Revisionsgericht deshalb darauf geprüft werden, ob das Berufungsgericht von seinem Ermessen erkennbar fehlerhaften Gebrauch gemacht hat, etwa wenn der Beurteilung sachfremde Erwägungen oder eine grobe Fehleinschätzung zugrunde liegen (B[X.] [X.] 4-1500 § 153 [X.] 7; B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 1 S 4; B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 13 S 38). Im vorliegenden Fall beruht die Entscheidung des L[X.], nach § 153 Abs 4 [X.]G zu verfahren, erkennbar auf einer solchen Fehleinschätzung.

Die mündliche Verhandlung, aufgrund der die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit regelmäßig entscheiden (§ 124 Abs 1 [X.]G), ist gleichsam das "Kernstück" des gerichtlichen Verfahrens und verfolgt den Zweck, dem Anspruch der Beteiligten auf rechtliches Gehör zu genügen und mit ihnen den Streitstoff erschöpfend zu erörtern. Nur wenn die Sach- und Rechtslage eine mündliche Erörterung mit den Beteiligten überflüssig erscheinen lässt und das Gericht nur noch darüber zu befinden hat, wie das Gesamtergebnis des Verfahrens gemäß § 128 [X.]G zu würdigen und rechtlich zu beurteilen ist, ist das Einverständnis zu einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs 2 [X.]G sinnvoll (B[X.]E 44, 292 = [X.] 1500 § 124 [X.] 2). Nicht erforderlich ist eine mündliche Verhandlung also nur dann, wenn der Sachverhalt umfassend ermittelt worden ist, sodass [X.] in einer mündlichen Verhandlung nicht mehr geklärt werden müssen, oder wenn etwa im Berufungsverfahren lediglich der erstinstanzliche Vortrag wiederholt wird. Diese Funktion und Bedeutung der mündlichen Verhandlung muss das Berufungsgericht auch bei seiner Entscheidung berücksichtigen, ob es im vereinfachten Verfahren gemäß § 153 Abs 4 [X.]G ohne mündliche Verhandlung entscheiden will. Demgemäß sind für diese Ermessensentscheidung - auch im Hinblick auf das in Art 6 Abs 1 Europäische Menschenrechtskonvention jedermann gewährleistete Recht auf gerichtliches Gehör - die Schwierigkeit des Falles und die Bedeutung von [X.] relevant (vgl B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 1 S 4; B[X.] Beschluss vom [X.] - Juris Rd[X.] 6; B[X.] Beschluss vom 11.2.2015 - B 13 R 300/14 B - Juris Rd[X.] 12; B[X.] Beschluss vom [X.] KR 30/12 B - Juris Rd[X.] 9; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 153 Rd[X.] 15 ff mwN). Zu beachten ist auch der Anspruch der Beteiligten auf effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG), nach dem die Gestaltung des Verfahrens in einem angemessenen Verhältnis zu dem auf Sachverhaltsaufklärung und Verwirklichung des materiellen Rechts gerichteten Verfahrensziel stehen muss (vgl [X.] 88, 118, 124, 126 ff; B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 13 S 38 f; B[X.] [X.] 4-1500 § 72 [X.] 2 Rd[X.] 12; B[X.] [X.] 4-1500 § 153 [X.] 14 Rd[X.] 10; B[X.] Urteil vom 25.3.2003 - B 7 [X.] 76/02 R - Juris Rd[X.] 8). Ist bei Abwägung aller danach zu berücksichtigenden Umstände die Wahl des vereinfachten Verfahrens ohne mündliche Verhandlung unter keinen Umständen zu rechtfertigen, liegt eine grobe Fehleinschätzung im obigen Sinne vor (B[X.] [X.] 3-1500 § 153 [X.] 13 S 38 f).

So ist der Fall hier zu beurteilen. Ausweislich der Klageschrift und auch des Antrags in der mündlichen Verhandlung vor dem L[X.] hat der nicht anwaltlich vertretene Kläger als Erstattungsbetrag für die Auslandsbehandlung (§ 13 Abs 4 [X.]) einen befundbezogenen Festzuschuss entsprechend dem Heil- und Kostenplan seines Zahnarztes in angeblicher Höhe von 6231,07 Euro abzüglich erstatteter 3984,53 Euro geltend gemacht und dabei darauf hingewiesen, dass er nach den Angaben der [X.] berechtigt gewesen sei, jede höherwertigere Behandlung in Anspruch zu nehmen, der Umfang der Erstattung allerdings auf die Höhe des [X.] beschränkt sei. Er hat auch darauf hingewiesen, dass der Abschlag für die Wirtschaftlichkeitsprüfung "[X.] mal" vorgenommen worden sei und zwei Widerspruchsbescheide vom 17.11.2009 existierten. Das [X.] hat in Verkennung dieses Begehrens versäumt, auf einen sachdienlichen Antrag hinzuwirken. Der Antrag soll bestimmt gefasst und eindeutig sein, der prozessualen und materiellen Rechtslage Rechnung tragen und dem Gericht eine umfassende Entscheidung ermöglichen ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 112 Rd[X.] 8). Die vom [X.] "empfohlene" Antragsbeschränkung entsprach weder dem Begehren des [X.] noch der prozessualen und materiellen Rechtslage. Der auf die Höhe des befundbezogenen [X.] gerichtete Anspruch auf Erstattung der Kosten für die zahnärztliche (Gesamt-)Behandlung verbietet die isolierte Beurteilung einer Teilrechnung. Die im Zusammenhang der Behandlung ergangenen Bescheide und Rechnungen sind insoweit als Einheit zu sehen. Allein wegen der Antragsbeschränkung brauchte sich das [X.] - aus seiner rechtlichen Sicht - ausschließlich mit der Frage auseinandersetzen, ob ein Anspruch auf "Erstattung" der Kosten für die Versorgung mit Implantaten besteht. Dabei hat das [X.] es allerdings auch versäumt, im Rahmen des § 13 Abs 4 S 1 [X.] die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Erstattung des [X.] durch die Beklagte nach § 55 Abs 5 [X.] bei anderweitiger Versorgung zu prüfen, obwohl der Kläger bereits im Verwaltungsverfahren hierauf hingewiesen hat.

Der Umgang des [X.] mit dem vom Kläger mit seiner Klage verfolgten Ziel der Erstattung eines befundbezogenen [X.] entsprechend dem Heil- und Kostenplan seines Zahnarztes verstieß gegen das Gebot effektiven Rechtsschutzes gemäß Art 19 Abs 4 GG, das Rechtsstaatsprinzip und das Recht auf ein faires Verfahren (Art 19 Abs 4 und Art 2 Abs 1 iVm Art 20 Abs 3 GG). Das [X.] musste klären, was der Kläger mit der Klage erreichen will (B[X.]E 68, 190, 191 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 1 S 1 f) und durfte das umfassende Rechtsschutzbegehren des [X.] nur dann durch den von ihm vorgeschlagenen Antrag beschränken, wenn der Wille des nicht vertretenen [X.] zur Begrenzung des Streitgegenstands bzw zur teilweisen Klagerücknahme klar und eindeutig zum Ausdruck gekommen wäre. Hieran fehlt es. Der Grundsatz, dass im Zweifel von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren des [X.] ausgegangen werden muss, ist Ausfluss des verfassungsrechtlichen Auftrags der Gerichte zur Gewährung effektiven und möglichst lückenlosen Rechtsschutzes gegen Akte der öffentlichen Gewalt (Art 19 Abs 4 GG, [X.] 107, 395 = [X.] 4-1100 Art 103 [X.] 1). Die Auslegung von Anträgen richtet sich danach, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe zur Annahme eines abweichenden Verhaltens vorliegen; im Zweifel ist davon auszugehen, dass der Kläger alles zugesprochen haben möchte, was ihm aufgrund des Sachverhalts zusteht (B[X.]E 74, 77, 79 = [X.] 3-4100 § 104 [X.] 11 S 47; B[X.] [X.] 4-2600 § 43 [X.] Rd[X.] 22; B[X.] [X.] 4-1500 § 92 [X.] 2 Rd[X.] 16; B[X.] [X.] 4-1500 § 92 [X.] 2 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 14). Dies hat das [X.] nicht beachtet.

Die sachwidrige und gegen das Gebot effektiven Rechtsschutzes verstoßende Behandlung des Klagebegehrens durch das [X.] versperrte dem L[X.] die Möglichkeit, gegen den ausdrücklich erklärten Willen des [X.] nach freiem Ermessen gemäß § 153 Abs 4 [X.]G durch Beschluss ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden. Das L[X.] hätte zur Korrektur des Verfahrensfehlers des [X.] vielmehr in einer mündlichen Verhandlung - soweit dies vom Kläger nicht bereits deutlich genug zum Ausdruck gebracht gewesen sein sollte - das wahre Klagebegehren erforschen und dem Kläger die Möglichkeit einräumen müssen, seinen Antrag nunmehr unter Einbeziehung der weiteren Bescheide vom [X.] sowie des Bescheids vom [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.11.2009 richtigzustellen und die Höhe des von ihm begehrten Erstattungsbetrags zu korrigieren (vgl auch B[X.] Beschluss vom 18.11.2008 - B 2 U 44/08 B - Juris Rd[X.] 6).

2. Nach § 160a Abs 5 [X.]G kann das B[X.] in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das L[X.] zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 [X.] [X.]G vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch. Zwar hat die Frage grundsätzliche Bedeutung, ob ein Abschlag für eine fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung gerechtfertigt ist, obwohl eine solche mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans erfolgt. Eine Zurückverweisung scheidet aus Gründen der [X.] und des effektiven Rechtsschutzes bei grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache aber nur dann aus, wenn die aufgeworfenen Rechtsfragen in dem zu entscheidenden Fall klärungsfähig sind. Dies kann der Senat aber mangels tatsächlicher Feststellungen des L[X.] zum vorgelegten Heil- und Kostenplan, der danach geplanten tatsächlichen Versorgung und der zu bewilligenden Festzuschüsse sowie der in [X.] konkret erfolgten Versorgung mit Zahnersatz nicht beurteilen (zur Bedeutung des Heil- und Kostenplans bei einer Versorgung mit Zahnersatz im [X.] vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 13 [X.] 21 Rd[X.] 12 ff).

3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt dem L[X.] vorbehalten.