Bundessozialgericht, Urteil vom 07.05.2013, Az. B 1 KR 5/12 R

Die Beteiligten streiten über die Höhe des befundbezogenen [X.] zu einer zahnprothetischen Regelversorgung.

Der 1999 geborene, bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) familienversicherte Kläger leidet an einer genetisch bedingten Zahnschmelzbildungsstörung, die die Widerstandsfähigkeit der Zähne erheblich reduziert und zu einer starken Abrasion führt. Der Heil- und Kostenplan ([X.]) des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 beschrieb die Zähne 16-14, 12, 11, 21, 22, 24-26, 36, 32-42, 46 als "erhaltungswürdig mit weitgehender Zerstörung". Diese Zähne sollten [X.] aus Edelstahl mit keramischen Vollverblendungen erhalten (veranschlagte Kosten: 10 486,67 [X.]). Die Beklagte bewilligte den [X.] und einen Festzuschuss von 3113,24 [X.] (Bescheid vom [X.], Widerspruchsbescheid vom 27.10.2008). Prof. Dr. E. erbrachte vom 17.7. bis 13.8.2008 einen Teil der im [X.] genehmigten zahnprothetischen Leistungen (nur Zahnersatz für die Zähne 16, 12, 11, 21, 22, 26, 36, 32-42, 46) mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz und stellte hierfür - nach Abzug eines [X.] von 2279,52 [X.] - 3800,94 [X.] in Rechnung. Das [X.] hat die auf Erstattung und Freistellung von weiterer Ratenzahlung (insgesamt: 3710,94 [X.]) sowie auf vollständige Übernahme der zukünftigen Behandlungskosten für die Zähne 14, 15, 24 und 25 gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung zurückgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Bewilligung des [X.] sei dem Grunde und der Höhe nach rechtmäßig. Beim Kläger bestehe keine medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit Edelstahlkronen und Keramikverblendungen. Der Festzuschuss begrenze den Anspruch des [X.] in verfassungsrechtlich unbedenklicher Weise. Dem stehe nicht entgegen, dass eine befundbezogene Härtefallregelung beim Zahnersatz allgemein und für Kinder und Jugendliche insbesondere fehle. Die mit Wirkung zum [X.] erfolgte Anhebung der Festzuschüsse sei hier unbeachtlich, weil die im Genehmigungszeitpunkt des [X.] geltende Festzuschussregelung maßgeblich sei (Urteil vom 14.12.2011).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 27 Abs 1 S 2 [X.] und [X.]a, § 28 Abs 2 iVm § 55 [X.]B V, Art 3 Abs 1 GG. Die Vorschriften über die Versorgung mit Zahnersatz wiesen eine Regelungslücke auf, wenn ein Versicherter genetisch bedingt - wie hier - für sämtliche bleibende Zähne Zahnersatz benötige. Die sich daraus ergebende finanzielle Belastung verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 14. Dezember 2011 sowie des [X.] vom 24. September 2009 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15. Mai 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weitere 3715,51 [X.] gemäß der Rechnung des Zahnarztes Prof. Dr. E. vom 18. August 2008 zu erstatten sowie die Kosten für die Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 14. März 2008 in vollem Umfang zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist zum überwiegenden Teil unbegründet (§ 170 Abs 1 [X.] SGG). Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz (dazu 1.). Die Revision des [X.] ist teilweise, nämlich hinsichtlich eines Anspruchs auf Zahlung von 15,96 Euro begründet (§ 170 Abs 2 [X.] SGG), weil die Beklagte einen insoweit höheren Festzuschuss auf der Grundlage der Verfügungssätze der Bewilligung hätte festsetzen müssen. Der Kläger kann auch Zahlung an sich verlangen, weil er dem grundsätzlich hinsichtlich der Zuschusszahlung berechtigten Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. bereits in einem den Erhöhungsbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil gezahlt hat (dazu 2.). Im Übrigen ist die Klage auf Zahlung des Eigenanteils an den zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen unbegründet (dazu 3.).

1. Die auf die zukünftige Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz gerichtete Anfechtungs- und Leistungsklage ist unbegründet. Der Kläger hat derzeit keinen Anspruch auf diese Leistungen, weil kein zur Begründung des konkreten Versorgungsanspruchs notwendiger [X.] (dazu a) vorliegt, dessen Genehmigung noch wirksam ist (dazu b).

a) Nach § 27 Abs 1 [X.] [X.] (idF durch Art 1 [X.] a Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung - Gesundheitsstrukturgesetz <[X.]> vom 21.12.1992, [X.] 2266 mWv 1.1.1993) haben Versicherte - wie der Kläger - Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs 1 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst a Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung - [X.] <[X.]> vom 14.11.2003, [X.] 2190 mWv 1.1.2005) und Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (§ 27 Abs 1 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst b [X.] mWv 1.1.2005). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs 2 [X.] [X.] idF durch Art 1 [X.] Buchst a Doppelbuchst [X.] [X.] mWv 1.1.2005). Der Anspruch auf Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ist in den §§ 55 ff [X.] näher geregelt. Nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] haben Versicherte nach den Vorgaben in [X.] bis 7 Anspruch auf diese Leistungen in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs 1 [X.] anerkannt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) bestimmt in Richtlinien, erstmalig bis zum [X.], die Befunde, für die Festzuschüsse nach § 55 [X.] gewährt werden und ordnet diesen prothetische Regelversorgungen zu (§ 56 Abs 1 [X.] idF durch Art 1 [X.] [X.] mWv 1.1.2004). Maßgaben hierfür ergeben sich aus § 56 Abs 2 [X.] (idF durch Art 1 [X.] [X.] mWv 1.1.2004). Der [X.] kann von den Vorgaben der dortigen [X.] bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln (§ 56 Abs 2 [X.]2 [X.]). Der [X.] hat hierzu die - neu gefassten - Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) vom 8.12.2004 (BAnz 2005 [X.], mWv 1.1.2005; zuletzt geändert am 7.11.2007, BAnz 2007 [X.], mWv 1.1.2008) erlassen.

Zudem wird der Anspruch Versicherter auf Zahnersatzleistungen auch durch § 87 Abs 1a [X.] (idF durch Art 1 [X.] Buchst c Gesetz zur Stärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]stärkungsgesetz> vom [X.], [X.] 378) näher geregelt. § 87 Abs 1a [X.] ff [X.] bestimmt, dass im [X.] ([X.]) folgende Regelungen zu treffen sind: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien [X.] zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs 4 und 5 [X.] nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet (S 2). Im [X.] sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen (S 3). Der [X.] ist von der [X.] vor Beginn der Behandlung zu prüfen (S 4). Die [X.] kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen (S 5). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die [X.] die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 oder 2 [X.] entsprechend dem im [X.] ausgewiesenen Befund (S 6). Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der [X.] bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs 5 [X.] mit der [X.] ab (S 7).

Wie der erkennende [X.] bereits ausführlich dargelegt hat, ergibt sich aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der §§ 55, 87 Abs 1a [X.], dass die Bewilligung des [X.] zu erfolgen hat ([X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] ff mwN). Nach dem [X.] des § 87 Abs 1a [X.] bis 7 [X.] unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und die nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach [X.] der Bestimmung erfolgt die Prüfung des [X.] vor der Behandlung, während nach [X.] die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des [X.] als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des [X.] dar. Sie hat daher in Anknüpfung an § 87 Abs 1a [X.] [X.] vor der Behandlung zu erfolgen. Dies allein sichert den mit der Genehmigung des [X.] verfolgten Zweck - die Einhaltung der Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Der [X.] soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 18).

Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots gilt im Ergebnis nichts anderes für die Befristung der Genehmigung des [X.]. Denn dem [X.] ist immanent, dass er sich auf eine unmittelbar bevorstehende, nur durch das Genehmigungsverfahren hinausgeschobene vertragszahnärztliche Behandlung bezieht. Die Befristung der Genehmigung soll insbesondere dafür Sorge tragen, dass die nach dem [X.] geplante vertragszahnärztliche Behandlung nicht durch einen nach der Genehmigung sich ändernden [X.] ganz oder teilweise gegenstandslos wird, aber gleichwohl durchgeführt werden kann. Denn die der [X.] obliegende Aufgabe der Sicherung der wirtschaftlichen Leistungserbringung beschränkt sich nicht auf eine punktuelle Prüfung und Genehmigung. Die Befristung trägt maßgeblich dazu bei, die Effektivität der Prüfung der [X.] als den Leistungserbringungsvorgang begleitende Aufgabe in ihrer zeitlichen Dimension abzusichern und zu stärken.

[X.] und 5 Anlage 3 zum [X.] (idF vom [X.], gültig bis 3[X.] und idF vom 1.8.2008, gültig bis [X.]) regeln die Umsetzung dieser aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot abzuleitenden Anforderungen: Danach ist der [X.] der [X.] vorzulegen. Sie hat den [X.] vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen und kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen ([X.]). Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die [X.] die Festzuschüsse. Nach der Genehmigung sind Änderungen des Befundes oder der tatsächlich geplanten Versorgung der [X.] zur Neufestsetzung der Festzuschüsse mitzuteilen. Die Festzuschüsse werden gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Die Gesamtvertragspartner können Regelungen zur Vereinfachung des [X.]/Erweiterungen vereinbaren ([X.] 5).

Diese im 4. Kapitel des [X.] angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im [X.] zum Erfordernis der [X.]-Genehmigung und ihrer Befristung regeln nicht nur die Beziehungen zwischen [X.]n und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht. Dies folgt zunächst aus der Entstehungsgeschichte der Normen. Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 [X.] (durch Art 1 [X.] [X.] mWv 1.1.2005) wurden die Regelungen zum [X.] nicht mehr - wie zuvor in § 30 [X.] - in die Vorschrift über den Leistungsanspruch, sondern in den neu geschaffenen Abs 1a des § 87 [X.] aufgenommen. Der Gesetzgeber wollte aber im Wesentlichen das geltende Recht übernehmen (vgl [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 14 mwN). Auch der dargestellte Sinn und Zweck der Regelungen sprechen für ihre Auswirkung auf das Leistungsrecht. Diese Zwecke würden unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung (vgl dazu [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 18) und deren Befristung abhängig wäre.

b) Der Kläger hat nicht innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des [X.] durch die Beklagte die im [X.] des behandelnden [X.] Prof. Dr. E. vom 14.3.2008 vorgesehene Versorgung der Zähne 14, 15, 24 und 25 mit Zahnersatz durchführen lassen. Denn der Bescheid der [X.], mit dem sie den [X.] - auch bezüglich der Zähne 14, 15, 24 und 25 - genehmigte, datiert vom [X.]. Hinsichtlich der vom 17.7. bis [X.] durchgeführten vertragszahnärztlichen Versorgung kann sich der Kläger auf die Genehmigung vom [X.] stützen. Er ließ im Juli und August 2008 sowie auch in der [X.] danach seine Zähne 14, 15, 24 und 25 nicht mit Zahnersatz versorgen. Die Genehmigung entfiel insoweit durch Ablauf der sechsmonatigen Frist. Dem Kläger bleibt unbenommen, die Erteilung einer neuen Genehmigung zu beantragen (zum weitergehenden Klageziel einer über die Gesetzeskonzeption hinausreichenden Versorgung vgl unten, I[X.] 3.).

2. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf einen zusätzlichen Teilbetrag des [X.] in Höhe von 15,96 Euro. Die Beklagte hätte einen höheren Festzuschuss auf der Grundlage der das Einstufungsgerüst betreffenden Verfügungssätze der Bewilligung festsetzen müssen (dazu a), weil sich zum [X.] die [X.] aufgrund einer Rechtsänderung erhöhte (Bekanntmachung des Beschlusses des [X.] über eine Veröffentlichung der Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - vom 4.6.2008, BAnz 2008 [X.] 89 [X.]103). Der Kläger hat nach sinngemäßer ergänzender Auslegung des § 55 [X.] auch Anspruch auf Auszahlung des [X.] von 15,96 Euro an sich selbst. Denn er zahlte bereits in einem diesen Teilbetrag übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an seinen behandelnden Zahnarzt (dazu b).

a) [X.] vom [X.] (dazu [X.]) wurde durch die fehlende Anpassung des [X.] an die Sätze der Bekanntmachung des [X.] vom 4.6.2008 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden abgestaffelten Beträge rechtswidrig (dazu [X.]). Die Beklagte hätte den Bescheid nach § 48 Abs 1 [X.] iVm [X.] [X.] 1 [X.] ab dem [X.]punkt des Eintritts der Änderung der Verhältnisse unter Heraufsetzung des [X.] um weitere 22,12 Euro auf 3135,36 Euro anpassen müssen (dazu [X.]). Der Betrag verminderte sich auf 15,96 Euro, weil sich der Kläger zulässig nur teilweise mit Zahnersatz versorgen ließ. Im Übrigen erledigte sich die weitere Bewilligung in Höhe von 6,16 Euro (dazu [X.]). Die mit Blick auf die nur teilweise durchgeführte Zahnersatzversorgung bloß anteilig zu gewährende Erhöhung des [X.] um 15,96 Euro ist nicht nach § 48 Abs 3 [X.] abzuschmelzen (dazu ee).

[X.]) [X.] vom [X.] regelt ausdrücklich die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliche Honorar- sowie Material- und Laborkosten auf der Grundlage der Bekanntmachung des [X.] vom 7.11.2007 über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6 und § 57 [X.] und 7 [X.] in den [X.] nach § 55 Abs 1 [X.], 3 und 5 [X.] sowie § 55 Abs 2 [X.], gültig ab 1.1.2008 (BAnz 2007 [X.] 240 S 8355; Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I) in Höhe von 3113,24 Euro. Darin erschöpft sich jedoch der Regelungsgehalt des Bescheids nicht. [X.] enthält als weiteren Verfügungssatz die Regelung, dass sich der dem Kläger zustehende Festzuschuss nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] [X.] des Regelversorgungsbetrags) nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] [X.] des [X.]) und zusätzlich nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] ([X.] des [X.]) erhöht, sodass der zuerkannte Festzuschuss [X.] der nach § 57 Abs 1 S 6, [X.] und 7 [X.] festgesetzten Beträge ausmacht. Dies folgt aus der Bezugnahme im Bescheid vom [X.] auf den genehmigten und vom Kläger dem behandelnden Vertragszahnarzt auszuhändigenden [X.], der einen ausdrücklich vermerkten und auch berechneten Bonus von [X.] zum Festzuschuss vorsieht. Die dort erteilte Genehmigung erstreckt sich - als dritter Verfügungssatz - auf Art und Umfang der [X.] (Einstufungsgerüst): metallische Vollkronen für 16 erhaltungswürdige Zähne mit weitgehender Zerstörung (Zähne 16-14, 12-22, 24-26, 36, 32-42, 46) gemäß [X.] 1.1 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I und Verblendungen für 12 Zähne (Zähne 15, 14, 12-22, 24, 25, 32-42) gemäß [X.] 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/[X.] Auch die Anwendung der [X.] und der Beträge nach der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I - auf die genannten Zähne folgt aus der Inbezugnahme des Bescheides vom [X.] auf den Inhalt des genehmigten [X.] und der im Bescheid festgesetzten Obergrenze des [X.]. Darüber hinaus enthält der Bescheid - wiederum durch Bezugnahme auf den [X.] - als vierten Verfügungssatz die Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung als eine medizinisch sinnvolle Maßnahme, für die der Festzuschuss in Anspruch genommen werden darf.

[X.]) Die genannten ersten drei Verfügungssätze des Bewilligungsbescheides wurden als Verwaltungsakte iS von § 31 [X.] [X.] in ihrem Bewilligungsteil bestandskräftig. Der Kläger greift sie nur an, soweit sie zugleich höhere Leistungen versagen. Auf der Grundlage dieser insoweit bestandskräftigen Regelungen hatte der Kläger ab [X.] Anspruch auf eine erhöhte Zuschussbewilligung von insgesamt 3135,36 Euro, also auf eine Erhöhung um insgesamt 22,12 Euro.

Entgegen der Auffassung des [X.] kommt es für die Frage, welche Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, [X.] und 7 [X.] in den [X.] nach § 55 Abs 1 [X.], 3 und 5, Abs 2 [X.] maßgeblich sind, nicht auf die im [X.]punkt der Bekanntgabe des Bescheides geltenden Beträge an, sondern auf die zu Beginn der Zahnersatzbehandlung geltenden Beträge. Dem steht die Genehmigungsbedürftigkeit des [X.] nicht entgegen. Durch das Genehmigungsverfahren soll die [X.] - zum Schutze der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) und des einzelnen Versicherten (vgl [X.]-2500 § 13 [X.] Rd[X.] 18) - vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen. Nicht hingegen ist es Ziel der Genehmigung, bei vorab [X.] Wirtschaftlichkeit den Anspruch des Versicherten während der Dauer der Genehmigung zu verkürzen. Indem § 87 Abs 1a [X.] iVm [X.] 5 Anlage 3 [X.] dem Versicherten die Möglichkeit eröffnet, ihn aber auch zwingt, binnen der kurzen Frist von sechs Monaten nach Bekanntgabe der Genehmigung die Behandlung durchführen zu lassen, nehmen diese Regelungen auch in Kauf, dass der Versicherte die Behandlung zu einer [X.] beginnt, in der bereits (geringfügig) höhere Beträge aufgrund einer neuen nach § 56 Abs 4 [X.] ergangenen Bekanntmachung des [X.] gelten. Ein schutzwürdiges wirtschaftliches Interesse der [X.]n ist hiergegen nicht zu erkennen. Das Interesse der Versicherten hat Vorrang, die Leistungen nach Maßgabe der im [X.]punkt des Behandlungsbeginns geltenden Bestimmungen entsprechend den allgemeinen Grundsätzen des Leistungsrechts beanspruchen zu können. Eine entgegenstehende normative Regelung besteht nicht.

[X.]) Die Beklagte war verpflichtet, die Festzuschussbewilligung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen zu erhöhen (vgl § 48 Abs 1 [X.] iVm [X.] [X.] 1 [X.]). Sie musste diesen ersten Verfügungssatz über die Höhe des insgesamt zu gewährenden [X.] an die Änderung der Regelversorgung ab [X.] anpassen (hier maßgeblich Regelversorgung nach [X.] 1.1 und 1.3 des Beschlusses des [X.] vom 4.6.2008). § 48 Abs 1 [X.] iVm [X.] [X.] 1 [X.] bestimmt: Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom [X.]punkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt. Die Genehmigung des [X.] iVm der betragsmäßigen Festsetzung des Zuschusses und der Abstaffelung ist ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Sie ermöglicht dem Versicherten für die Dauer von sechs Monaten die auf Versorgung mit Zahnersatz gerichtete vertragszahnärztliche Behandlung unter Inanspruchnahme eines [X.]. Die Beklagte war auch verpflichtet, ihren Bescheid an die geänderten rechtlichen Verhältnisse ab deren Eintritt anzupassen. Denn § 48 Abs 1 [X.] [X.] 1 [X.] eröffnet der [X.] nur in einem atypischen Fall Ermessen (vgl zum Ganzen [X.] in [X.] Komm, Stand Dezember 2012, § 48 [X.] Rd[X.] 37 bis 42). Umstände, die einen atypischen Fall bedingen könnten, sind weder vom [X.] festgestellt noch ergeben sich dafür aus den Akten Anhaltspunkte.

[X.]) Der Anspruch des [X.] auf den sich insgesamt ergebenden Erhöhungsbetrag beschränkte sich aufgrund der bloßen Teilverwirklichung des [X.] und des Wegfalls seiner Genehmigung nach Ablauf von sechs Monaten (vgl oben I[X.] 1. b) auf 15,96 Euro. Dem steht hier nicht entgegen, dass grundsätzlich kein Anspruch auf einen Zuschuss entsteht, wenn die Versorgung abweichend vom genehmigten [X.] erfolgt. Eine Abweichung vom [X.] durch seine nur teilweise Umsetzung birgt die Gefahr unwirtschaftlicher Behandlung. Um eine Anpassung an eine geänderte, dennoch wirtschaftliche Planung zu ermöglichen, sind Änderungen der tatsächlich geplanten Versorgung der [X.] zur Neufestsetzung der Festzuschüsse nach erfolgter Genehmigung grundsätzlich vorab mitzuteilen (vgl [X.] 5 [X.] Anlage 3 zum [X.] in beiden hier maßgeblichen Fassungen vom 1.2. und [X.]).

Der Kläger wich zwar vom [X.] (wohl) in zweierlei Weise ab. Einerseits ließ er nach den den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) nicht alle Zähne tatsächlich versorgen, deren Versorgung die Beklagte im [X.] genehmigt hatte. Andererseits wählte er anscheinend entgegen der mit dem vierten Verfügungssatz genehmigten tatsächlichen Versorgung zwar einen gegenüber der Regelversorgung höherwertigen, aber von der gemäß [X.] tatsächlich geplanten Versorgung teilweise abweichenden Zahnersatz. Letzteres folgt schon aus den auch unter Berücksichtigung der bloß erfolgten Teilversorgung erheblich differierenden Kostenansätzen im [X.] und der Rechnungslegung. Die Beklagte genehmigte hier aber die (modifizierte) Teilbehandlung gemäß [X.] 5 [X.] Anlage 3 zum [X.] konkludent nachträglich durch ihre Vergütung. Sie muss sich hieran auch bei der Berücksichtigung der Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - festhalten lassen.

Aus der ab [X.] maßgeblichen Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - ergibt sich für die tatsächlich erbrachten zahntechnischen Leistungen ein um 15,96 Euro höherer Festzuschuss auf der Grundlage der im Falle des [X.] kombiniert zu berücksichtigenden [X.] nach § 55 Abs 1 [X.], 3 und 5 [X.] und der tatsächlich ausgeführten zahntechnischen Leistungen. Durch die nur teilweise Verwirklichung der im [X.] bewilligten Zahnersatzversorgung innerhalb der maßgeblichen Sechsmonatsfrist erledigte sich die um insgesamt 22,12 Euro zu erhöhende Festzuschussbewilligung in Höhe von 6,16 Euro (§ 39 Abs 2 [X.]).

ee) Der vorzunehmenden Änderung des ersten Verfügungssatzes (Erhöhung der bewilligten 3113,24 Euro Festzuschuss um 22,12 Euro) nach § 48 Abs 1 [X.] [X.] 1 [X.] mit Wirkung ab [X.] steht § 48 Abs 3 [X.] nicht entgegen. Der [X.] muss nicht prüfen, ob der Kläger entsprechend dem zweiten Verfügungssatz Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss zur Regelversorgung hat und die im dritten Verfügungssatz festgelegte befundbezogene Regelversorgung das Maß des Notwendigen überschreitet.

Nach § 48 Abs 3 [X.] darf die neu festzustellende Leistung für den Fall, dass ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 [X.] nicht zurückgenommen werden darf und eine Änderung nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 [X.] zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Die Vorschrift schreibt damit für den Fall, das ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nicht (mehr) zurückgenommen werden kann und eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen zu Gunsten des Betroffenen eingetreten ist, zwingend ein "Aussparen" der an sich aufgrund der wesentlichen Änderung zu Gunsten des Betroffenen zu gewährenden Erhöhung vor. Sie legt eine zwingende Ausnahme von einer an sich nach § 48 Abs 1 oder Abs 2 [X.] gebotenen Umsetzung einer zu Gunsten des Begünstigten eingetretenen Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse fest (vgl [X.]-3100 § 62 [X.] 2 Rd[X.] 25). Die hiernach mögliche sog Abschmelzung setzt aber die Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren Ausgangsverwaltungsaktes als eigenständig anfechtbaren Verwaltungsakt voraus. Diese Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 [X.] zur frühzeitigen Klärung des [X.] auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des "Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden ([X.], 133 = [X.] 4-3200 § 81 [X.] 2, Rd[X.] 7). An einer solchen Feststellung fehlt es bereits.

b) Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung des [X.] von 15,96 Euro an sich selbst. Ein Versicherter, der eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, kann von seiner [X.] die Auszahlung einer nachträglich vorzunehmenden Erhöhung des [X.], die die Höhe des Gesamtbetrags der Vergütung des Zahnarztes unberührt lässt, an sich verlangen, soweit er - der Versicherte - die [X.] durch eine Leistung an den Vertragszahnarzt von einer Verbindlichkeit gegenüber dem Vertragszahnarzt befreite. Hierzu genügt eine Teilzahlung des Versicherten an den Vertragszahnarzt. Die Regelung des § 55 [X.] ist insoweit lückenhaft (dazu [X.]). Sie bedarf ergänzender, lückenfüllender Auslegung (dazu [X.]). Der Kläger erfüllte die sich hieraus ergebenden Voraussetzungen eines ergänzenden Zahlungsanspruchs in Höhe von 15,96 Euro (dazu [X.]).

[X.]) Das [X.] regelt nur lückenhaft den Zahlungsweg, wenn - wie hier - ein Versicherter eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz erhalten soll, die Bewilligung des [X.] nach Abschluss der vertragszahnärztlichen Behandlung und Rechnungslegung zu ändern ist und die [X.] einen höheren Zuschuss zu zahlen hat. Das [X.] begnügt sich vielmehr mit folgenden drei Grundsätzen für die Vergütung von Zahnersatz: 1. Erhält ein Versicherter ausschließlich eine Regelversorgung (vgl § 56 Abs 2 [X.]), rechnet der Vertragszahnarzt allein mit seiner [X.] ([X.]) ab. 2. Erhält der Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung, rechnet der Zahnarzt allein mit dem Versicherten ab, der seinerseits die von der [X.] bewilligten Festzuschüsse unmittelbar erhält (vgl § 55 Abs 5, § 87 Abs 1a [X.] [X.]). 3. Erhält der Versicherte eine - wie hier - über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz, rechnet der Vertragszahnarzt nach Abschluss der Behandlung die von der [X.] bewilligten Festzuschüsse mit der [X.] ab (vgl § 87 Abs 1a [X.] [X.]). Im Übrigen rechnet er die gegenüber der Regelversorgung anfallenden Mehrkosten mit dem Versicherten ab, der sie trägt (vgl § 55 Abs 4 [X.]). Dem entsprechend bestimmt [X.] 7 Buchst a Anlage 3 zum [X.] (in beiden hier maßgeblichen Fassungen) iVm § 87 Abs 1a [X.] [X.], dass genehmigte Festzuschüsse im Zusammenhang mit erbrachten Regelleistungen oder mit gleichartigen Leistungen mit dem [X.]/Teil 1 nach Eingliederung oder Wiederherstellung des Zahnersatzes über die [X.] abgerechnet werden und bei der Rechnungslegung gegenüber dem Versicherten der Betrag für die Festzuschüsse abzusetzen ist.

Der aufgezeigte Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Zweck und System der Regelung fordern nicht, dass die geregelten Zahlungspflichten auch bei einer nachträglichen Erhöhung des [X.] gelten, wenn eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz zu leisten ist. Die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse mit der [X.] (§ 87 Abs 1a [X.] [X.]) stellt lediglich sicher, dass der Zahnarzt für den Kassenanteil vom Versicherten keine Zahlung fordern darf und er zugleich die Gewähr erhält, dass ihn der Kassenanteil zeitnah und in vollem Umfang erreicht (siehe Entwurf der Fraktionen der [X.], [X.] und [X.] eines [X.], BT-Drucks 12/3608 [X.] zu [X.] 17 Buchst c iVm [X.]9 zu [X.] 16 Buchst b zu § 30 Abs 3 [X.], eingeführt durch Art 1 [X.] 17 Buchst c [X.] vom 21.12.1992, [X.] 2266; übernommen in § 30 Abs 4 [X.] idF durch Art 1 [X.] 3 Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Solidaritätsstärkungsgesetz - [X.]-SolG> vom 19.12.1998, [X.] 3853; vgl hierzu Gesetzentwurf der Fraktionen [X.] und [X.]/[X.] eines [X.]-SolG, BT-Drucks 14/24 [X.]7 [X.] 3 zu § 30 Abs 4 [X.], im [X.] fortgeführt in § 87 Abs 1a [X.] [X.], eingefügt durch Art 1 [X.] 66 Buchst b [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190).

[X.]) Bei Schließung der Regelungslücke für Fälle einer nachträglichen Erhöhung des [X.] ist unter Berücksichtigung der berührten Interessen danach zu unterscheiden, wem der Anspruch auf einen höheren Zuschuss letztlich dienen soll. Es liegt auf der Hand, dass die [X.] auch bei nachträglicher Bewilligung eines höheren [X.] diesen mit der [X.] zu Gunsten des Zahnarztes abrechnen soll, solange der Erhöhungsbetrag letztlich dem Zahnarzt gebührt, dies bei der Genehmigung des [X.] und der Abrechnung deutlich geworden ist und der Zahnarzt den korrekten zusätzlichen Betrag bisher von niemandem erhalten hat. Er bekommt nunmehr zeitversetzt von der [X.] lediglich das, was ihm eigentlich von Anfang an von der [X.] zugestanden hätte.

Gebührt der Erhöhungsbetrag dagegen letztlich dem Versicherten, etwa weil eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne (§ 55 Abs 1 [X.] [X.]) und regelmäßige Pflege (§ 55 Abs 1 [X.] [X.]) zu berücksichtigen waren, die [X.] dies aber zunächst rechtswidrig unterlassen hat, und hat der behandelnde Zahnarzt vom Versicherten auf der Grundlage der rechtswidrig zu niedrigen Bewilligung einen deshalb unzutreffend zu hohen Eigenanteil erhalten, muss der Versicherte eine direkte Leistung des [X.] von der [X.] an sich fordern können, wenn alle Interessen gewahrt werden. So liegt es, wenn der Versicherte mit Geltendmachung der Leistung der [X.] an ihn selbst zugleich zumindest konkludent erklärt, wegen der Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern, sondern den überzahlten Betrag als auf die Schuld der [X.] gegenüber dem Zahnarzt geleistet anzuerkennen. Damit wird im Ergebnis der Schutz gewahrt, den das Naturalleistungssystem zu Gunsten des Versicherten bezweckt. Das [X.] vermittelt ihn bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz grundsätzlich dadurch, dass der Versicherte dem Zahnarzt lediglich die Mehrkosten schuldet, im Übrigen aber die [X.] ihm in Natur leistet. Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die [X.] den Erhöhungsbetrag über die [X.] dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht [X.] NJW 1986, 2700). Der Versicherte kann, muss aber nicht diesen Weg gehen. Entsprechendes gilt, wenn der Versicherte erst teilweise, aber in einem die nachträgliche Erhöhung des [X.] übersteigenden Umfang einen Eigenanteil an den Vertragszahnarzt gezahlt hat. Schutzwürdige Interessen kann der Vertragszahnarzt auch insoweit nicht geltend machen.

[X.]) Der Kläger kann nach diesen Grundsätzen die Zahlung von 15,96 Euro an sich fordern. Er machte (auch) diesen Zahlbetrag gegenüber der [X.] geltend. Er erklärte damit zugleich zumindest konkludent, wegen dieser Überzahlung vom Zahnarzt keine Erstattung zu fordern. Der Zahnarzt konnte deshalb keine weitere Zahlung in dieser Höhe von der [X.] beanspruchen. Der Kläger befreite die Beklagte durch die im [X.]punkt der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] bereits erfolgte Zahlung von Raten in Höhe von 2120 Euro von einer Verbindlichkeit in Höhe von 15,96 Euro. Ohne die Zahlung des [X.] hätte die Beklagte noch diesen Betrag über die [X.] an den Vertragszahnarzt Prof. Dr. E. als ergänzenden Festbetragszuschuss zu den zahntechnischen Leistungen zahlen müssen.

Der Erhöhungsbetrag von 15,96 Euro ergibt sich aus der (geringfügigen) Anhebung der [X.] für zahntechnische Leistungen ab 1.8.2008. Im Umfang dieses [X.] befreite der Kläger die Beklagte von ihrer Verpflichtung auf Zahlung eines weiteren Zuschusses an Prof. Dr. E. über die [X.]. Die Anhebung der [X.] hatte keinen Einfluss auf die Höhe der dem Vertragszahnarzt für die zahntechnischen Leistungen zustehenden Vergütung, wohl aber auf die Anteile der von Kläger und Beklagter zu tragenden Vergütung des [X.]. Der Anspruch des [X.] Prof. Dr. E. aus der Versorgung des [X.] mit einem über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz blieb nämlich von der Anhebung der [X.] für zahntechnische Leistungen unberührt. Denn der von ihm für die zahntechnischen Leistungen in Rechnung gestellte Vergütungsanteil war hinsichtlich der einzelnen Rechnungsposten entweder (bei über die Regelversorgung hinausgehenden zahntechnischen Leistungen) frei ausgehandelt oder richtete sich (bei Regelversorgungsleistungen) nach [X.] (§ 57 Abs 2 [X.] [X.]). Erhöhungen der [X.] wirken sich nicht automatisch auf den Vergütungsanspruch für zahntechnische Leistungen aus. Hingegen sind die sich aus der Erhöhung der [X.] ergebenden erhöhten Festzuschussbeträge für zahntechnische Leistungen Festzuschüsse, die sich an einer fiktiven Regelversorgung zu [X.] orientieren (§ 55 Abs 1 [X.] iVm § 57 [X.] und 7 [X.]). Sowohl eine Abweichung der Kosten für zahntechnische Leistungen oberhalb als auch unterhalb der Höchstpreise berührt den Anspruch auf den Festzuschuss für zahntechnische Leistungen nicht. Hätte die Beklagte rechtzeitig - also vor der vertragszahnärztlichen Rechnungslegung - den Festzuschuss um 15,96 Euro erhöht, hätte der Kläger von vornherein einen insoweit geringeren Eigenanteil zu zahlen gehabt.

3. Soweit der Kläger über 15,96 Euro hinaus Erstattung der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen begehrt, ist die Klage unbegründet. Der hier allein wegen rechtswidriger Leistungsablehnung in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 [X.] [X.] scheitert daran, dass der Kläger keinen Anspruch auf einen höheren Zuschuss hat (dazu a). Der Kläger muss nach § 55 Abs 4 [X.] die Mehrkosten, die ihm dadurch entstanden sind, dass er einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs 2 [X.] hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz gewählt hat, selbst tragen. Die Begrenzung des Anspruchs auf Festzuschüsse verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht (dazu b).

a) Die Beklagte hat dem Kläger einen Anspruch entsprechend den maximal möglichen [X.] nach § 55 Abs 1 [X.], 3 und 5 [X.] der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 S 6, [X.] und 7 [X.] zuerkannt (dazu [X.]). Ein darüber hinausgehender Anspruch steht dem Kläger weder nach § 55 Abs 2 [X.] (dazu [X.]) noch nach § 55 Abs 3 [X.] (dazu [X.]) zu. Die von der [X.] im Übrigen festgesetzte Regelversorgung begegnet revisionsrechtlich keinen durchgreifenden Bedenken (dazu [X.]).

[X.]) § 55 Abs 1 [X.] räumt den Versicherten nur einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) ein ([X.]). Die Festzuschüsse umfassen [X.] der nach § 57 Abs 1 S 6 und [X.] und 7 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung ([X.]). Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] um [X.] ([X.]). Die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] erhöhen sich um [X.], wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem 1.1.1989, die Untersuchungen nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] 1 und 2 [X.] ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat ([X.]). Hiervon ist die Beklagte im Bescheid vom [X.] ausgegangen.

[X.]) Nach § 55 Abs 2 [X.] haben Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den [X.] nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach § 55 Abs 4 oder 5 [X.] einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die [X.] nur den doppelten Festzuschuss. Eine unzumutbare Belastung liegt alternativ vor, wenn 1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten [X.] der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 [X.] nicht überschreiten, 2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem [X.]II oder im Rahmen der [X.] nach dem [X.] ([X.]), Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem [X.], Ausbildungsförderung nach dem [X.] oder dem [X.]I erhält oder 3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der [X.] getragen werden. Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem [X.] oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des [X.] erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem [X.]. Der in § 55 Abs 2 [X.] [X.] 1 [X.] genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um [X.] und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um [X.] der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 [X.].

Nach den unangefochtenen, den [X.] bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des [X.], das insoweit auf die Berechnungsgrundlagen der [X.] verweist, übersteigen die Einnahmen des [X.], mit dem der Kläger im [X.]raum der Versorgung mit Zahnersatz in einem gemeinsamen Haushalt lebte, bei einem monatlichen Bruttoeinkommen von jedenfalls mehr als 3400 Euro deutlich die sich nach § 55 Abs 2 [X.] [X.] 1 iVm [X.] [X.] hier in Höhe von 1863,75 Euro ergebende Einnahmegrenze.

[X.]) Im Ergebnis nichts anderes gilt für § 55 Abs 3 [X.], der bestimmt: Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den [X.] nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die [X.] erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen [X.] nach § 55 Abs 2 [X.] [X.] 1 [X.] maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach § 55 Abs 1 [X.] [X.], jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

Hier beträgt der Festzuschuss nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] [X.]) iVm [X.] 1.1 und 1.3 Bekanntmachung - Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/II - und dem genehmigten [X.] 2411,88 Euro. [X.] man den Differenzbetrag vom Festzuschuss, verbleibt kein positiver Wert. Eine Aufstockung des [X.] scheidet aus.

[X.]) Im Falle des [X.] hat die Beklagte auf der Grundlage des Beschlusses des [X.] vom 23.6., 30.6., 14.7. und 3.11.2004 zur Bestimmung der Befunde und Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 [X.] zu gewähren sind ([X.]) sowie Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 57 Abs 1 und 2 [X.] und Höhe der Festzuschüsse gemäß § 55 Abs 1 und 2 [X.] (BAnz 2004 [X.] 242 [X.]4463) idF des Beschlusses des [X.] über eine Änderung der [X.] vom 7.11.2007 (BAnz 2007 [X.] 239 S 8327) iVm Befunde und zugeordnete Regelversorgungen 2008/I (im Folgenden insgesamt bezeichnet als: [X.]) sowie iVm § 56 Abs 1, 2 und 4 [X.] die Regelversorgung rechtmäßig festgesetzt.

Das [X.] hat für den [X.] bindend festgestellt (§ 163 SGG), dass es für eine über die in der [X.] beschriebene und dementsprechend im genehmigten [X.] festgesetzte Regelversorgung hinausgehende gleichartige Versorgung (§ 55 Abs 4 [X.]) auch nicht ansatzweise erkennbar sei, dass sie medizinisch indiziert sei. Der [X.] ist an die vom [X.] getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Soweit er nur vorträgt, er benötige spezifische [X.], fehlt es schon an der [X.], das [X.] habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, diese Annahme zu überprüfen. Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs 2 [X.] SGG, die den Mangel ergeben sollen (vgl näher [X.], 168 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 22, Rd[X.] 27 f; [X.], 149 = [X.] 4-1100 Art 85 [X.] 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris Rd[X.] 68 ff mwN).

b) Entgegen der Auffassung des [X.] verstoßen die Regelungen über die Versorgung der Versicherten mit Zahnersatz (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) nicht gegen Grundrechte minderjähriger Versicherter. § 55 [X.] verletzt insbesondere nicht den allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art 3 Abs 1 GG). Minderjährige haben keinen Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz jenseits der Regelversorgung und auch keinen Anspruch auf eine weitergehende Härtefallreglung als die, die sich aus § 55 Abs 2 und 3 [X.] ergibt.

Welche Behandlungsmaßnahmen in den [X.]-Leistungskatalog einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (vgl § 2 Abs 1 [X.] [X.]) zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Mit dem [X.] (vgl [X.]E 115, 25, 45 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.] 26) geht der erkennende [X.] davon aus, dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass die [X.] den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs 1 [X.] [X.]). Nur das, was in diesen Leistungskatalog fällt, hat die [X.] ihren Versicherten zu leisten. Versicherte können dagegen nicht alles von der [X.] beanspruchen, was ihrer Ansicht nach oder objektiv der Behandlung einer Krankheit dient. Die gesetzlichen [X.]n sind auch nicht von [X.] wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl [X.]E 115, 25, 46 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 5 Rd[X.] 27; [X.] Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch [X.], 153 = [X.] 4-2500 § 27 [X.] 7, Rd[X.] 23, 29 - D-Ribose; [X.], 103 = [X.] 4-2500 § 31 [X.] 9, Rd[X.]6 - [X.] Öl). Ist ein gesetzliches Regelungskonzept - wie das, welches der Gewährung von Zahnersatz durch die [X.] dem [X.] zugrunde liegt - verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, so genügen hinreichende sachliche Gründe, um eine unterschiedliche Behandlung Betroffener zu rechtfertigen (vgl [X.]-2500 § 27a [X.] Rd[X.] 27).

Der Gesetzgeber erkennt - wie oben dargelegt - den Versicherten bei der Gewährung von Zahnersatz durch die [X.] eine nach zahnmedizinischen Erkenntnissen ausreichende und wirtschaftliche Regelversorgung zu, überantwortet dagegen Mehrleistungen ihrer Eigenvorsorge. Er überlässt es im Rahmen eines dichten Normprogramms dem sachkundigen [X.], mit der [X.] die in § 56 Abs 1 [X.] vorgesehene Konkretisierung der Regelversorgung im Rahmen seines Normgebungsspielraums in allen in Betracht kommenden Fallgruppen korrekt zu konkretisieren. Der Kläger kann daraus schon deswegen keine weitergehenden Ansprüche für sich geltend machen, weil nach den Feststellungen des [X.] die konkret für ihn vorgesehene Regelversorgung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist.

Der vom Kläger bemühte Vergleich insbesondere mit den Regelungen in § 33 Abs 7 und 8 [X.] geht schon deswegen fehl, weil der Gesetzgeber nicht gehindert ist, unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedlich auszugestalten. Ein Gleichheitsverstoß kommt danach nur innerhalb der Regelungen zum Zahnersatz und gegebenenfalls zu den implantologischen Leistungen in Betracht. Regelungen im [X.] sind insoweit irrelevant. Es besteht aber ausgehend von der gesetzgeberischen Entscheidung, keine umfassenden [X.]-Leistungen bei Zahnersatz vorzusehen, ein sachlicher Grund, nicht auf das Alter oder die medizinischen Gründe für die Behandlungsnotwendigkeit abzustellen, sondern allein auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit. Verweist der Gesetzgeber - wie hier - die Versicherten grundsätzlich auf eine partielle Eigenverantwortung, ist es sachgerecht, nur dort zu differenzieren, wo die Eigenverantwortung an der wirtschaftlichen Leistungsunfähigkeit scheitert, ohne dass der Gesetzgeber jedoch von [X.] wegen gezwungen ist, die wirtschaftliche Leistungsunfähigkeit innerhalb des [X.] aufzufangen (vgl [X.], 183 = [X.] 4-2500 § 34 [X.] 9, Rd[X.] 34 ff - Neurodermitis). Hier hat sich der Gesetzgeber für diesen Weg entschieden. § 55 Abs 2 [X.] Halbs 1 [X.] sieht vollständig kostendeckende Leistungen sogar über den doppelten Festzuschuss iS von § 55 Abs 1 [X.] [X.] hinaus vor, wenn der Versicherte wirtschaftlich nicht leistungsfähig ist und nur die Regelversorgung in Anspruch nimmt (vgl dazu [X.] in [X.] [X.], 2. Aufl 2012, § 55 Rd[X.] 90 f). Zwingende verfassungsrechtliche Gründe für eine darüber hinausgehende Härtefallregelung sind nicht ersichtlich.

4. [X.] beruht auf § 193 SGG.