Bundessozialgericht, Urteil vom 19.06.2018, Az. B 1 KR 30/17 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherten [X.] (im Folgenden: Versicherter) an fünf Tagen teilstationär (2.7., 23.7., 13.8., 3.9., 24.9.2012). Die Vergütung der teilstationären Behandlung erfolgte nach [X.] teilstationären Entgelten (418,74 Euro). Die Klägerin kodierte für jeden Behandlungstag den [X.] und Prozedurenschlüssel ([X.]) 8-542.11 (nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament) und zusätzlich [X.] 6-001c3 (Pemetrexed, parenteral: 900 mg bis unter 1000 mg) nach dem 2012 geltenden [X.] sowie ein Zusatzentgelt ([X.]) 53.04 (jeweils 3044,73 Euro) und berechnete der Beklagten (einschließlich Zuschlägen) 17 432,76 Euro (4.10.2012). Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 15 257,95 Euro: Die Prozeduren sowie die Zusatzentgelte für die Gabe von Pemetrexed seien bei teilstationären Leistungen nur einmal pro [X.]uartal abzurechnen, die [X.] hierfür zu addieren. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 2174,81 Euro nebst Zinsen verpflichtet (Urteil vom 23.11.2015). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Medikamentendosen für die fünf Behandlungsabschnitte seien nicht zusammenzurechnen. Dies folge aus den [X.] ([X.]) für 2012. Bei auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschiedenen Prozeduren sei die Summe der Mengen- bzw Zeitangaben einmal pro Aufenthalt zu kodieren. Der Versicherte habe in diesem Sinne fünf Aufenthalte gehabt (Urteil vom 25.8.2017).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von §§ 39 Abs 1, 109 Abs 4 S 3 [X.]B V iVm § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), Anlage 1 der Fallpauschalenvereinbarung ([X.]) 2012 iVm der [X.] der [X.]. Die einzelnen Tage der teilstationären Behandlung seien nach der [X.] pro [X.]uartal zu einem Abrechnungsfall zusammenzuführen und sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den Abrechnungsfall zu beziehen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 25. August 2017 sowie das Urteil des [X.] vom 23. November 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 S 1 [X.]G). Das [X.] hat zu Unrecht deren Berufung gegen das Urteil des [X.] zurückgewiesen. [X.]- und [X.]-Urteil verletzen revisibles Recht. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (stRspr, vgl B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12; B[X.] Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 9/17 R - Juris Rd[X.] 7, vorgesehen für [X.]), jedoch unbegründet. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten 15 257,95 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 2174,81 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in der gezahlten Höhe an, er steht insoweit außer Streit.

Der Vergütungsanspruch der Klägerin entstand dem Grunde nach; dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen auch nicht streitig (dazu 1). Die Beklagte durfte jedoch im Behandlungsfall des Versicherten lediglich die Summe der an den fünf teilstationären [X.] verabreichten Medikamentendosen abrechnen (dazu 2).

1. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - auch bei teilstationärer Krankenhausbehandlung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; B[X.]E 121, 87 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]0 zur teilstationären Krankenhausbehandlung). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) erfüllt.

2. Die Klägerin erlangte durch die teilstationäre Behandlung des Versicherten im 3. Quartal 2012 für die Gabe von Medikamenten einen Vergütungsanspruch nach [X.] 6-001.cj in Höhe von 13 048,84 Euro ([X.]). Die Klägerin durfte nach dem maßgeblichen Recht und den dabei anzuwendenden Auslegungsgrundsätzen (dazu a) die an den fünf teilstationären [X.] verabreichten Medikamentendosen nicht einzeln kodieren. Bei der quartalsweisen Zusammenführung mehrerer teilstationärer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind die einzelnen Medikamentendosen zu addieren. Die Summe ist einmal für den gesamten Abrechnungsfall zu kodieren. Dies führt zur Kodierung des [X.] 6-001.cj (dazu b).

a) Die Vergütung für teilstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten ist nach der Gesetzeskonzeption an jene für vollstationäre Behandlung angelehnt (vgl B[X.]E 121, 87 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 16). Sie bemisst sich bei [X.] wie jenem der Klägerin grundsätzlich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Nach § 1 Abs 1 [X.] (hier anzuwenden idF durch Art 2 [X.] Buchst a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.]) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der [X.] nach diesem Gesetz und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]) vergütet. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 [X.] (idF durch Art 8 [X.] Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, [X.] 2309) und § 17b [X.] (idF durch Art 6 [X.] zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, [X.] 2983; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 15 f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 15; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 12; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] 10, auch für B[X.]E vorgesehen; B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Juris Rd[X.] 12, für [X.] vorgesehen). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 [X.] 1 [X.] (idF durch Art 2 [X.] a KHRG) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] (idF durch Art 2 [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, vereinbaren sie daneben auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.] Zusatzentgelte für Leistungen, [X.] oder Arzneimittel, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist (§ 17b [X.] [X.]; ab 1.1.2016 § 17b [X.] [X.]). Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] (§ 9 Abs 1 S 1 [X.] [X.]).

Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden (§ 17b [X.] [X.]; ab 1.1.2016 § 17b [X.] [X.]). Für Leistungen, die ab dem [X.] noch nicht mit den [X.] und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden können, und für besondere Einrichtungen nach § 17b [X.] [X.] vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 [X.] fall- oder tagesbezogene Entgelte oder in eng begrenzten Ausnahmefällen Zusatzentgelte, sofern die Leistungen oder besonderen Einrichtungen nach Feststellung der Vertragsparteien nach § 9 [X.] oder in einer Verordnung nach § 17b Abs 7 S 1 [X.] [X.] von der Anwendung der [X.] und Zusatzentgelte ausgenommen sind (§ 6 Abs 1 S 1 [X.]). Dies trifft auf - wie hier - noch unbewertete teilstationäre Leistungen zu (vgl § 7 Abs 1 S 1 [X.] [X.] 2012). Dementsprechend haben die Rechtsvorgängerin der Klägerin und ua die Beklagte für das [X.], tagesbezogene Entgelte für die Abrechnung der teilstationären Leistungen vereinbart (Entgeltvereinbarung nach dem [X.], zuletzt geändert durch das [X.] vom 22.12.2010 nebst Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung idF vom 30.6.2012 ; genehmigt vom [X.], Frauen und Familie des [X.] mit Bescheid vom 10.10.2012). Deren Höhe steht - ebenso wie die der abgerechneten Zuschläge - außer Streit. Zusätzlich zu diesen Entgelten nach § 6 Abs 1 [X.] darf die Klägerin bundeseinheitliche Zusatzentgelte nach dem [X.] nach den 2012 durch Verordnung (vgl Verordnung zum [X.]-Entgeltkatalog für das [X.] <[X.]-Entgeltkatalogverordnung 2012 - [X.]-EKV 2012> vom 28.11.2011, BAnz 2011, [X.] 190, 4427 ) festgesetzten Anlagen 2 und 5 [X.]-EKV 2012 abrechnen (§ 5 Abs 1 S 1 [X.] 2012).

Maßgebend sind vorliegend die [X.] 2012 einschließlich der Anlagen 1 bis 5 [X.]-EKV (insbesondere Anlage 5), der vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebene [X.] (hier in der Version 2012), die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.] für das [X.] (Vereinbarung zu den [X.] Version 2012 für das [X.] gem äß § 17b [X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 18), der Krankenhausbehandlungsvertrag für das [X.] ([X.] gemäß § 112 Abs 1, Abs 2 [X.] 1 [X.]B V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung zwischen der [X.] einerseits und ua dem [X.] andererseits vom 10.12.1996) sowie die Entgeltvereinbarung 2012.

Die Anwendung der normenvertraglichen [X.] unterliegt zwar grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 51 Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] 1 Rd[X.] 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.] vgl B[X.] [X.]-1500 § 160a [X.]2 Rd[X.] 12 ff). Dies gilt auch für die Auslegung der [X.] (B[X.] Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R - Juris Rd[X.], für [X.] vorgesehen). Da das [X.] vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 [X.]) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen B[X.]E 107, 140 = [X.]-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.] 18 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 18; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] 18 mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 51 und [X.] 52, jeweils Rd[X.]; zur Bundespflegesatzverordnung: B[X.] [X.]-5565 § 14 [X.] 10 Rd[X.] mwN).

b) Die Klägerin berechnete rechtmäßig die tagesbezogenen teilstationären Entgelte, die im 3. Quartal 2012 für den Versicherten anfielen, als einen Fall. Nach § 8 Abs 2 [X.] Buchst b [X.] 2012 wird bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären Entgelten für jeden Patienten, der wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt wird, je Quartal ein Fall gezählt. Diese Regelung gilt auch für die Abrechnung. Die Klägerin behandelte den Versicherten im 3. Quartal 2012 an fünf Tagen wegen derselben Erkrankung, nämlich wegen bösartiger Neubildung der [X.] und der Lunge ([X.] C34.9: Bösartige Neubildung der [X.] und der Lunge, Bronchus oder Lunge, nicht näher bezeichnet). Sie kodierte hierfür auch zu Recht für jeden Behandlungstag jeweils [X.] 8-542.11 (nicht komplexe Chemotherapie, ein Tag, ein Medikament). Der Hinweis im [X.] 2012 zur nicht komplexen Chemotherapie (8-542) bestimmt, dass jeder Therapieblock (ein- oder mehrtägig hintereinander) einmal zu kodieren ist. Es zählen nur die Tage, an denen eine Chemotherapie appliziert wird. Bei Gaben über Nacht zählt nur der Tag, an dem die Gabe begonnen wurde. Pausen von maximal einem Tag Dauer werden mitgezählt, wenn sie regelhaft zum jeweiligen [X.] gehören. Pausen ab zwei Tagen führen dazu, dass ein neuer [X.] angegeben werden muss. Letzteres war hier hinsichtlich jedes Behandlungstags der Fall.

Die Klägerin durfte für die parenterale Gabe des zytostatischen Chemotherapeutikums Pemetrexed im 3. Quartal 2012 nur 13 048,84 Euro abrechnen. Sie durfte insgesamt nur einmal [X.] 6-001.cj kodieren, der das Zusatzentgelt [X.] ansteuert (Gabe von Pemetrexed, parenteral, 3900 mg und mehr). Dies entspricht der Summe der dem Versicherten applizierten Medikamentendosen (mindestens 4500 mg Pemetrexed, [X.] mindestens 900 mg und weniger als 1000 mg). Bei der quartalsweisen Zusammenführung mehrerer teilstationärer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind die einzelnen während des Falles verabreichten Medikamentengaben des zytostatischen Chemotherapeutikums zu addieren und als Summe zu kodieren. Die Applikation von zytostatischen Chemotherapeutika, Immuntherapie oder eine antiretrovirale Therapie sind nämlich nicht nur mit einem [X.] aus [X.] 8-54 zu kodieren, sondern zusätzlich ggf für jedes kodierbare Medikament (zB Zytostatika, Antikörper und Supportivmedikamente) mit einem [X.]-[X.] aus Kapitel 6 "Medikamente". Dass die verabreichten Medikamentengaben des zytostatischen Chemotherapeutikums zu addieren und als Summe zu kodieren sind, folgt aus dem Hinweis im [X.] 2012 zur Applikation von Medikamenten (6-00...6-00) und der Ausnahmeregelung 2. - hier 2.2 - vom Grundsatz nach [X.] [X.]. Nach [X.] [X.] Ausnahme 2. sind "nur einmal während einer stationären Behandlung zu kodierende Prozeduren" aus pragmatischen Gründen "unter Angabe des Datums der ersten Leistung" anzugeben. Der - wegen Ausnahme 2. nicht eingreifende - Grundsatz [X.] [X.] besagt: Die Prozedurenkodierung soll, wo es möglich ist, den Aufwand widerspiegeln, und daher sind allgemein multiple Prozeduren so oft zu kodieren, wie sie während der Behandlungsphase durchgeführt wurden.

Der Begriff der "einen stationären Behandlung" in [X.] [X.] Ausnahme 2. meint denjenigen des einen stationären Behandlungsfalles. Das entspricht in Einklang mit dem Wortlaut dem Regelungssystem der Fallpauschalen und der [X.]. Es ist an der stationären Behandlung als dem jeweiligen Abrechnungsfall ausgerichtet, rechtstechnisch als Behandlungsfall bezeichnet, nicht etwa an den einzelnen tatsächlichen Aufenthalten. So bewirkt eine abrechnungstechnisch gebotene Fallzusammenführung nach § 2 [X.] 2012, dass auf den Behandlungsfall und nicht auf die einzelnen Aufenthalte abzustellen ist (zutreffend [X.], [X.]: Verschlüsseln leicht gemacht, 14. Aufl 2016, [X.]; vgl entsprechend D002f [X.] zur Hauptdiagnose bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus). Bei einer Zusammenführung mehrerer Krankenhausaufenthalte zu einem Abrechnungsfall sind sämtliche Diagnosen und Prozeduren auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat ggf zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind (vgl Einleitung [X.] 2012). Für teilstationäre [X.], die - wie hier - mit tagesbezogenen teilstationären Entgelten abgerechnet werden, umschreibt § 8 Abs 2 [X.] Buchst b [X.] 2012 den Behandlungsfall (vgl entsprechend § 8 Abs 1 S 4 [X.] 2012 für die Abrechnung tagesbezogener teilstationärer Fallpauschalen).

In diesem Sinne greift die Ausnahme der nur einmal während eines stationären Behandlungsfalls zu kodierende Prozeduren nach [X.] [X.] 2.2 ein, "wenn Verfahren Mengenangaben (z.B. Bluttransfusionen) oder Zeitangaben im [X.] enthalten (sa nicht abschließende Liste in Tabelle 2)." Wann dies der Fall ist, erläutert [X.] [X.] 2.2 unter Hinweis auf den [X.]: "Bestimmte Prozeduren des [X.], insbesondere aus Kapitel 6 und 8, werden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl unterschieden. Hier sind die Mengen- bzw. Zeitangaben zu addieren und die Summe ist einmal pro Aufenthalt zu kodieren." Die Erläuterung umschreibt zutreffend - bezogen auf den [X.] - die tatbestandlichen Voraussetzungen der Ausnahme [X.] [X.] 2.2, unter denen diese Ausnahme mit der Rechtsfolge der nur einmal während eines stationären Behandlungsfalls zu kodierenden Prozeduren eingreift. Das gilt auch für den ergänzenden Hinweis zur Ausnahme [X.] [X.] 2.2 auf die nicht abschließende Liste von [X.]-Prozeduren in Tabelle 2 (Prozeduren, die jeweils nur einmal pro stationärem Aufenthalt als Summe zu kodieren sind).

Die Ausnahmeregelung [X.] [X.] 2.2 geht [X.] den Bestimmungen im [X.] vor. Sofern zwischen den [X.] zum [X.] und den [X.] in einzelnen Fällen Abweichungen bestehen, sind für die Ermittlung der G-[X.]s die [X.] maßgeblich (vgl Ergänzende Informationen zum [X.] Version 2012/Hinweise für die Benutzung/Anwendungsbereich). Die Ausnahmeregelung [X.] [X.] 2.2 regelt entgegen der Ansicht der Klägerin nicht, dass der [X.] der verabreichten Menge Pemetrexed pro Aufenthalt zu kodieren ist. Eine solche Auslegung machte die Regelung widersprüchlich. Sie kollidierte dann mit der im Eingangssatz der Ziffer 2 der [X.] [X.] angeordneten Maßgeblichkeit des Behandlungsfalles.

Eines Rückgriffs auf Abs 4 der Einleitung zu den [X.] 2012 (ab Version 2015, verschoben in den Abschnitt "[X.]") bedarf es nicht. Der erkennende Senat lässt die Frage offen, ob ungeachtet von Vorstehendem bereits deswegen ein einzelner Behandlungsfall vorliegt, weil die Klägerin den Versicherten zwischen den einzelnen [X.] beurlaubte (vgl § 1 Abs 7 S 4 [X.] 2012 und dazu B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.], auch für B[X.]E vorgesehen). Hierzu hat das [X.] keine Feststellungen getroffen.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.