Bundessozialgericht, Urteil vom 19.04.2016, Az. B 1 KR 34/15 R

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

Das Plankrankenhaus der Klägerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten [X.](im Folgenden: Versicherter) vom 17.11. bis 12.12.2011 vollstationär wegen einer instabilen Angina pectoris ([X.]I20.0; alle Diagnosen gemäß [X.]Version 2011), unterbrochen durch eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus am 24.11.2011 mit Rückverlegung am darauffolgenden Tag. Während der Krankenhausbehandlung wurde der auch an chronischer Nierenkrankheit - Stadium 5 - ([X.]N18.5) leidende Versicherte 11-mal im Krankenhaus vertragsärztlich durch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) dialysiert. Die Klägerin berechnete für die Behandlung 6871,29 Euro (20.12.2011; Fallpauschale - Diagnosis Related Group - 2011 <im Folgenden DRG> F49A: Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als zwei Belegungstage, mit äußerst schweren CC, mit komplexem Eingriff). Die Beklagte zahlte lediglich 5118,36 Euro: [X.]sei nur die geringer vergütete [X.]F49B (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als zwei Belegungstage, mit äußerst schweren CC, ohne komplexen Eingriff). Die Prozedur nach dem [X.]und [X.]2011 (OPS) 8-854.2 (Hämodialyse, intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation) sei nicht zu kodieren. Die auf Zahlung des Differenzbetrages von 1752,93 Euro gerichtete Klage hat das [X.]abgewiesen (Urteil vom 17.12.2014). Das L[X.]hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin dürfe [X.]8-854.2, der die [X.][X.]ansteuere, nicht kodieren. Sie dürfe nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) abrechnen und kodieren. Die Dialyse des Versicherten sei keine abrechenbare allgemeine Krankenhausleistung gewesen (§ 2 Abs 2 S 3 KHEntgG). Insbesondere habe kein Zusammenhang zwischen dem Grund der Krankenhausbehandlung und der Dialyse bestanden (Urteil vom 3.9.2015).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 2 Abs 2 S 3, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, der Anlage 1 Teil a der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.](Fallpauschalenvereinbarung 2011 - [X.]2011) und dem maßgeblichen Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V sowie die Verletzung von Art 3 Abs 1 GG und von Verfahrensrecht. Nach der abschließenden Regelung der [X.](DKR) seien alle, auch die von [X.]während der stationären Behandlung erbrachten signifikanten Prozeduren zu kodieren. Insoweit dürfe nichts anderes als bei [X.]gelten. Die Fremddialyse sei hier zudem eine allgemeine Krankenhausleistung iS von § 2 Abs 2 KHEntgG.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.]vom 3. September 2015 und des [X.]vom 17. Dezember 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 1752,93 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 5. Januar 2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der klagenden [X.]ist unbegründet (§ 170 Abs 1 [X.]1 SGG). Das [X.]hat zu Recht die Berufung der Klägerin gegen das [X.]zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden [X.]zulässig (vgl [X.][X.]102, 172 = SozR 4-2500 § 109 [X.]13, Rd[X.]9 mwN; [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]12), aber unbegründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der beklagten [X.]gezahlten 5118,36 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geltend gemachten 1752,93 Euro und hierfür auch kein Zinsanspruch zu; die Verfahrensrügen greifen nicht durch (dazu 1. und 2.).

1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 17.11. bis 12.12.2011 - unterbrochen durch eine Verlegung am 24./25.11.2011 - stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.]entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i[X.]von § 39 Abs 1 [X.]2 [X.]erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl [X.][X.]102, 172 = SozR 4-2500 § 109 [X.]13, Rd[X.]11; [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]15; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]11; BSG SozR 4-5565 § 14 [X.]Rd[X.]11; [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des [X.](§ 163 SGG) erfüllt.

2. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 5118,36 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Klägerin erfüllte die Voraussetzungen einer um 1752,93 Euro höheren Vergütung dagegen nicht. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung nach der [X.]voraussetzt, dass neben der Hauptdiagnose [X.]I20.0, den [X.]- ua [X.]N18.5 - und den sonstigen Prozeduren auch [X.]8-854.2 zu kodieren war. Daran fehlt es.

Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu a). Operationen und Prozeduren sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer [X.]nur bedeutsam, soweit ihnen die [X.]im durch die höherrangigen Normen vorgegebenen Rechtsrahmen [X.]beimessen dürfen und mittels FPV, DKR, ICD-10, [X.]und Groupierung beigemessen haben (dazu b). Die Klägerin durfte nach diesen Grundsätzen die Prozedur [X.]8-854.2 nicht kodieren (dazu c). Die dagegen von der Klägerin erhobenen Einwendungen greifen nicht durch (dazu d).

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.]wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 [X.]3 [X.](idF durch Art 1 [X.]Fallpauschalengesetz <FPG> vom 23.4.2002, [X.]1412) iVm § 7 [X.](idF durch Art 8 [X.]Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der [X.]<[X.]- GKV-FinG> vom 22.12.2010, [X.]2309) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (<KHG> idF durch Art 1 [X.]Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 <Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG> vom 17.3.2009, [X.]534; vgl entsprechend [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.](Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der [X.][X.]und der [X.]gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.]1 [X.]1 [X.](idF durch Art 2 [X.]a [X.]vom 17.3.2009, [X.]534) mit der [X.]als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.](idF durch Art 2 [X.]KHRG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.]in den [X.]auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.]1 [X.][X.](idF durch Art 19 [X.]Gesetz zur Stärkung des [X.]in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]- GKV-WSG> vom 26.3.2007, [X.]378).

Welche [X.]abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 [X.]1 [X.]2011; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind ([X.]die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom [X.](DIMDI) im Auftrag des [X.](BMG) herausgegebenen [X.]Fassung (hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des [X.]gemäß §§ 295 und 301 [X.]zur Anwendung des [X.]vom 21.10.2010, BAnz [X.]vom 9.11.2010, [X.]3751, in [X.]getreten am 1.1.2011 <[X.]2011>), die Klassifikation des vom [X.]im Auftrag des [X.]herausgegebenen [X.](hier in der Version 2011 idF der Bekanntmachung des [X.]gemäß §§ 295 und 301 [X.]zur Anwendung des [X.]vom 21.10.2010, BAnz [X.]vom 9.11.2010, [X.]3752, in [X.]getreten am 1.1.2011 <[X.]2011>; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.]für das [X.](Vereinbarung zu den [X.]Version 2011 für das G-DRG-System ‎ gem äß § 17b KHG; zu deren normativer Wirkung vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]18; zu den Grundsätzen der Anwendung der [X.]und der [X.]einschließlich des [X.]und des [X.]vgl nur [X.]vom 17.11.2015 - [X.]KR 41/14 R - Juris Rd[X.]mwN, für SozR 4-2500 § 109 [X.]vorgesehen).

b) Dieses Regelungssystem setzt sowohl die generelle Kodierfähigkeit und damit [X.]der Operationen und Prozeduren (dazu aa) als auch voraus, dass das Krankenhaus nur die Leistungen abrechnet, die es mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht hat (dazu bb). Dem steht nicht entgegen, dass ausnahmsweise das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) sogar fordert, kostengünstigere fiktive Leistungen anstelle der tatsächlich erbrachten teureren Leistungen abzurechnen (dazu cc).

aa) Das unter 2. a dargestellte Regelungssystem enthält nur Regelungen über die im einzelnen Behandlungsfall vorzunehmende sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung generell kodierfähiger Leistungen der Krankenhäuser, die unmittelbar dem Anwendungsbereich des [X.]des [X.]und des [X.]unterfallen (vgl § 20 [X.]idF durch Art 11 [X.]Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, [X.]2266; § 1 [X.] idF durch Art 2 [X.][X.]vom 17.3.2009, [X.]534) oder die als nach § 108 [X.]SGB V zugelassene [X.]entsprechend den für die [X.]geltenden Vorschriften geschlossen haben. Die generelle Kodierfähigkeit der Operationen und Prozeduren verlangt, dass es sich um Leistungen handelt, die das behandelnde Krankenhaus überhaupt erbringen und abrechnen darf. Nicht kodierfähig in diesem Sinne sind etwa Leistungen, deren Erbringung kraft Gesetzes allen Krankenhäusern, und sei es auch nur unter bestimmten Voraussetzungen, verboten ist (vgl [X.]§ 137 Abs 3 [X.]2 SGB V), ferner Leistungen, die im sachlichen Anwendungsbereich des [X.]allgemein als abrechnungsfähige Krankenhausleistungen ausgeschlossen sind. Schließlich sind auch die Leistungen, die [X.]nicht vom Versorgungsauftrag des zugelassenen Krankenhauses (§§ 108, 109 SGB V) erfasst sind - Notfälle ausgenommen - von der Abrechnung und damit von der Kodierung ausgeschlossen. Denn die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Versicherten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) im Rahmen des [X.]zu leisten. Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs 1 [X.]3 KHEntgG; vgl [X.]117, 94 = SozR 4-2500 § 137 [X.]5, Rd[X.]12 f). Die nur beispielhaft bezeichneten Anforderungen an die generelle Kodierfähigkeit der Leistungen beruhen auf gegenüber den [X.]höherrangigem Gesetzesrecht. Sie sind ihrerseits bei der Anwendung der [X.]und der [X.]einschließlich des [X.]und des [X.]auch dann zu beachten, wenn sie in den [X.]keine ausdrückliche oder sinngemäße Erwähnung finden. Denn die [X.]sind nach dem höherrangigen Gesetzesrecht auszulegen (vgl entsprechend für die Auslegung der [X.]bei Unwirtschaftlichkeit [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]26). Ist die generelle Kodierfähigkeit gegeben, können dennoch Operationen und Prozeduren in bestimmten Behandlungskonstellationen durch das Zusammenspiel von FPV, DKR, ICD-10, [X.]und Groupierung nicht zu kodieren sein. Soweit - wie die Klägerin meint - aus der Rechtsprechung des früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG etwas Abweichendes abzuleiten ist, nämlich dass allein der [X.]und die Kodierrichtlinien für die Frage maßgebend sind, wann eine zusätzliche Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]18), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung auf.

Die Anwendung der normenvertraglichen [X.]ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter [X.]ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.]sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.]gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 [X.]Rd[X.]mwN; [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im [X.]vgl BSG SozR 4-1500 § 160a [X.]32 Rd[X.]12 ff). Diese Grundsätze lassen die eingangs aufgezeigte Auslegung nach dem höherrangigen Gesetzesrecht unberührt.

Zu den Leistungen, die im sachlichen Anwendungsbereich des [X.]allgemein als abrechnungsfähige Krankenhausleistungen für Versicherte der [X.]ausgeschlossen sind, gehören während der stationären Behandlung krankenhausunabhängig selbstständig ambulant zu erbringende ärztliche Dialyseleistungen (§ 2 Abs 2 [X.]3 [X.]idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, [X.]1412). Denn sie gehören nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen (§ 2 Abs 2 [X.]1 und 2 [X.]idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, [X.]1412), die nach Maßgabe der Grundlagenregelung (§ 3 KHEntgG) vergütet werden. Der Versicherte erhielt bei der Klägerin solche Leistungen (vgl dazu unten, c).

bb) Die Krankenhäuser müssen die grundsätzlich kodierfähigen Operationen und Prozeduren - soweit das Gesetz nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt - auch selbst oder durch von ihnen veranlasstes und zurechenbares Handeln Dritter (§ 2 Abs 2 [X.]2 [X.]KHEntgG) erbracht haben, um sie abrechnungsrelevant bei der Groupierung berücksichtigen zu dürfen. Im [X.]dürfen nur solchermaßen erbrachte Leistungen abgebildet werden. Fiktive Abrechnungen sieht das Gesetz auf [X.]sachlich-rechnerisch richtiger Fallpauschalen nicht vor. Abzurechnen ist das tatsächliche Geschehen, das auf seine sachlich-rechnerische Richtigkeit hin überprüft wird (vgl [X.]vom 17.11.2015 - [X.]KR 13/15 R - Juris Rd[X.]15, vorgesehen für SozR 4-2500 § 109 [X.]52).

cc) Dies schließt es allerdings nicht aus, dass Krankenhäuser tatsächlich erbrachte und grundsätzlich kodierfähige, aber unwirtschaftliche und damit im Einzelfall nicht vergütungsfähige Leistungen von der Abrechnung ausschließen und an deren Stelle die nicht erbrachten, aber kodierfähigen wirtschaftlichen Leistungen fiktiv abrechnen. Denn behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei [X.]wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zu Fallpauschalen grundlegend [X.]104, 15 = SozR 4-2500 § 109 [X.]17, Rd[X.]26 ff; vgl auch [X.][X.]vom 10.3.2015 - [X.]KR 2/15 R - Juris Rd[X.]mwN, für [X.]und SozR 4-2500 § 39 [X.]23 vorgesehen; [X.]vom 10.3.2015 - [X.]KR 3/15 R - Juris Rd[X.]27; [X.]vom [X.]- [X.]KR 6/15 R - Juris Rd[X.]mwN, für [X.]und SozR 4-2500 § 109 [X.]43 vorgesehen; [X.]116, 138 = SozR 4-2500 § 12 [X.]4, Rd[X.]26). Das Krankenhaus, das eine das tatsächliche Geschehen zutreffend abbildende, sachlich-rechnerisch richtige Abrechnung erstellt, aber erkennt, dass es den in Rechnung gestellten Betrag wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) mindern muss, hat eine dies in geeigneter Weise verdeutlichende gekürzte Abrechnung vorzunehmen. Mit der Abrechnung muss die [X.]vollständig und zutreffend von der Kürzung Kenntnis erhalten, notfalls im Wege einer "manuell" korrigierten Abrechnung (vgl [X.]vom 17.11.2015 - [X.]KR 13/15 R - Juris Rd[X.]16, vorgesehen für SozR 4-2500 § 109 [X.]52; ausführlich zur Geltung des [X.]in der Krankenhausbehandlung s ferner [X.][X.]vom 10.3.2015 - [X.]KR 3/15 R - Juris Rd[X.]23 ff mwN = [X.]2015/15).

c) Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin die [X.]statt der [X.]F49B abrechnen durfte, wenn sie zulässig die [X.]8-854.2 kodieren konnte. Das zeigt auch die Überprüfung anhand von Eingaben in den Grouper. Die Klägerin durfte [X.]8-854.2 aber nicht kodieren. Die Klägerin konnte die während der stationären Behandlung 11-mal durchgeführte Dialyse des Versicherten nicht als Bestandteil des Behandlungsfalls abrechnen. Sie war für die Klägerin nicht generell kodierfähig, denn sie zählt nicht zu den abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen.

aa) Die elf Dialysen, die der Versicherte während der Krankenhausbehandlung erhielt, sind keine abrechnungsfähigen allgemeinen Krankenhausleistungen der Klägerin, sondern ambulant ärztlich separat zu erbringende und zu vergütende Leistungen (vgl § 2 Abs 2 [X.]3 KHEntgG). Die Gesetzesnorm schloss die bezeichneten Dialyseleistungen aus dem Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen aus. Sie lässt es in diesem ausdrücklich geregelten Ausnahmefall zu, dass neben der vollstationären Krankenhausbehandlung bezüglich der Dialyse vertragsärztliche Behandlung erfolgt (vgl [X.]115, 11 = SozR 4-2500 § 69 [X.]9, Rd[X.]17). Die Rechtsnorm bestimmt: "Nicht zu den Krankenhausleistungen nach Satz 2 Nr. 2 gehört eine Dialyse, wenn hierdurch eine entsprechende Behandlung fortgeführt wird, das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung hat und ein Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung nicht besteht." Die Dialysebehandlung des Versicherten erfüllte diese Voraussetzungen.

bb) Das [X.]führte als ambulanter vertragsärztlicher Leistungserbringer nach den [X.]Feststellungen des [X.](§ 163 SGG) während der stationären Behandlung des Versicherten dessen Dialysebehandlung fort, wie auch zuvor und danach. Die Klägerin hatte in ihrem behandelnden Krankenhaus auch keine eigene Dialyseeinrichtung.

cc) Es bestand schließlich auch kein Zusammenhang der Dialyse des Versicherten "mit dem Grund der Krankenhausbehandlung". Es besteht im Rechtssinne ein "Zusammenhang mit dem Grund der Krankenhausbehandlung", wenn die Dialysebehandlung aus allein medizinischen Gründen, insbesondere zur Risikominimierung, der besonderen Mittel eines Krankenhauses bedarf. Hierzu genügt es nicht, dass der Patient wegen einer die Krankenhausaufnahme bedingenden Erkrankung das Krankenhaus nicht verlassen darf, wenn die Dialyse selbst unter ambulanten Bedingungen erbracht werden kann. Dies folgt in Einklang mit dem bereits dargelegten Wortlaut aus der Entwicklungsgeschichte und aus dem Regelungszweck der Norm: Die Krankenhäuser in dem klar abgrenzbaren Bereich zu entlasten, in dem dies ohne Weiteres möglich ist, ohne Strukturprobleme zu erzeugen.

Bereits zur Begründung der wortgleichen Regelung in der [X.](§ 2 Abs 2 [X.]3 BPflV in der vom 1.1.1995 bis 31.12.2003 geltenden Fassung der Verordnung zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, [X.]2750) wies die Bundesregierung darauf hin, wegen der Schwierigkeiten einer justitiablen Abgrenzung interkurrenter Erkrankungen solle "zunächst nur eine zusätzliche Dialysebehandlung", die nicht vom Krankenhaus erbracht werde, aus dem Kreis der allgemeinen Krankenhausleistungen herausgenommen werden. Damit würden auch die Arzneimittelkosten bei Blutern "zusätzlich abrechenbar" gemacht (vgl BR-Drucks 381/94 [X.]27). Diese Regelung galt in der Sache für die [X.]fort (vgl § 2 Abs 2 [X.]3 KHEntgG). Dagegen spielte es für die weiterhin nach Pflegesätzen abrechnenden psychiatrischen Krankenhäuser ab 2004 keine Rolle, ob die Dialyse ambulant oder stationär zu erfolgen hat. Denn zu den vom Pflegesatz dieser Krankenhäuser umfassten allgemeinen Krankenhausleistungen gehört generell nicht eine Dialyse (vgl § 2 Abs 2 [X.]3 BPflV idF durch Art 4 Abs 2 [X.]Buchst b FPG vom 23.4.2002, [X.]mWv 1.1.2004 und hierzu [X.]115, 11 = SozR 4-2500 § 69 [X.]9, Rd[X.]17). Sie ist - neben der mit [X.]vergüteten psychiatrischen Krankenhausleistung - je nach Art ihrer Erbringung als stationäre oder ambulante Leistung getrennt abrechenbar (vgl hierzu Gesetzentwurf der Fraktionen [X.]und BÜNDNI[X.]90/[X.]eines FPG, BT-Drucks 14/6893 [X.]36).

Die Regelungen bewirken ua eine finanzielle Entlastung der behandelnden Krankenhäuser und zugleich, dass sich - für den einzelnen auch dialysepflichtigen Patienten - der Kreis der jeweils für eine stationäre Behandlung in Betracht kommenden psychiatrischen Krankenhäuser faktisch vergrößert: Bei psychiatrischer Krankenhausbehandlung ist das Fehlen eines Dialyseangebots des behandelnden Krankenhauses nicht hinderlich, sei die Dialyse stationär oder ambulant erforderlich. In [X.]kann dagegen während der stationären Krankenhausbehandlung nur eine ausreichende ambulante, ggf vertragsärztliche Dialysebehandlung fortgeführt und getrennt abgerechnet werden, wenn das behandelnde Krankenhaus über keine eigene Dialyseeinrichtung verfügt.

Nach den nicht mit durchgreifenden [X.]angegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.]war die dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz des Versicherten kein Grund für dessen Aufnahme im Krankenhaus und die nachfolgende (voll)stationäre Behandlung. Vielmehr konnte die Dialyse als ambulante Leistung erfolgen.

Soweit die Klägerin hierzu rügt, das [X.]habe auf einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Nierenleiden und Krankenhausbehandlung abstellen müssen, trifft dieses Auslegungsergebnis - wie dargelegt - nicht zu. Die zusätzlich erhobene prozessuale Rüge der Klägerin, das [X.]habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, die tatsächlichen Voraussetzungen des Fehlens eines Zusammenhangs zwischen "Dialyse und Krankenhausbehandlung" zu ermitteln, ist unzulässig, selbst wenn man die Rüge - sinngemäß erweiternd - auf das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen "Dialyse und dem Grund der Krankenhausbehandlung" bezieht. Sie bezeichnet nicht i[X.]von § 164 Abs 2 [X.]3 [X.]alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen (vgl [X.]111, 168 = SozR 4-2500 § 31 [X.]22, Rd[X.]27 f mwN; s ferner [X.]vom 11.12.2008 - [X.]V[X.]1/08 R - Juris Rd[X.]68 ff mwN, insoweit nicht abgedruckt in [X.]102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 [X.]1). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann ([X.]§ 164 [X.]31 [X.]49). Es bedarf der Darlegung der Tatsachen, aus denen sich ergibt, dass sich das [X.]von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen. Die maßgeblichen Vorgänge müssen so genau angegeben sein, dass das Revisionsgericht sie, die Richtigkeit des Vorbringens unterstellt, ohne weitere Ermittlungen beurteilen kann (vgl BSG SozR 4-7837 § 2 [X.]18 Rd[X.]15; [X.]117, 192 = SozR 4-1500 § 163 [X.]7, Rd[X.]20; [X.]in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 Rd[X.]12 mwN). Daran fehlt es.

d) Die Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch. Sie kann sich mit Erfolg weder auf [X.]P001f (dazu aa) noch auf den allgemeinen Gleichheitssatz berufen (dazu bb).

aa) Die Klägerin kann aus [X.]P001f für sich keinen höheren Vergütungsanspruch herleiten. Die Regelung bestimmt ua: "Alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und im [X.]abbildbar sind, sind zu kodieren. Dieses schließt diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein." Der Wortlaut der Regelung lässt zwar denkmöglich eine Auslegung zu, die die vom [X.]während des stationären Aufenthalts des Versicherten im Krankenhaus der Klägerin erbrachte Dialyse in die Kodierung einbezieht. Dem steht aber entscheidend die Auslegung nach dem ranghöheren Gesetzesrecht entgegen. Sie schließt - wie dargelegt - generell nicht kodierfähige Prozeduren vom Anwendungsbereich der [X.]von vornherein aus.

bb) Kein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) liegt - entgegen der Auffassung der Klägerin - darin, dass die [X.]nicht zu kodieren ist, während Krankenhäuser auch Belegarztleistungen abrechnen können, obwohl diese nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählen (§ 2 Abs 1 [X.]2 KHEntgG). Der allgemeine Gleichheitssatz ist nur dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten oder Normbetroffenen im Vergleich zu einer anderen anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die unterschiedliche Behandlung rechtfertigen können (vgl [X.]133, 1 Rd[X.]44 mwN). Die Klägerin verkennt schon die grundlegenden Unterschiede zwischen Fremddialyse- und Belegarztvergütung. Der erkennende Senat verweist hierzu auf die Regelungen über die Vergütung der Krankenhausleistungen bei belegärztlicher Tätigkeit in § 18 Abs 2 und 3 [X.](idF durch Art 2 [X.]15a [X.]vom 17.3.2009, [X.]534).

Soweit die Klägerin im [X.]die sie betreffenden Vergütungsregelungen deshalb angreift, weil die [X.]F49B mangels Kodierfähigkeit der Fremddialyse den Aufwand nicht ausreichend abbilde, berücksichtigt sie nicht, dass ein erhöhter Ressourcenverbrauch nach [X.]D003i durch die Kodierung der übrigen [X.]zu berücksichtigen ist (vgl [X.]109, 236 = SozR 4-5560 § 17b [X.]2, Rd[X.]45; s ferner [X.]vom [X.]- [X.]KR 9/15 R - Juris Rd[X.]20, vorgesehen für SozR 4-2500 § 109 [X.]45 und BSGE).

3. [X.]beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 [X.]iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 [X.]iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.