Bundesgerichtshof, Urteil vom 13.04.2016, Az. IV ZR 393/15

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die uneingeschränkte Annahme eines Antrags auf Wechsel in einen neuen [X.]. Seit dem 1. Oktober 2000 ist die Klägerin bei der Beklagten im [X.] (im Folgenden: [X.]) ohne Risikozuschlag privat krankenversichert. Bei Abschluss des Vertrages wurde die Klägerin von der Beklagten ohne bestehendes Risiko eingestuft. Am 28. August 2013 beantragte die Klägerin einen Wechsel in den [X.] (im Folgenden: Zieltarif) mit Wirkung zum 1. September 2013. Dieser sieht gegenüber dem [X.] verschiedene Mehrleistungen vor, unter anderem bei Sehhilfen, Heilmitteln, Transportkosten und Zahnersatz. Die Klägerin begehrt die Aufnahme in den neuen Tarif ohne Vereinbarung eines Risikozuschlages und eines [X.]. Dies lehnte die Beklagte ab. Sie bot der Klägerin einen [X.] oder einen Risikozuschlag in Höhe von 133,96 € an.

Das [X.] hat die auf Verurteilung der Beklagten gerichtete Klage, den Antrag auf Wechsel der Klägerin aus dem [X.] in den [X.] rückwirkend zum 1. September 2013 ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne [X.] anzunehmen, abgewiesen. Das [X.] hat die Berufung zurückgewiesen. Mit der hiergegen gerichteten Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, der Klägerin stehe zwar gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 [X.] ein Anspruch auf Wechsel in den von ihr gewünschten [X.] unter Anrechnung ihrer aus dem bisherigen Versicherungsvertrag erworbenen Rechte zu. Die [X.] sei aber gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] berechtigt, für die im neuen Tarif vorgesehene Mehrleistung einen Leistungsausschluss zu verlangen. Dieses Recht bestehe, soweit die Leistungen des vom Versicherungsnehmer begehrten [X.]s höher oder umfassender seien als im [X.]. Dies sei hier der Fall. Der der [X.] zustehende [X.] bedürfe keiner weiteren Voraussetzungen. Eine ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzung, wonach für eine Mehrleistung ein "erhöhtes Risiko" des Versicherungsnehmers bestehen müsse oder die Tarifeinschränkung nur nach billigem Ermessen unter Anwendung des § 315 BGB verlangt werden könne, sei nicht anzuerkennen.

Nur für den Risikozuschlag verlange die Regelung des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] mit dem Angemessenheitserfordernis das Vorliegen einer qualitativen Voraussetzung, was im Umkehrschluss bedeute, dass für vergleichbare ungeschriebene Tatbestandsvoraussetzungen beim Verlangen eines Leistungsausschlusses kein Raum sei. Der Zweck des Gesetzes, Versicherungsnehmern die Möglichkeit zu eröffnen, Kostensteigerungen in ihrem Tarif dadurch zu entgehen, dass sie ohne Nachteile in einen neuen und günstigeren Tarif ihres Versicherers wechseln könnten, werde auch dann gewahrt, wenn der Versicherer ohne jede weitere Begründung eine etwaige Mehrleistung im neuen Tarif ausschließen könne. Entscheidend sei schließlich, dass die Mehrleistung des neuen [X.] den Charakter einer Zusatzversicherung habe, an welcher dem Versicherungsnehmer durch den Abschluss im [X.] noch keine zu berücksichtigenden "erworbenen Rechte" im Sinne des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 [X.] zustehen könnten. Die Mehrleistungen könnten sodann in vollem Umfang ausgeschlossen werden. Etwas anderes ergebe sich auch dann nicht, wenn der Versicherer - wie die Klägerin meine - einen Leistungsausschluss nur verlangen könne, wenn zugleich ein Risikozuschlag berechtigt wäre. [X.] bleiben könne, inwiefern der von der [X.] alternativ verlangte "angemessene Risikozuschlag" in diesem Fall zutreffend berechnet worden sei, da die mit der Klage begehrte, uneingeschränkte Annahmeerklärung zum Antrag der Klägerin auf Wechsel aus dem Tarif KK 1 in den Tarif [X.] bereits wegen des berechtigten Verlangens eines Leistungsausschlusses hinsichtlich der Mehrleistungen des [X.]s von der Klägerin nicht beansprucht werden könne.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.

Der Klägerin steht kein Anspruch gegen die [X.] zu, ihren Antrag auf Wechsel aus dem [X.] in den [X.] ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne [X.] anzunehmen.

1. Der Klägerin steht gegen die [X.] ein Anspruch auf Tarifwechsel gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 [X.] zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem [X.] wird bezweckt, insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres [X.] ("[X.]") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("[X.]") zu vermeiden (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - [X.], [X.], 1012 Rn. 8; vom 12. September 2012 - [X.], [X.], 1422 Rn. 7; [X.], 1345 Rn. 27). Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf [X.] des bestehenden [X.]es (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - [X.] aaO und vom 12. September 2012 - [X.] aaO; [X.] aaO Rn. 30). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind hier unstreitig gegeben.

2. Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.]). Hier enthält der [X.] nach den [X.] Feststellungen des Berufungsgerichts Mehrleistungen im Sinne von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.]. Die Klägerin verlangt zu Unrecht, dass die [X.] ihren Antrag auf Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne [X.] annimmt.

a) Für den [X.] ist es zunächst nicht erforderlich, dass ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Ein derartiges zusätzliches Tatbestandsmerkmal eines erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 [X.] nicht. Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut des Gesetzes kann der Versicherer bereits dann einen Leistungsausschluss verlangen, wenn der [X.] - wie hier - gegenüber dem [X.] objektiv eine Mehrleistung seitens des Versicherers vorsieht. Ob dies zugleich mit einem erhöhten Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers verbunden ist, spielt demgegenüber für den Leistungsausschluss keine Rolle (vgl. Senatsurteile vom 12. September 2012 - [X.] aaO Rn. 8 zum Tarifwechsel bei einem vereinbarten Selbstbehalt; vom 15. Juli 2015 - [X.] aaO Rn. 9 ff. zum Wechsel aus einem Tarif mit Pauschalprämie in einen Tarif mit Grundprämie und Risikozuschlägen; [X.], [X.], 992, 994; anders MünchKomm-[X.]/[X.], § 204 Rn. 340 f.; [X.] in [X.]/[X.], [X.] 29. Aufl. § 204 Rn. 30; ferner BK-Hohlfeld, § 178f Rn. 12; [X.], 271, 273, die § 315 BGB für anwendbar halten).

Hierfür spricht ferner der Vergleich mit § 203 Abs. 1 Satz 2 [X.]. Danach kann der Versicherer außer bei [X.] im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko im Rahmen der dort geregelten Prämien- und [X.] einen angemessenen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss vereinbaren. Das zusätzliche Erfordernis des erhöhten Risikos enthält § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 [X.] für das Recht auf den Tarifwechsel nicht.

Auch der Sinn und Zweck des [X.]s erfordern nicht, dass der Versicherer einen Leistungsausschluss für Mehrleistungen nur verlangen kann, wenn im Zeitpunkt des [X.] ein erhöhtes Risiko auf Seiten des Versicherungsnehmers vorliegt. Das [X.] soll insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres [X.] für neue Versicherungsnehmer eine Möglichkeit eröffnen, dadurch bedingten Kostensteigerungen ihres alten [X.] durch einen Wechsel in den anderen Tarif des Versicherers zu entgehen (vgl. BT-Drucks. 12/6959 [X.] zu § 178f [X.] a.F.). Dieser Gesetzeszweck besteht unabhängig davon, ob bei dem Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des [X.] ein erhöhtes Risiko vorliegt oder nicht. Ist der dem Versicherungsnehmer zustehende Anspruch auf einen Tarifwechsel zugleich mit Mehrleistungen seitens des Versicherers verbunden, so kann dieser hierfür vom Versicherungsnehmer unter anderem einen Leistungsausschluss verlangen. Das [X.] soll den Versicherungsnehmer nur vor überhöhten, nicht aber vor risikogerechten Beiträgen schützen (Senatsurteil vom 15. Juli 2015 - [X.] aaO Rn. 12). Könnte der Versicherungsnehmer jederzeit ohne jegliche Einschränkung in einen beliebigen Tarif mit Mehrleistungen und gegebenenfalls zurückwechseln, wäre das subjektive Risiko versicherungsmathematisch nicht mehr kalkulierbar. Vielmehr räumt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 [X.] dem Versicherer in diesen Fällen ausdrücklich das Recht ein, einen Leistungsausschluss für die Mehrleistung zu verlangen (vgl. [X.] in Bach/[X.], [X.]. § 204 Rn. 82). Die [X.] hat hierzu - von der Klägerin nicht bestritten - vorgetragen, bei Einbeziehung der Mehrleistungen in den [X.] ergebe sich - ohne Berücksichtigung eines Risikozuschlages - ein für die Mehrleistung anzusetzender Beitragsanteil von 4%, den sie mit 19,50 € monatlich errechnet hat.

b) Entgegen der Auffassung der Revision hat das Berufungsgericht nicht verkannt, dass die der [X.] zugestandene Rechtsposition nur denkbar wäre, wenn der Tarifwechsel im Sinne des § 204 [X.] den Neuabschluss eines Vertrages darstellen würde. Zutreffend ist, dass es durch den Tarifwechsel nicht zum Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages kommt, sondern der bisherige [X.] unter Wechsel des [X.] fortgesetzt wird (Senatsurteile vom 15. Juli 2015 - [X.] aaO Rn. 21; vom 12. September 2012 - [X.] aaO Rn. 7; [X.] aaO Rn. 30). Hieraus folgt, dass zu den aus dem [X.] auch die Bewertung des Gesundheitszustandes zählt, wie sie der Versicherer bei Abschluss des Vertrages im [X.] vorgenommen hat. Hat der Versicherer auf dieser Grundlage eine Gesundheitsprüfung durchgeführt und das gesundheitliche Risiko eingeschätzt sowie die Entscheidung getroffen, den Versicherungsnehmer nach Maßgabe des derart festgestellten und bewerteten Gesundheitszustandes zu versichern, so erlangt der Versicherungsnehmer aus dieser Bewertung eine Position, die zu den "aus dem [X.]" gehört. Der Versicherer darf daher im weiteren Vertragsverlauf von dieser Einstufung nicht zuungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse, etwa aufgrund des weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Ergebnisse der medizinischen Forschung, die damalige Einstufung zu günstig war (Senatsurteil vom 15. Juli 2015 - [X.] aaO Rn. 16).

Hieraus folgt indessen lediglich, dass die [X.] im Zeitpunkt des Antrags der Klägerin auf Tarifwechsel nicht berechtigt war, unter Anwendung der §§ 19 ff. [X.] eine vollständig neue Gesundheitsprüfung durchzuführen und auf dieser Grundlage einen Leistungsausschluss oder einen Risikozuschlag zu verlangen. Berechtigt ist der Versicherer dagegen, wie sich aus der Formulierung "soweit" in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] ergibt, für die Mehrleistung des [X.]s einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag zu verlangen. Bezüglich dieser Mehrleistung des [X.]s hat der Vertrag den Charakter einer Zusatzversicherung (vgl. MünchKomm-[X.]/[X.], § 204 Rn. 334).

Hinsichtlich der Mehrleistung kann der Versicherer daher für die Berechnung des angemessenen Risikozuschlages auch eine Gesundheitsprüfung vornehmen (vgl. [X.] in Bach/[X.], [X.]. § 204 Rn. 80; [X.] in Looschelders/Pohlmann, [X.] 2. Aufl. § 204 Rn. 15; MünchKomm-[X.]/[X.] aaO Rn. 335; [X.], [X.], 992, 994). Die [X.] hat hierzu - von der Klägerin bestritten - vorgetragen, die Ermittlung des konkreten Risikozuschlages in Höhe von 133,96 € entspreche dem individuellen Risiko der Klägerin zum Zeitpunkt des gewünschten Vertragswechsels in Bezug auf die Mehrleistungen. Diese Frage braucht hier indessen - wie das Berufungsgericht zutreffend ausgeführt hat - nicht entschieden zu werden. Die Klage ist bereits deshalb unbegründet, weil die Klägerin einen Tarifwechsel ohne Einbeziehung eines Risikozuschlages und ohne Leistungsausschluss verlangt. Wie oben dargelegt steht der [X.] indessen in jedem Fall ein Recht auf Leistungsausschluss wegen der Mehrleistungen des [X.]s zu.