Bundesgerichtshof, Urteil vom 12.09.2012, Az. IV ZR 28/12

Der Kläger begehrt die Feststellung der Unwirksamkeit eines Leistungsausschlusses im Rahmen eines [X.]. Er unterhielt bei der [X.] zunächst einen privaten [X.], der unter anderem für den Tarif "[X.]" einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300 € für ambulante Leistungen vorsah. Der monatliche Gesamtbeitrag für den [X.] lag zuletzt bei 349,51 €. Am 25. März 2009 beantragte der Kläger einen Wechsel in den Tarif "[X.]" der [X.]. Dieser sieht einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 € und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte, im Wesentlichen 10 € je Behandlungstag und Behandler, Arznei- und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme vor. Dem Antrag war eine vom Kläger unter dem 25. April 2009 unterzeichnete "Erklärung zum [X.] in den Tarif [X.]" beigefügt, in der es unter anderem heißt:

Der Kläger unterschrieb diese Erklärung mit dem Zusatz "Akzeptiert unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit des doppelten Ansatzes eines Selbstbehaltes".

Das Amtsgericht hat der Klage, mit der der Kläger die Feststellung begehrt, dass im Rahmen des Versicherungsverhältnisses zwischen den Parteien im Tarif "[X.]" ein Leistungsausschluss in Form einer absoluten jährlichen Selbstbeteiligung in Höhe von 2.300 € pro Kalenderjahr unwirksam ist, stattgegeben. Auf die Berufung der [X.] hat das [X.] die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils.

Das Rechtsmittel hat Erfolg.

I. Das Berufungsgericht meint, die Beklagte sei berechtigt, im Rahmen des Tarifwechsels den absoluten Selbstbehalt aus dem bisherigen Tarif als Leistungsausschluss in den [X.] zu übernehmen. Der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts stelle eine Mehrleistung i.S. von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 [X.] dar, weil die Verpflichtung des Versicherers zur Erstattung von Leistungen erweitert werde. Hierbei sei ein genereller Leistungsausschluss und nicht - wie es der Auffassung des Amtsgerichts entsprochen hat - nur ein Leistungsausschluss für bestimmte Krankheiten zulässig. Eine Umgehung des Gesetzeszwecks sei mit der [X.]ortführung des bisherigen Selbstbehalts ohne Beschränkung auf bestimmte Erkrankungen nicht verbunden. Mit der Vorschrift des § 204 [X.] solle Versicherungsnehmern der Wechsel in einen für sie günstigeren Tarif desselben Versicherers ermöglicht werden, ohne dass es zu einem Verlust ihrer im Laufe des Versicherungsverhältnisses erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen komme. Ein Recht auf eine Mehrleistung in [X.]orm des Wegfalls eines Selbstbehalts lasse sich hieraus jedoch nicht ableiten. Dementsprechend erfordere es auch der Gesetzeszweck nicht, dass der Versicherungsnehmer zusätzlich zu den günstigeren Konditionen des [X.]s unabhängig vom Versicherungsrisiko in den Genuss des Wegfalls des bisherigen Selbstbehalts komme. Zum Schutz des Versicherungsnehmers sei es jedoch geboten, dass das Verlangen eines Leistungsausschlusses in [X.]orm des bisherigen Selbstbehalts ein entsprechendes Versicherungsrisiko in der Person des Versicherten voraussetze. Dies sei bei dem Kläger nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der [X.]all. Aufgrund der Vielzahl und der Schwere der Erkrankungen und vorhandenen Diagnosen hätte die Beklagte den Kläger als Neukunden nicht versichert.

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Zwischen den Parteien ist im Rahmen des Tarifs "[X.]" kein Leistungsausschluss in Höhe von 2.300 € wirksam vereinbart worden.

1. Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Tarifwechsel gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 [X.] zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Mit diesem [X.] wird bezweckt, insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs ("[X.]") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene Kostensteigerungen durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("[X.]") zu vermeiden ([X.], 1345 Rn. 27; [X.], 753, 754; MünchKomm-[X.]/[X.], § 204 Rn. 7, 16; [X.] in Looschel[X.]/[X.], [X.] § 204 Rn. 1; HK-[X.]/[X.], 2. Aufl. § 204 Rn. 1; [X.], [X.]. Rn. 1356). Dieser Tarifwechselanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf [X.] des bestehenden [X.] ([X.] aaO Rn. 30; MünchKomm-[X.]/[X.] aaO Rn. 13; [X.] aaO Rn. 1357). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind gegeben. Insbesondere liegt ein gleichartiger Versicherungsschutz i.S. von § 12 der "Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung" ([X.]) vor, da der Kläger bei der Beklagten sowohl im Herkunfts- als auch im [X.] Krankenversicherungsschutz für ambulante und stationäre Behandlung sowie für Zahnbehandlung und Zahnersatz erhält. Auf dieselbe Höhe der Prämie kommt es für die Gleichartigkeit demgegenüber nicht an ([X.] VersR 2007, 1253 unter 2 b aa).

2. Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.]). Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts eine Mehrleistung im Sinne dieser Vorschrift darstellt (so auch [X.], 753, 754; MünchKomm-[X.]/[X.] aaO Rn. 211, 322 f.; [X.]. in Private Krankenversicherung § 204 Rn. 104; Looschel[X.]/[X.] aaO Rn. 15). Durch die Reduzierung oder den Wegfall eines Selbstbehalts steigt der Leistungsaufwand des Versicherers. Er ist daher berechtigt, von seinen gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten Gebrauch zu machen, zu denen auch der hier verlangte Leistungsausschluss zählt. Eine Abwendungsbefugnis steht dem Kläger nicht zu, da diese nur für den [X.]all einer Vereinbarung eines Risikozuschlags und einer Wartezeit seitens des Versicherers vorgesehen ist (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 3 [X.]). Der Versicherer ist in diesem Zusammenhang befugt, einen generellen Leistungsausschluss in [X.]orm des bisherigen Selbstbehalts zu verlangen, und nicht darauf verwiesen, den Leistungsausschluss nur für bestimmte Krankheiten aufzunehmen, für die der Versicherungsnehmer nach dem Ergebnis einer erneuten Gesundheitsprüfung in dem [X.] nicht ohne Zuschlag bzw. gar nicht versicherbar wäre.

3. Nicht hinreichend beachtet hat das Berufungsgericht demgegenüber, dass der Versicherer nach dem Gesetz für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss nur verlangen kann, wenn und soweit die Leistungen in dem [X.] höher oder umfassender sind als in dem [X.]. Der Leistungsausschluss ist auf die konkrete [X.]orm der Mehrleistung beschränkt (vgl. [X.] in [X.]/[X.], [X.] 28. Aufl. § 204 Rn. 30). Hier war für den Kläger in dem bisherigen [X.] für ambulante Leistungen eine absolute jährliche Selbstbeteiligung von 2.300 € vereinbart. Eine Zahlungspflicht der Beklagten bestand erst dann, wenn die erstattungsfähigen Leistungen oberhalb jener Grenze lagen. Weitere Abzüge oder Selbstbehalte für die über dem Sockelbetrag von 2.300 € liegenden Beträge sah der Tarif demgegenüber nicht vor. Der Tarif "[X.]" sieht zwar keinen absoluten jährlichen Selbstbehalt mehr vor. Er enthält aber für sämtliche [X.]ormen der ambulanten Heilbehandlung, insbesondere ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie, Heilpraktiker etc. eine Selbstbeteiligung von 10 € je Behandlungstag und Behandler, Arznei- und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme. Die jährliche Selbstbeteiligung in Höhe eines absoluten Betrages wurde ersetzt durch eine behandlungsabhängige Selbstbeteiligung. Eine Höhenbegrenzung sieht Buchstabe "[X.]" der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten für die Versicherung der Kosten ambulanter und stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem Tarif "[X.]" lediglich dergestalt vor, dass der Tarif die geltenden Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung nach § 193 Abs. 3 [X.] erfüllt. Hiernach beträgt für [X.], die der Versicherungspflicht unterliegen, die Selbstbeteiligung höchstens 5.000 € kalenderjährlich (§ 193 Abs. 3 Satz 1 [X.]).

Auch wenn die Selbstbeteiligung in [X.]orm eines absoluten jährlichen Betrages sowie die behandlungsbezogene Selbstbeteiligung mit einem bestimmten Betrag pro in Anspruch genommener ärztlicher Leistung unterschiedlich ausgestaltet sind, stellen beide doch [X.]ormen der Selbstbeteiligung des [X.] an den angefallenen Kosten und den zu ersetzenden Versicherungsleistungen dar. Die Selbstbeteiligung des [X.] ist im Tarif "[X.]" daher nicht vollständig gegenüber der bisherigen jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300 € entfallen, so dass in vollem Umfang eine Mehrleistung i.S. von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] vorläge. Vielmehr kommt allenfalls eine teilweise Mehrleistung in Betracht, soweit die Summe der behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr nicht den Betrag von 2.300 € erreicht. Nur "soweit" sind die Leistungen in dem [X.] "[X.]" höher oder umfassender als in dem bisherigen Tarif des [X.]. Nur bezüglich dieser Mehrleistung kann die Beklagte daher einen Leistungsausschluss vereinbaren. Eine derartige Begrenzung enthält die vom Kläger unterzeichnete "Erklärung zum [X.] in den Tarif [X.]" gerade nicht. Sie zielt vielmehr darauf ab, dass der Kläger bei der Inanspruchnahme ambulanter Leistungen zunächst den absoluten jährlichen Selbstbehalt von 2.300 € in [X.]orm eines Leistungsausschlusses zu erbringen hat, und die Beklagte bei darüber hinausgehenden Leistungen zusätzlich berechtigt ist, den behandlungsbezogenen Selbstbehalt in Abzug zu bringen. Ein derartiger doppelter Abzug beim Selbstbehalt, der zu einer Schlechterstellung des [X.] gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im [X.] führt, ist unzulässig.

Dem steht nicht entgegen, dass der Wechsel in einen [X.] sowohl mit Mehr- als auch mit Minderleistungen verbunden sein kann und in einem solchen [X.]all die einzelnen Leistungsbereiche hinsichtlich der Mehr- und Minderleistung gesondert zu betrachten sind (vgl. MünchKomm-[X.]/[X.], § 204 Rn. 330-333; [X.]. in Private Krankenversicherung § 204 Rn. 106). Während Leistungsbereiche mit Minderleistungen nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 [X.] zu beurteilen sind, gelten für Leistungsbereiche mit Mehrleistungen die Einschränkungen nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 und 3 [X.]. Es findet kein umfassender Vergleich sämtlicher tariflicher Leistungen und Selbstbehalte des Herkunfts- und des [X.]s im Sinne einer Saldierung statt (so auch [X.], 753). Vielmehr kommt es für die [X.]rage, ob und inwieweit eine Mehrleistung vorliegt, allein auf den Vergleich der Selbstbeteiligungen in den beiden Tarifen an.

Nicht zulässig ist es allerdings, hinsichtlich der Position Selbstbeteiligung eine künstliche Aufspaltung in Mehr- und Minderleistungen im Herkunfts- sowie im [X.] des Inhalts vorzunehmen, dass der Wegfall der bisherigen absoluten jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300 € isoliert als eine Mehrleistung i.S. von § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] angesehen wird, die erstmalige Einführung des behandlungsabhängigen Selbstbehalts im [X.] dagegen als allein am Maßstab des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 1 [X.] zu beurteilende Minderleistung. Es bestehen auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die geringere monatliche Prämie im Tarif "[X.]" gegenüber dem [X.] des [X.] allein auf die Einführung der behandlungsabhängigen Selbstbeteiligung zurückzuführen wäre. Die Beklagte hat selbst vorgetragen, die behandlungsbezogenen [X.] stellten nur eine von mehreren Minderleistungen des Tarifs "[X.]" dar. Dessen günstiger Beitrag werde auch durch andere Leistungsbegrenzungen erreicht, z.B. durch die begrenzten Erstattungshöhen bei ärztlichen Leistungen und durch Leistungseinschränkungen bei Arzneimitteln und bei Psychotherapie. [X.]erner kommt ein günstiger Beitrag auch durch eine andere Struktur der im jeweiligen Tarif Versicherten in Betracht.

4. Die Vereinbarung eines pauschalen Leistungsausschlusses in Höhe von 2.300 € im [X.] ist mithin neben dem zusätzlich vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbehalt unzulässig. Vielmehr muss die Beklagte, wenn sie von den verschiedenen ihr in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 [X.] eingeräumten Rechten von der Befugnis zum Leistungsausschluss Gebrauch macht, sicherstellen, dass die behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen aus dem Tarif "[X.]" auf den absoluten jährlichen Selbstbehalt von 2.300 € angerechnet werden, dieser also nur für den nicht ausgeschöpften Differenzbetrag zur Anwendung gelangt.