Bundessozialgericht, Urteil vom 17.02.2016, Az. B 6 KA 6/15 R

Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch um die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der Ermächtigung des [X.] zu 1. als Sozialpädiatrisches Zentrum ([X.]) und um die Rechtmäßigkeit der Beschränkung der Ermächtigung der Klägerin zu 2. als [X.] hinsichtlich des [X.] der überweisungsberechtigten Fachärzte auf Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater (sog [X.]).

Der Kläger zu 1. ist ein Verein in kirchlicher Trägerschaft, der [X.] ein Krankenhaus für Kinder und Jugendliche in [X.] betreibt. Klägerin zu 2. ist eine Stiftung, die [X.] ein Förderzentrum für Kinder ebenfalls in [X.] betreibt. Die Anträge beider Kläger auf Ermächtigung zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119 [X.] lehnte der beklagte Berufungsausschuss in den Jahren 2006 (Kläger zu 1.) und 2007 (Klägerin zu 2.) unter Hinweis auf einen fehlenden Bedarf ab. Im anschließenden Gerichtsverfahren wurde der den Kläger zu 1. betreffende Bescheid aufgehoben und der [X.] wurde zur Neubescheidung verurteilt ([X.] [X.] 413/07). In dem die Klägerin zu 2. betreffenden Verfahren verpflichtete sich der [X.] vergleichsweise zu Neubescheidung ([X.] [X.] 1137/07). Mit Bescheiden vom [X.] (Beschlüssen vom [X.]) lehnte der [X.] die Ermächtigung des [X.] zu 1. ab und erteilte der Klägerin zu 2. eine bis zum 30.3.2012 befristete Ermächtigung "auf Überweisung durch Vertragsärzte". Eine Beschränkung des [X.] der überweisungsberechtigten Vertragsärzte erfolgte nicht. Der Kläger zu 1. erhob gegen die Ablehnung seiner beantragten Ermächtigung ([X.] [X.] 480/09) sowie gegen die Ermächtigung der Klägerin zu 2. ([X.] [X.] 462/09) Klage. Während des Klageverfahrens erließ der [X.] die Bescheide vom 15.12.2011 (Beschlüsse vom 24.11.2011). Die Ermächtigung des [X.] zu 1. lehnte er erneut mit der Begründung ab, dass in [X.] weiterhin kein Bedarf für ein zweites [X.] - neben dem [X.] der Klägerin zu 2. - bestehe. Bereits im [X.] seien die umliegenden Versorgungsangebote und deren Erreichbarkeit sowie deren Kapazitäten anhand von Wartezeiten und [X.] geprüft worden. Zu versorgender Einzugsbereich eines [X.] in [X.] sei die Stadt [X.], der [X.] [X.] und der [X.] -F. Hinsichtlich der von einem [X.] zu versorgenden Einwohnerzahlen nahm der [X.] auf die Maßstäbe aus dem sog [X.] Papier Bezug.

Der Klägerin zu 2. erteilte der [X.] mit Beschluss vom 24.11.2011/Bescheid vom 15.12.2011 - ausdrücklich unter Ersetzung des Bescheids vom [X.] ([X.]) - eine bis zum 31.12.2015 befristete Ermächtigung nach § 119 [X.], beschränkt auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater und ordnete die sofortige Vollziehbarkeit des Bescheids an. Zur Begründung der Beschränkung der überweisungsberechtigten Ärzte ([X.]) nahm der [X.] auf § 119 Abs 2 Satz 1 [X.] und die dazu ergangene Rechtsprechung Bezug, nach der [X.] die Versorgung derjenigen Kinder sicherstellen sollen, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können und die deshalb auf Leistungen eines [X.] angewiesen sind (sog dreistufiges Versorgungssystem Kinderärzte - Frühförder-stellen - [X.]). Da die Versorgung mit Kinderärzten im Einzugsbereich des [X.] bei einem Versorgungsgrad von 123 % in der Stadt [X.] und 119 % im [X.] gut sei, seien keine Gründe erkennbar, die für eine Erweiterung des [X.] der Zuweiser auf alle Vertragsärzte sprechen würden.

Nachdem die der Klägerin zu 2. erteilte befristete Ermächtigung - während des laufenden Revisionsverfahrens - zum 31.12.2015 endete, erteilte der Zulassungsausschuss ihr mit Bescheid vom 8.12.2015 (Beschluss vom 11.11.2015) erneut eine befristete Ermächtigung nach § 119 [X.], die wiederum auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie beschränkt war.

Gegen die im Bescheid vom 15.12.2011 erstmals vorgesehene Beschränkung des [X.] der Überweisungsberechtigten in der Ermächtigung der Klägerin zu 2. haben sich auch die zu 1. beigeladene [X.] ([X.]) [X.] ([X.] [X.] 59/12) und die Klägerin zu 2. ([X.] [X.] 70/12) mit der Klage gewandt. Das [X.] hat dieses Verfahren mit den og Verfahren ([X.] [X.] 480/09, [X.] [X.] 462/09) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung unter dem Aktenzeichen [X.] [X.] 462/09 verbunden.

Das [X.] hat den [X.]n zur Neubescheidung des Antrags des [X.] zu 1. auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 119 [X.] verurteilt. Die gegen die Ermächtigung der Klägerin zu 2. gerichtete Anfechtungsklage des [X.] zu 1. sowie die gegen die Beschränkung des [X.]es gerichteten Klagen hat das [X.] abgewiesen. Die Auswahlentscheidung des [X.]n zu Gunsten der Klägerin zu 2. sei frei von [X.]. Der [X.] sei jedoch zur Neubescheidung zu verpflichten, weil er nicht ausreichend geprüft habe, ob auch ein Bedarf für ein zweites [X.] in [X.] bestehe. Die Beschränkung der Ermächtigung der Klägerin zu 2. auf Überweisung durch bestimmte Facharztgruppen sei rechtmäßig.

Auf die Berufung der zu 2. beigeladenen Krankenkasse hat das L[X.] das Urteil des [X.] insoweit aufgehoben, als das [X.] den [X.]n zur Neubescheidung des Antrags des [X.] zu 1. auf Erteilung einer Ermächtigung verurteilt hat und die Klage des [X.] zu 1. auch insoweit abgewiesen. Die Berufung des [X.] zu 1., der die Erteilung einer Ermächtigung an sich und die Aufhebung der Ermächtigung der Klägerin zu 2. geltend gemacht hat, hat das L[X.] zurückgewiesen. Die Auswahlentscheidung des [X.]n zu Gunsten der Klägerin zu 2. sei frei von [X.]. Dieser sei mit nachvollziehbaren Gründen davon ausgegangen, dass in [X.] Bedarf für nur ein [X.] bestehe. Soweit die Kläger zu 1. und zu 2. im Verwaltungsverfahren Einzugsbereiche mit knapp 1 500 000 bzw 1 000 000 Einwohnern anstelle der von dem [X.]n zu Grunde gelegten 631 753 Einwohnern behauptet hätten, hätten sie die bereits bestehenden umliegenden [X.] [X.] in M., [X.]. und U. unberücksichtigt gelassen. Die Bedarfsanalyse des [X.]n werde durch die im Berufungsverfahren vorgetragenen Zahlen bestätigt.

Auch die Berufungen der zu 1. beigeladenen [X.] [X.] und der Klägerin zu 2., die sich gegen die Beschränkung ihrer Ermächtigung auf Überweisung durch bestimmte Facharztgruppen richten, seien unbegründet. Der von dem [X.]n in seinem Bescheid vom 15.12.2011 (Beschluss vom 24.11.2011) vorgesehene [X.] sei nicht zu beanstanden. Die Ermächtigung, auf die die Klägerin zu 2. gemäß § 119 Abs 1 Satz 2 [X.] einen Anspruch habe, dürfe nach § 32 Abs 1 [X.]B X mit dem [X.] versehen werden, da diese Nebenbestimmung in § 31 Abs 7 Satz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) durch Rechtsvorschrift zugelassen sei. Mit dem [X.] werde sichergestellt, dass die sozialpädiatrische Behandlung durch [X.] auf diejenigen Kinder ausgerichtet werde, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden könnten. Nach der zum Zeitpunkt der Ermächtigung geltenden Weiterbildungsordnung ([X.]) für die Ärzte [X.]s in der Fassung vom 17.10.2010 könnten in erster Linie Kinder- und Jugendärzte die Erforderlichkeit einer sozialpädiatrischen Behandlung durch ein [X.] beurteilen, und darüber hinaus die Kinder- und Jugendpsychiater, die psychische, psychosomatische, entwicklungsbedingte und neurologische Erkrankungen oder Störungen sowie psychische und [X.] Verhaltensauffälligkeiten unter Berücksichtigung des familiären und [X.]n Lebensumfelds diagnostizierten und behandelten. Zudem habe der [X.] beurteilungsfehlerfrei Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie als geeignete Gebietsärzte im Sinne von § 119 Abs 2 Satz 1 [X.] angesehen. Der [X.] habe seinen Beurteilungsspielraum auch insoweit nicht überschritten, als er eine Überweisung durch Fachärzte für Allgemeinmedizin und praktische Ärzte ausgeschlossen habe. Das Gebiet der Allgemeinmedizin (Hausarzt) umfasse weder als Weiterbildungsinhalt noch in den "weiteren Inhalten" den Bereich der Sozialpädiatrie.

Gegen das Urteil des Berufungsgerichts haben der Kläger zu 1. und die Klägerin zu 2. Revision eingelegt. Der Kläger zu 1. begehrt mit der Revision nur noch die Erteilung einer Ermächtigung nach § 119 [X.]. Die Aufhebung der Ermächtigung der Klägerin zu 2. macht er ausdrücklich nicht mehr geltend.

In formeller Hinsicht rügt der Kläger zu 1. einen Verstoß gegen Art 103 Abs 1 GG, § 202 [X.]G iVm §§ 525, 139 Abs 2 ZPO. Bei der Entscheidung des Berufungsgerichts, der Berufung der Beigeladenen zu 2. stattzugeben und das Urteil des [X.] München insoweit aufzuheben, als es den [X.]n zur Neubescheidung des Antrags des [X.] zu 1. verpflichtet habe, handele es sich um eine unzulässige Überraschungsentscheidung. Im Laufe der mündlichen Verhandlung habe der Senat und insbesondere der Vorsitzende mehrfach deutlich zu erkennen gegeben, dass er die Verpflichtung des [X.]n zur Neubescheidung des Antrags des [X.] zu 1. für zutreffend halte. In der Sache rügt der Kläger zu 1. einen Verstoß gegen § 119 Abs 1 [X.]. Das Berufungsgericht habe zu Unrecht angenommen, dass der [X.] die Bedarfssit[X.]tion frei von [X.] ermittelt und auf dieser Grundlage rechtmäßig einen Bedarf für ein zweites [X.] in [X.] verneint habe. Vielmehr liege ein Begründungsdefizit und ein Ermittlungsdefizit vor. Der [X.] habe den maßgeblichen Einzugsbereich für ein [X.] in [X.] nicht hinreichend ermittelt, sich insbesondere nicht mit dem Vortrag beider Kläger zu einem deutlich weiteren Einzugsbereich auseinandergesetzt. Es fehle an einer sachlichen Prüfung durch den [X.]n, ob die in Frage kommenden [X.]e um [X.] herum (D., -R., E., [X.], L., [X.], P., U.) von den umliegenden [X.] noch ausreichend versorgt würden. Dass vorliegend von einem Bedarf für ein zweites [X.] in [X.] auszugehen sei, ergebe sich auch bei Anwendung der vom B[X.] im Urteil vom 29.6.2011 (B 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.]) aufgestellten Grundsätze, wonach nicht auf die [X.] abzustellen sei und daher vorliegend nicht nur die [X.] [X.]-Stadt, [X.]-Land und -F., sondern auch die benachbarten [X.] einzubeziehen gewesen seien, sodass ein Einzugsgebiet mit mindestens 1 000 000, eher aber 1 500 000 Einwohnern zu berücksichtigen sei. Der [X.] habe zumindest 20 % der Einwohner der umliegenden [X.]e hinzuzählen müssen, sodass ein Einzugsgebiet mit mehr als 800 000 Einwohnern und mithin ein Bedarf für ein zweites [X.] in [X.] vorliege. Der [X.] habe auch nicht zunächst abwarten dürfen, in welcher Weise die [X.]-Angebote angenommen würden. Darüber hinaus betrügen nach den Feststellungen des [X.]n die durchschnittlichen Wartezeiten im [X.] [X.]. 4,5 Monate und in den beiden [X.] in M. 4,3 Monate, was nach der Rechtsprechung des B[X.] unzumutbar sei. Zudem habe sich das Berufungsgericht für die Bestimmung des Einzugsbereichs nicht auf die tatsächlichen Fallzahlen der Klägerin zu 2. beziehen dürfen. Darüber hinaus seien, wenn es auf die tatsächlichen Fallzahlen der Klägerin zu 2. ankomme, auch die Fallzahlen des [X.] zu 1. zu berücksichtigen. Diese zeigten, dass das [X.] der Klägerin zu 2. den tatsächlichen Bedarf im Raum [X.] nicht decken könne. Zudem zeigten die Unterschiede zwischen den Einrichtungen der beiden Kläger hinsichtlich Leistungsspektrum, Altersschwerpunkt der Patienten sowie personeller und operativer Ausstattung, dass der tatsächliche Bedarf in [X.] nicht allein durch das [X.] der Klägerin zu 2. gedeckt werden könne.

Der Kläger zu 1. beantragt,
das Urteil des Bayerischen L[X.] vom 15. Oktober 2014 und das Urteil des [X.] München vom 24. Jan[X.]r 2013 zu ändern, den ihm erteilten Beschluss/Bescheid des [X.]n vom 24. November 2011/15. Dezember 2011 aufzuheben und den [X.]n zu verpflichten, ihm eine Ermächtigung zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119 [X.] zu erteilen.

Die Klägerin zu 2. trägt vor, dass die Behauptung des [X.] zu 1., das Berufungsgericht habe mehrfach zu erkennen gegeben, dass es der Rechtsauffassung des [X.] zu 1. folge, unrichtig sei. Bezogen auf den gegenüber dem Kläger zu 1. ergangenen Bescheid liege auch kein Begründungs- oder Ermittlungsdefizit vor. Soweit der Kläger zu 1. auf eigene Behandlungszahlen Bezug nehme, handele es sich um Leistungen, die in einem Akutversorgungskrankenhaus und in der Kinder- und Jugendpsychiatrie erbracht worden seien und aus denen nicht auf einen Bedarf für ein weiteres [X.] geschlossen werden könne. Darüber hinaus sei sie (Klägerin zu 2.) in der Startphase nicht einmal ausgelastet gewesen und habe in der Folgezeit entsprechend der steigenden Nachfrage das Leistungsangebot des [X.] erweitert. Bezogen auf die ihr erteilte Ermächtigung rügt die Klägerin zu 2. eine Verletzung des § 119 [X.] iVm § 32 Abs 1 [X.]B X. Der [X.] sei zu eng begrenzt worden. Die Überweisung müsse durch jeden Arzt möglich sein, der die Notwendigkeit einer fachübergreifenden Behandlung durch ein [X.] erkenne. Besonders geeignet seien alle Ärzte, die eine Familie in ihrem [X.]n Kontext über viele Jahre begleiten und damit insbesondere die Hausärzte. Die Diagnose von [X.] bei Kindern und Jugendlichen sei Inhalt der Fort- und Weiterbildung von Hausärzten. Der angeordnete [X.] widerspreche auch dem Ziel einer frühzeitigen Diagnose, Therapieeinleitung und [X.]n Eingliederung und schaffe ein nicht sachgerechtes Zugangshindernis für Patienten, die eine zeitnahe Behandlung im [X.] benötigten. Der Grad der kinderärztlichen Versorgung sei nicht im gesamten Einzugsbereich ausreichend. Die vom Berufungsgericht zu Grunde gelegten Zahlen seien aus der Akte nicht nachvollziehbar; dies werde ausdrücklich als Verfahrensfehler gerügt, sodass das Revisionsgericht an diese Feststellungen nicht gebunden sei.

Die Klägerin zu 2. beantragt,
das Urteil des Bayerischen L[X.] vom 15. Oktober 2014 und das Urteil des [X.] München vom 24. Jan[X.]r 2013 zu ändern und festzustellen, dass der ihr erteilte Beschluss/Bescheid des [X.]n vom 24. November 2011/15. Dezember 2011 insoweit rechtswidrig war, als die Ermächtigung zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119 [X.] auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater beschränkt worden ist.

Der [X.] beantragt,
die Revision des [X.] zu 1. zurückzuweisen.

Hinsichtlich der Revision der Klägerin zu 2. stellt der [X.] keinen Antrag. Zur Begründung seines Antrags auf Zurückweisung der Revision des [X.] zu 1. trägt er vor, eine Überraschungsentscheidung liege nicht vor. Der Kläger zu 1. habe zu den Sach- und Rechtsfragen, auf die das Berufungsgericht seine Entscheidung gestützt habe, Stellung nehmen können. Die Ablehnung der Ermächtigung des [X.] zu 1. sei auch in der Sache rechtmäßig.

Die Beigeladene zu 2. beantragt,
die Revisionen zurückzuweisen.

Das L[X.] habe keine Überraschungsentscheidung getroffen. Die Klägerin zu 2. stelle die sozialpädiatrische Versorgung im Einzugsbereich angemessen sicher. Die Bezugnahme auf die Einwohnerzahlen nach dem [X.] Papier (450 000 Einwohner) und der B[X.]-Rechtsprechung (400 000 Einwohner) gehe zudem fehl, da diese allein für die wirtschaftliche Tragfähigkeit eines [X.] maßgeblich seien. Die vom Kläger zu 1. vorgetragene Unterversorgung mit [X.] rund um [X.] bestehe nicht. Der [X.] habe seinen Beurteilungsspielraum in Bezug auf die Erreichbarkeit der [X.], die [X.] umgeben, nicht überschritten. Zur Begründung ihres Antrags auf Abweisung der Revision der Klägerin zu 2. trägt die zu 2. beigeladene Krankenkasse vor, dass das Berufungsgericht die Beschränkung des Zuweiserkreises zu Recht auf § 31 Abs 7 Ärzte-ZV gestützt habe, wonach eine Ermächtigung auch ihrem Umfang nach zu bestimmen sei. Insoweit sei es sachgerecht, die Ermächtigung dahingehend zu beschränken, dass die spezialisierte, sozialpädiatrische Leistung erst nach Überweisung durch bestimmte, q[X.]lifizierte Facharztgruppen, erbracht werden darf. Dies stelle einen geringeren Eingriff dar, als die ebenfalls denkbare Begrenzung des Umfangs der Ermächtigung anhand von [X.]. Entgegen der Ansicht der Klägerin zu 2. seien nicht alle Ärzte geeignet, Kinder und Jugendliche in ein [X.] zu überweisen. Eine spezielle Q[X.]lifikation sei nur durch eine entsprechende Facharztausbildung gewährleistet. Auch die von der Klägerin zu 2. hilfsweise begehrte Ausweitung des [X.]es auf HNO-Ärzte/Phoniater und [X.] sei zurückzuweisen. [X.] sei auch der Vortrag der Klägerin zu 2., wonach der [X.] eine frühzeitige Diagnostik und Therapie behindere. Kinder- und Jugendärzte würden die betroffenen Patienten von frühester Kindheit an betreuen und zu einem weit überwiegenden Teil die Kinder- und Jugenduntersuchungen ([X.] ff) durchführen. Der kinderärztliche Versorgungsgrad sei im Bereich [X.] hoch. Der Gesetzgeber habe mit der Formulierung "... nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können" (§ 119 Abs 2 S 1 [X.]) für den Bereich der Sozialpädiatrie den grundsätzlichen Vorrang der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Kassenärzte (BT-Drucks 11/2237 [X.] zu § 128) bekräftigen wollen.

Die Beigeladene zu 1. stellt keine Anträge und trägt vor, dass die Revision des [X.] zu 1. unbegründet sei. Die Verfahrensrüge einer sogenannten Überraschungsentscheidung greife nicht durch, da die streitgegenständliche Sach- und Rechtslage umfassend erörtert worden sei. Das L[X.] sei in der Sache zutreffend davon ausgegangen, dass es keine Erkenntnisse gebe, die einen Bedarf für ein zweites [X.] in [X.] belegen würden. Die Revision der Klägerin zu 2. sei dagegen begründet. Die Beschränkung des [X.]es sei nicht rechtmäßig. Fachärzte für Allgemeinmedizin und Innere [X.]dizin, die eine Familie in ihrem [X.]n Kontext über viele Jahre begleiten, seien als Überweiser geeignet. Da der Gesetzgeber einen grundsätzlichen Bedarf für [X.] gesehen, bedarfsrelevante Vorgaben aber nicht geregelt habe, sei für eine Beschränkung des [X.]es auf bestimmte Arztgruppen kein Raum.

Die Beigeladenen zu 3. bis 8. haben keine Anträge gestellt und sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.

Weder die Revision des [X.] zu 1. noch die Revision der Klägerin zu 2. hat Erfolg. Die Entscheidung des Beklagten, die Ermächtigung eines zweiten [X.] mangels eines entsprechenden Bedarfs abzulehnen, ist nicht zu beanstanden. Daher hat das [X.] das Urteil des [X.] zu Recht aufgehoben, soweit das [X.] den Beklagten zur Neubescheidung des Antrags des [X.] zu 1. auf Erteilung der Ermächtigung verurteilt hat. Ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass der Beklagte der Klägerin zu 2. die Ermächtigung nur auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater erteilt hat (sog [X.]). Die Klägerin zu 2. hatte keinen Anspruch auf eine unbeschränkte Ermächtigung oder auf eine Erweiterung des [X.] der überweisungsberechtigten Ärzte.

1. [X.] (Beschluss vom 24.11.2011), mit dem der Beklagte den Antrag des [X.] zu 1. auf Ermächtigung für ein [X.] abgelehnt hat, ist nicht zu beanstanden. Dabei ist die getroffene Auswahlentscheidung aufgrund der ausdrücklichen Beschränkung der Revision des [X.] zu 1. nicht mehr im Streit; die Ermächtigung der Klägerin zu 2. ist insoweit bestandskräftig geworden. Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits ist deshalb bezogen auf die Ermächtigung des [X.] zu 1. nur noch die Frage, ob die Entscheidung des Beklagten insoweit rechtmäßig war, als er davon ausgegangen ist, dass der Bedarf bereits durch die der Klägerin zu 2. erteilte Ermächtigung gedeckt ist und ein Bedarf für ein zweites [X.] mit Standort in der [X.] nicht besteht.

a) Der während des Klageverfahrens ergangene Bescheid des Beklagten vom 15.12.2011 (Beschluss vom 24.11.2011) hat den - ebenfalls ablehnenden - Bescheid des Beklagten vom [X.] (Beschluss vom [X.]) ersetzt; er ist gemäß § 96 Abs 1 [X.]G Gegenstand des Klageverfahrens geworden.

Streitgegenstand in Zulassungssachen ist (nur) der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des [X.] (s B[X.] [X.]-2500 § 96 [X.]). Dessen vollständige Ablehnung des gestellten Antrags erledigt sich - anders als eine vom Berufungsausschuss befristet erteilte Ermächtigung - nicht durch den (fiktiven) Ablauf des [X.]raums, auf den Ermächtigungen nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV üblicherweise befristet werden. Deshalb bedarf es hier insoweit keines Übergangs zu einer Fortsetzungsfeststellungsklage iS des § 131 Abs 1 Satz 3 [X.]G (B[X.] [X.] 4-5520 § 31 [X.] Rd[X.]2).

b) Der vom Kläger zu 1. gerügte Verfahrensfehler in Gestalt einer Verletzung des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs (§ 62 [X.]G, Art 103 Abs 1 GG) liegt nicht vor. Entgegen der Auffassung des [X.] ist der geltend gemachte Umstand, dass er nach dem Verlauf der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] mit einem günstigeren Ausgang des Verfahrens (Zurückweisung der Berufung der zu 2. beigeladenen Krankenkasse) gerechnet habe, nicht geeignet, das Vorliegen einer sog Überraschungsentscheidung zu begründen. Abgesehen davon, dass der Verlauf der Verhandlung jedenfalls von der zu 1. beigeladenen [X.] und der Klägerin zu 2. anders wahrgenommen worden ist als von dem Kläger zu 1., liegt eine Überraschungsentscheidung nach ständiger Rechtsprechung des [X.] (vgl [X.]E 84, 188, 190; [X.]E 86, 133, 144 f; [X.]E 98, 218, 263; zuletzt [X.] , Beschluss vom 7.10.2009 - 1 BvR 178/09 - Juris Rd[X.] 8) wie auch des B[X.] ([X.]-4100 § 103 [X.]; [X.] 4-2500 § 103 [X.] Rd[X.]7) nicht bereits vor, wenn einer der Beteiligten eine andere Entscheidung des Gerichts erwartet hat. Vorausgesetzt wird vielmehr, dass das Gericht einen bis dahin nicht erörterten rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt zur Grundlage seiner Entscheidung macht und damit dem Rechtsstreit eine [X.] gibt, mit der auch ein gewissenhafter Prozessbeteiligter nach dem bisherigen [X.] selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen braucht. Der Anspruch auf rechtliches Gehör soll verhindern, dass die Beteiligten durch eine Entscheidung überrascht werden, die auf Rechtsauffassungen, Tatsachen oder Beweisergebnissen beruht, zu denen sie sich nicht äußern konnten (B[X.] Urteil vom 11.11.2003 - B 2 U 32/02 R - NZS 2004, 660, 661 unter Hinweis auf B[X.] [X.]-1500 § 153 [X.] mwN). Anhaltspunkte dafür, dass sich das [X.] mit seiner Entscheidung auf einen Gesichtspunkt gestützt hat, mit dem der Kläger zu 1. nicht rechnen konnte, sind nicht ersichtlich und dies wird auch nicht geltend gemacht. Allein dass der Kläger zu 1. mit einer anderen, für ihn günstigeren Entscheidung des [X.] gerechnet hat, begründet noch keine Verletzung des rechtlichen Gehörs.

Im Übrigen bezieht sich der Kläger zu 1. mit seinem Eindruck zum voraussichtlichen Ausgang des Verfahrens nur allgemein auf den Verlauf der Verhandlung vor dem [X.] und insbesondere auf Äußerungen des Vorsitzenden. Soweit der Kläger angibt, dass die Auffassung des Vorsitzenden zunächst "offenbar auch die der weiteren Berufsrichter und ehrenamtlichen [X.]" gewesen sei, handelt es sich nach der verwendeten Formulierung um eine Vermutung, deren Grundlage der Kläger zu 1. nicht bezeichnet. Da bei einer Entscheidung, die aufgrund mündlicher Verhandlung ergeht, der Sachverhalt maßgebend ist, wie er sich aufgrund der mündlichen Verhandlung ergibt (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 11. Aufl 2014, § 128 Rd[X.] 5), und der Grundsatz des rechtlichen Gehörs die Berücksichtigung des gesamten Vorbringens der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung gebietet, konnte der anwaltlich vertretene Kläger zu 1. nicht davon ausgehen, dass der Prozess der [X.]inungsbildung im [X.] in der mündlichen Verhandlung bereits abgeschlossen gewesen wäre. Auf Äußerungen des Vorsitzenden oder einzelner [X.]smitglieder darf sich ein rechtskundig vertretener [X.] schon deshalb nicht verlassen, weil im Berufungsverfahren fünf [X.] mit gleichem Stimmengewicht entscheiden und nicht feststeht, ob sich der [X.] bei der abschließenden Beratung mehrheitlich einer in der Verhandlung geäußerten Auffassung einzelner [X.]smitglieder anschließen wird (vgl B[X.] [X.]-1500 § 112 [X.] f). Dies mag anders zu beurteilen sein, wenn der [X.] den Beteiligten ausdrücklich Hinweise erteilt oder zB das Ergebnis einer durchgeführten Zwischenberatung der Mitglieder des [X.]s bekanntgibt. Für das Vorliegen eines solchen Sachverhalts gibt es hier indes weder nach dem Inhalt der Sitzungsniederschrift noch nach dem Vorbringen des [X.] zu 1. Anhaltspunkte. Art 103 Abs 1 GG gebietet es auch nicht, dass das Gericht bereits vor der Entscheidung auf seine Rechtsauffassung hinweist (B[X.] Beschluss vom 23.10.2013 - [X.] R 320/13 B - Juris Rd[X.] 8; [X.] Beschluss vom 20.2.2008 - 1 BvR 2722/06 - Juris Rd[X.]6).

c) Das [X.] hat die Entscheidung des [X.], das den Beklagten zur Neubescheidung des Ermächtigungsantrags der [X.] zu 1. verurteilt hatte, zu Recht geändert und die Klage auch insoweit abgewiesen. Die Entscheidung des Beklagten, den Antrag des [X.] zu 1. auf Ermächtigung als [X.] abzulehnen, ist nicht zu beanstanden.

Nach § 119 Abs 1 [X.]B V können [X.], die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Ziel der Vorschrift ist es, Erkrankungen, Schädigungen oder Störungen bei Kindern durch eine frühzeitige Diagnostik und Therapie zu verhindern, zu heilen oder zu verringern (vgl BT-Drucks 11/2237 [X.] zu § 128). Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung sicherzustellen. Damit korrespondierend regelt § 43a [X.]B V den Anspruch versicherter Kinder auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen (vgl im Einzelnen B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]0).

aa) Für die Frage, ob eine Ermächtigung zu erteilen ist, weil eine ausreichende medizinische Versorgung nicht anderweitig sichergestellt ist, kommt es grundsätzlich nicht auf die Versorgung mit Kinderärzten und Frühförderstellen an, sondern nur auf die Frage, ob andere [X.] die Versorgung bereits in ausreichendem Maße gewährleisten, ohne dass es einer weiteren Ermächtigung bedarf (B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]1; insoweit klarstellend gegenüber B[X.] [X.]-2500 § 119 [X.]). [X.] bieten in integrierter Form spezielle medizinische, psychologische, pädagogische und [X.] Maßnahmen an (vgl BT-Drucks 11/2237 [X.] zu § 128). Die Behandlung durch [X.] ist zwar nach § 119 Abs 2 Satz 1 [X.]B V auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können (sog dreistufiges Versorgungssystem Kinderärzte - Frühförderstellen - [X.]). Die gesetzliche Formulierung darf jedoch - worauf der Beklagte zutreffend hinweist - nicht dahin missverstanden werden, dass sich die Behandlung eines Kindes auf eine der drei genannten Stufen beschränken würde und dass Kinder, die in [X.] behandelt werden, keiner Behandlung in Frühförderstellen oder durch Kinderärzte mehr bedürften. Gemeint ist mit der Dreistufigkeit des Versorgungssystems lediglich, dass Kinder, deren Versorgung bereits durch die Angebote von Kinderärzten und von Frühförderstellen ausreichend sichergestellt wird, keinen Anspruch auf die Behandlung in [X.] haben. Das differenzierte und hochspezialisierte, aber bezogen auf den Versorgungsauftrag umfassende Leistungsangebot (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/Zipperer, [X.], Stand November 2015, [X.]B V, § 119 Rd[X.]) dieser Zentren soll auf die Kinder- und Jugendlichen konzentriert werden, die gerade auf diese Leistungen angewiesen sind. Dies folgt neben § 119 Abs 1 [X.]B V auch aus dem in § 70 Abs 1 [X.]B V für das Vierte Kapitel des [X.]B V (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern) geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot. Dass die Leistungen der [X.] die vertragsärztlichen Leistungen und die von Frühförderstellen erbrachten Leistungen keineswegs ersetzen, sondern ergänzen, wird auch daran deutlich, dass § 119 Abs 2 Satz 2 [X.]B V die [X.] zur engen Zusammenarbeit mit Ärzten und Frühförderstellen verpflichtet. Damit übereinstimmend werden Arztpraxen, Frühförderstellen und [X.] in der fachlich-medizinischen Diskussion als kooperative Elemente eines komplementären Versorgungssystems bezeichnet (vgl Schlack, Kinderärztliche Praxis 1998, 278, 281). So können [X.] zB zur Durchführung einer aufwändigen Diagnostik und zur Aufstellung eines Behandlungsplans in Anspruch genommen werden, der dann in koordiniertem Zusammenwirken mit Ärzten und Frühförderstellen umgesetzt wird. Dies gilt - worauf der Beklagte zutreffend hinweist - uneingeschränkt allerdings nur für Kinder vor dem Schuleintritt, weil eine Behandlung in Frühförderstellen danach in aller Regel nicht mehr durchgeführt wird (vgl § 30, § 55 Abs 2 [X.], § 56 Abs 2 [X.]B IX, § 1 Frühförderungsverordnung; für [X.] vgl § 5 Abs 1 Satz 1 Rahmenvertrag zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder in Interdisziplinären Frühförderstellen in [X.] vom 19.5.2006 idF vom 1.7.2011). Für [X.] gilt diese Beschränkung auf das Vorschulalter ebenso wenig wie für Kinderärzte, die Kinder und Jugendliche, nicht jedoch Erwachsene behandeln dürfen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 116 [X.]1).

Im vorliegenden Verfahren hatte der Beklagte allerdings noch das rechtskräftige Urteil des [X.] München vom 6.5.2008 ([X.] [X.] 413/07) zu beachten, in dem er zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt worden war. Das [X.] München hatte entschieden, dass die Bedarfslage nicht nur im Verhältnis zu anderen [X.], sondern auch im Verhältnis zu Kinderärzten und Frühförderstellen zu prüfen sei. Im Ergebnis hat sich dies auf die Entscheidung des Beklagten jedoch nicht ausgewirkt. Vielmehr ist der Beklagte auf der Grundlage von Ermittlungen ([X.] Befragung von Kinderärzten und Frühförderstellen), die die zu 1. Beigeladene zur Bedarfslage durchgeführt hat, zu der Auffassung gelangt, dass für [X.] ein Bedarf für ein [X.], nicht jedoch für ein zweites [X.] besteht. Auf dieser Grundlage hat der Beklagte entschieden, der Klägerin zu 2. eine Ermächtigung zu erteilen und den Antrag des [X.] zu 1. abzulehnen.

bb) Die Annahme des Beklagten, nach der in [X.] Bedarf für zunächst nur ein, und nicht für ein zweites [X.] besteht, ist nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat seiner Beurteilung zur Bedarfslage einen richtig und vollständig ermittelten Sachverhalt sowie zutreffende [X.] zu Grunde gelegt und er hat seine Entscheidung, die Erteilung der Ermächtigung des [X.] zu 1. abzulehnen, auf dieser Grundlage nachvollziehbar begründet.

Da der Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 119 Abs 1 Satz 2 [X.]B V voraussetzt, dass diese notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung sicherzustellen, kommt die Erteilung einer Ermächtigung nicht in Betracht, wenn die sozialpädiatrische Behandlung bereits anderweitig sichergestellt ist. Wie der [X.] in seiner Entscheidung vom 29.6.2011 (B 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]2 ff) dargelegt hat, hat sich die Prüfung nicht auf die für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung geltenden [X.] zu beschränken. Für die Ermittlung des Bedarfs bezogen auf die Ermächtigung von [X.] gibt es keine konkreten rechtlichen Vorgaben, wie sie insbesondere im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung oder der Versorgung mit Krankenhäusern bestehen. Die für die ärztliche Bedarfsplanung maßgebenden Regelungen im [X.]B V und in der "Richtlinie des Gemeinsamen [X.] über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung" ([X.]) sind auch nicht entsprechend auf [X.] anwendbar. Deshalb ist eine unmittelbare Übertragung der zur ärztliche Bedarfsplanung ergangenen Rechtsprechung des [X.]s ausgeschlossen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]3). Daraus folgt jedoch nicht, dass für die Bedarfsermittlung bei der Ermächtigung von [X.] keine Maßstäbe existieren würden, an denen sich die Zulassungsgremien zu orientieren hätten. [X.] gab es in geringer Zahl bereits vor der Einführung einer entsprechenden gesetzlichen Regelung (§ 119 [X.]B V idF des [X.] [X.] - vom 20.12.1988, [X.] 2477). Als Planungsgröße war zu dieser [X.] die Zahl von einem [X.] auf eine Million Einwohner formuliert worden ([X.]/[X.], Kinderärztliche Praxis 2007, 276, 277; Schlack, Kinderärztliche Praxis 1998, 278, 285). Diese Quote wird heute in der Regel nicht mehr als ausreichend angesehen. Die tatsächlich erreichte Quote wurde im Jahr 2007 mit etwa einem [X.] pro 450 000 Einwohner angegeben, wobei die regionalen Unterschiede erheblich waren. Unter den ermächtigten [X.] fanden sich offenbar auch "Kleinstzentren", die die in Fachkreisen formulierten Anforderungen an die personelle Ausstattung (vgl dazu nachfolgend) nicht erfüllten. Gleichwohl wird die Quote von einem [X.] auf 450 000 Einwohner als geeigneter Orientierungspunkt für die künftige sozialpädiatrische Planung angesehen, wobei ein [X.] mit zwei Teams typischerweise für die Versorgung einer solchen Einwohnerzahl ausreichend sein soll (vgl [X.]/[X.], aaO [X.]). Auch das im Verwaltungsverfahren von dem Beklagten eingeholte Gutachten von Dr. M. orientiert sich an dieser Quote. In seiner Entscheidung vom 29.6.2011 (B 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]2, 30) ist der [X.] davon ausgegangen, dass ein [X.] mit der Versorgung von ca 400 000 Einwohnern eines [X.] ausgelastet wäre. Dabei kann es sich allerdings nur um einen groben Anhaltspunkt handeln. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass die Orientierung an Einwohnerzahlen weder berücksichtigt, wie hoch der Anteil der Kinder an der Einwohnerzahl ist, noch zu welchem Anteil diese auf die speziellen Leistungen von [X.] angewiesen sind.

Die Besetzung eines [X.] mit zwei Teams mit jeweils fünf Vollzeitstellen gehört nach den in einschlägigen Fachkreisen anerkannten Q[X.]litätsstandards zur Mindestausstattung ("Gemeinsame Empfehlungen zur Ermächtigung von sozialpädiatrischen Zentren im Rahmen der ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119" vom 16.10.1989 und das von der [X.] ebenso wie von der [X.] erstmals im Jahr 2002 verabschiedete "[X.] Papier", Kinderärztliche Praxis 2002, 498, insoweit unverändert auch in der Fassung aus dem [X.]), weil nur so die Voraussetzungen für Vertretungsmöglichkeiten und vor allem für die aufgrund der komplexen und speziellen Fragestellungen erforderliche fachliche Differenzierung geschaffen werden können ([X.]/[X.], aaO [X.] f; Schlack, aaO [X.]). Daraus folgt, dass auch eine darüber hinausgehende Personalausstattung mit mehr als zwei Teams unter Q[X.]litäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten nicht zu beanstanden ist, mit der Folge, dass auch mehr als 450 000 Einwohner durch ein [X.] versorgt werden können. Bei einem Einzugsgebiet von weniger als 400 000 bis 500 000 Einwohnern ist dagegen - wenn gleichwohl zwei Teams mit insgesamt zehn Vollzeitstellen bereitgestellt werden - die Wirtschaftlichkeit oder - bei einer geringeren Personalausstattung - die Q[X.]lität des [X.] in Frage gestellt (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]1). Obergrenzen bezogen auf den Einzugsbereich ergeben sich dagegen in erster Linie im Hinblick auf die Erreichbarkeit des [X.] für die Versicherten, auch wenn bei diesen Zentren - anders als etwa bei den Frühförderstellen - die Anforderungen an die Wohnortnähe nicht im Vordergrund stehen können.

Wie der [X.] bereits in seiner Entscheidung vom 29.6.2011 (B 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]8; vgl auch B[X.] Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 [X.] 12/12 B - BeckRS 2012, 73681 Rd[X.] 8) dargelegt hat, kommt den fachkundig besetzten Zulassungsgremien bei der Beurteilung der Zumutbarkeit von Entfernungen, die Patienten zum nächsten [X.] zurückzulegen haben, ein Beurteilungsspielraum zu, in den einzugreifen den Gerichten nur in engem Maße gestattet ist. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich - ebenso wie bei Entscheidungen der Zulassungsgremien zu [X.] (vgl B[X.]E 102, 21 = [X.] 4-2500 § 101 [X.] Rd[X.]6; B[X.] [X.]-2500 § 101 [X.] S 4 f) oder Ermächtigungen von Krankenhausärzten (B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.] S 4 f; B[X.]E 70, 167, 175 = [X.]-2500 § 116 [X.] S 17; B[X.]E 73, 25, 29 = [X.]-2500 § 116 [X.] 4 S 29 und B[X.] [X.]-2500 § 97 [X.] S 6) - darauf, ob der Entscheidung des [X.] ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zu Grunde liegt, ob die durch Auslegung der in § 119 Abs 1 verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe (Gewähr für eine "leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung", Notwendigkeit der Ermächtigung für eine "ausreichende sozialpädiatrische Behandlung") zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass die zutreffende Anwendung der [X.] erkennbar und nachvollziehbar ist (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/Zipperer, [X.], Stand November 2015, [X.]B V, § 119 Rd[X.] 4). Dem Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien unterfällt - angesichts fehlender gesetzlicher Vorgaben zu [X.]n (vgl Rd[X.]1) - auch die Frage, welchen Einzugsbereich ein zu ermächtigendes [X.] voraussichtlich versorgen wird.

Der Beklagte ist nach der Begründung des Bescheids vom [X.] (Beschluss vom [X.]) von einem Einzugsgebiet eines [X.] mit Sitz in [X.] ausgegangen, dass die [X.] mit (damals) 262 992 Einwohnern, den Landkreis [X.] mit 240 976 Einwohnern und den Landkreis -F. mit 127 785 Einwohnern und damit insgesamt 631 753 Einwohner umfasst. Ferner ist der Beklagte bei seiner Bedarfsschätzung in nicht zu beanstandender Weise davon ausgegangen, dass ein [X.] wirtschaftlich erst für 450 000 Einwohner betrieben werden kann. Auf die Begründung dieses Bescheids hat der Beklagte in seinem - den Bescheid vom [X.] ersetzenden - Bescheid vom 15.12.2011 (Beschluss vom 24.11.2011) insoweit Bezug genommen und daran festgehalten, dass nicht zwei [X.] parallel zu ermächtigen seien, sondern dass sich jedenfalls zunächst ergeben müsse, in welcher Weise das mit der Ermächtigung der Klägerin zu 2. neu eröffnete Angebot angenommen werde.

Mit der Annahme, dass ein [X.], das seine Tätigkeit in der [X.] neu aufnimmt, jedenfalls zunächst schwerpunktmäßig nur Kinder aus der [X.], und aus den beiden unmittelbar angrenzenden [X.] [X.] und -F., nicht jedoch aus weiter entfernten [X.] betreut, hat der Beklagte den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Nach dem Ergebnis der von der [X.] zu [X.] durchgeführten Ermittlungen ([X.] Befragung von Kinderärzten, Neuropädiatern, Neurologen, Psychiatern, Ärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und von Frühförderstellen) sind die Versicherten im Bereich [X.] zum damaligen [X.]punkt durch die umliegenden [X.] in M., [X.]. und U. mitversorgt worden. Von [X.] liegen diese [X.] 71 km (M.), 76 km (U.) und 120 km ([X.].) entfernt. Für M. war zu diesem [X.]punkt gerade ein zweites [X.] ermächtigt worden, das seinen Betrieb noch nicht aufgenommen hatte. Die Annahme, dass ein neues [X.] in [X.] angesichts der etablierten Strukturen jedenfalls zunächst einen begrenzten Einzugsbereich haben wird und dass die Landkreise, die etwa ebenso weit von [X.] wie von bereits existierenden [X.] entfernt liegen, weiterhin von diesen versorgt werden, ist insbesondere bezogen auf die Landkreise in der [X.]tropolregion M. nachvollziehbar. Die Richtigkeit dieser Annahme wird im Übrigen durch die im Berufungsverfahren von der Klägerin zu 2. für das [X.] mitgeteilten Daten bestätigt. Danach kamen über 90 % der von der Klägerin zu 2. versorgten Patienten aus der [X.] und den beiden unmittelbar angrenzenden [X.], die auch der Beklagte seiner Beurteilung zur Bedarfslage zu Grunde gelegt hatte. Entgegen der Auffassung des [X.] zu 1. war die Bedarfsermittlung des Beklagten auch nicht deshalb fehlerhaft, weil nicht einmal der geringe Anteil der Patienten aus weiter entfernten [X.] in die Bedarfsermittlung eingeflossen ist, sondern ausschließlich die Einwohnerzahlen der [X.] und der beiden genannten Landkreise berücksichtigt wurden. Abgesehen davon, dass die Zulassungsgremien im Rahmen ihres [X.] berechtigt sind, bei ihrer Prüfung einen generalisierenden Maßstab zu Grunde zu legen (B[X.] Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 [X.] 12/12 B - BeckRS 2012, 73681 Rd[X.]0), liegt nahe, dass sich die geringe Zahl von Patienten aus entfernteren Wohnorten dadurch ausgleicht, dass auf der anderen Seite ein geringer Anteil der Patienten aus [X.] und Umgebung weiterhin nicht in [X.], sondern in einem der umliegenden [X.] zB in M. oder U. betreut wird.

Auch der Umstand, dass nach dem Ergebnis der [X.] durchgeführten Ermittlungen bezogen auf die [X.] in M., [X.]. und U. von Wartezeiten berichtet worden ist, die vier Monate überschreiten, musste den Beklagten nicht dazu veranlassen, in [X.] zeitgleich ein zweites [X.] zu ermächtigen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die bisher von den umliegenden [X.] mitversorgten Patienten aus [X.] und den beiden angrenzenden [X.] künftig von der Klägerin zu 2. versorgt werden können. Im Übrigen war damals für M. gerade ein zweites [X.] ermächtigt worden, das seinen Betrieb noch nicht aufgenommen hatte. Hinweise darauf, dass die Klägerin zu 2. nicht in der Lage sein würde, den Bedarf für die [X.] sowie die Landkreise [X.] und -F. mit seinen insgesamt 631 753 Einwohnern zu decken, gab es zum [X.]punkt der Entscheidung des Beklagten über den Ermächtigungsantrag der Klägerin zu 2. nicht und dafür sind auch weiterhin keine Anhaltspunkte ersichtlich. Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass der Beklagte jedenfalls zunächst nur die Ermächtigung für ein [X.] erteilt hat. Über die dabei getroffene Auswahlentscheidung des Beklagten zwischen den beiden Klägern war aus den og Gründen nicht mehr zu entscheiden.

d) Die Ablehnung der Ermächtigung des [X.] zu 1. verstößt nicht gegen das Grundrecht der Berufsfreiheit. Art 12 Abs 1 GG schützt auch den Betrieb von [X.] (zu Krankenhäusern vgl [X.]E 82, 209, 223; zu Pflegeeinrichtungen: [X.]K 14, 187, 190; [X.]K 12, 308, 327 = [X.] 4-3300 § 9 [X.] Rd[X.] 79; zu Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung iS des § 111 [X.]B V vgl B[X.]E 87, 14, 23 = [X.]-2500 § 40 [X.] S 12 f; B[X.]E 89, 294, 300 = [X.]-2500 § 111 [X.] S 21; B[X.]E 81, 189, 197 f = [X.]-2500 § 111 [X.] S 10 f). Jede Einschränkung der Zulassung nach Bedarfsgesichtspunkten stellt einen Eingriff in das durch Art 12 Abs 1 Satz 1 GG geschützte Recht der Berufsfreiheit dar (B[X.]E 87, 14, 23 = [X.]-2500 § 40 [X.] S 12 f; B[X.]E 94, 181 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]1). Art 12 Abs 1 Satz 2 GG erlaubt Eingriffe in die Berufsfreiheit nur auf der Grundlage einer gesetzlichen Regelung, die Umfang und Grenzen des Eingriffs deutlich erkennen lässt. Dabei muss der Gesetzgeber alle wesentlichen Entscheidungen selbst treffen, soweit sie gesetzlicher Regelung zugänglich sind ([X.]E 82, 209, 224, Juris Rd[X.]5; [X.]E 73, 280, 295; [X.]E 80, 1, 20). Für die Vorschriften über die Zulassungsbeschränkungen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung (§§ 99 ff [X.]B V), die als Berufsausübungsregelungen zu q[X.]lifizieren sind, denen keine einer Berufswahl nahe kommende Bedeutung zukommt (vgl B[X.]E 82, 41, 43 f = [X.]-2500 § 103 [X.] S 12 f), muss deshalb die Regelungstiefe im Gesetz selbst nicht besonders intensiv ausgeprägt sein (B[X.]E 94, 181 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]1). Zudem müssen sich die erforderlichen Vorgaben nicht ohne Weiteres aus dem Wortlaut des Gesetzes ergeben. Vielmehr genügt, dass sie sich mit Hilfe allgemeiner Auslegungsgrundsätze erschließen lassen, insbesondere aus dem Zweck, dem Sinnzusammenhang und der Vorgeschichte der Regelung ([X.]E 19, 17, 30 f; [X.]E 58, 257, 277; [X.]E 62, 203, 210; [X.]E 80, 1, 20 f; [X.]E 82, 209, 224).

Auf die Frage, ob sich der Kläger zu 1. als karitative Einrichtung hier auf das Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG berufen kann (vgl [X.] Beschluss vom 17.10.2007 - 2 BvR 1095/05 - [X.] 4-3300 § 9 [X.] Rd[X.] 78 ff mwN) kommt es nicht an. Obwohl die Maßstäbe für die Ermächtigung von [X.] nach § 119 [X.]B V dem Gesetz nicht annähernd so deutlich zu entnehmen sind, wie dies nach §§ 99 ff [X.]B V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung der Fall ist und obwohl eine Konkretisierung der Vorgaben aus § 119 [X.]B V durch Richtlinien des Gemeinsamen [X.] bisher nicht vorgesehen ist, wird den genannten Anforderungen an die Bestimmtheit der gesetzlichen Regelung noch entsprochen. Bei der Einführung und Fortentwicklung des § 119 [X.]B V hat der Gesetzgeber einen weitgehenden Konsens in der Wissenschaft und in den maßgebenden Fachkreisen vorgefunden, der [X.] in dem (rechtlich nicht verbindlichen, vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.], Juris Rd[X.]1) [X.] Papier aus dem Jahre 2002 Ausdruck gefunden hat. Unter Berücksichtigung der danach geltenden fachlichen Vorgaben kann § 119 [X.]B V das an ein [X.] zu stellende Anforderungsprofil und die damit verbundene Mindestgröße entnommen werden. Daraus folgen auch Vorgaben zum Einzugsbereich von [X.], die die Zulassungsgremien bei ihrer Entscheidung über die Anträge auf Ermächtigung als [X.] zu berücksichtigen haben. Weitere Einzelheiten können sachgerecht nur nach Maßgabe der jeweiligen örtlichen Gegebenheiten beurteilt werden (zur Krankenhausplanung vgl [X.]E 82, 209, 225 ff). Deshalb ist es nicht zu beanstanden, dass dem Gesetz nur verhältnismäßig allgemeine Vorgaben zu entnehmen sind.

Eine Konkretisierung von Vorgaben zur Bedarfsprüfung bei der Ermächtigung von [X.] war bei Einführung des § 119 [X.]B V im Übrigen auch deshalb nicht naheliegend, weil zu diesem [X.]punkt nur eine geringe Zahl von [X.] existierte, sodass es zunächst um den Ausbau der Versorgung gehen musste, während Beschränkungen bei der Erteilung von Ermächtigungen nur von untergeordneter Bedeutung waren. Insoweit haben sich die Rahmenbedingungen in den letzten Jahren mit dem Aufbau eines immer dichteren Netzes von [X.] verändert, sodass Konflikte um die Erteilung weiterer Ermächtigungen - auch angesichts der Finanzierung der Leistungen außerhalb der ärztlichen Gesamtvergütung unmittelbar durch die Krankenkassen (vgl § 120 Abs 2 Satz 1 [X.]B V) - voraussichtlich Bedeutung gewinnen werden. Vorgaben zu dem von [X.] zu versorgenden Personenkreis, zu den personellen und sachlichen Anforderungen an die Leistungserbringung und für eine Bedarfsermittlung zB in Form von Richtlinien des Gemeinsamen [X.] oder - wie zB bei den Geriatrischen Institutsambulanzen - durch Vereinbarungen (vgl § 118a Abs 2 [X.]B V) erscheinen vor diesem Hintergrund sinnvoll, um die Handhabung und Überprüfung der in § 119 [X.]B V verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe zu erleichtern und die Transparenz von Entscheidungen der Zulassungsgremien in diesem Bereich zu erhöhen.

2. Auch die Revision der Klägerin zu 2. hat keinen Erfolg.

a) Die Klage der Klägerin zu 2. ist zulässig. Sie verfolgt ihr Begehren nach Auslaufen der streitigen, bis zum 31.12.2015 befristeten Ermächtigung zu Recht in der Form einer Fortsetzungsfeststellungsklage iS des § 131 Abs 1 Satz 3 [X.]G weiter. Die der Klägerin zu 2. mit Bescheid vom 15.12.2011 erteilte Ermächtigung hat sich mit Ablauf des [X.]raums der Befristung (31.12.2015) erledigt. Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 [X.]G erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr gegeben. Der Zulassungsausschuss hat die Klägerin zu 2. auch für die [X.] ab dem 1.1.2016 nicht unbeschränkt, sondern wiederum nur auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie ermächtigt. Der Übergang auf die Fortsetzungsfeststellungklage ist auch noch im Revisionsverfahren möglich (B[X.]E 90, 207, 208 f = [X.]-1500 § 54 [X.] 47 S 103; B[X.]E 74, 257, 258 = [X.]-5540 § 5 [X.] S 2; B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]9 S 91 mwN).

Die Klägerin zu 2. begehrt mit dem Hauptantrag die Feststellung, dass der Bescheid vom 15.12.2011 (Beschluss vom 24.11.2011) rechtswidrig war, soweit dieser den Kreis der überweisungsberechtigten Ärzte bei der Ermächtigung nach § 119 [X.]B V auf Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater beschränkte. Ein solches isoliertes Vorgehen gegen die belastende Beschränkung der Ermächtigung ist grundsätzlich zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s können Nebenbestimmungen von Zulassungsentscheidungen, die nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen erlassen werden, isoliert angefochten werden (B[X.]E 89, 134, 135 ff = [X.]-5520 § 20 [X.] S 19 ff; B[X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]; B[X.]E 107, 56 = [X.] 4-5520 § 20 [X.], Rd[X.]3 mwN; zur Beschränkung des [X.] überweisungsberechtigter Ärzte vgl B[X.]E 59, 137, 143 = [X.] 2200 § 368a [X.]3 S 38 f).

b) Die Revision der Klägerin zu 2. hat aber in der Sache keinen Erfolg, weil die Beschränkung des [X.] der überweisungsberechtigten Ärzte, wie auch das [X.] zutreffend angenommen hat, rechtlich nicht zu beanstanden ist.

aa) In dem Umstand, dass der Bescheid vom 15.12.2011 den Bescheid vom [X.] insofern zu Ungunsten der Klägerin zu 2. geändert hat, als der Überweisungsvorbehalt eingeführt wurde, liegt kein Verstoß gegen den Grundsatz der reformatio in peius. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass der Bescheid vom [X.] von dem Kläger zu 1. angegriffen worden ist. In Fällen der [X.] darf die Verwaltung gegenüber dem Empfänger eines begünstigenden Verwaltungsakts auch eine "verbösernde" Entscheidung treffen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]9 Rd[X.] 42; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] 47 Rd[X.]4; B[X.]E 53, 284, 288 = [X.] 5550 § 15 [X.] S 5; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.]7 Rd[X.]4). Im Übrigen bezieht sich das berechtigte Interesse (§ 131 Abs 1 Satz 3 [X.]G) der Klägerin zu 2. hier nicht auf die Überprüfung eines Verstoßes gegen den Grundsatz der reformatio in peius, weil insoweit eine Wiederholungsgefahr weder behauptet noch ersichtlich ist (vgl B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]1 S 59).

bb) Die von der Klägerin zu 2. mit ihrer Revision gegen den sog [X.] für Überweisungen angeführten Bedenken greifen nicht durch.

(1) Auf die Erteilung einer Ermächtigung als Sozialpädiatrisches Zentrum besteht bei Erfüllung der in § 119 Abs 1 Satz 1 [X.]B V genannten Voraussetzungen gemäß § 119 Abs 1 Satz 2 [X.]B V ein Rechtsanspruch ("… ist zu erteilen …"), soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]1). Deshalb darf die Ermächtigung gemäß § 32 Abs 1 [X.]B X mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden. Eine entsprechende Zulassung durch Rechtsvorschrift enthält § 31 Abs 7 Satz 2 Ärzte-ZV.

Nach § 31 Abs 7 Satz 2 Ärzte-ZV ist in dem Ermächtigungsbeschluss auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Ermächtigung zu bestimmen, ob der ermächtigte Arzt nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden darf, schließt Festlegungen zum Kreis der überweisungsberechtigten Ärzte ein. Die Vorschrift gilt entsprechend auch für die Ermächtigung von [X.] nach § 119 [X.]B V. Dass § 31 Abs 7 Ärzte-ZV nicht nur für die Ermächtigung der in § 31 Abs 1 Ärzte-ZV genannten Personen und Einrichtungen gilt, sondern auch für Ermächtigungen, die auf der Grundlage bundesmantelvertraglicher Regelungen nach § 31 Abs 2 Ärzte-ZV erteilt worden sind, hat der [X.] bereits entschieden (B[X.] [X.]-5540 § 5 [X.] 4, Juris Rd[X.]4). Für die entsprechende Anwendbarkeit dieser Regelung auf die Ermächtigung von [X.] spricht insbesondere der Umstand, dass diese - ebenso wie die Ermächtigung nach § 116 [X.]B V - nur zu erteilen ist, "soweit und solange" (s hierzu B[X.] [X.] 4-1300 § 32 [X.], Rd[X.]0 zur Befristung einer Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a [X.]B V; grundlegend zur Befristung einer Ermächtigung: B[X.]E 70, 167, 170 f = [X.]-2500 § 116 [X.] S 12 f; B[X.]E 71, 280, 281 f = [X.]-2500 § 116 [X.] S 21) sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen. Insofern unterscheidet sich die bedarfsabhängige Ermächtigung nach § 119 [X.]B V auch von der Ermächtigung nach § 117 [X.]B V (Hochschulambulanzen) und der Ermächtigung nach § 118 [X.]B V (Psychiatrische Institutsambulanzen) in der bis zum 22.7.2015 geltenden Fassung (vor Anfügung des § 118 Abs 4 durch Art 1 [X.] 53a [X.] - GKV-V[X.] - vom 16.7.2015, [X.] 1211), für die der [X.] entschieden hat, dass sie von § 31 Abs 7 Ärzte-ZV nicht erfasst werden (B[X.] [X.]-5540 § 5 [X.] 4 S 17 f). Nur auf unabhängig von einer Bedarfsprüfung zu erteilende Ermächtigungen bezog sich auch die Wendung in der Entscheidung des [X.]s vom 18.6.1997 (B[X.] [X.]-5540 § 5 [X.] 4 S 17), nach der § 31 Abs 7 Ärzte-ZV solche Ermächtigungen nicht erfasse, die "unmittelbar auf gesetzlichen Vorschriften im [X.]B V beruhen". Von der Möglichkeit, die Ermächtigung eines [X.] mit einer Nebenbestimmung (Befristung) zu versehen, ist der [X.] im Übrigen bereits in der Entscheidung vom 29.6.2011 (B 6 [X.] 34/10 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.]5) ausgegangen.

Der in § 31 Abs 7 Satz 2 Ärzte-ZV zugelassene Überweisungsvorbehalt trägt dazu bei, dass die Ressourcen der [X.] auf die Kinder konzentriert werden, die auf deren besonderes Leistungsangebot angewiesen sind. Auch aus wirtschaftlichen Gründen sollen [X.] den von ihnen zu versorgenden Personenkreis nicht selbst definieren können. Zwar haben die Zulassungsgremien auch die Möglichkeit, in Nebenbestimmungen die Ermächtigung auf die Behandlung bestimmter Erkrankungen und Behinderungen zu beschränken. Gerade weil eine trennscharfe Abgrenzung anhand von Diagnosen in der Praxis nur schwer zu treffen ist (vgl [X.] in [X.], Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 119 [X.]B V Rd[X.]) und weil eine aufwändigere Diagnostik teilweise erst im [X.] durchgeführt wird, ist es nicht zu beanstanden, wenn die Ermächtigung des [X.] (auch) durch einen Überweisungsvorbehalt beschränkt wird. Bezogen auf die Frage, wie der Regelung Geltung verschafft wird, nach der die Behandlung durch [X.] auf Kinder auszurichten ist, bei denen die Behandlung durch Ärzte und Frühförderstellen nicht ausreicht, kommt den Zulassungsgremien angesichts fehlender konkreter gesetzlicher Vorgaben ein weiter Beurteilungsspielraum zu. Im Rahmen ihres [X.] haben die Zulassungsgremien auch zu entscheiden, welchen Facharztgruppen eine Überweisung von Kindern an ein [X.] ermöglicht werden soll (ebenso: [X.] in [X.], Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 119 [X.]B V Rd[X.]0; [X.] in Hauck/[X.], Stand Jan[X.]r 2016, § 119 [X.]B V Rd[X.]3).

Die Beschränkung der Überweisung auf bestimmte Fachärzte steht nicht im Widerspruch zu der Rechtsprechung des [X.]s (vgl B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]2; vgl bereits B[X.]E 29, 65 = [X.] [X.]2 zu § 368a RVO), nach der die Ermächtigung eines Krankenhausarztes in Fällen eines q[X.]ntitativ oder q[X.]litativ unzureichenden Leistungsangebots der niedergelassenen Vertragsärzte grundsätzlich nicht auf die Überweisung durch Fachkollegen beschränkt werden darf. Dieser Rechtsprechung liegt der Gedanke zu Grunde, dass durch die Zwischenschaltung eines [X.], der die Überweisung vornimmt, nur Verzögerungen und Kosten entstehen würden, wenn von vornherein feststeht, dass dieser die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Dagegen ist es nach der Rechtsprechung des [X.]s zulässig und geboten, die Überweisungsbefugnis den spezialisierten Gebietsärzten vorzubehalten, wenn das Leistungsangebot der zugelassenen Vertragsärzte weder unter q[X.]ntitativen noch unter q[X.]litativen Gesichtspunkten Defizite aufweist und die Ermächtigung lediglich eine Einschaltung des Krankenhausarztes in besonderen Problemfällen ermöglichen soll (B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]1 S 60; B[X.] [X.]-2500 § 116 [X.]2 S 64). Eine damit insoweit vergleichbare Konstellation liegt bei der Ermächtigung eines [X.] vor. Der Anspruch auf deren Ermächtigung hängt nicht davon ab, ob Defizite in der Versorgung mit Kinderärzten oder anderen geeigneten Gebietsärzten bestehen (Rd[X.]8). Die Behandlung durch das [X.] tritt auch nicht an die Stelle der Behandlung durch geeignete Gebietsärzte oder Frühförderstellen, sondern ergänzt diese in besonderen "Problemfällen", in denen die besonderen Leistungen des [X.] wegen der Art, Schwere oder Dauer der (drohenden) Krankheit des Kindes erforderlich sind (Rd[X.]8). Schon aufgrund des umfassenden sozialpädiatrischen Leistungsspektrums dieser Einrichtung sind nicht die Angehörigen aller Arztgruppen in gleicher Weise q[X.]lifiziert zu beurteilen, ob die im Einzelfall erforderlichen Leistungen einschließlich nichtärztlicher sozialpädiatrischer Leistungen nur in einem [X.] erbracht werden können oder ob zB die Inanspruchnahme eines sozialpädiatrisch q[X.]lifizierten Facharztes ausreicht. Die Beurteilung hat unter Berücksichtigung der Besonderheiten des jeweiligen Einzelfalles zu erfolgen. Dies setzt eine spezielle sozialpädiatrische Q[X.]lifikation und in der Regel auch die Kenntnis der für den Patienten erreichbaren weiteren Behandlungsangebote sowie unter Umständen auch nichtärztlicher Angebote zB aus dem Bereich der Jugendhilfe voraus.

(2) Mit der Beschränkung der Ermächtigung dahin, dass das [X.] nur auf Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater in Anspruch genommen werden darf, hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Entgegen der Auffassung der Klägerin zu 2. war der Beklagte nicht verpflichtet, die Überweisungsbefugnis auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Hausärzte, auf Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderorthopädie, auf HNO-Ärzte, Ärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie oder auf Ärzte zu erstrecken, die über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Frühförderung verfügen. Weil die Leistungen der [X.] auf solche Kinder konzentriert werden sollen, die auf deren hochspezialisiertes Leistungsangebot angewiesen sind, ist es sachgerecht, dass vor der Behandlung in [X.] gerade solche Ärzte in Anspruch genommen werden, die bereits über eine möglichst umfassende Kompetenz bei der Erbringung sozialpädiatrischer Leistungen verfügen und die deshalb besonders gut beurteilen können, ob die Patienten über die noch darüber hinausgehenden Möglichkeiten eines interdisziplinär arbeitenden [X.] angewiesen sind (vgl [X.]/[X.] in [X.]/[X.], Kassenarztrecht, Stand Mai 2015, § 119 Rd[X.] C 119-13, die eine entsprechende Beschränkung des Überweiserkreises darüber hinausgehend als zwingend geboten ansehen; zum Erfordernis einer Überweisung "möglichst durch einen Kinderarzt" vgl auch "Gemeinsame Empfehlungen zur Ermächtigung von [X.]" der [X.] und der [X.] vom 16.10.1989 unter 6.). Zwar verfügen auch zB Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderorthopädie auf ihrem Gebiet über eine besondere Fachkunde bei der Behandlung von Kindern. Der Beklagte durfte bei der Festlegung des [X.] der überweisungsberechtigten Ärzte aber der Kompetenz im Bereich der Sozialpädiatrie besonderes Gewicht beimessen (bezogen auf die Frage der Einbeziehung von [X.] vgl [X.] Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.5.2014 - L 11 [X.] 91/12 - Juris Rd[X.] 46; ablehnend gegenüber einem Ausschluss von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderorthopädie dagegen: [X.], jurisPK-[X.]B V, 3. Aufl 2016, § 119 Rd[X.] 40). Nach den Feststellungen im Urteil des [X.] zum Inhalt der [X.] für die Ärzte [X.]s kann bei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Kinderorthopädie ebenso wie bei Ärzten für Phoniatrie und Pädaudiologie (Fachärzten für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen) eine besondere Kompetenz im Bereich der Sozialpädiatrie nicht vorausgesetzt werden. Insofern gilt im Übrigen nichts Anders als für andere von der Klägerin zu 2. in der Revisionsbegründung nicht genannte [X.] wie die [X.] oder die Kinder-Rheumatologie.

Entgegen der Auffassung der Klägerin zu 2. kann aus dem Umstand, dass Ärzte für Allgemeinmedizin nach dem Inhalt der [X.] Patienten "jeden Alters bei jeder Art der Gesundheitsstörung, unter Berücksichtigung der biologischen, psychischen und [X.]n Dimensionen" behandeln, nicht abgeleitet werden, dass der Überweisungsvorbehalt um diese Arztgruppe erweitert werden müsste. Etwas Anderes folgt auch nicht aus dem Urteil des [X.]s vom 27.6.2001 (B 6 [X.] 39/00 R, Juris). In dieser Entscheidung, die eine Ermächtigung nach § 116 [X.]B V zum Gegenstand hat, hat der [X.] dargelegt, dass dem Vorrang der niedergelassenen Ärzte gerade bei der Ermächtigung eines Krankenhausarztes zur konsiliarischen Behandlung dadurch Rechnung getragen werden kann, dass der Krankenhausarzt nur auf Überweisung von Ärzten der eigenen Fachgruppe ermächtigt wird. Auf die Ermächtigung eines [X.] übertragen spricht auch dies gegen eine Überweisungsbefugnis von Ärzten für Allgemeinmedizin und für die im angefochtenen Bescheid vorgenommene Beschränkung. Bereits nach den "Gemeinsamen Empfehlungen zur Ermächtigung von sozialpädiatrischer Zentren im Rahmen der ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern nach § 119" vom 16.10.1989 wird das [X.] in der Regel von einem Kinderarzt geleitet. Das [X.] Papier (Stand 2014) geht noch darüber hinaus und verlangt [X.] eine Q[X.]lifikation des Ärztlichen Leiters als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung (Spezielle Sozialpädiatrie oder [X.] Neuropädiatrie, und I[X.] Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters). Unter bestimmten Voraussetzungen kann der Ärztliche Leiter auch Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sein.

Für die Rechtmäßigkeit eines [X.] kommt es nicht darauf an, ob im Einzelfall auch Angehörige anderer Arztgruppen wie zB Hausärzte tatsächlich über entsprechende Kenntnisse verfügen. Vielmehr dürfen die Zulassungsgremien zur Beurteilung der Fachkunde typisierend auf den Inhalt der [X.] und die auf deren Grundlage erbrachten formellen Q[X.]lifikationsnachweise abstellen (vgl zB B[X.] [X.] 4-2500 § 73 [X.] 5 Rd[X.] 40 mwN). Wie bereits das [X.] zutreffend dargelegt hat, ist nach dem Inhalt der [X.] für die Ärzte [X.]s von einer besonderen Kompetenz der Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin und - bei psychiatrischen Krankheitsbildern - auch der Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie der Kinder- und Jugendpsychiater bezogen auf die sozialpädiatrische Behandlung von Kindern auszugehen.

Mit dem Ausschluss der Überweisung [X.] durch Ärzte für Allgemeinmedizin wird der Zugang von Kindern zu [X.] auch nicht unzumutbar erschwert. Zwar werden Kinder und Jugendliche teilweise auch durch Ärzte für Allgemeinmedizin behandelt. Dies ist aber jedenfalls in Regionen, in denen keine Unterversorgung mit Kinderärzten besteht, nicht der Regelfall und gilt erst Recht nicht, wenn es um Kinder mit Erkrankungen oder Behinderungen geht, die wegen Art, Schwere oder Dauer die Behandlung in einem [X.] erforderlich machen können. Nach den im Urteil des [X.] getroffenen Feststellungen, die sich auf das [X.] beziehen, lag der Versorgungsgrad mit Kinderärzten in dem vom Beklagten zu Grunde gelegten Einzugsbereich der Klägerin zu 2. ([X.] sowie die beiden angrenzenden Landkreise) bei über 110 %.

Soweit die Klägerin zu 2. ohne nähere Begründung einen Verfahrensfehler rügt und geltend macht, dass die vom [X.] zu Grunde gelegten Zahlen nicht nachvollzogen werden könnten und veraltet seien, ist darauf hinzuweisen, dass die Daten zum Versorgungsgrad im [X.] auf den Seiten der zu 1. beigeladenen [X.] abrufbar sind. Danach besteht unter Berücksichtigung der seit 2013 geänderten Bedarfsplanung bezogen auf die Fachgruppe der Kinderärzte für alle drei genannten [X.] Überversorgung, und zwar in Höhe von inzwischen mindestens 140 % (Datenstand [X.]). Unter diesen Umständen kann erwartet werden, dass Kinder und Jugendliche zunächst die Behandlungsmöglichkeiten der in aller Regel ortsnäher erreichbaren, speziell auf die Behandlung dieses Personenkreises ausgerichteten Ärzte in Anspruch nehmen, bevor sie an die typischerweise weiter entfernten, hochspezialisierten Zentren überwiesen werden.

(3) Auch die im gerichtlichen Verfahren geäußerte Auffassung des Beklagten, nach der [X.] zum [X.] - abweichend vom Inhalt des von ihm selbst erlassenen angefochtenen Bescheids - möglicherweise auch den Hausärzten ermöglicht werden sollten, teilt der [X.] nicht. Der [X.] geht davon aus, dass einer Folgeüberweisung im Regelfall eine durch eine Untersuchung des Kindes gestützte Feststellung des Kinderarztes zu Grunde liegt, nach der das Kind weiterhin der Behandlung im [X.] bedarf, etwa weil die erwarteten Heilerfolge noch nicht eingetreten sind, aber bei Fortführung der Behandlung noch erwartet werden können. Sachliche Gründe dafür, dass diese Feststellung von einer anderen Arztgruppe getroffen werden soll, als im Fall der erstmaligen Inanspruchnahme eines [X.], sind nicht ersichtlich. Soweit die Annahme des Beklagten zutreffen sollte, dass ein Überweisungsvorbehalt möglicherweise in Fällen nicht sachgerecht ist, in denen von vornherein mit einer mehrere Q[X.]rtale umfassenden Behandlung zu rechnen sei, so könnte dieses Problem nach Auffassung des [X.]s jedenfalls nicht dadurch gelöst werden, dass der Kreis der Ärzte erweitert wird, die eine Überweisung vornehmen können. Vielmehr müssten dazu ggf die Regelungen zur Wirkungsdauer von Erst- oder [X.] über ein Q[X.]rtal hinaus etwa durch entsprechende Regelungen in den [X.] sachgerecht angepasst werden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach haben die Kläger auch die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO). Die Anteile der von den beiden Klägern zu tragenden Kosten berücksichtigen die unterschiedliche Bedeutung, die das Verfahren für sie hat (§ 159 Satz 1 VwGO iVm § 100 Abs 2 ZPO). Dem Kläger zu 1. geht es um die Erteilung der Ermächtigung, der Klägerin zu 2. dagegen nur um den Inhalt der Nebenbestimmung zu der ihr erteilten Ermächtigung. Da sich die beiden Kläger im Revisionsverfahren in erster Linie jeweils gegen den sie betreffenden Bescheid des Beklagten gewandt haben, war eine Erstattung von Kosten zwischen den Klägern nach Auffassung des [X.]s nicht gerechtfertigt.