Bundessozialgericht, Urteil vom 11.12.2013, Az. B 6 KA 4/13 R

Die klagende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft), die im streitbefangenen Quartal I/2009 aus acht Radiologen und einem Nuklearmediziner bestand, wendet sich gegen den Bescheid über ihr [X.] ([X.]) für dieses Quartal.

Die beklagte [X.] ([X.]) wies der Klägerin mit Bescheid vom 8.12.2008 (korrigiert am [X.]) unter Zugrundelegung der maßgeblichen [X.] der in der Praxis vertretenen Arztgruppen ein [X.] von 447 397 Euro zu. Dabei gewährte sie der Klägerin nicht den 10%igen Zuschlag für [X.], weil die Klägerin keine fachgleiche Berufsausübungsgemeinschaft sei. Den Widerspruch der Klägerin, der in erster Linie auf die Nichtgewährung des Zuschlags für [X.] gestützt war, wies die Beklagte zurück.

Im Klageverfahren hat die Klägerin - soweit im Revisionsverfahren noch von Interesse - geltend gemacht, der Zuschlag für [X.] sei ihr zu Unrecht vorenthalten worden. Fachärzte für Radiologie und Nuklearmedizin seien auf derart verwandten Tätigkeitsfeldern tätig, dass es nicht gerechtfertigt sei, ihre Kooperation wie eine fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft zu behandeln. Zudem sei der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses ([X.]) vom 27./28.8.2008 über die Grundlagen der Ermittlung der [X.] von den maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften nicht gedeckt. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Es hat die Bedenken gegen die Ermittlung der [X.] nicht geteilt und sich ua auf Rechtsprechung der [X.]'e Marburg und [X.] zur gleichen Problematik berufen.

Die Klägerin beanstandet mit ihrer Sprungrevision neben der Nichtgewährung des Zuschlags für [X.] insbesondere die Verletzung der gesetzlichen Vorschriften, die die Rechtsgrundlage des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 und deren Korrektur im weiteren Verlauf des Jahres 2008 bilden. Die Klägerin rügt insoweit zunächst, dass der [X.] als Basis für die Ermittlung des Orientierungswertes von den [X.] des Jahres 2007 und nicht von denen des Jahres 2008 - wie gesetzlich vorgeschrieben - ausgegangen sei. Unter Hinweis auf die vom B[X.] stets betonte strikte Gesetzesbindung des [X.] macht die Klägerin geltend, trotz der unübersehbaren Schwierigkeiten, die maßgeblichen Daten des Jahres 2008 zu erhalten, habe sich der [X.] nicht von der gesetzlichen Vorgabe der Orientierung an dem [X.] lösen dürfen. Fehlerhaft sei es weiterhin, dass der [X.] in Teil [X.] des Beschlusses vom 27./28.8.2008 zur Umsetzung der Erhöhungen der [X.]n im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen ([X.]) zum 1.1.2008 von einem generellen Anstieg der [X.] um 9,7 % ausgegangen sei. Ungeachtet der Berechtigung des [X.] zur Typisierung sei es nicht gerechtfertigt, die unterschiedlichen Auswirkungen von Erhöhungen der [X.]n im [X.] für die einzelnen Arztgruppen auf einen durchschnittlichen Leistungszuwachs zu nivellieren, der dann einheitlich der Berechnung des Orientierungswertes aller Arztgruppen zugrunde gelegt wird. Fehlerhaft sei auch die Ermittlung der sogenannten Honorarverteilungs-Quote in Teil [X.] 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 erfolgt. Mit dieser Quote habe der [X.] dem Umstand Rechnung tragen wollen, dass nicht alle sachlich-rechnerisch richtiggestellten abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen im Aufsatzzeitraum tatsächlich honorarwirksam geworden seien. Sowohl die Ermittlung dieser sogenannten "[X.]" wie die Differenzierung zwischen der höheren Quote in den neuen Bundesländern und den niedrigeren Quoten in den alten Bundesländern seien mit den gesetzlichen Vorgaben nicht vereinbar. Unzureichend berechnet habe der [X.] weiterhin in Teil [X.] 4 der maßgeblichen Beschlüsse die Veränderungsrate der morbiditätsbedingten [X.] des Jahres 2009; die Festsetzung des Anstiegs von 2008 auf 2009 mit 5,1 % sei nicht nachvollziehbar. Zwar sei dem [X.] gemäß § 87c Abs 4 Satz 3 [X.]B V aF ausdrücklich eine Schätzung gestattet, doch habe sich der [X.] zumindest bemühen müssen, nachvollziehbare Grundlagen für diese Schätzung zu ermitteln. Das sei nicht geschehen. Explizit verweigert habe der [X.] die Umsetzung seiner Verpflichtung, Indikatoren zur Bewertung von regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur zwischen den Bezirken der [X.]'en festzulegen, auf deren Grundlage die Gesamtvertragspartner eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur vereinbaren konnten. Die lapidaren Aussagen des [X.] in Teil [X.] des Beschlusses vom 27./28.8.2008, dass unter der Prämisse einer arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit Indikatoren zu regionalen Besonderheiten nicht feststellbar seien, seien ersichtlich unvereinbar mit der Gesetzesbindung des [X.]. Der Gesetzgeber habe vorgegeben - was auch der allgemeinen Lebenserfahrung entspreche -, dass es hinsichtlich der Wirtschaftskraft eklatante Unterschiede im [X.] gebe, und der [X.] dürfe nicht schlicht das Gegenteil feststellen. Ähnlich sei der [X.] in Teil [X.] 3.2.2 der Beschlüsse bei der Berücksichtigung der Morbidität auf der Grundlage des § 87b Abs 3 Satz 6 [X.]B V aF verfahren. Der [X.] habe dort festgestellt, dass das Kriterium "Geschlecht" sich nicht zur Abbildung der Morbidität eigne, da das abgerechnete Volumen von vertragsärztlichen Leistungen durch dieses Kriterium nicht signifikant beeinflusst werde. Nach § 87b Abs 3 Satz 6 [X.]B V aF habe der Gesetzgeber vorgegeben, dass auch das Geschlecht der Versicherten bei der [X.] zu berücksichtigen sei. Dem habe sich der [X.] nicht einfach entziehen dürfen.

Hinsichtlich der Regelung über den Zuschlag für [X.] rügt die Klägerin, dass sie nur wegen der Mitgliedschaft eines Nuklearmediziners - neben acht Radiologen - als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft angesehen worden sei. Zwar habe der [X.] im Hinblick auf die Rechtsprechung des B[X.] Zuschläge für [X.] insbesondere deshalb vorsehen dürfen, weil diese bestimmte Pauschalen nur einmal je Behandlungsfall berechnen könnten, auch wenn ein Patient von mehreren Ärzten der Kooperation behandelt worden sei. Dieser Gedanke treffe aber auch auf eine radiologische Gemeinschaftspraxis, in der lediglich durch einen Arzt auch nuklearmedizinische Leistungen erbracht werden, zu. Die Möglichkeit, in den rein nuklearmedizinischen Behandlungsfällen die entsprechende Pauschale für Nuklearmediziner abzurechnen, gleiche im Hinblick auf das Zahlenverhältnis von einem Nuklearmediziner gegenüber acht Radiologen den Verlust, der mit der vollständigen Nichtvergütung des Zuschlags für [X.] in allen Behandlungsfällen der Praxis verbunden sei, nicht annähernd aus.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] sowie den Bescheid der Beklagten vom 8.12.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, über die Zuweisung des [X.]s für das Quartal I/2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verweist zur Begründung darauf, dass sie an die Beschlüsse des [X.] vom 27./28.8 sowie [X.] und 23.10.2008 gebunden sei und insoweit nicht näher Stellung nehmen wolle. Insoweit verweist sie auf die im Verfahren [X.] KA 137/09 ([X.] Düsseldorf) vorgelegten und zum Gegenstand des Verfahrens gemachten Stellungnahmen des [X.], der [X.] ([X.]) und des Vorsitzenden des [X.]. Hinsichtlich der Behandlung der Klägerin als fachgebietsübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft weist sie deren Vorwurf zurück, sie erst ab dem Quartal III/2009 als schwerpunktübergreifende Praxis bei der Honorarverteilung behandelt zu haben. Zum [X.] sei auf der Grundlage der Erfahrungen mit der Abrechnung aus den ersten beiden Quartalen des Jahres 2009 die Zuschlagsregelung für fach- und schwerpunktübergreifende [X.] geändert worden und die Klägerin deshalb in den Genuss höherer Leistungen gekommen. Daraus könne nicht abgeleitet werden, dass die Rechtslage zuvor mit höherrangigem Recht unvereinbar gewesen sei.

Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat im Ergebnis und in der Begründung zutreffend entschieden, dass die angefochtenen Bescheide über die Zuweisung des [X.] für das Quartal I/2009 nicht zu beanstanden sind.

1. Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen erfolgte ab dem 1.1.2009 im gesamten [X.] für die große Mehrzahl der Arztgruppen auf der Grundlage von [X.] gemäß § 87b [X.] 2 Satz 2 [X.]B V aF. Das [X.] wird der einzelnen Praxis mit anfechtbarem Bescheid zugewiesen (B[X.] [X.]-2500 § 87b [X.]). Die Anfechtungsberechtigung entfällt, wenn der Honorarbescheid für das betroffene Quartal, dessen wesentlicher Bestandteil das [X.] ist, bestandskräftig ist. Das ist hier nach den Feststellungen des [X.] nicht der Fall.

2. Das [X.] hat offengelassen, ob die Klägerin berechtigt ist, die Vereinbarkeit der für die Bildung des [X.] maßgeblichen Regelungen in den Beschlüssen des [X.] insbesondere vom 27./28.8.2008 mit deren gesetzlichen Ermächtigungsnormen zur gerichtlichen Nachprüfung zu stellen. Das [X.] hat insofern auf die Rechtsauffassung der Beklagten reagiert, die unter Hinweis auf das [X.]surteil vom [X.] - B 6 [X.] 6/04 R - (B[X.]E 95, 86 = [X.]-2500 § 85 [X.] 21) in Frage gestellt hat, ob der einzelne Vertragsarzt die Grundlagen der Ermittlung der Gesamtvergütungen gerichtlich überprüfen lassen kann. Dieser Auffassung dürfte jedoch ein Missverständnis des erwähnten [X.]surteils vom [X.] zugrunde liegen. In diesem Urteil hat der [X.] ausgeführt, der einzelne Vertragsarzt könne die Höhe der zwischen den Vertragspartnern auf Gesamtvertragsebene vereinbarten Gesamtvergütungen nicht gerichtlich überprüfen lassen, weil dem [X.]chluss der Verträge ein Verhandlungsprozess zwischen den Vertragspartnern zugrunde liege, der nicht rechtlich voll determiniert ist. Dieser Gedanke kann nicht - wie es möglicherweise der Beklagten vorschwebt - auf alle Regelungen übertragen werden, die für die Ermittlung des Honorars eines Vertragsarztes bzw einer Berufsausübungsgemeinschaft maßgeblich sind. Soweit etwa die Ermittlung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen oder des Orientierungswertes rechtlich determiniert und nicht Gegenstand von Verhandlungen der Partner der [X.] ist, kann der einzelne Vertragsarzt mit der Anfechtung des Honorarbescheides bzw des Bescheides über das ihm zugewiesene [X.] gerichtlich klären lassen, ob die maßgeblichen gesetzlichen Vorschriften durch den [X.] und die maßgeblichen Vorgaben des [X.] durch die für die Vereinbarung des [X.] ([X.]) (nach den bis Ende 2012 geltenden gesetzlichen Vorschriften) zuständigen Gesamtvertragspartner richtig umgesetzt worden sind. Soweit die Festsetzung des [X.] lediglich einen Normvollzug darstellt, stehen alle normativen Vorgaben zur gerichtlichen Überprüfung, jeweils darauf, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat. Jede andere Auffassung würde dazu führen, dass wesentliche Teile der für die Vergütung der Vertragsärzte maßgeblichen Vorschriften nicht auf ihre Wirksamkeit überprüft werden könnten. Der [X.] hat den eigentlichen Aushandlungsprozess der Partner der [X.] hinsichtlich der Höhe der Gesamtvergütungen der gerichtlichen Kontrolle auf Klagen von Vertragsärzten wie auch von einzelnen Krankenkassen entzogen, nicht aber zugleich die für die Honorarverteilung und Honorierung maßgeblichen untergesetzlichen Vorschriften von einer gerichtlichen Überprüfung insgesamt freigestellt.

3. Der Klägerin ist in den angefochtenen Bescheiden zu Recht kein Zuschlag für Berufsausübungsgemeinschaften in Höhe von 10 % gewährt worden. In Teil F [X.] 1.2.4 des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 - ist bestimmt, dass das [X.] für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe bzw desselben Schwerpunktes unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird. Damit korrespondiert die Regelung des § 5 [X.] 5 Satz 5 [X.]. Danach wird in den [X.] und II/2009 das [X.] für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet.

Diese Regelungen knüpfen an die früheren Vorschriften im [X.] zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften (bzw den früheren Gemeinschaftspraxen) an, die der [X.] in ständiger Rechtsprechung für gerechtfertigt gehalten hat (zuletzt Urteil vom [X.] - B 6 [X.] 41/08 R - B[X.]E 106, 49 = [X.]-2500 § 87 [X.] 21). [X.] des von der Rechtsprechung gebilligten Förderzwecks hinsichtlich kooperativer Formen der Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit spielt bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das [X.] eine Rolle, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden können. Soweit sowohl der Bewertungsausschuss ([X.]) in seinem Beschluss vom 17.10.2008 als auch die Vertragspartner des [X.] an die Identität der Arztgruppen bzw Schwerpunkte in einer Berufsausübungsgemeinschaft als tatbestandliche Voraussetzungen für die Gewährung des Zuschlags anknüpfen, hält sich das im Rahmen der Gestaltungsfreiheit der Normgeber. Eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern ist in diesem Sinne nicht arztgruppengleich.

Soweit die Klägerin demgegenüber geltend macht, die Fachgebiete der Radiologie und Nuklearmedizin wiesen eine erhebliche Nähe auf, sodass die Behandlung einer Berufsausübungsgemeinschaft aus Radiologen und Nuklearmedizinern als arztgruppenübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft nicht gerechtfertigt sei, kann dem nicht gefolgt werden. Zunächst ist nicht zu beanstanden, dass der [X.] für die Differenzierung zwischen arztgruppenübergreifenden und arztgruppengleichen Berufsausübungsgemeinschaften strikt an die weiterbildungsrechtliche Abgrenzung der Arztgruppen angeknüpft hat. Auf diese Weise wird der [X.] eine klare Zuordnung jeder Berufsausübungsgemeinschaft ermöglicht; Erwägungen über die mögliche Nähe von Fachgebieten und Schwerpunkten - etwa bei Chirurgen und Orthopäden je nach Ausrichtung der chirurgischen Tätigkeit - wären geeignet, die Umsetzung der Zuschlagsregelung erheblich zu erschweren. Im Übrigen bestehen (auch) unter bedarfsplanungsrechtlichen Aspekten zwischen Radiologen und Nuklearmedizinern erhebliche Unterschiede. Das steht der Annahme entgegen, beide Fachgebiete bildeten eine Einheit in dem Sinne, dass in einer Praxis unter [X.] regelmäßig beide Fachgebiete vertreten sein müssten. Radiologen gehören nach § 13 Bedarfsplanungs-Richtlinien ([X.]) zum spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich und unterliegen seit jeher der vertragsärztlichen Bedarfsplanung. Demgegenüber rechnen Nuklearmediziner nach § 14 [X.] zur "gesonderten fachärztlichen Versorgung"; hier ist die Relation so, dass auf 118 500 Versicherte ein Nuklearmediziner als bedarfsgerecht gilt, während die Zahl bei Radiologen mit 1 zu 50 000 veranschlagt wird. Auch nach § 41 [X.] gibt es keine Übereinstimmung der Fachgebiete zwischen Radiologie und Nuklearmedizin. Bis zum 31.12.2012 unterlagen Nuklearmediziner wegen der Nichterreichung der Grenzzahl von 1 000 auch nicht der Bedarfsplanung, vorbehaltlich der Übergangsregelung des § 48 [X.] 2 [X.]. Schon daraus ergeben sich erhebliche Unterschiede zwischen beiden Arztgruppen.

Soweit die Klägerin es für unangemessen hält, allein wegen der Zugehörigkeit eines Nuklearmediziners zu ihrer Berufsausübungsgemeinschaft diese insgesamt von dem Zuschlag auszunehmen, teilt der [X.] diese Auffassung nicht. Es liegt in der Gestaltungsfreiheit des [X.] sowie der ihm zustehenden Berechtigung zur Typisierung, allein an eine Mehrzahl von in einer Berufsausübungsgemeinschaft vertretenen Fachgebieten anzuknüpfen. Jede Differenzierung, wie viele Arztgruppen vertreten sind, wie sich deren Anzahl zueinander verhält und welche Schwerpunkte im Einzelnen ausgeübt werden, würde zu erheblichen [X.] führen und neue Differenzierungsprobleme aufwerfen. Soweit die Klägerin einwendet, ab dem [X.] habe sie einen Zuschlag erhalten, beruht das - wie die Beklagte überzeugend dargelegt hat - auf Änderungen der normativen Grundlagen und nicht auf einem geläuterten Verständnis der Regelung in Teil F [X.] 1.2.4 aus dem Beschluss des [X.] vom 17.10.2008. Im Übrigen hat der [X.] selbst durch die neue Fassung seiner Beschlüsse zu den [X.] zum [X.] deutlich gemacht, dass er sich der ihm als Normgeber obliegenden Beobachtungspflicht bewusst ist und entsprechend nachsteuert. Daraus kann nicht geschlossen werden, dass die strikte Regelung für die ersten beiden Quartale des Jahres 2009 von ihm selbst nachträglich als unangemessen bewertet worden wäre.

4. Schwerpunktmäßig wendet sich die Klägerin allerdings nicht gegen die Umsetzung des Beschlusses des [X.] vom 27./28.8.2008 durch die Partner des [X.] im Bezirk der Beklagten, sondern gegen den Inhalt dieses Beschlusses selbst. Sechs Regelungen in diesem Beschluss hält die Klägerin für gesetzeswidrig und leitet daraus ab, ihr [X.] hätte höher als in den angefochtenen Bescheiden geschehen festgesetzt werden müssen, wenn der [X.] die gesetzlichen Vorgaben beachtet hätte. Die Klägerin macht zutreffend nicht unmittelbar ein [X.] in einer bestimmten Höhe geltend, sondern begehrt die Verpflichtung der beklagten [X.], nach einer gesetzeskonformen Beschlussfassung durch den [X.] das [X.] neu festzusetzen. Diesem Begehren fehlt nicht das Rechtsschutzbedürfnis, auch wenn nicht feststeht, dass eine neue Beschlussfassung im [X.] notwendig zu einem höheren [X.] führen würde. Die Klägerin hat Anspruch auf eine gesetzeskonforme Berechnung ihres [X.], und es liegt jedenfalls nicht auf der Hand, dass die Klägerin nicht davon profitieren könnte, wenn die Grundlagen für die [X.] in zentralen Punkten neu justiert werden. Der [X.] teilt die Bedenken der Klägerin jedoch nicht. Der [X.] hat bei dem Beschluss vom 27./28.8.2008 und den hier relevanten Änderungsbeschlüssen vom 17.10.2008 und 23.10.2008 die gesetzlichen Vorgaben beachtet oder jedenfalls im Ergebnis nicht rechtswidrig entschieden.

a. Im Ausgangspunkt zutreffend rügt die Klägerin zunächst, dass sich der [X.] in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 dadurch in offenen Widerspruch zur gesetzlichen Regelung gesetzt hat, dass er in Teil A [X.] 1.1 unter der Überschrift "Aufsatzzeitraum" bestimmt hat, der Zeitraum des [X.] Quartals 2007 diene als Basis für die Ermittlung des Finanzvolumens im Rahmen der Berechnung des Orientierungswertes nach § 87c [X.] 1 Satz 3 [X.]B V aF, während in dieser Vorschrift normiert ist, dass sich das Finanzvolumen aus der Summe der insgesamt für das [X.] nach § 85 [X.] 1 [X.]B V aF zu entrichtenden Gesamtvergütungen in [X.] ergibt.

Es kann anhand der Materialien zum Gesetz zur Stärkung des [X.] in der [X.] ([X.]) nicht mehr geklärt werden, ob im Gesetzgebungsverfahren übersehen worden ist, dass die Summe der im "[X.] nach § 85 [X.]. 1 zu entrichtenden Gesamtvergütungen in [X.]" zum 1.6.2008 noch nicht endgültig feststehen konnte. Denkbar ist auch, worauf die Wendung "zu entrichtenden" (statt: gezahlten) Gesamtvergütungen hindeutet, dass der Gesetzgeber davon ausging, zum 1.6.2008 seien die Vereinbarungen über die Gesamtvergütungen für 2008 abgeschlossen, sodass das Volumen der Zahlungen jedenfalls normativ bestimmbar sei. Diese Erwartungen konnten immer dann nicht erfüllt werden, wenn zum Ende Mai 2008 (§ 87c [X.] 1 Satz 6 [X.]B V aF) die Verhandlungen noch nicht in allen [X.]-Bezirken abgeschlossen waren. Der Regelung des § 87c [X.] 1 [X.]B V aF sind in den Sätzen 4 und 6 jeweils hinreichende Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der [X.] grundsätzlich von den aktuellen Abrechnungsdaten aus mindestens vier zusammenhängenden Quartalen als Berechnungsbasis ausgehen sollte. Das ist zwar ausdrücklich nur für die [X.] und nicht für das Finanzvolumen angeordnet. Der [X.] musste jedoch auf den Umstand, dass er den Orientierungswert bis zum 31.8.2008 festlegen musste (§ 87c [X.] 1 Satz 1 [X.]B V aF) und das Finanzvolumen iS des Satzes 3 tatsächlich nicht feststand, reagieren und durfte nicht einfach von einer Beschlussfassung absehen. Das [X.]tellen auf das Finanzvolumen des letzten vollständig abgerechneten Jahres - nämlich 2007 - und die Erhöhung dieses Volumens um die Steigerung der Grundlohnsumme von 2007 auf 2008 war jedenfalls nach der Systematik des § 87c [X.] 1 [X.]B V aF die gesetzesnächste Lösung. Dass sich eine (mögliche) Differenz zwischen den 2008 tatsächlich zu entrichtenden Vergütungen und den für 2007 gezahlten und um die Steigerung der Grundlohnsumme erhöhten Vergütungen messbar auf die Höhe des Orientierungswertes für 2009 ausgewirkt hätte, liegt eher fern.

b. Die Klägerin beanstandet bei der Ermittlung des Orientierungswertes weiterhin, dass der [X.] den Vorgaben des § 87c [X.] 1 Satz 5 [X.]B V aF nicht angemessen entsprochen habe. Danach war die tatsächlich 2007 abgerechnete [X.] in Punkten anzupassen, um den Auswirkungen des zum 1.1.2008 in [X.] getretenen [X.] auf die von den Ärzten abgerechnete Punktmenge Rechnung zu tragen. Diese Regelung sollte sicherstellen, dass die durch umfassende Bewertungsverbesserungen im [X.] induzierte Steigerung der [X.], die als honorarpolitisch gewollt angesehen wurde, im Orientierungswert ihren Niederschlag findet. Dass dieser Anstieg der Punktmenge im Frühsommer 2008 nicht exakt berechnet werden konnte, musste allen Beteiligten klar sein. Erst am [X.] wurden nach dem üblichen Verwaltungsablauf die ersten Honorarbescheide für das Quartal I/2008 erlassen, aus denen sich Hinweise auf die Auswirkungen der [X.] gewinnen ließen. § 87c [X.] 1 Satz 5 [X.]B V aF schreibt deshalb ausdrücklich nur "[X.]" vor (vgl BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Die tatsächlich dem [X.] zugängliche Datenmenge war dann möglicherweise noch kleiner als im Gesetzgebungsverfahren vermutet: Es lagen valide Daten nur aus zwei [X.]-Bezirken vor. Um überhaupt fristgerecht den im Interesse der Vertragsärzte besonders wichtigen, EBM-induzierten Anstieg der Punktmenge ab dem 1.1.2008 verlässlich schätzen zu können, hat der [X.] die Punktzahl je Fall im Quartal I/2007 mit derjenigen in I/2008 verglichen und daraus einen Anstieg um 9,7 % - gerechnet über alle Arztgruppen - abgeleitet. Spätere genauere Berechnungen haben nach Angaben der [X.] ergeben, dass diese Schätzung den tatsächlichen Anstieg der [X.] so genau getroffen hat, dass kein Korrekturbedarf aufgetreten ist (vgl schon [X.] Marburg Urteil vom 6.10.2010 - [X.] [X.] 340/09 - Juris Rd[X.] 95/96). Dass der EBM-induzierte Anstieg der [X.] sich auf die einzelnen Arztgruppen unterschiedlich ausgewirkt haben dürfte, ist bei der Umsetzung des § 87c [X.] 1 [X.]B V aF ohne Bedeutung, weil innerhalb der einzelnen Schritte zur Ermittlung des Orientierungswertes nicht nach Arztgruppen differenziert wird.

c. Soweit die Klägerin die sog [X.]-Quote in den Beschlüssen des [X.] beanstandet, ist zwischen den Regelungen in Teil A und Teil B des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und den dazu ergangenen [X.] zu differenzieren. Der [X.] hat im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes auf der Grundlage des § 87 [X.] 2e Satz 1 [X.] 1 iVm § 87c [X.] 1 [X.]B V aF eine bundeseinheitliche [X.]-Quote mit zunächst 0,9059 ermittelt (Teil A [X.] 2.2), die dann auf 0,9048 korrigiert worden ist (II [X.] 1). Grundlage dafür sind die Regelungen in § 87c [X.] 1 Sätze 4 und 6 [X.]B V aF, aus denen sich ergibt, dass die [X.]'en dem [X.] die [X.]n nach Berichtigung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen übermitteln müssen. Das trägt dem Umstand Rechnung, dass in der Vergangenheit als Folge von mengenbegrenzenden Regelungen in den Verteilungsmaßstäben der [X.]'en nicht alle abgerechneten Punkte das Honorar der Vertragsärzte tatsächlich erhöht haben. Nach § 87c [X.] 1 Satz 4 [X.]B V aF ist aus den vorliegenden Abrechnungsdaten die [X.] als Punktzahlvolumen hochzurechnen. Dabei soll, wie sich aus der Regelung zur Datenlieferung in Satz 6 ergibt, nicht mehr auf die insgesamt erbrachten Leistungen abgestellt werden, sondern auf die [X.]n, die sich nach Anwendung von Mengenbegrenzungsmechanismen der [X.]'e ergeben (BT-Drucks 16/4247 S 44 zu § 87c). Dass die Differenz zwischen abgerechneter und honorarwirksamer [X.], die vom [X.] als "[X.]-Quote" bezeichnet wird (vgl auch B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.] 1, Rd[X.] 39), im Rahmen der Festlegung des Orientierungswertes einheitlich für das [X.] berechnet werden musste, steht außer Frage. Anhaltspunkte dafür, dass der [X.] die Quote falsch berechnet hat, sieht der [X.] nicht.

Auf einer anderen normativen Basis beruht die Quote in Teil B [X.] 1.2 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 und 23.10.2008, die die Klägerin in Übereinstimmung mit der Beklagten für rechtswidrig hält. Rechtsgrundlage dieser [X.]-Quote zur Errechnung des [X.] war § 87c [X.] 4 Satz 6 [X.]B V aF, wie der [X.] schon in seinem Urteil vom 21.3.2012 (B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.] 1, Rd[X.] 39) näher dargelegt hat. Zu dem "Verfahren" zur Berechnung des [X.] durch die Partner der [X.] im Sinne dieser Vorschrift gehören auch Festlegungen dazu, wie sich im Bezirk der jeweiligen [X.] die [X.] (nach Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen) zur Bruttoleistungsmenge verhalten hat. Ebenso wie bei der Ermittlung des Orientierungswertes nach § 87c [X.] 1 [X.]B V aF musste der [X.] auch für die Ermittlung des [X.] nach [X.] 4 dem Umstand Rechnung tragen, dass im Aufsatzzeitraum 2007 nicht alle abgerechneten Leistungen honorarwirksam geworden waren. Nachdem der [X.] die Quoten im ursprünglichen Beschluss vom 27./28.8.2008 noch einheitlich jeweils für die "alten" Bundesländer mit 0,9059 und für die "neuen" Bundesländer mit 0,9544 festgelegt hatte, hat der Ausschuss die Festlegungen am 23.10.2008 dahin korrigiert, dass in den alten Bundesländern je nach [X.]-Bezirk unterschiedliche Quoten festgesetzt wurden (vgl B[X.], aaO, Rd[X.] 38). Für die Beklagte betrug die Quote 0,9155. Damit hat der [X.] die Folgerung daraus gezogen, dass sich die honorarbegrenzenden Maßnahmen der einzelnen [X.]'en auf den [X.]tand zwischen Brutto- und [X.] zumindest in den westlichen Bundesländern so unterschiedlich ausgewirkt haben, dass eine einheitliche Quote zu Verwerfungen hätte führen können (B[X.], aaO, Rd[X.] 40).

Der [X.] war entgegen der Auffassung der Klägerin berechtigt, die [X.]-Quote als zentralen Bestandteil des Verfahrens zur Ermittlung des [X.] iS des § 87c [X.] 4 Satz 5 [X.]B V aF auf der Grundlage der ihm übermittelten Daten selbst festzusetzen. Insoweit unterscheiden sich die gesetzlichen Regelungen des § 87c [X.] 4 [X.]B V aF deutlich von denjenigen in § 87b [X.] 4 [X.]B V aF, zu denen der [X.] in seinem Urteil vom [X.] (B[X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.] 26, Rd[X.] 30 ff) Stellung genommen hat. In § 87c [X.] 4 Satz 5 [X.]B V aF ist dem [X.] aufgegeben, ein "zwingend zu beachtendes Verfahren" zur Ermittlung des [X.] zu beschließen, während er nach § 87b [X.] 4 [X.]B V aF nur "Vorgaben" machen darf. Da die [X.]-Quote für die Ermittlung des [X.] erhebliche Bedeutung hat und auch unter verteilungspolitischen Aspekten [X.] sein kann, lag es nahe, dass der Gesetzgeber den [X.] zu entsprechenden Festlegungen verpflichtet hat, auch um die [X.]-Quote dem Streit der Partner der [X.] über die Höhe der Gesamtvergütung für 2009 zu entziehen. Die Vertragspartner wie das Schiedsamt waren an die vom [X.] festgesetzte Quote gebunden (B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.] 1, Rd[X.] 38).

Nicht anders als im Fall der [X.] Hessen sieht der [X.] auch bezogen auf die hier beklagte [X.] [X.] keinen Anlass für die Annahme, dass der [X.] bei der Festsetzung der Quote den ihm als Normsetzer zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte (vgl B[X.], aaO, Rd[X.] 40). Soweit beide Beteiligten geltend machen, der [X.] habe nicht berücksichtigt, dass die mengenbegrenzenden Individualbudgets, die die Beklagte bis Ende 2008 ihrer Honorarverteilung zugrunde gelegt hat, teilweise rechtswidrig waren (B[X.] vom 14.12.2011 - [X.]-2500 § 85 [X.] 68), stellt das die Verbindlichkeit der Festlegung der Quote durch den [X.] nicht in Frage. Der [X.] konnte seine Entscheidung nach § 87c [X.] 4 [X.]B V aF nur auf der Basis der Daten treffen, die ihm die [X.]'en für das [X.] übermittelt hatten. Es ist schlechthin ausgeschlossen, alle Folgen anhängiger oder zu erwartender Streitverfahren über Einzelfragen der Honorarverteilung vorab zu berücksichtigen. Im Übrigen ist auch durch die [X.]surteile vom 14.12.2011 nicht abschließend geklärt worden, welche Honorarbegrenzungsinstrumente mit welchen Auswirkungen auf die [X.]-Quote die Beklagte für das [X.] tatsächlich anwenden durfte; der [X.] hat lediglich die Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung gebilligt.

d. Rechtliche Bedenken bestehen auch hinsichtlich der dritten maßgeblichen Quote gemäß Teil B [X.] 4 der Beschlüsse des [X.] nicht. Danach ist zusätzlich zur [X.] induzierten Anhebung der [X.] auch der Erhöhung der Morbidität von 2008 auf 2009 Rechnung zu tragen. Dazu war der [X.] nach § 87c [X.] 4 Satz 3 [X.]B V aF verpflichtet, und es war ihm die Befugnis zu einer Schätzung wegen der noch nicht vorliegenden Daten zum Morbiditätsgeschehen zuerkannt. Dass er mit der Schätzung des Anstiegs der [X.] insgesamt um 5,1 % zu Lasten der Vertragsärzte fehlgegangen sein könnte, ist nicht erkennbar. Eine Verpflichtung, schon an dieser Stelle der Berechnung der [X.] nach Arztgruppen zu differenzieren, hat nicht bestanden.

e. Im Ausgangspunkt zutreffend macht die Klägerin geltend, dass der [X.] für das Jahr 2009 seiner Verpflichtung aus § 87c [X.] 2 [X.]B V aF nicht in vollem Umfang nachgekommen ist, Vorgaben für die Ermittlung von Indikatoren iS des § 87 [X.] 2f Satz 4 [X.]B V aF vorzugeben. Nach dieser Vorschrift hat der [X.] jährlich Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a [X.] 2 [X.]B V aF festzustellen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den [X.] nach § 87 [X.] 2e Satz 1 [X.]B V aF abgewichen werden kann. Dazu hat der [X.] in Teil C seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 lediglich festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der [X.]'en definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden.

Die gesetzlichen Vorgaben für die Ermittlung derartiger Indikatoren sind allerdings nicht widerspruchsfrei, insbesondere deshalb, weil sie einerseits auf die Wirtschaftskraft der Bundesländer abstellen (§ 87c [X.] 2 [X.]B V aF), andererseits den Vertragspartnern aber auch eine Richtschnur geben sollen, Zu- und [X.]chläge vom Orientierungswert zu vereinbaren, um "insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" zu berücksichtigen (§ 87a [X.] 2 Satz 2 [X.]B V aF). Hier kann die Wendung "regional" nur planungsbereichsbezogen gemeint sein, weil [X.] ohnehin nur - mit Ausnahme von [X.] - für ein Bundesland geschlossen werden. So fernliegend die Annahme des [X.] wäre, er könne keine Indikatoren für die Abweichung der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes von der bundesdurchschnittlichen Wirtschaftskraft iS des § 87c [X.] 2 [X.]B V aF finden (zutreffende Kritik des [X.] Marburg - [X.] [X.] 340/09 - Rd[X.] 159), so wenig folgt aus diesem Befund für die hier allein relevanten regionalen Besonderheiten der Kosten- und Versorgungsstrukturen.

So klar es ist, dass hinsichtlich der Wirtschaftskraft zwischen [X.], [X.] und [X.] erhebliche Unterschiede bestehen, so schwierig ist es, diese Differenzen in Bezug auf die Kosten für die vertragsärztliche Tätigkeit entsprechend abzubilden. Das beruht vor allem darauf, dass innerhalb der einzelnen, oft recht großen [X.]-Bezirke möglicherweise die gesamte Spannbreite der Kostenstrukturunterschiede, die sich auch in der [X.] finden lassen, zu verzeichnen ist. Einem einheitlichen Indikator für [X.] - begründet mit der hohen Wirtschaftskraft dieses Bundeslandes - würde sofort mit guten Gründen entgegengehalten werden, dass die Region [X.] nicht mit der [X.] gleich behandelt werden kann, und entsprechendes gilt sicher auch für den [X.] in [X.] und die [X.] - die, was etwa Immobilienpreise angeht - zu den eher teuren Gebieten der [X.] zählt. Entscheidend ist aber, dass die Klägerin durch potenziell defizitäre Ermittlungen des [X.] nicht beschwert ist. Der [X.] hat in seinem Urteil vom 21.3.2012 - B 6 [X.] 21/11 R - (B[X.]E 110, 258 = [X.]-2500 § 87a [X.] 1, Rd[X.] 33 ff) ausgeführt, dass die fehlende Vorgabe von Indikatoren durch den [X.] die Vertragspartner auf [X.] nicht gehindert hat, nach eigener Entscheidung Zuschläge oder [X.]chläge von den [X.] zu vereinbaren. Die Vertragspartner durften nach § 87a [X.] 2 Satz 2 [X.]B V aF solche Zuschläge nur nicht unter Verwendung von Kriterien vereinbaren, die denen widersprechen, die der [X.] (unterstellt) festgelegt hat. Die Regelung des § 87a [X.] 2 Satz 2 [X.]B V aF ist nicht in der Weise gefasst, dass ohne Vorgabe der Indikatoren zu Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur durch den [X.] jede Vereinbarung von Zuschlägen oder [X.]chlägen von den [X.] im Hinblick auf regionale Besonderheiten ausgeschlossen gewesen wäre. Insoweit wirkt sich die unterbliebene Umsetzung der Ermächtigung an den [X.] zur Festsetzung "regionaler Indikatoren" nicht auf die Höhe des [X.] der klägerischen Praxis im Quartal I/2009 aus. Auch nach dem Vorbringen der Beklagten, die insoweit grundsätzlich die Auffassung der Klägerin stützt, sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Partner der [X.] in [X.] irgendeinen Anlass gesehen hätten, aus Gründen regionaler Besonderheiten innerhalb des [X.]-Bezirks für einzelne Städte oder Kreise Zuschläge zu den [X.] zu vereinbaren. Für die Stadt [X.], in der die Klägerin ihren Sitz hat, liegt diese Annahme besonders fern, weil nicht ansatzweise erkennbar ist, weshalb dort eine im Vergleich zu [X.], B.
oder D. signifikant abweichende - im Sinne von: höhere - Kostenstruktur hinsichtlich der für eine radiologische Praxis relevanten Faktoren gegeben sein könnte.

f. Nach § 87b [X.] 3 Satz 6 [X.]B V aF soll der [X.] zur Ermittlung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auch das Kriterium "Geschlecht" berücksichtigen. Der [X.] hat dazu in seinem Beschluss vom 27./28.8.2008 in Teil F [X.] 3.2.2 festgestellt, dass durch dieses Kriterium eine signifikante Beeinflussung des abgerechneten Leistungsvolumens - bezogen auf die Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen - nicht aufgezeigt wird.

Soweit die Klägerin das mit dem Hinweis in Frage stellt, die private Krankenversicherung habe über Jahrzehnte hinweg ihre Beiträge der unterschiedlichen Morbidität von Frauen und [X.] angepasst, und das könne der [X.] nicht unmöglich sein, wird das der hier maßgeblichen Fragestellung nicht gerecht. Es geht in § 87b [X.] 3 Satz 6 [X.]B V aF nicht pauschal darum, ob die Krankenkassen insgesamt statistisch für eine weibliche Versicherte mehr Geld aufwenden als für einen männlichen, sondern darum, ob sich in der vertragsärztlichen Versorgung bezogen auf alle Arztgruppen und alle Altersstufen von Versicherten bei Frauen eine höhere Morbidität messen lässt als bei [X.]. Das bedarf statistischer Ermittlungen, die weder durch Hinweise auf Banalitäten - sehr hoher Anteil weiblicher Versicherter bei Gynäkologen - noch durch Spekulationen - Frauen gehen häufiger zum Arzt als Männer - ersetzt werden können. Wenn die dem [X.] vorliegenden Abrechnungsdaten insoweit - über alle Arztgruppen gesehen - keine signifikanten Abweichungen ergeben, die auf eine geschlechtsspezifisch messbar abweichende Morbidität hindeuten, ist der [X.] seinem Auftrag nachgekommen. Der Gesetzgeber kann nicht vorgeben, dass die Realität anders ist, als sie sich tatsächlich darstellt. Er könnte allenfalls normativ bestimmen, dass die Morbidität weiblicher Versicherter um einen bestimmten Faktor höher zu gewichten ist als bei männlichen. Das ist in § 87b [X.] 3 Satz 6 [X.]B V aF indessen nicht geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 [X.]G iVm § 154 [X.] 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.