Bundessozialgericht, Urteil vom 26.04.2022, Az. B 1 KR 15/21 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung im Jahr 2010.

Das Krankenhaus der Klägerin (im Folgenden: Krankenhaus) war und ist im Krankenhausplan des [X.] ua mit einer Abteilung für Strahlentherapie aufgenommen. Es verfügt seit 2005 über keine eigene Strahlentherapieabteilung. Die Mehrheitsgesellschafterin des Krankenhauses schloss 2008 mit einer vertragsärztlich zugelassenen Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie (im Folgenden: Strahlentherapiepraxis) einen Kooperationsvertrag über die Erbringung von Strahlentherapieleistungen für stationär behandelte Patienten.

Die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) Versicherte war an Brustkrebs erkrankt. Die Behandlung erfolgte ua seit Oktober 2010 mittels ambulant durchgeführter Bestrahlungen in der Strahlentherapiepraxis. Die Versicherte wurde vom 25. bis 30.10.2010 wegen ambulant nicht beherrschbarer Schmerzen im Krankenhaus vollstationär behandelt. Vom 26. bis 29.10.2010 wurde die Bestrahlung in der Strahlentherapiepraxis fortgesetzt. Hierfür stellte die Strahlentherapiepraxis dem Krankenhaus insgesamt 1608,72 [X.] in Rechnung. Die [X.] beglich die zunächst vom Krankenhaus gestellte Rechnung über 3486,29 [X.] für die [X.] Mit korrigierter Rechnung vom [X.] machte das Krankenhaus unter Ansatz auch der strahlentherapeutischen Leistungen eine Vergütung iHv insgesamt 7413,80 [X.] für die [X.] (Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mehr als 8 Bestrahlungen) geltend. Die [X.] zahlte den Unterschiedsbetrag zur ursprünglichen Rechnung iHv 3927,51 [X.] nicht. Der von ihr beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung [X.] ([X.]) war der Auffassung, die während einer stationären Krankenhausbehandlung erbrachten ambulanten Leistungen könnten nicht abgerechnet werden. Auf die Klage des Krankenhauses hat das [X.] die [X.] zur Zahlung des Unterschiedsbetrages verurteilt (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat die Berufung der [X.] zurückgewiesen. Strahlentherapeutische Leistungen gehörten zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses. Ihrer Vergütung stehe nicht entgegen, dass das Krankenhaus diese nicht durch eigenes Personal erbracht habe. Es handele sich um "vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter" im Sinne von § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] KHEntgG (Urteil vom 11.12.2019).

Mit Ihrer Revision rügt die [X.] die Verletzung von § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] KHEntgG sowie § 39 Abs 1 Satz 3 [X.]B V. Die bereits vor Aufnahme in das Krankenhaus ambulant begonnene Strahlentherapie habe nicht als stationäre Leistung erbracht und abgerechnet werden dürfen. Sie könne auch nicht als eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter angesehen werden.

[X.] und L[X.] hätten zutreffend entschieden. Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung sei nicht getrennt für einzelne Behandlungsleistungen zu beurteilen.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 2 Satz 1 SGG). Die Vorinstanzen haben die [X.] zu Unrecht zur Zahlung weiterer 3927,51 Euro verurteilt.

Dem klagenden Krankenhaus steht ein weiterer Vergütungsanspruch in dieser Höhe für die stationäre Behandlung der Versicherten nicht zu. Zwar lagen die allgemeinen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs vor (dazu 1.). Insbesondere verstieß die stationäre Behandlung der Versicherten nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (dazu 2.). Die zur Ansteuerung der [X.] erforderlichen strahlentherapeutischen Leistungen durften jedoch vom Krankenhaus nicht kodiert werden. Denn diese Leistungen waren keine allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses. Sie wurden nicht vom Krankenhaus vorgenommen und waren auch keine veranlassten Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] (dazu 3.).

1. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der vollstationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm § 7 [X.] und § 17b [X.] ([X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3, 15 f; [X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - [X.], 73 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.]1 mwN). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich [X.] und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.] zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 [X.]), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus ([X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - [X.], 73 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.]1). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.]) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind ua die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - [X.] 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a [X.] 2010) maßgebend.

Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird, den Versorgungauftrag nicht überschreitet und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.] erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl zB [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]3, 15 f; [X.] [X.] KR 33/18 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]0, 12 f mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den [X.] bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 SGG) erfüllt.

2. Das Krankenhaus verstieß nicht dadurch gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]), dass es die Versicherte nicht zur Ermöglichung einer ambulanten Fortführung der Bestrahlungen nach § 1 Abs 7 [X.] 2010 beurlaubte. Die Beurlaubung der Versicherten zur Fortsetzung der Strahlentherapie als ambulante, vertragsärztliche Leistung war hier wegen des grundsätzlichen Verbots vertragsärztlicher Parallelbehandlung keine zulässige Alternative zur Behandlung im Rahmen der erforderlichen stationären Behandlung.

Für das Krankenhaus besteht zwar die Pflicht, bei der Behandlungsplanung auch die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und die Behandlungsplanung ggf daran auszurichten ([X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 6/19 R - [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]7; [X.] vom 27.10.2020 - [X.] KR 9/20 R - juris Rd[X.]4). Die vertragsärztliche Behandlung einschließlich der vertragsärztlichen Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln während einer stationären Behandlung ist jedoch grundsätzlich unzulässig. Eine Ausnahme ist in § 2 Abs 2 Satz 3 [X.] [X.] allein für bereits vor [X.] ambulant durchgeführte Dialysebehandlungen vorgesehen. Die mit den Fallpauschalen zu vergütende Krankenhausbehandlung umfasst nach § 39 Abs 1 Satz 3 [X.] alle Leistungen, die im Einzelfall zur Versorgung des Versicherten medizinisch notwendig sind. Das Krankenhaus ist verpflichtet, alle notwendigen Leistungen selbst zu erbringen und darf sich einzelner Leistungen nicht aus Kostengründen durch Verlagerung in die vertragsärztliche Versorgung entledigen ([X.] vom [X.] - [X.] KR 22/12 R - [X.], 11 = [X.]-2500 § 69 [X.], Rd[X.]4; [X.] vom [X.] [X.] 27/16 B - juris Rd[X.]0).

3. Das Krankenhaus durfte die [X.]-522.90, 8-[X.], 8-522.d0, 8-527.0 und 8-527.1, die zur Ansteuerung der abgerechneten Fallpauschale [X.] führten, nicht kodieren (zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur Rechtsqualität des [X.] [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 ff; [X.] vom 19.6.2018 - [X.] KR 39/17 R - [X.]-5562 § 9 [X.]0 Rd[X.]3, 17). Die von der [X.] außerhalb des Krankenhauses vorgenommenen Bestrahlungen sind in der vorliegenden Konstellation eines Krankenhauses mit im Krankenhausplan ausgewiesener eigener Strahlenabteilung keine allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhauses im Sinne des § 2 Abs 2 [X.].

Das Krankenhaus darf Operationen und Prozeduren nur kodieren, wenn sie generell kodierfähig und damit abrechnungsrelevant sind und wenn es diese mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht hat ([X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 34/15 R - [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]3 ff). Generell kodierfähig sind nach den Vorgaben des [X.] (§ 3, § 7 Abs 1 Satz 1 und 2 [X.]) nur allgemeine Krankenhausleistungen im Sinne des § 2 Abs 1, Abs 2 Satz 1 [X.] ([X.], aaO, Rd[X.]6). Zur Ansteuerung einer [X.] dürfen deshalb nur diejenigen Operationen und Prozeduren mittels [X.]-Kode in den [X.] eingegeben werden, die die Voraussetzungen einer allgemeinen Krankenhausleistung erfüllen.

Das Krankenhaus hat die hier streitigen kodierten Strahlentherapieleistungen selbst nicht "vorgenommen". Sie gehörten auch nicht zu den vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter im Sinne des § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.]. Die von einem [X.] außerhalb des Krankenhauses und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbrachte ärztliche Untersuchung oder Behandlung war hier weder eine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs 1 [X.] (dazu a) noch eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter nach § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] (dazu b).

a) Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs 1 Satz 1 [X.]. Die zum [X.] eingefügte Ergänzung, dass zur Krankenhausleistung auch die ärztliche Behandlung durch nicht fest angestelltes ärztliches Personal gehört (Art 3 [X.] Buchst a Psych-Entgeltgesetz vom [X.], [X.] 1613), ist auf die Leistungserbringung im Krankenhaus beschränkt.

Die vom Krankenhaus zu erbringenden und nach § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] mit Fallpauschalen (§ 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]) zu vergütenden Krankenhausleistungen als voll- und teilstationäre Leistungen (§ 2 Abs 1 iVm § 1 Abs 1 [X.]) erfordern die organisatorische Eingliederung des Patienten in die Abläufe des Krankenhauses, also das durch personelle, apparative und räumliche Ausstattung gekennzeichnete Versorgungssystem (vgl BT-Drucks 12/3608 [X.]; [X.] vom 9.10.2001 - [X.] KR 15/00 R - [X.] 3-2200 § 197 [X.] S 4 f = juris Rd[X.]7; [X.] vom 18.5.2021 - [X.] KR 11/20 R - [X.]-2500 § 109 [X.] 85 Rd[X.]1; [X.] vom 19.9.2013 - B 3 KR 34/12 R - [X.]-2500 § 39 [X.]0 Rd[X.]2; [X.] vom 8.9.2004 - B 6 [X.] 14/03 R - [X.]-2500 § 39 [X.] 3 Rd[X.]0 = juris Rd[X.]9). Zur Krankenhausbehandlung gehören damit in erster Linie die im Krankenhaus erbrachten Leistungen, die sich bereits nach dem ersten Anschein - mit Ausnahme der [X.] nach § 2 Abs 1 Satz 2, § 18 [X.] - als Leistungen des Krankenhauses darstellen. Zur Abgrenzung von den ärztlichen Leistungen Dritter iS des § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.], die nur bei Veranlassung durch das Krankenhaus zu dessen Leistungen gehören, ist der Ort der Leistungserbringung - im Krankenhaus, dh die vom Krankenhaus selbst genutzten und organisierten/administrierten Räume - ein zentrales Merkmal [X.], [X.] 2011, 410, 412). Nicht jede im Krankenhaus erbrachte Leistung ist zwingend eine vom Krankenhaus selbst erbrachte Leistung. Hingegen ist eine außerhalb des Krankenhauses als Ort der Behandlung erbrachte Leistung grundsätzlich keine vom Krankenhaus selbst erbrachte Leistung. Fehlt es an diesem räumlichen Bezug der Behandlung „im“ Krankenhaus, kann die außerhalb des Krankenhauses erbrachte Leistung ausnahmsweise als eigene Leistung des Krankenhauses qualifiziert werden, wenn das Gesetz hierfür den Einsatz von sächlichen oder personellen Mitteln des Krankenhauses ausreichen lässt, wie dies bei der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld nach § 115d [X.] mit Personal des Krankenhauses der Fall ist.

Vorliegend fehlte es sowohl an der Behandlung im Krankenhaus als auch am Einsatz von Mitteln des Krankenhauses. Es bedarf daher keiner Entscheidung, ob hier die Voraussetzungen für den Einsatz von Fremdpersonal im Krankenhaus erfüllt waren, insbesondere ob die jederzeitige Verfügbarkeit des zur Erfüllung des [X.] notwendigen ärztlichen Personals im Krankenhaus (§ 107 Abs 1 [X.] 3 [X.]; vgl dazu [X.] vom 17.11.2015 - [X.] KR 12/15 R - [X.], 69 = [X.]-2500 § 109 [X.] 50, Rd[X.]2; [X.] vom [X.] - [X.]2 R 11/18 R - [X.], 191 = [X.]-2400 § 7 [X.] 42, Rd[X.]6; [X.] vom 19.9.2013 - B 3 KR 8/12 R - [X.], 237 = [X.]-2500 § 124 [X.] 3, Rd[X.] 34; [X.] vom 23.3.2011 - B 6 [X.] 11/10 R - [X.], 35 = [X.]-2500 § 115b [X.] 3, Rd[X.] 59 ff) durch die Bestimmungen des [X.] hinreichend rechtlich gesichert gewesen wäre (vgl dazu [X.] vom [X.] - [X.]E 168, 1 = [X.] 451.74 § 8 [X.] [X.]9, Rd[X.]6 f).

b) Das Krankenhaus kann die extern erbrachte Strahlentherapie auch nicht als von ihm veranlasste Leistung Dritter nach § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] abrechnen. Die von § 2 Abs 2 Satz 1 und § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] für die Vergütung vorausgesetzte, tatsächlich aber fehlende Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses kann durch die Einschaltung der "ambulanten" [X.] nicht überwunden werden.

Nach § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] gehören zu den allgemeinen Krankenhausleistungen unter den in Satz 1 genannten Voraussetzungen auch die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter. Das setzt voraus, dass die Behandlung trotz der Hinzuziehung eines [X.] nicht außerhalb der Gesamtbehandlungsverantwortung des Krankenhauses erfolgt und sich die Leistung des Hinzugezogenen auch nach außen als Leistung des Krankenhauses gegenüber dem Patienten darstellt ([X.] vom [X.] - B 3 KR 17/06 R - [X.]-2500 § 39 [X.] 8 Rd[X.]2 mwN; [X.] vom [X.] - 13 L[X.] 174/10 - [X.] 2013, 501 = juris Rd[X.]8 ff; [X.] in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 2 [X.] Rd[X.]2; Ricken, [X.] 2011, 881, 885; [X.], [X.], 770, 780 f).

Ob dies vorliegend der Fall war, kann dahingestellt bleiben. Denn § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] erlaubt es jedenfalls nicht, dass das Krankenhaus wesentliche der vom Versorgungsauftrag umfassten Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind. Im Grundsatz müssen Krankenhäuser über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende therapeutische und diagnostische Möglichkeiten verfügen und sie müssen die notwendigen, vorwiegend ärztlichen und pflegerischen Leistungen mit jederzeit verfügbarem Personal erbringen (dazu aa). § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] bedeutet hiervon eine Ausnahme, die eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen nicht einschließt (dazu bb).

aa) Mit den Fallpauschalen nach § 7 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] zu vergütende allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind (§ 2 Abs 2 Satz 1 [X.]). Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses besteht demnach nur, wenn das Krankenhaus für die erbrachte Leistung auch hinreichend leistungsfähig war.

Die für das Krankenhausplanungs- und -vergütungsrecht gleichermaßen bedeutsame Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses ist weder im [X.] noch im [X.] definiert. Nach ständiger Rechtsprechung ist ein Krankenhaus leistungsfähig, wenn es dauerhaft über die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für ein Krankenhaus der betreffenden Art erforderliche personelle, räumliche und medizinisch-technische Ausstattung verfügt (vgl [X.] vom 12.6.1990 - 1 BvR 355/86 - [X.]E 82, 209, 226 = juris Rd[X.] 72; [X.] vom 16.5.2012 - B 3 KR 9/11 R - [X.]-2500 § 109 [X.]5 Rd[X.] 36; [X.] vom [X.] - 3 [X.] 37.83 - [X.] 451.74 § 8 [X.] [X.] = juris Rd[X.] 66 f; [X.] vom 25.3.1993 - 3 [X.] 69.90 - [X.] 451.74 § 1 [X.] [X.] 8 = juris Rd[X.] 34; [X.] vom 11.11.2021 - 3 [X.] 6.20 - [X.] 2022, 152 = juris Rd[X.]9).

Mit der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan ist seine Leistungsfähigkeit für eine zu vergütende Leistung nicht bindend festgestellt. Die [X.] der Aufnahme in den Krankenhausplan beschränkt sich im Recht der [X.] auf die Feststellung des Status als Krankenhaus ([X.] vom 28.1.2009 - B 6 [X.] 61/07 R - [X.], 219 = [X.]-2500 § 118 [X.], Rd[X.]3 f). Dieser Status begründet nach § 108 [X.], § 109 Abs 4 [X.] die Berechtigung und Verpflichtung, gesetzlich Krankenversicherte stationär zu Lasten der [X.] zu behandeln, fingiert nach § 109 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 [X.] einen Versorgungsvertrag und eröffnet dem Krankenhaus oder seinen Ärzten Möglichkeiten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach den §§ 116 ff [X.]. Eine darüber hinausgehende Bindung auch hinsichtlich der Leistungsfähigkeit besteht nicht. Denn zum einen kann die Aufnahme in den Krankenhausplan auch für neu zu errichtende Krankenhäuser erfolgen. Die für die Aufnahme in den Krankenhausplan erforderliche Leistungsfähigkeit ist dann prospektiv anhand der vom [X.] beabsichtigten Ausstattung zu prüfen (vgl [X.] vom 11.11.2021 - 3 [X.] 6.20 - [X.] 2022, 152 = juris Rd[X.]1 ff). Zum anderen kann der durch die [X.] fingierte Versorgungsvertrag des Krankenhauses mit den gesetzlichen [X.]n (§ 109 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]) von den [X.]n nach § 110 Abs 1 Satz 1 [X.] gekündigt werden. Zu den Kündigungsgründen gehören nach § 110 Abs 1 Satz 1 [X.] auch die fehlende Leistungsfähigkeit (§ 109 Abs 3 Satz 1 [X.] [X.]) und die fehlende Bedarfsgerechtigkeit (§ 109 Abs 3 Satz 1 [X.] 3 [X.]). Der mit der [X.] fingierte Versorgungsvertrag ist durch die [X.]n damit auch dann kündbar, wenn es entgegen der planungsrechtlichen Entscheidung an der Leistungsfähigkeit oder Bedarfsgerechtigkeit fehlt.

Die bereits planungsrechtlich vorausgesetzte Leistungsfähigkeit muss auch nach der Aufnahme in den Krankenhausplan, die zugleich nach § 108 [X.] [X.] die Zulassung zur Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten bewirkt, innerhalb des erteilten [X.] weiterhin bestehen. Sowohl § 1 Abs 1 [X.] als auch § 107 Abs 1 [X.] haben zum Ziel, die notwendige Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausbehandlung zu gewährleisten. Insbesondere § 107 Abs 1 [X.] und [X.] 3 [X.] sind die dafür notwendigen Voraussetzungen zu entnehmen. Für die Erfüllung der in § 109 Abs 4 Satz 2 [X.] enthaltenen Verpflichtung des Krankenhauses zur Krankenhausbehandlung ist es daher erforderlich, dass das zugelassene Krankenhaus sowohl über die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten (§ 107 Abs 1 [X.] [X.]) als auch über jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technisches Personal (§ 107 Abs 1 [X.] 3 [X.]) verfügt.

Das Maß der notwendigen personellen, räumlichen und medizinisch-technischen Ausstattung bestimmt sich dabei nach dem erteilten Versorgungsauftrag. Denn das Recht und die Pflicht des Krankenhauses, Versicherte zu behandeln, besteht - abgesehen von Notfällen - nur innerhalb des [X.] ([X.] vom 23.6.2015 - [X.] KR 20/14 R - [X.], 141 = [X.]-2500 § 108 [X.] 4, Rd[X.]3; [X.] vom 19.4.2016 - [X.] KR 34/15 R - [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]4). Der Versorgungsauftrag ergibt sich bei Plankrankenhäusern insbesondere aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung (§ 8 Abs 1 Satz 4 [X.] [X.] iVm § 6 Abs 1, § 8 Abs 1 Satz 3 [X.]). Er legt Art, Inhalt und Umfang der Leistungen fest, die das Krankenhaus während seiner Zulassung für die Versicherten erbringen darf und muss (§ 109 Abs 4 Satz 2 [X.]).

bb) Von dieser grundsätzlich bestehenden Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, die zur Erfüllung der aus dem Versorgungsauftrag resultierenden Behandlungspflicht notwendige Ausstattung vorzuhalten, erlaubt § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] [X.] eine Ausnahme. Krankenhäuser können im Einzelfall und unter Berücksichtigung ihrer eigenen Leistungsfähigkeit Leistungen Dritter veranlassen, die ihnen dann als allgemeine Krankenhausleistungen zugerechnet werden. Eine die eigene Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ersetzende, regelmäßige und planvolle Einbeziehung Dritter in die Erbringung wesentlicher allgemeiner Krankenhausleistungen ist davon jedoch nicht gedeckt (vgl zum Ausnahmecharakter der Vorschrift [X.] vom 23.3.2011 - B 6 [X.] 11/10 R - [X.], 35 = [X.]-2500 § 115b [X.] 3, Rd[X.] 59; Sächsisches [X.] vom 30.4.2008 - [X.] 103/07 - juris Rd[X.]1; Wahl in jurisPK-[X.], 4. Aufl 2020, § 107 Rd[X.]9, Stand 21.12.2020; zum Grundsatz eigener Leistungserbringung vgl Wahl, aaO, 3. Aufl 2016, § 109 Rd[X.]40, Stand 7.1.2019).

Die von § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] genannten Voraussetzungen des § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] beinhalten, dass die Leistungen im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sein müssen. Bereits aus dieser Einzelfallbezogenheit ergibt sich, dass die regelmäßige und planvolle Einbeziehung der Leistungen eines [X.] in die Krankenhausbehandlung nicht vorgesehen und ein überwiegendes oder vollständiges Auslagern wesentlicher ärztlicher Leistungen nicht zulässt ([X.] vom 19.9.2013 - B 3 KR 8/12 R - [X.], 237 = [X.]-2500 § 124 [X.] 3, Rd[X.] 31; [X.], [X.], 770, 780; [X.], [X.], 597, 603; Wahl in jurisPK-[X.], 4. Aufl 2020, § 107 Rd[X.]8 f, Stand 21.12.2020; gegen die Beschränkung auf die Hinzuziehung im Einzelfall ua Möller/[X.], [X.] 2012, 647, 649; [X.] in [X.]/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 16 Rd[X.]57).

Sowohl die planungsrechtlichen Vorschriften nach dem [X.] als auch die leistungsrechtlichen Vorschriften des [X.] zielen darauf ab, dass die Krankenhausbehandlung durch Krankenhäuser erfolgt, die eine leistungsfähige, qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung anbieten. Mit der Investitionsförderung (§ 9 [X.]), insbesondere für die Erstausstattung und Wiederbeschaffung von Anlagegütern, wird zur Erreichung dieses Ziels die notwendige medizinisch-technische (apparative) Ausstattung ermöglicht. Die für die Unterhaltung und den Betrieb der medizinisch-technischen Ausstattung anfallenden Aufwendungen fließen in die Kalkulation der Relativgewichte einer [X.] ein (vgl § 7 Abs 1 Satz 1 [X.], § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] iVm § 17b Abs 1 Satz 1, 10 und 11 [X.] in der hier noch maßgeblichen Fassung durch Art 2 [X.] 4 Buchst a bb und [X.] vom [X.], [X.] 1412). Die Relativgewichte drücken den ökonomischen Aufwand einer [X.] im Verhältnis zu anderen [X.] aus ([X.] in [X.], Handbuch des Medizin- und Gesundheitsrechts, Stand 2020, § 6 Rd[X.]68) und werden mit dem jährlich von den Vertragsparteien auf Bundesebene zu vereinbarenden [X.] (als Anlage zur [X.], § 17b Abs 1 Satz 10 [X.], § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]) auf der Grundlage einer Kostenkalkulation festgelegt. Die Kalkulation der Relativgewichte beruht auf den [X.] je Fallpauschale, die von den an der [X.] teilnehmenden Krankenhäusern dem [X.] im Krankenhaus gemeldet werden. Diese beinhalten ua auch Kosten der medizinischen Infrastruktur, die mit der Vorhaltung der notwendigen Ausstattung anfallen. Dazu gehören etwa die Kosten der Instandhaltung und der Aufwendungen für den Strahlenschutz (vgl [X.] Version 2.0 2007, Anlagen 3 und 4.1). Aus Anlage 1 Teil a) [X.] 2010 ([X.] 2010) ergibt sich für die von der Klägerin zunächst abgerechnete [X.] I65B ein Relativgewicht von 1,137, für die später geltend gemachte [X.] aber ein Relativgewicht von 3,814, was den höheren Aufwand der Strahlentherapieleistungen gegenüber der schmerztherapeutischen Behandlung ausdrückt.

Hält ein Krankenhaus die für die Erfüllung des [X.] erforderliche Ausstattung nicht vor und erbringt es Leistungen grundsätzlich nicht selbst, sondern bezieht diese von [X.], fallen solche Infrastrukturkosten nicht an, ohne dass damit eine Minderung der Vergütung wegen günstigerer Kostenstrukturen (wie nach § 18 Abs 3 [X.] für Honorarbelegärzte) verbunden wäre. Dies könnte finanzielle Anreize begründen, gerade technisch aufwändige Leistungen auszulagern.

Dem kann nicht entgegengehalten werden, dass der [X.] [X.] wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auslegt und Bewertungen und Bewertungsrelationen außer Betracht lässt ([X.] vom [X.] - [X.] KR 11/09 R - [X.] [X.]-2500 § 109 [X.]9 Rd[X.]7 mwN; [X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - [X.], 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; [X.] vom [X.] - [X.] KR 11/21 R - [X.]-5562 § 9 [X.]1 Rd[X.] 7). Denn vorliegend geht es nicht um die Auslegung von [X.], sondern um die Frage, ob überhaupt eine kodier- und vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistung nach § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] vorliegt.

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche wie Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme etc hat das Krankenhaus daher die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich sind dabei alle Leistungen, die in der ausgewiesenen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind - mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen ([X.] vom [X.] - B 3 KR 17/06 R - [X.]-2500 § 39 [X.] 8 Rd[X.]2), wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen. Die für die Aufnahme in den Krankenhausplan und die Vergütungsfähigkeit von Leistungen erforderliche Leistungsfähigkeit bedeutet nicht, dass jedes Krankenhaus jegliche Leistung, die vom Versorgungsauftrag umfasst wäre, immer selbst erbringen können muss. Die Leistungsfähigkeit richtet sich nach der Art der Versorgung, die nach den Vorgaben des Krankenhausplans vom Krankenhaus gewährleistet werden soll. Zu differenzieren ist dabei nach den im Krankenhausplan vorgesehenen Leistungs- oder Versorgungsstufen der Grund- und Regelversorgung, der Schwerpunktversorgung und der Maximalversorgung (vgl ua [X.] vom 4.3.2004 - 1 BvR 88/00 - NJW 2004, 1648, 1649 = juris Rd[X.] 34 f; [X.] vom [X.] - 3 [X.] 37.83 - [X.] 451.74 § 8 [X.] [X.] S 92 = juris Rd[X.] 66; [X.]/Würtenberger in [X.]/[X.], Krankenhausrecht 2. Aufl 2018, § 1 [X.] Rd[X.]29 f; Szabados in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 8 [X.] Rd[X.] 6). Die Konzentration auf einzelne, eine bestimmte medizinisch-technische und/oder personelle Ausstattung erfordernde Leistungen ist nicht ausgeschlossen, solange die wesentlichen Leistungen des [X.] selbst erbracht werden können. So verlangt der erteilte Versorgungsauftrag "Innere Medizin" für ein Krankenhaus der Grundversorgung nicht, dass das Krankenhaus auch in der Lage sein muss, Stentimplantationen als eine von vielen Leistungen des Fachgebietes durchzuführen. Die Kooperation mit einem anderen Krankenhaus höherer Versorgungsstufe, in das die Patienten für diese Leistung verbracht werden, stellt die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht grundsätzlich in Frage (vgl zum Sachverhalt [X.] vom [X.] - 13 L[X.] 174/10 - [X.] 2013, 501).

Vorliegend war das Krankenhaus der Klägerin mit einer Fachabteilung für Strahlentherapie im Krankenhausplan ausgewiesen. Bestrahlungen sind für ein Krankenhaus mit einem solchen Versorgungsauftrag für Strahlentherapie wesentliche Leistungen (vgl auch Abschnitt B [X.] 30 der Weiterbildungsordnung der [X.] in der hier noch maßgeblichen Fassung vom [X.] , Stand: 1.10.2009). Das Krankenhaus konnte aber nach der Schließung der eigenen Abteilung für Strahlentherapie strahlentherapeutische Leistungen nicht mehr selbst erbringen. Es war damit nicht mehr in der Lage, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Der [X.] musste daher nicht entscheiden, unter welchen genauen Voraussetzungen Leistungen von im Krankenhausplan ausgewiesenen Fachabteilungen als wesentliche Leistungen anzusehen sind.

4. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

5. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

                Schlegel                Estelmann                [X.]