Bundesgerichtshof, Entscheidung vom 12.09.2012, Az. IV ZR 28/12

BUNDESGERICHTSHO[X.]

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL
IV ZR 28/12

Verkündet am:

12. September 2012

Heinekamp

[X.]

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk:
ja

[X.]Z: nein

[X.]R: ja

[X.] § 204 Abs. 1 Satz
1 Nr. 1

Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses von dem bisherigen Tarif ("[X.]") mit einem absoluten jährlichen Selbstbehalt in ei-nen neuen Tarif ("[X.]") mit behandlungsbezogenem Selbstbehalt zu wechseln, kann der Versicherer gemäß §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
2 [X.] einen Leis-tungsausschluss nur verlangen, soweit der behandlungsbezogene Selbstbehalt den absoluten Selbstbehalt nicht ausschöpft. Der kumulative Ansatz sowohl des [X.] als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts ist unzulässig.

[X.], Urteil vom 12. September 2012 -
IV ZR 28/12 -
LG [X.] I

AG [X.]

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2
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Der IV.
Zivilsenat des [X.] hat durch die Vorsitzende Richterin [X.], [X.], [X.], die Richterin
[X.] und [X.] auf die mündliche Verhandlung vom 12. September 2012

für Recht erkannt:

Auf die Revision des [X.] wird das Urteil des Landge-richts [X.] I
6. Zivilkammer

vom 12. Januar 2012 aufgehoben und die Berufung der [X.] gegen das Urteil des Amtsgerichts [X.] vom 13.
Dezember 2010 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Von Rechts wegen

Tatbestand:

[X.] begehrt die [X.]eststellung der Unwirksamkeit eines Leis-tungsausschlusses im Rahmen eines [X.]. Er unterhielt bei der [X.] zunächst einen privaten [X.], der unter anderem für den Tarif "[X.]" einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300

i-che Gesamtbeitrag für den [X.] lag zuletzt bei 349,51

März 2009 beantragte der Kläger einen Wechsel in den Tarif "[X.]" der [X.]. Dieser sieht einen monatlichen [X.] von 163,92

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Selbstbehalte, im Wesentlichen 10

Arznei-
und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme vor. Dem Antrag war eine vom Kläger unter dem 25.
April 2009 unter-zeichnete "Erklärung zum [X.] in den Tarif [X.]" beigefügt, in der es unter anderem heißt:

"Bei einem Wechsel in andere Tarife kann der Versicherer einen Leistungsausschluss für Mehrleistungen verlangen, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der [X.] wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif (vgl. §
178 f. [X.], §
204 [X.] neu). Der Wegfall einer
Selbstbeteiligung stellt eine solche Mehrleistung dar.

Ich bin damit einverstanden, dass für [X.] H.

bei der [X.] in den Tarif [X.] ein Leistungsaus-schluss in Höhe von 2.300

t-spricht der absoluten jährlichen Selbstbeteiligung des bis-herigen Tarifs [X.]) besteht.

[X.] ist bekannt, dass dieser Leistungsausschluss pro [X.] gilt und weiterhin bei den [X.](en), für die die bisherige absolute jährliche Selbstbeteiligung galt, angerechnet wird.

Die tarifliche Erstattung des Tarifs [X.] wird um den betragsmäßigen Leistungsausschluss pro Kalenderjahr und

[X.] unterschrieb diese Erklärung mit dem Zusatz "[X.] unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit des doppelten Ansatzes eines Selbstbehaltes".

Das Amtsgericht hat der Klage, mit der der Kläger die [X.]eststellung begehrt, dass im Rahmen des Versicherungsverhältnisses zwischen den Parteien im Tarif "[X.]" ein Leistungsausschluss in [X.]orm einer absoluten jährlichen Selbstbeteiligung in Höhe von 2.300

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jahr unwirksam ist, stattgegeben. Auf die Berufung der [X.] hat das [X.] die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision erstrebt der Klä-ger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:

Das Rechtsmittel hat Erfolg.

[X.] Das Berufungsgericht meint, die Beklagte sei berechtigt, im Rahmen des Tarifwechsels den absoluten Selbstbehalt aus dem [X.] als Leistungsausschluss in den [X.] zu übernehmen. Der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts stelle eine Mehrleistung i.S. von §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 [X.] dar, weil die Verpflichtung des [X.] zur Erstattung von Leistungen erweitert werde. Hierbei sei ein gene-reller Leistungsausschluss und nicht
wie es der Auffassung des [X.] entsprochen hat

nur ein Leistungsausschluss für bestimmte Krankheiten zulässig. Eine Umgehung des Gesetzeszwecks sei mit der [X.]ortführung des bisherigen Selbstbehalts ohne Beschränkung auf [X.] Erkrankungen nicht verbunden. Mit der Vorschrift des §
204 [X.] solle Versicherungsnehmern der Wechsel in einen für sie günstige-ren Tarif desselben Versicherers ermöglicht werden, ohne dass es zu ei-nem Verlust ihrer im Laufe des Versicherungsverhältnisses erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen komme. Ein Recht auf eine Mehr-leistung in [X.]orm des Wegfalls eines Selbstbehalts lasse sich hieraus [X.] nicht ableiten. Dementsprechend erfordere es auch der Gesetzes-zweck nicht, dass der Versicherungsnehmer zusätzlich zu den günstige-ren Konditionen des [X.]s unabhängig vom Versicherungsrisiko in 4
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den Genuss des Wegfalls des bisherigen Selbstbehalts komme. Zum Schutz des Versicherungsnehmers sei es jedoch geboten, dass das Ver-langen eines Leistungsausschlusses in [X.]orm des bisherigen [X.] ein entsprechendes Versicherungsrisiko in der Person des [X.] voraussetze. Dies sei bei dem Kläger nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme der [X.]all. Aufgrund der Vielzahl und der Schwere der Erkrankungen und vorhandenen Diagnosen hätte die Beklagte den Klä-ger als Neukunden nicht versichert.

I[X.] Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand. Zwischen den [X.] ist im Rahmen des Tarifs "[X.]" kein Leistungsausschluss in Höhe von 2.300

1. Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf [X.] gemäß §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
1 [X.] zu. Hiernach kann der Versicherungsnehmer bei einem bestehenden unbefristeten Versicherungsverhältnis vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz un-ter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alte-rungsrückstellung annimmt. Mit diesem [X.] wird bezweckt, insbesondere älteren Versicherungsnehmern bei Schließung ihres Tarifs ("[X.]") die Möglichkeit zu eröffnen, eingetretene [X.] durch einen Wechsel in einen anderen Tarif des Versicherers ("[X.]") zu vermeiden ([X.], 1345 Rn.
27; [X.], 753, 754; MünchKomm-[X.]/[X.], §
204 Rn.
7, 16; [X.] in Looschel[X.]/[X.], [X.] §
204 Rn.
1; HK-[X.]/[X.], 2.
Aufl. §
204 Rn.
1; [X.], VersR 5.
Aufl. Rn.
1356). Dieser Tarifwech-selanspruch ist ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers im Rahmen 6
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des den Versicherer treffenden Kontrahierungszwangs auf Inhaltsände-rung des bestehenden [X.] (BVerwG aaO Rn.
30; MünchKomm-[X.]/[X.]
aaO Rn.
13; [X.] aaO Rn.
1357). Die Voraussetzungen dieses Tarifwechselanspruchs sind gegeben. [X.] liegt ein gleichartiger Versicherungsschutz i.S. von §
12 der "Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prä-mienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der [X.] Krankenversicherung" ([X.]) vor, da der Kläger bei der [X.] sowohl im Herkunfts-
als auch im [X.] Krankenversicherungsschutz für ambulante und stationäre Behandlung sowie für Zahnbehandlung und Zahnersatz erhält. Auf dieselbe Höhe der Prämie kommt es für die Gleichartigkeit demgegenüber nicht an ([X.], 1253 unter 2 b aa).

2. Besteht ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen [X.]wechsel, so kann der Versicherer, soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungs-ausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
2 [X.]). Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass der [X.] eines absoluten Selbstbehalts eine Mehrleistung im Sinne dieser Vorschrift darstellt (so auch [X.], 753, 754; MünchKomm-[X.]/[X.] aaO Rn.
211, 322
f.; [X.]. in [X.] §
204 Rn.
104; Looschel[X.]/[X.] aaO Rn.
15). Durch die Reduzierung oder den Wegfall eines Selbstbehalts steigt der Leistungsaufwand des Versicherers. Er ist daher berechtigt, von seinen gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten Gebrauch zu machen, zu denen auch der hier verlangte Leistungsausschluss zählt. Eine [X.]
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fugnis steht dem Kläger nicht zu, da diese nur für den [X.]all einer Verein-barung eines Risikozuschlags und einer Wartezeit seitens des [X.] vorgesehen ist (§
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
3 [X.]). Der Versicherer ist in diesem Zusammenhang befugt, einen generellen Leis-tungsausschluss in [X.]orm des bisherigen Selbstbehalts zu verlangen,
und nicht darauf verwiesen, den Leistungsausschluss nur für bestimmte Krankheiten aufzunehmen, für die der Versicherungsnehmer nach dem Ergebnis einer erneuten Gesundheitsprüfung in dem [X.] nicht ohne Zuschlag bzw. gar nicht versicherbar wäre.

3. Nicht hinreichend beachtet hat das Berufungsgericht demge-genüber, dass der Versicherer
nach dem Gesetz
für die Mehrleistung ei-nen Leistungsausschluss nur verlangen kann, wenn und soweit die Leis-tungen in dem [X.] höher oder umfassender sind als in dem [X.]. Der Leistungsausschluss ist auf die konkrete [X.]orm der Mehr-leistung beschränkt (vgl. [X.] in [X.]/[X.], [X.] 28.
Aufl. §
204 Rn.
30). Hier war für den Kläger in dem bisherigen [X.] für ambulante Leistungen eine absolute jährliche Selbstbeteili-gung von 2.300

erst dann, wenn die erstattungsfähigen Leistungen oberhalb jener [X.] lagen. Weitere Abzüge oder Selbstbehalte für die über dem [X.] von 2.300

f demgegenüber nicht vor. Der Tarif "[X.]" sieht zwar keinen absoluten jährlichen Selbstbehalt mehr
vor. Er enthält aber für sämtliche [X.]ormen der ambu-lanten Heilbehandlung, insbesondere ärztliche Leistungen, Arznei-
und Verbandmittel, Heil-
und Hilfsmittel, Psychotherapie, Heilpraktiker etc. eine Selbstbeteiligung von 10

z-nei-
und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme. Die jährliche Selbstbeteiligung in Höhe eines absoluten Betrages wurde er-9
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setzt durch
eine behandlungsabhängige Selbstbeteiligung. Eine [X.] sieht Buchstabe
"[X.]" der [X.] der [X.] für die Versicherung der Kosten ambulanter und stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem [X.] "[X.]" lediglich dergestalt vor, dass der Tarif die geltenden An-forderungen an die Pflicht zur Versicherung nach §
193 Abs.
3 [X.] er-füllt. Hiernach beträgt für [X.], die der Versicherungspflicht unterliegen, die Selbstbeteiligung höchstens 5.000

193 Abs.
3 Satz
1 [X.]).

Auch wenn die Selbstbeteiligung in [X.]orm eines absoluten jährli-chen Betrages sowie die behandlungsbezogene Selbstbeteiligung mit ei-nem bestimmten Betrag pro in Anspruch genommener ärztlicher Leistung unterschiedlich ausgestaltet sind, stellen beide doch [X.]ormen der Selbst-beteiligung des [X.] an den angefallenen Kosten und den zu erset-zenden Versicherungsleistungen dar. Die Selbstbeteiligung des [X.] ist im Tarif "[X.]"
daher nicht vollständig gegenüber der [X.] jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300

Umfang eine Mehrleistung i.S. von §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz 2 [X.] vorläge. Vielmehr kommt allenfalls eine teilweise Mehrleistung in Betracht, soweit die Summe der behandlungsbezogenen [X.] pro Kalenderjahr nicht den Betrag von 2.300

o-weit" sind die Leistungen in dem [X.] "[X.]" höher oder um-fassender als in dem bisherigen Tarif des [X.]. Nur bezüglich dieser Mehrleistung kann die Beklagte daher einen Leistungsausschluss ver-einbaren. Eine derartige Begrenzung enthält die vom Kläger unterzeich-nete "Erklärung zum [X.] in den Tarif [X.]" gera-de nicht. Sie zielt vielmehr darauf ab, dass der Kläger bei der Inan-spruchnahme ambulanter Leistungen zunächst den absoluten jährlichen 10
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Selbstbehalt von 2.300

Leistungsausschlusses zu [X.] hat, und die Beklagte bei darüber hinausgehenden Leistungen zusätzlich berechtigt ist, den behandlungsbezogenen Selbstbehalt in [X.] zu bringen. Ein derartiger doppelter Abzug beim Selbstbehalt, der zu einer Schlechterstellung des [X.] gegenüber anderen [X.] sowohl im Herkunfts-
als auch im [X.] führt, ist unzulässig.

Dem steht nicht entgegen, dass der Wechsel in einen [X.] so-wohl mit Mehr-
als auch mit Minderleistungen verbunden sein kann und in einem solchen [X.]all die einzelnen Leistungsbereiche hinsichtlich der Mehr-
und Minderleistung gesondert zu betrachten sind
(vgl. MünchKomm-[X.]/[X.], §
204
Rn.
330-333; [X.]. in Private Krankenversicherung §
204 Rn.
106). Während Leistungsbereiche mit Minderleistungen nach §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
1 [X.] zu [X.] sind, gelten für Leistungsbereiche mit Mehrleistungen die [X.] nach §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
2 und 3 [X.]. Es findet kein umfassender Vergleich sämtlicher tariflicher Leistungen und Selbstbehalte des Herkunfts-
und des [X.]s im Sinne einer Saldie-rung statt (so auch [X.], 753). Vielmehr kommt es für die [X.]rage, ob und inwieweit eine Mehrleistung vorliegt, allein auf den Vergleich der Selbstbeteiligungen in den beiden Tarifen an.

Nicht zulässig ist es allerdings, hinsichtlich der Position Selbstbe-teiligung eine künstliche Aufspaltung in Mehr-
und Minderleistungen im Herkunfts-
sowie im [X.] des Inhalts vorzunehmen, dass der Wegfall der bisherigen absoluten jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300

als eine Mehrleistung i.S. von §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
2 [X.] angesehen wird, die erstmalige Einführung des behandlungsabhängigen Selbstbehalts im [X.] dagegen als allein am Maßstab des §
204 11
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Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
1 [X.] zu beurteilende Minderleistung. Es bestehen auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die geringere monatliche Prämie im Tarif "[X.]" gegenüber dem [X.] des [X.] allein auf die Einführung der behandlungsabhängigen Selbstbeteiligung zurückzuführen wäre. Die Beklagte hat selbst vorgetragen, die behand-lungsbezogenen [X.] stellten nur eine von mehreren Min-derleistungen des Tarifs "[X.]" dar. Dessen günstiger Beitrag werde auch durch andere Leistungsbegrenzungen erreicht, z.B. durch die begrenzten Erstattungshöhen bei ärztlichen Leistungen und durch Leistungseinschränkungen bei Arzneimitteln und bei Psychotherapie. [X.]erner kommt ein günstiger Beitrag auch durch eine andere Struktur der im jeweiligen Tarif Versicherten in Betracht.

4. Die Vereinbarung eines pauschalen Leistungsausschlusses in Höhe von 2.300

im [X.] ist
mithin
neben dem zusätzlich vereinbar-ten behandlungsbezogenen Selbstbehalt unzulässig. Vielmehr muss die Beklagte, wenn sie von den verschiedenen ihr in §
204 Abs.
1 Satz
1 Nr.
1 Halbsatz
2 [X.] eingeräumten Rechten von der Befugnis zum Leis-tungsausschluss Gebrauch macht, sicherstellen, dass die behandlungs-

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bezogenen Selbstbeteiligungen aus dem Tarif "[X.]" auf den [X.] jährlichen Selbstbehalt von 2.300

also nur für den nicht ausgeschöpften Differenzbetrag zur Anwendung gelangt.

[X.] [X.] [X.]

[X.] Dr.
Karczewski
Vorinstanzen:
AG [X.], Entscheidung vom 13.12.2010 -
233 C 20697/10 -

LG [X.] I, Entscheidung vom 12.01.2012 -
6 [X.] -