Bundessozialgericht, Urteil vom 28.10.2015, Az. B 6 KA 42/14 R

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Gebührenordnungsposition ([X.]) 06225 des Einheitlichen [X.] ([X.]) in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung in den [X.] der beklagten [X.] ([X.]) für die [X.] und [X.]/2012.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses ([X.]) vom 31.8.2011 wurde Kapitel 6 des [X.] mit Wirkung zum 1.1.2012 in der Weise geändert, dass die Bewertung der [X.] nach [X.] 06210 bis 06212 [X.] abgesenkt, die [X.] 06225 [X.] mit 315 Punkten als Zuschlag zu den [X.] nach den [X.] 06210 bis 06212 [X.] eingeführt und mit [X.] der Präambel 6.1 [X.] die Abrechenbarkeit der Nr 06225 [X.] auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt wurde.

Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde in [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit dem Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2012 vom [X.], der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 433,08 Euro auswies, vergütete die Beklagte ihm zunächst Leistungen nach Nr 06225 [X.] in 1576 Fällen mit einem Betrag von 10 717,67 Euro. Mit weiterem Bescheid vom selben Tag mit dem Betreff "[X.] 01/2012, Abrechnung der [X.] für Augenärzte nach [X.] 06225" korrigierte die Beklagte den Abrechnungsbescheid um die [X.] 06225 [X.]. Im Abrechnungsbescheid der Beklagten für das Quartal [X.]/2012 vom 23.10.2012, der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 394,48 Euro (unter Abzug des Betrages von 10 717,67 Euro) auswies, wurde die in 1457 Fällen abgerechnete [X.] 06225 [X.] nicht berücksichtigt.

In seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide wies der Kläger darauf hin, dass er zu ca 98 % konservativ tätig sei und im Umfang eines sehr kleinen [X.] ambulante Operationen durchführe. Durch die Nichtberücksichtigung der [X.] entstünden ihm Mindereinnahmen in Höhe von 25 000 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom [X.] wies die Beklagte die Widersprüche mit der Begründung zurück, die Streichung beruhe auf den Bestimmungen des [X.], von denen sie nicht abweichen könne.

Das [X.] hat mit Urteil vom 10.9.2014 die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Der Kläger habe in den [X.] und [X.]/2012 die [X.] 06225 [X.] zu Unrecht angesetzt. Voraussetzung der Abrechnung der [X.] sei, dass die Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolge. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger ausweislich der den [X.] für die [X.] und [X.]/2012 beigefügten Frequenztabellen nicht. Er habe in beiden Quartalen Leistungen nach [X.] 31322, 31338 [X.] sowie nach [X.] 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791 [X.] erbracht und berechnet, bei denen es sich um Behandlungen nach [X.] mit Ersatz- und Krankenkassen bzw [X.] nach einem entsprechenden Vertrag mit der AOK Rheinland handele.

Die Einführung der [X.] 06225 [X.] sei durch § 87 Abs 2 [X.]B V gedeckt. Nach der Rechtsprechung des B[X.] erschöpfe sich der dem [X.] übertragene Gestaltungsauftrag nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter betriebswirtschaftlichen oder sonstigen kalkulatorischen Gesichtspunkten. Der [X.] habe sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern. Die Steuerungsbefugnis ermögliche es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen verfolgen.

Mit der Absenkung der Bewertung der [X.] nach [X.] 06210 bis 06212 [X.], der Einführung der Nr 06225 [X.] und der Beschränkung der Abrechenbarkeit der [X.] auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei ein zulässiges Steuerungsziel verfolgt worden. Nach der Protokollnotiz zum Beschluss des [X.] vom 31.8.2011 sei Ziel der Maßnahmen im Bereich der Augenheilkunde - zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte - die Stärkung der konservativ tätigen Augenärzte durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung gewesen. Dies habe im Rahmen einer Umverteilung von Mitteln innerhalb der Arztgruppe der Augenärzte erfolgen sollen. An der Sachgerechtigkeit des [X.] bestehe kein Zweifel. Aus der [X.] der konservativ tätigen Augenärzte, die mit dem Beschluss des [X.] aufgegriffen und die in der von der zu 2. beigeladenen [X.] ([X.]) vorgelegten "Evaluation der Einführung der [X.] 06225 in den [X.] zum 1. Januar 2012 zur Stärkung konservativ tätiger Augenärzte: Erste Ergebnisse" des Instituts des [X.] dargestellt worden sei, ergebe sich in den [X.] bis IV/2011 sowohl in der Querschnitts- als auch in der Längsbetrachtung eine erhebliche Differenz zwischen konservativ (Spitzenwerte von 39 200 Euro bzw 39 300 Euro im Quartal I/2009) und operativ ausgerichteten Ärzten (Spitzenwerte von 106 000 Euro bzw 120 600 Euro im Quartal I/2009).

Sofern die Abrechenbarkeit der [X.] 06225 [X.] auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt worden sei, erfolge zwar eine Ungleichbehandlung von Fachärzten für Augenheilkunde in Abhängigkeit von ihrem Tätigkeitspektrum im jeweiligen Quartal. Diese sei aber im Interesse der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte sachlich gerechtfertigt. Die mit der Neuregelung des [X.] einhergehenden Beeinträchtigungen, beispielsweise von Fachärzten für Augenheilkunde mit geringer operativer Tätigkeit, erwiesen sich in der Abwägung als weniger gewichtig.

Die mit dem Beschluss des [X.] vom 31.8.2011 ergriffenen Maßnahmen seien zur Erreichung des [X.] auch geeignet. Die Evaluation des Instituts des [X.] habe ergeben, dass im Jahr 2012 ein Anstieg des Anteils konservativ tätiger Augenärzte an der Fachgruppe auf mehr als 75 % erfolgt sei, nachdem in den Jahren 2009 bis 2011 allein bei den operativ tätigen Augenärzten ein Anstieg zu verzeichnen gewesen sei. Auch das Honorar der konservativ tätigen Augenärzte sei angestiegen.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Sprungrevision trägt der Kläger vor, die in der Präambel genannten [X.] seien rechtswidrig. Das Ziel der Stärkung der konservativen Versorgung sei in seinem Fall nicht erreicht worden, weil er als konservativ tätiger Augenarzt honorarmäßig schlechter gestellt worden sei. Einerseits werde ihm die [X.] 06225 [X.] gestrichen, andererseits könne er seine operative Tätigkeit wegen des für ihn geltenden [X.] nicht ausweiten. Diese Situation sei typisch für [X.]. Die Umverteilung erfolge zugunsten des Teils der konservativen Augenärzte, die indizierte Behandlungen an ihren Patienten unterlassen würden. Wenn es um die Verbesserung der Vergütung der konservativen ärztlichen Tätigkeit gegangen sei, hätte der Zuschlag fallbezogen gezahlt werden müssen, wie dies in allen anderen fachärztlichen Gebieten erfolgt sei. Die Behauptung, die [X.] aus operativen Leistungen seien wesentlich größer als die Vergütung des Zuschlags der [X.] 06225 [X.] sei nur bei Ärzten richtig, die in großem Umfang operativ tätig seien.

Eine Nicht-Behandlungsprämie verdiene im Wertungssystem des [X.]B V keine Anerkennung. Operative Leistungen gehörten nach der Weiterbildungsordnung zum Kernbereich des Fachs. Es werde hier versucht, in einer Weise auf das Verhalten des Arztes einzuwirken, die den Anspruch des Versicherten auf eine dem modernen Standard entsprechende augenärztliche Behandlung beeinträchtige. Notwendige therapeutische Leistungen durch Gebührenanreize zu minimieren, sei nicht zulässig. Der Versorgungsauftrag der Augenärzte umfasse die gesamte nichtoperative und operative Behandlung der Versicherten. Der [X.] überschreite seinen Gestaltungsspielraum, wenn er Arztgruppen ohne Bezug entweder auf die Weiterbildungsordnung oder die Bedarfsplanung in willkürlicher Weise dadurch bilde, dass er innerhalb der Arztgruppe bestimmte Ärzte mit Honorarvorteilen begünstige. Es wäre allenfalls zulässig, bestimmte Leistungen Ärzten vorzubehalten, die über besondere [X.] verfügten. Einziger Leistungsinhalt der [X.] 06225 [X.] sei ein Arzt-Patienten-Kontakt. Dies sei aber bereits Leistungsinhalt der [X.] nach [X.] 06210 bis 06212 [X.]. Die [X.] 06225 [X.] prämiere lediglich das Unterlassen einer operativen Behandlung. Dies sei aber weder eine wirtschaftliche Maßnahme noch eine intellektuelle oder sonstige Leistung. Die Leistungsbeschreibung sei überdies nicht eindeutig. So sei völlig unklar, was mit Leistungen gemeint sei, die auf [X.] erbracht würden oder die in regional vereinbarten Pauschalen enthalten seien.

Das B[X.] fordere auf [X.] der Leistungsbewertung, dass gleiche Leistungen für unterschiedliche Arztgruppen nicht unterschiedlich bewertet werden dürften. Die Bildung einer eigenständigen Arztgruppe der konservativ tätigen Augenärzte sei dem [X.] nicht möglich. Die Definition des konservativ tätigen Augenarztes enthalte keine an objektiven Kriterien orientierte Abgrenzung. Das werde an dem neuerlichen Beschluss des [X.] deutlich, wonach konservativ tätiger Augenarzt auch sei, wer operative Intravitreale Medikamenteneingabe-Leistungen durchführe. Das Gleichheitsgebot werde gegenüber operativ tätigen Fachärzten anderer Fachrichtungen verletzt, weil nur bei den Augenärzten die Sicherstellung der Grundversorgung durch arztbezogene Zuschläge erfolge. Es bestehe auch eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung zwischen Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen. Durch den [X.] könne die [X.] 06225 [X.] auch in Gemeinschaftspraxen abgerechnet werden, in denen ein Partner operativ tätig sei. Der [X.] stelle einen Eingriff in seinen [X.] dar, der nicht durch honorarpolitische Zielsetzungen legitimiert werden könne.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] Düsseldorf vom 10.9.2014 sowie die Bescheide vom [X.] und 23.10.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] hinsichtlich der Richtigstellung der [X.] 06225 [X.] aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die abgerechneten Leistungen nach [X.] 06225 [X.] zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die beigeladene [X.] trägt vor, die [X.] 06225 [X.] diene als [X.] legitimen Verteilungs- und Steuerungszwecken. Der Erfolg sei durch die Evaluation bestätigt worden. Danach habe sich sowohl die [X.] der konservativ tätigen Augenärzte verbessert als auch die Zahl der konservativ tätigen Augenärzte stabilisiert. Dass dabei ein Prozess stattgefunden habe, bei dem sich die Praxen auf konservative oder operative Leistungen konzentriert hätten, sei aus versorgungspolitischer und medizinischer Sicht zu begrüßen. Die [X.] führe auch nicht zum Ausschluss von bestimmten Leistungen. Das Ziel der Maßnahme, durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte die flächendeckende Versorgung mit konservativ tätigen Augenärzten sicherzustellen, sei ein hinreichender Grund für eine Differenzierung. Wäre auf konservativ behandelte Fälle abgestellt worden, wären die Mittel gerade nicht zielgerichtet den konservativ ausgerichteten Praxen zugutegekommen.

Der zu 1. beigeladene [X.] der Krankenkassen hält das angefochtene Urteil ebenfalls für zutreffend. Dem [X.] sei es nicht verwehrt, eine Umverteilung innerhalb einer Arztgruppe vorzunehmen.

Die Revision des [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat die Klage zu Recht abgewiesen.

1. Die Sprungrevision ist zulässig. Sie ist vom [X.] im Urteil zugelassen worden, § 161 Abs 1 Satz 1 [X.]G. Die Zustimmung der beklagten [X.] war der Revisionsschrift beigefügt, § 161 Abs 1 Satz 3 [X.]G.

2. Die mit Schriftsatz vom 1.12.2015 erklärte Klagerücknahme geht ins Leere. Nach § 102 Abs 1 Satz 1 [X.]G kann eine Klagrücknahme nur bis zur Rechtskraft des Urteils erklärt werden. Da gegen das Urteil des [X.]s kein Rechtsmittel gegeben ist, ist es mit Verkündung am 28.10.2015 rechtskräftig geworden. Eine Klagerücknahme konnte im Dezember 2015 mithin nicht mehr erfolgen.

3. Eine [X.]eiladung des [X.] ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des [X.]s besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung [X.] (vgl zusammenfassend [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]2; zu [X.] bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des [X.] siehe [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]; [X.] Rd[X.]1; § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]1; [X.] Rd[X.]). Es liegt lediglich ein Fall einfacher [X.]eiladung vor. Eine einfache [X.]eiladung der Partner der [X.], nicht aber des [X.] als Vertragsorgan, ist, wenn eine [X.]estimmung des bundesrechtlichen [X.] [X.] des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]; [X.] Rd[X.]1; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]9 Rd[X.]8; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]1 unter Hinweis auf [X.][X.] Urteil vom 23.3.2011 - [X.] 6 [X.] 8/10 R - Rd[X.]1 mwN, insoweit nicht abgedruckt in [X.]-2500 § 103 [X.]), und die fehlende einfache [X.]eiladung kann anders als eine notwendige [X.]eiladung nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 [X.]G). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - [X.]eiladung der Partner der [X.] die einfache [X.]eiladung des [X.] regelmäßig nicht in [X.]etracht (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]9 Rd[X.]8).

4. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 [X.][X.] V (idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 <[X.]G[X.]l I 2190>, insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den [X.]en, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die [X.] 06225 [X.] war für den Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abrechenbar.

Mit Wirkung vom 1.10.2014 hat der [X.] den letzten Spiegelstrich der [X.] mit den beiden [X.], betreffend die intravitreale Injektion und die operative intraokulare Medikamenteneinbringung, gestrichen.

Der Kläger erfüllte unstreitig in den [X.] und [X.]/2012 nicht die Voraussetzungen für die Abrechnung der [X.] 06225 [X.], weil er nicht im Sinne der [X.] der [X.] 6.1 [X.] ausschließlich konservativ tätig war. Er rechnete in diesen Quartalen die [X.] 31322 und 31338 [X.] sowie [X.]ehandlungen nach [X.] 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791[X.] [X.] ab, die die Abrechnung der [X.] 06225 [X.] ausschließen.

5. Die [X.] 06225 [X.] ist rechtmäßig. Der [X.] (§ 87 Abs 1 [X.][X.] V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Schaffung des Zuschlags nicht überschritten, und die Regelung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG.

Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s sind die auf der Grundlage des § 87 [X.][X.] V von den [X.] vereinbarten [X.] wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - [X.] und den vertraglichen Charakter der [X.]ewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags[X.])ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und [X.]ewertung der [X.])ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem [X.] - wie auch dem Erweiterten [X.]ewertungsausschuss (E[X.]) - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]4; [X.][X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]8; [X.][X.]E 105, 236 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]7, 30 zu § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.][X.] V aF; [X.][X.]E 78, 191, 196 = [X.]-2200 § 368i [X.]). Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von [X.] ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine [X.]ewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]0 Rd[X.]; [X.][X.] [X.]-5555 § 22 [X.] Rd[X.]2 f; [X.][X.]E 94, 50 = [X.]-2500 § 72 [X.], Rd[X.]6; [X.][X.]E 83, 218, 220 = [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 109; [X.][X.]E 79, 239, 245 f = [X.]-2500 § 87 [X.]4 S 53; [X.][X.]E 78, 98, 107 = [X.]-2500 § 87 [X.]2 S 43; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]9; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]6; [X.][X.] [X.]-2500 § 85 [X.]0 Rd[X.]6; [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] S 23).

Der dem [X.] in § 87 Abs 2 [X.][X.] V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und [X.]ewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die [X.]efugnis ein, über die [X.]eschreibung und [X.]ewertung der [X.])ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der ([X.] steuernd zu beeinflussen (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]9; [X.][X.]E 88, 126, 129 = [X.]-2500 § 87 [X.]9 S 147, mwN; siehe auch [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]4). Dabei hat die Steuerung des [X.] immer über die [X.]eschreibung und [X.]ewertung der vertrags[X.])ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl [X.][X.]E 78, 98, 105 = [X.]-2500 § 87 [X.]2 S 41). Geklärt ist weiterhin, dass der [X.] pauschalieren, generalisieren und typisieren darf (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]1, 23 und 24; [X.][X.]E 100, 154 = [X.]-2500 § 87 [X.]6, Rd[X.]8). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl [X.][X.]E 111, 114 = [X.]-2500 § 87 [X.], Rd[X.]6; [X.][X.]E 106, 56 = [X.]-2500 § 85 [X.], Rd[X.]1).

a) Der [X.] hat mit der Schaffung der [X.] 06225 [X.] seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten und sich eines zulässigen Regelungsinstruments bedient. Mit dieser [X.] erfolgt eine grundsätzlich zulässige Steuerung des [X.] der Augenärzte im Interesse eines legitimen Regelungszwecks, nämlich der Verbesserung der Honorierung der konservativ tätigen Augenärzte zur langfristigen Sicherstellung einer fachärztlichen [X.]asisversorgung. Der [X.] hat die wirtschaftliche Attraktivität einer augenärztlichen Praxisführung ohne operative Leistungen erhöht, um damit der Entwicklung entgegenzuwirken, dass die augenärztlichen Versorgungskapazitäten immer weiter in Richtung der operativen Tätigkeit verschoben werden. Zwar handelte es sich nicht um eine unmittelbare Steuerung des Leistungsgeschehens durch die Höherbewertung der Leistungen, die gefördert werden sollten, oder eine Punktzahlabsenkung für die Leistungen, die im Verhältnis zu anderen geringer bewertet werden sollen, wie dies etwa bei den kieferorthopädischen Leistungen der Fall war (vgl hierzu [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]0), sondern um eine mittelbare Steuerung durch einen Zuschlag zu einem für alle Augenärzte identischen Leistungstatbestand. Auch eine solche Steuerung durch den [X.] ist nach der Rechtsprechung des [X.]s jedoch nicht ausgeschlossen.

Der [X.] hat danach sowohl die [X.]efugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie [X.]ewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (vgl [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]0 Rd[X.] ; [X.][X.]E 88, 126, 129 = [X.]-2500 § 87 [X.]9 S 147 <[X.]eschränkung der Abrechenbarkeit von Epikutan-Tests> unter Hinweis auf [X.][X.]E 78, 98, 105 = [X.]-2500 § 87 [X.]2 S 41 ; [X.][X.]E 79, 239, 242 = [X.] aaO [X.]4 S 49 ; [X.][X.]E 81, 86, 92 = [X.] aaO [X.]8 S 88 ; [X.][X.] [X.]eschlüsse vom [X.] - [X.] 6 [X.] 34/99 [X.] - und vom 18.12.2000 - [X.] 6 [X.] 35/00 [X.] - ). Auf diese Weise kann der [X.] durch die [X.]ewertung ärztlicher Leistungen zu erreichen versuchen, dass die Vertragsärzte bestimmte Leistungen häufiger oder weniger häufig erbringen. Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende [X.]ewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und [X.]udgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs 2 [X.][X.] V) verfolgen ([X.][X.]E 88, 126, 129 = [X.]-2500 § 87 [X.]9 S 148; [X.][X.]E 78, 98, 106 = [X.]-2500 § 87 [X.]2 S 41 f; [X.][X.]E 81, 86, 92 = [X.]-2500 § 87 [X.]8 S 88). Dabei hat der [X.] klargestellt, dass der [X.] nicht auf einen Numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt ist ([X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]2; [X.][X.]E 88, 126, 129 f = [X.]-2500 § 87 [X.]9 S 148; [X.][X.]E 78, 98, 105 f = [X.]-2500 § 87 [X.]2 S 41 f). Er ist berechtigt, das ärztliche Leistungsverhalten auch durch solche ergänzenden [X.]ewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen ([X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]2). Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums darf er auch weitere Gesichtspunkte berücksichtigen, wie z[X.] die unterschiedliche Einkommensentwicklung der [X.]n [X.] ([X.][X.]E 89, 259, 265 = [X.]-2500 § 87 [X.]4 [X.]3).

aa) Dementsprechend hat der [X.] eine Vergütungspauschale für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Laborleistungen (sog [X.]: [X.] 3452 [X.]) gebilligt ([X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]). Sie konnte dann abgerechnet werden, wenn eine begrenzte Gesamtpunktzahl eingehalten wurde. Nach Auffassung des [X.]s stellt es auch eine [X.]ewertung ärztlicher Leistungen dar, wenn ihr wirtschaftlicher Wert abhängig von der Einhaltung eines Punktzahlkontingents sinkt. Der Arzt erhalte nunmehr für die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Laboranalyse in jedem [X.]ehandlungsfall auch dann eine Vergütung, wenn er unter Würdigung der sonstigen Untersuchungsergebnisse nach den Regeln der Stufendiagnostik auf eine Laboruntersuchung verzichte. Die hier streitige [X.] ist mit dieser Konstellation insofern vergleichbar, als nicht unmittelbar eine Honorierung für eine konkrete Leistung vorgesehen ist, sondern die Abrechnung eines [X.] von einem versorgungspolitisch als sinnvoll angesehenen Handeln - dort die Gewährleistung des [X.] durch die Einhaltung eines Punktzahlkontingents, hier die Konzentration auf die konservativen ophthalmologischen Leistungen - abhängig gemacht wird. Die mit den augenärztlichen [X.] abgegoltenen Leistungen werden in Abhängigkeit davon honoriert, ob im [X.] operative Leistungen erbracht werden oder nicht. Die honorierte "Leistung" besteht in dem - hier anders als beim [X.] allerdings generellen und nicht nur fallbezogenen - Verzicht auf die Ausführung bestimmter Leistungen bei gleichzeitiger Konzentration auf die "[X.]asisversorgung".

bb) Ebenso wenig hat der [X.] die zeitlich begrenzte Einführung einer [X.] für Laborleistungen beanstandet, wonach Arztpraxen bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM zu den Kostensätzen einen 24%igen Aufschlag erhielten, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 O [X.]I-Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O [X.]I [X.] abrechneten ([X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]4; [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]5). Der [X.] hat die Regelung als eine Kombination aus einer [X.] und einer [X.]udgetregelung angesehen und darauf hingewiesen, dass sowohl [X.] als auch [X.]udgetregelungen von der Rechtsprechung des [X.][X.] wiederholt als rechtmäßig beurteilt worden seien. Der [X.] habe die mit der Gewährung eines Aufschlags verbundene - zeitlich befristete - Anhebung der Kostenerstattungssätze für O [X.]I-Laborleistungen gezielt auf solche Praxen beschränken dürfen, die ein geringeres Umsatzvolumen aufwiesen. Insoweit habe die [X.] die Funktion einer allgemeinen finanziellen Stützung für [X.] unterhalb eines bestimmten [X.] ([X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]4 Rd[X.]5; [X.][X.] [X.]-2500 § 87 [X.]5 Rd[X.]3). Mit dieser [X.] hat der [X.] mithin eine unterschiedliche Vergütung von Leistungen für Praxen mit unterschiedlichem [X.] gebilligt. Die bessere Vergütung der O [X.]I-Leistungen für umsatzschwache Praxen erfolgte, wie bei der hier streitigen Pauschale, unabhängig von einem eigenständigen Leistungstatbestand. Auch hinter der Schaffung der [X.] 06225 [X.] stand die Intention der Verbesserung der innerhalb der [X.] vergleichsweise niedrigen Umsätze der konservativ tätigen Augenärzte.

cc) Ähnliche, vom [X.] ebenfalls gebilligte Instrumentarien waren die Regelung in Teil F [X.].2.4 des [X.]eschlusses des E[X.] vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 -, wonach das [X.] ([X.]) für arztgruppen- und schwerpunktgleiche [X.]erufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben [X.] bzw desselben Schwerpunktes unter [X.]erücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird ([X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]2 ff) und die bereits zuvor ab dem 1.4.2005 geltenden Vorschriften im [X.] zur Förderung von [X.]erufsausübungsgemeinschaften bzw den früheren Gemeinschaftspraxen durch einen Aufschlag zum Ordinationskomplex und eine Erhöhung der Fallpunktzahl im [X.] ([X.][X.]E 106, 49 = [X.]-2500 § 87 [X.]1, Rd[X.]2 ff). Dabei hat der [X.] ausgeführt, dass bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das [X.] eine Rolle spiele, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer [X.]erufsausübungsgemeinschaft nur einmal je [X.]ehandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden könnten. Insofern bestand ein konkreter Anknüpfungspunkt zum Leistungsgeschehen. Der [X.] billigte aber ausdrücklich auch die Erwägungen des [X.], generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis zu fördern ([X.][X.] [X.]-2500 § 87b [X.] Rd[X.]).

Zwar war bei der Änderung zum 1.4.2005 der [X.] als Folge der Regelung des Gesetzgebers in § 87 Abs 2a Satz 1 [X.][X.] V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des [X.] gehalten, [X.]esonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Deshalb ging es nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der [X.] kraft seiner generellen Kompetenz für den Erlass der [X.]ewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem darum, ob der Gesetzgeber selbst den [X.] zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen durfte ([X.][X.]E 106, 49 = [X.]-2500 § 87 [X.]1, Rd[X.]6). Der [X.] hatte aber bereits zuvor in zwei [X.]eschlüssen (vom 28.1.2004 - [X.] 6 [X.] 112/03 [X.] - und vom 10.3.2004 - [X.] 6 [X.] 129/03 [X.]) ausdrücklich auch die im [X.] in der [X.] vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 enthaltenen Vorgaben über einen Aufschlag auf die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets von 10 % für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets gebilligt. Zum einen solle die Tätigkeit in Gemeinschaftspraxen gefördert werden. Zum anderen trage die Regelung dem [X.]emühen Rechnung, den interkollegialen Aufwand bzw die Kosten für [X.] Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis abzugelten, zumal eine [X.] Erörterung zwischen zwei oder mehr Ärzten derselben Gebietsbezeichnung innerhalb einer Gemeinschaftspraxis nicht berechnungsfähig sei. Selbst wenn sich der Normgeber bei der Einführung des Aufschlags zur Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen auch von der Erwägung hätte leiten lassen, die mit den Einschränkungen bei der Ordinationsgebühr verbundenen Mindereinnahmen für Gemeinschaftspraxen zu kompensieren, um damit die Attraktivität von Gemeinschaftspraxen gegenüber [X.] zu steigern, wäre das nicht zu beanstanden, solange die Regelungen über die Praxisbudgets nicht insgesamt dazu führten, dass eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr betrieben werden könne ([X.][X.] [X.]eschluss vom 28.1.2004 - [X.] 6 [X.] 112/03 [X.] - Juris Rd[X.]2). Wenngleich der [X.] mithin eine konkrete [X.]egründung für die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen vorrangig aus der Systematik des [X.] herleitet, hat er, jedenfalls soweit der Aufschlag auf die Ordinationsgebühr betroffen war, im Grundsatz die Höherbewertung einer Leistung auch wegen ihrer Erbringung in einem bestimmten ordnungspolitisch wünschenswerten Rahmen gebilligt. Nichts anderes hat der [X.] mit der Einfügung der [X.] 06225 [X.] bewirkt.

dd) Der [X.] hat aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung eine Umverteilung innerhalb der Fachgruppe der Augenärzte intendiert. Zur Gewährleistung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte sollte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen verbessert werden. Entgegen der Auffassung des [X.] handelt es sich dabei um ein zulässiges Steuerungsziel, wie der [X.] es in vergleichbarer Form auch in der Vergangenheit bereits anerkannt hat. Dass Anlass zu einer solchen Umverteilung bestand, zeigt nicht zuletzt die Evaluation durch das [X.] [X.] von Juni 2014, wonach noch im Quartal [X.]/2012 operativ tätige Augenärzte im Durchschnitt ein Honorar von 101 000 [X.] je Arzt erzielten, konservativ tätige Augenärzte hingegen nur von 39 000 [X.]. Angesichts der im [X.] 2012 ausgewiesenen [X.]ewertung operativer Eingriffe der Ophthalmochirurgie mit bis zu 19885 Punkten ([X.] 31337) ist die Diskrepanz ohne Weiteres nachvollziehbar. [X.]elegt wird die ungleiche Verteilung auch dadurch, dass der Kläger nach eigenen Angaben etwa im Quartal I/2012 bei einer Gesamtfallzahl von 1650 und einer Zahl von 37 [X.] aus letzterer Tätigkeit etwa 30 % seines Honorars generiert hat. In der Vergangenheit (bis 2011) hat allein die Zahl der operierenden Augenärzte zugenommen. Zwar gab, wie sich aus der Evaluation ergibt, die Entwicklung der Zahlen bei den konservativ tätigen Augenärzten in den Jahren 2009 bis 2011 keinen Anlass zur Sorge. Die absolute Zahl der konservativ tätigen Augenärzte war in diesem [X.]raum konstant, nur ihr relativer Anteil sank wegen der steigenden Zahl der operativ tätigen Augenärzte von 68 % auf 66 %. Nach der [X.]nderung stieg ihr relativer Anteil stark - auf über 75 % - an, weil Ärzte mit nur geringer operativer Tätigkeit diese aufgegeben hatten. Gleichzeitig stieg die von den konservativ tätigen Augenärzten abgerechnete [X.] und das Honorar je Arzt. Das wesentliche Ziel der Reform wurde damit tendenziell erreicht.

(1) Sofern der Kläger die Abgrenzung der konservativ tätigen von den operativ tätigen Augenärzten in der [X.] beanstandet, greifen seine [X.]edenken nicht durch. Im Rahmen der zulässigen Typisierung und Pauschalierung durfte der [X.] nur die Ärzte als konservativ tätige definieren, die ausschließlich konservativ tätig sind. Zwar wäre auch eine Abstaffelungsregelung oder ein Anknüpfen an die überwiegende Tätigkeit denkbar gewesen, hierzu bestand jedoch keine Verpflichtung. Dass der [X.] nicht darauf abgestellt hat, ob eine Praxis mehr Umsatz aus operativer oder konservativer Tätigkeit erzielt, hält sich ebenso im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers wie die Annahme, dass vor allem Praxen, die keine Operationen anbieten, einen verlässlichen [X.]eitrag zur Sicherung der konservativen augenärztlichen Versorgung leisten. Der Zulässigkeit einer Typisierung steht nicht entgegen, dass damit, wie bei jeder strikten Grenzziehung, im Einzelfall Härten entstehen können. Letztlich kann jeder Arzt aufgrund der individuellen Praxisstruktur entscheiden, welches Leistungsspektrum für ihn günstiger ist. Der Kläger hat in den streitbefangenen Quartalen allein für [X.] ein Honorar in Höhe von 26 465,13 [X.] (Quartal I/2012) und in Höhe von 16 052,85 [X.] (Quartal [X.]/2012) erhalten und damit einen nicht unwesentlichen Teil seines Gesamthonorars mit operativen Tätigkeiten erwirtschaftet. Dem stand Honorar für die [X.] in Höhe von 10 717 [X.] im Quartal I/2012 und im Quartal [X.]/2012 wegen einer etwa 10 % geringeren Fallzahl in Höhe von schätzungsweise ca 9700 [X.] gegenüber. Es obliegt der freien Entscheidung des [X.], ob er seine operative Tätigkeit weiter ausbaut, was nach der Darstellung der [X.]eklagten möglich ist, oder sich im Hinblick auf die mit der operativen Tätigkeit verbundenen Kosten einerseits und die [X.] andererseits auf seine konservative Tätigkeit konzentriert.

(2) Soweit der Kläger bemängelt, dass mittlerweile die [X.] der [X.] 6.1 [X.] geändert worden ist und die intravitreale Injektion ebenso wie die operative intraokulare Medikamenteneinbringung der Abrechnung der [X.] nicht mehr entgegenstehen, ist dies für den hier streitbefangenen [X.]raum nicht relevant. Eine [X.]eschwer für den Kläger ist überdies nicht erkennbar. Die Streichung hatte im Übrigen den Hintergrund, dass für die Leistungen erstmals [X.] im [X.] geschaffen wurden. Sie werden mit maximal 2130 Punkten ([X.] 31373) bewertet und, wie auch die vom Kläger vorgelegte Qualitätssicherungsvereinbarung belegt, als eigener Leistungsbereich verstanden.

(3) Durch die Differenzierung nach Ausrichtung der Tätigkeit in [X.] 06225 [X.] wurde keine im Vergleich zum Weiterbildungs- und [X.]edarfsplanungsrecht neue [X.] gebildet oder die konservativ tätigen Augenärzte von wesentlichen Leistungen ihres Fachgebiets ausgeschlossen. Die operativen Leistungen können weiterhin von jedem hierzu qualifizierten Augenarzt erbracht werden. Es ist seine wirtschaftliche Entscheidung, ob er als konservativ tätiger Augenarzt die [X.] abrechnet oder die insgesamt höher dotierten operativen Leistungen unter Verzicht auf die [X.] erbringt (so auch [X.] Marburg Urteil vom 17.9.2014 - [X.] [X.] 483/12 - Juris Rd[X.]1). Dass durch die [X.] Ansprüche der Versicherten beeinträchtigt würden, ist nicht ersichtlich, insbesondere wird kein Anreiz gesetzt, medizinisch notwendige operative Eingriffe zu unterlassen. Das zeigt sich auch daran, dass die Zahl der operativen Fälle, die insgesamt lediglich etwas mehr als 2 % der augenärztlichen Fälle ausmachen, im Jahr 2012 gegenüber 2011 nur um einen verschwindend geringen Prozentsatz, nämlich 0,5 %, gesunken ist (Evaluation Stand: 1.12.2014, [X.]). Die [X.] führt lediglich, wie der Evaluationsbericht zeigt, dazu, dass diese Eingriffe in weniger Praxen durchgeführt werden. Der [X.] hat nicht zu entscheiden, ob es versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist, auf eine Konzentration der operativen Leistungen bei bestimmten Ärzten hinzuwirken, oder ob nicht das Vorhalten auch operativer Leistungen in gemischt ausgerichteten Praxen in der Fläche Vorteile bietet ([X.] München Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 305/12 - Juris Rd[X.]2: Keine sachgerechten Ergebnisse). Das Steuerungsziel der [X.] ist ebenso wenig zu beanstanden wie das regelungstechnische Instrument eines Zuschlags zu den [X.].

b) Die [X.] steht auch mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit sowie gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

aa) Die Norm entspricht den Anforderungen an die nach dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 GG gebotene Normenklarheit. Dieses Gebot soll den [X.]etroffenen ermöglichen, ihr Verhalten an dem Inhalt einer Regelung auszurichten. Gleichzeitig soll die Verwaltung an den Inhalt einer Norm gebunden werden und die Gerichte sollen in die Lage versetzt werden, das Verwaltungshandeln anhand rechtlicher Maßstäbe zu kontrollieren ([X.]VerfGE 103, 21, 33 f; [X.]VerfGE 114, 1, 53 f). Hierzu reicht es aus, dass eine Vorschrift mit herkömmlichen juristischen Methoden auszulegen ist. Diesen Anforderungen müssen auch die Regelungen des [X.] genügen, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (vgl [X.][X.]E 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.]3 mwN). Die Formulierung der [X.] 06225 [X.] sowie des zweiten und dritten Spiegelstrichs der [X.] der [X.] 6.1 [X.] entsprechen diesen Anforderungen. Das [X.] hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Leistungen der intravitrealen Injektion und der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung zwar nicht im [X.] definiert, medizinisch aber bestimmbar waren. Die im zweiten Spiegelstrich genannten regionalen Leistungen waren anhand eines Vergleichs mit den im ersten Spiegelstrich ausdrücklich genannten Leistungen unschwer zu ermitteln. Dem Evaluationsbericht sind Tabellen beigefügt, aus denen sich die regional jeweils maßgeblichen [X.] ergaben.

bb) Der mit der [X.] verbundene Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte [X.]erufsausübungsfreiheit der operativ tätigen Augenärzte ist durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Er rechtfertigt sich durch die Zielsetzung, zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen zu verbessern. Da die [X.] der operativen und auch einer gemischten Tätigkeit von Augenärzten nicht entgegensteht, sondern nur einen Anreiz für den Verzicht auf eine operative Tätigkeit setzt, wenn diese so gering wäre, dass die Abrechnung des Zuschlags wirtschaftlich günstiger war, bewirkt sie entgegen der Auffassung des [X.] keinen Ausschluss von Leistungen im fachärztlichen Kernbereich.

Zur Erreichung des vom [X.] formulierten Ziels war die Einführung der [X.] 06225 [X.] auch geeignet, wie die Evaluation gezeigt hat. Sie war auch erforderlich. Der [X.] durfte sich für feste Punktzahlaufschläge zu den [X.] nur für konservativ tätige Augenärzte entscheiden und war nicht gezwungen, einen fallbezogenen Zuschlag vorzusehen. Ein solcher hätte, wie die [X.]eigeladene zu 2. zutreffend herausstellt, nicht im selben Maße zur Verbesserung der [X.] gerade der konservativ tätigen Augenärzte beigetragen. Zudem ist angesichts des engen Leistungsspektrums der konservativen Augenheilkunde in aller Regel mit den [X.] bereits ein großer Teil der Leistungen abgegolten, sodass ein Zuschlag auf die verbleibenden [X.] wenig effektiv wäre.

Es bestehen auch keine Zweifel an der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne. [X.]ei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe (vgl [X.]VerfGE 101, 331, 347) ist die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten. Eine unverhältnismäßige [X.]etroffenheit gerade von Ärzten, die in geringem Umfang operieren, ist nicht erkennbar. Für sie bedeutete, wie auch die Evaluation aufzeigt, die Aufgabe der operativen Tätigkeit allenfalls einen geringen Umsatzrückgang, der durch die [X.] zumindest teilweise kompensiert wurde. Nach dem Evaluationsbericht vom Juni 2014 ([X.], 20) ist das Honorar je Arzt der kontinuierlich konservativ tätigen Augenärzte im Jahr 2012 im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahresquartalen gestiegen, etwa um etwas über 4 % im Quartal [X.]/2012 gegenüber [X.]/2011. Die Evaluation vom Dezember 2014 bestätigt die Entwicklung auch für das Jahr 2013.

cc) Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt nicht vor. Der [X.] durfte, wie bereits dargelegt, innerhalb der Gruppe der Augenärzte danach differenzieren, ob überhaupt Operationen durchgeführt wurden. Er war auch nicht verpflichtet, eine fallbezogene Förderung vorzusehen. Eine Privilegierung von [X.]erufsausübungsgemeinschaften ist nicht zu erkennen. Die [X.] 06225 [X.] kann nur abgerechnet werden kann, wenn in einem [X.]ehandlungsfall ausschließlich eine [X.]ehandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolgt ist. Dass die operative Tätigkeit eines anderen Mitglieds der [X.]erufsausübungsgemeinschaft der Abrechnung nicht entgegensteht, folgt aus der [X.] der Pauschale, die im Hinblick auf die Zielsetzung nicht zu beanstanden ist. Soweit der Kläger geltend macht, der [X.] sei einer unterschiedlichen Honorierung von Notdienstleistungen von Krankenhäusern und Vertragsärzten entgegengetreten, weil die gleiche Leistung stets in gleichem Umfang vergütet werden müsse, liegt keine vergleichbare Situation vor. Der [X.] hat zwar mehrfach entschieden, dass es mit Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar ist, Notfallbehandlungen in Krankenhäusern schlechter als die entsprechenden Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst zu honorieren ([X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.]; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.]; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4). Aus der Zuordnung der Notfallleistungen auch der Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des [X.]s ([X.][X.] [X.]-2500 § 120 [X.] S 37; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] f; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8; [X.][X.]E 102, 134 = [X.]-2500 § 295 [X.], Rd[X.]4), dass sich die Honorierung dieser [X.]ehandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Der [X.] hat in diesem Zusammenhang aber betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist ([X.][X.] [X.]-2500 § 120 [X.] S 37 f; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] 4 Rd[X.]5; [X.][X.] [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]8, 21). Auf sachliche Gründe zur Differenzierung hat der [X.] auch in den vom Kläger angeführten Fällen des Ausschlusses von Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" von der Abrechnung der mit 900 Punkten bewerteten [X.] 16 [X.] aF ("kontinuierliche [X.]etreuung ... eines Patienten mit rheumatoider Arthritis einschl. Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung 'Rheumatologie'" <[X.][X.]E 83, 218, 222 = [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 112>) und der Zuweisung ärztlicher Leistungen, die Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung in zwei Fachgebieten sind, nur zu einer der beiden Gruppen ([X.][X.]E 115, 131 = [X.]-2500 § 135 [X.]0, Rd[X.]2 ff ), abgestellt. Hier ist zum einen eine Honorarumverteilung innerhalb einer Fachgruppe erfolgt, zum anderen ist die ungleiche Vergütung einer Leistung aus den vom [X.] angeführten Gründen ausnahmsweise sachlich gerechtfertigt. Anreize zum Verzicht auf das Angebot von Operationen sind so lange sachgerecht, wie [X.] im konservativen [X.]ereich bestehen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind, während gleichzeitig keinerlei Kapazitätsprobleme bei operativen Leistungen bestehen.

6. [X.] beruht auf § 197a [X.]G iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Die außergerichtlichen Kosten der [X.]eigeladenen sind nicht erstattungsfähig, weil sie keine Anträge gestellt haben.