Bundessozialgericht, Beschluss vom 04.08.2016, Az. B 1 KR 29/16 B

I. Die Klägerin ist Trägerin eines zur Versorgung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhauses. Sie rechnete für die Behandlung einer Versicherten der beklagten Krankenkasse ([X.]) die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - [X.] <2010>) [X.] (Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte [X.], ohne intensivmedizin Komplexbehandlung > 552 Punkte, ohne kompliz Konstellation, Alter > 15 J, oder verstorben oder verlegt < 9 Tage, ohne kompl Diagnose, ohne kompl Prozedur) ab. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ([X.]) mit der Beantwortung der Fragestellung "Sind die [X.] korrekt?". Er ging zunächst - ohne [X.] - von einer geringeren Zahl der [X.] aus. Daraufhin hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 300 Euro Aufwandspauschale nebst Zinsen erhoben. Während des Klageverfahrens hat der [X.] im Auftrag der Beklagten eine erneute Überprüfung - diesmal ohne jegliche Beanstandung - durchgeführt. Das [X.] hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, das L[X.] deren Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass vor Rechtshängigkeit (14.2.2011) keine Zinsen zu zahlen seien und zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale lägen vor, weil der [X.] den Prüfauftrag nur durch Einsichtnahme in die Patientenakte habe beantworten können. Für eine sachlich-rechnerische Prüfung sei unter diesen Umständen kein Raum (Urteil vom 31.3.2016).

Mit ihrer dagegen eingelegten Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im L[X.]-Urteil.

II. Die Beschwerde der Beklagten ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 [X.]G iVm § 169 [X.] [X.]G zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 [X.] [X.]G abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung und der Divergenz.

1. Wer sich - wie hier die Beklagte - auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 [X.] 1 [X.]G) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB B[X.] SozR 3-1500 § 160a [X.]1 [X.]8; B[X.] SozR 3-4100 § 111 [X.]; s auch B[X.] SozR 3-2500 § 240 [X.] f mwN).

a) Die Beklagte legt die Klärungsbedürftigkeit der unter (a) formulierten Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt" ist (vgl zB B[X.] Beschluss vom 21.10.2010 - [X.] [X.]/10 B - Rd[X.] 7 mwN).

Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist keine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c [X.]B V (§ 301 [X.]B V). Das Überprüfungsrecht der [X.]n auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr: s B[X.]E 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.], Rd[X.] 17; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 16 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 108 [X.] Rd[X.]5, auch für B[X.]E vorgesehen; B[X.] [X.]-5560 § 17b [X.] Rd[X.]4). Die Überprüfung der richtigen Kodierung und Abrechnung betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung (vgl B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]1; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 17; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.]3; B[X.]E 116, 130 = [X.]-2500 § 276 [X.], Rd[X.] 15; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 8/15 R - Juris Rd[X.]1 = USK 2015-14; B[X.] [X.]-5560 § 17b [X.] Rd[X.]5). Wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die [X.] nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der [X.] die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den [X.] oder das Gericht herauszugeben (vgl B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 16). Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c [X.]B V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist unabhängig vom Ausgang der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ausgeschlossen (vgl B[X.] [X.]-5560 § 17b [X.] Rd[X.]5). Wenn das Krankenhaus dem [X.] im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet der Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs 1c [X.] [X.]B V) keine Anwendung, auch wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt (B[X.]E 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.], Rd[X.]3).

Hingegen setzt die Überprüfung nach § 275 Abs 1c [X.]B V eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus. Nach § 275 Abs 1 [X.] 1 [X.]B V sind die [X.]n in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des [X.] einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die [X.] zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des [X.] berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der [X.] verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die [X.] aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den [X.] nicht beantworten kann (vgl B[X.]E 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.], Rd[X.]1; B[X.] Urteil vom 23.6.2015 - [X.] KR 24/14 R - Juris = NZS 2015, 745, Rd[X.] 9; B[X.] [X.]-2500 § 275 [X.]9 Rd[X.] 12).

Die Beklagte geht - wie die unter (b) formulierte Frage zeigt - davon aus, dass sie eindeutig den [X.] mit der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit beauftragt hat. Sie verweist selbst auf einschlägige Rechtsprechung des erkennenden Senats (B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.]; B[X.] Urteil vom 14.10.2014 - [X.] KR 25/13 R - Juris = USK 2014-43; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.]; B[X.]E 116, 165 = [X.]-2500 § 301 [X.]; B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.]). Die Beklagte trägt hierzu lediglich vor, ein Prüfauftrag der streitbefangenen Art habe dem B[X.] noch nicht zur Prüfung vorgelegen. Sie setzt sich mit der von ihr zitierten einschlägigen Rechtsprechung des erkennenden Senats nicht auseinander. Sie zeigt nicht auf, warum bei einem auf die Prüfung der korrekten Abrechnung gerichteten Prüfauftrag noch eine durch ein Revisionsverfahren zu klärende grundsätzliche Frage über dessen rechtliche Einordnung bestehen kann.

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB B[X.] SozR 1500 § 160a [X.] 13 S 19 mwN), was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zum Ganzen auch B[X.] Beschluss vom 22.12.2010 - [X.] KR 100/10 B - Juris Rd[X.] 7). Die Beklagte trägt hierzu nichts vor.

b) Hinsichtlich der unter (b) formulierten Rechtsfrage legt die Beklagte schon die Entscheidungserheblichkeit nicht hinreichend dar. Die Beklagte führt insoweit selbst aus, dass es hier um die Überprüfung der korrekten Abrechnung, nicht aber um die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung gehe. Auch ergibt sich aus den nicht mit Verfahrens[X.] angegriffenen Feststellungen des L[X.] kein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung durch die Klägerin. Dies behauptet auch die Beklagte nicht.

c) Der Senat lässt offen, ob die Beklagte mit der unter (c) formulierten Frage eine Rechtsfrage klar formuliert hat. Um die Klärungsfähigkeit einer aufgeworfenen Rechtsfrage, dh deren konkrete Entscheidungserheblichkeit, vorzutragen, muss ein Beschwerdeführer den nach seiner Auffassung einzuschlagenden Weg der Nachprüfung des angefochtenen Urteils - im angestrebten Revisionsverfahren - und insbesondere den Schritt darstellen, der die Entscheidung der von ihm als grundsätzlich angesehenen Frage notwendig macht (vgl B[X.] SozR 1500 § 160a [X.]1; B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] RA 108/02 B - Juris Rd[X.] 8). Nach der unter 1. a) aufgezeigten Rechtsprechung des erkennenden Senats handelt es sich - wovon die Beklagte dort selbst ausgeht - bei dem Prüfauftrag der Beklagten evident um einen auf die Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung gerichteten Auftrag. Soweit die Beklagte mit ihrer Frage zu (c) gleichwohl in zulässiger Weise den Rechtsstandpunkt des L[X.] einnimmt, wonach es sich hier um eine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c [X.]B V handele, um ausgehend davon ein (vermeintliches) [X.] aufzuwerfen, legt sie aber nicht dar, dass das Revisionsgericht auf der Grundlage seiner ständigen Rechtsprechung sich zu diesem [X.] entscheidungserheblich äußern könnte. Dies würde die Darlegung erfordern, dass die durch das L[X.] erfolgte rechtliche Einordnung im Einklang mit der Rechtsprechung des erkennenden Senats stehe - was nicht schlüssig darstellbar ist -, oder zumindest die Formulierung einer vorgelagerten Rechtsfrage erfordern, die die Abgrenzung von sachlich-rechnerischer Prüfung und Auffälligkeitsprüfung zum Gegenstand hätte und deren (erneute) Klärungsbedürftigkeit darlegen müsste. Auch an Letzterem fehlt es (vgl 1.a). Die Beklagte zeigt nicht auf, weshalb es dann noch auf eine Betrachtung ex ante oder ex post für einen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale und auf den Zeitpunkt der Fälligkeit der Aufwandspauschale im Falle einer sachlich-rechnerischen Überprüfung ankommen kann. Im Übrigen legt die Beklagte auch bei "isolierter" Betrachtung der Rechtsfrage deren Klärungsbedürftigkeit nicht dar. Sie setzt sich nicht mit dem Urteil des erkennenden Senats vom 23.6.2015 ([X.] KR 24/14 R - NZS 2015, 745) auseinander.

d) Auch bei der unter (d) formulierten Frage legt die Beklagte aus den unter 1.c) genannten Gründen die Entscheidungserheblichkeit nicht dar. Zudem geht die Beklagte nicht ausreichend auf die Klärungsbedürftigkeit ein. Die Beklagte verweist selbst unter Bezugnahme auf Rechtsprechung des erkennenden Senats (B[X.]E 106, 214 = [X.]-2500 § 275 [X.]) darauf, dass die Entstehung eines Anspruchs auf Aufwandspauschale den Abschluss des [X.]-Prüfverfahrens voraussetzt.

Soweit die Beklagte hingegen die Rechtsfrage formulieren wollte, wann eine Auffälligkeitsprüfung abgeschlossen ist, setzt sie sich nicht hinreichend damit auseinander, dass nach den nicht mit Verfahrens[X.] angegriffenen Feststellungen des L[X.] die weitere Befassung des [X.] mit dem Prüfauftrag jedenfalls schon im Klageverfahren abgeschlossen war.

2. Wer sich - wie hier die Beklagte - auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des B[X.], des [X.] oder des [X.] andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB B[X.] Beschluss vom 19.9.2007 - [X.] KR 52/07 B - Juris Rd[X.]) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (B[X.] Beschluss vom [X.] - [X.] KR 21/07 B - Juris Rd[X.] 9). Erforderlich ist, dass das L[X.] bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB B[X.] Beschluss vom 15.1.2007 - [X.] KR 149/06 B - Rd[X.]; B[X.] SozR 3-1500 § 160 [X.]6 S 44 f mwN). Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung der Beklagten nicht.

Sie macht Abweichungen des Berufungsurteils von einer Entscheidung des B[X.] geltend und zitiert dazu - allerdings unter unzutreffender Bezeichnung der Fundstelle (richtig B[X.] [X.]-5560 § 17b [X.] Rd[X.]4 f, zitiert: 4 f) Passagen dieses Urteils. Dabei bezeichnet sie ua folgende abstrakte Rechtssätze: "Keine Auffälligkeitsprüfung iS von § 275 Abs 1c [X.]B V ist die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 [X.]B V). Das Überprüfungsrecht der [X.]n auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung. Es unterliegt einem eigenen Prüfregime." Kein abstrakter Rechtssatz ist dagegen der nachfolgend zitierte [X.]: "Der hier betroffene Streit über die Vergütung betrifft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung". Demgegenüber sind zwei - zT implizit formulierte - entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze: Die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung betrifft die richtige Kodierung und Abrechnung. "Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale kommt hierfür nicht in Betracht."

Die Beklagte stellt dem aber keine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze des L[X.] gegenüber. Sie bezeichnet keinen abweichenden abstrakten Rechtssatz des L[X.], sondern konkrete [X.], indem sie aus dem L[X.]-Urteil wörtlich zitiert: "Der Prüfauftrag der Beklagten (…) war eindeutig auf § 275 [X.]B V gerichtet. (…) Für eine sachlich-rechnerische Prüfung ist unter diesen Umständen kein Raum." Zwar widerspräche es dem Gebot, effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) durch das gesetzlich vorgesehene Rechtsmittel der Nichtzulassungsbeschwerde zu gewähren, wenn dem durch die L[X.]-Entscheidung Beschwerten trotz bestehender Divergenz zu Rechtsprechung des B[X.] oder grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache der Zugang zur Revisionsinstanz nur deshalb verwehrt würde, weil das L[X.] - wie vorliegend - seine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze nicht ausdrücklich formuliert, sondern nur implizit zugrunde gelegt hat oder - anders als vorliegend - sich jeder Andeutung enthalten hätte. Die Rechtsprechung des B[X.] trägt dem aber Rechnung. Sie lässt es genügen, dass der Beschwerdeführer darlegt, dass das L[X.] von einer Entscheidung ua des B[X.] abgewichen ist, indem es einen der höchstrichterlichen Rechtsprechung widersprechenden abstrakten Rechtssatz nur sinngemäß und in scheinbar fallbezogene Ausführungen gekleidet entwickelt hat. In einem solchen Fall muss der Beschwerdeführer jedoch darlegen, dass sich aus den Ausführungen des Berufungsurteils unzweifelhaft der sinngemäß zugrunde gelegte abstrakte Rechtssatz schlüssig ableiten lässt, den das L[X.] als solchen auch tatsächlich vertreten wollte (vgl sinngemäß B[X.] SozR 3-1500 § 160 [X.]6 S 45; B[X.] Beschluss vom 19.12.2011 - [X.]2 KR 42/11 B - Juris Rd[X.] 8 f). Insoweit hätte die Beklagte unter Hinweis auf die Begründung des L[X.] ([X.] oben, erster Absatz: Bezug auf die Rspr "eines" B[X.]-Senats zur sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung nach § 301 [X.]B V - gemeint ist der einzig für Krankenhausvergütung zuständige 1. Senat des B[X.] - "vor dem GKV-VStG"; Ausführung, bei notwendiger Einsichtnahme des [X.] in die Patientenakte sei "für eine sachlich-rechnerische Prüfung" … "kein Raum") darlegen können, dass das L[X.] - entgegen der oben zitierten Rechtsprechung (vgl auch B[X.] [X.]-2500 § 301 [X.] Rd[X.] 16) - den abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat, eine sachlich-rechnerische Prüfung liege immer schon dann nicht vor, wenn der Prüfauftrag erfordere, dass der [X.] sich vom Krankenhaus Behandlungsunterlagen vorlegen lassen müsse. Daran fehlt es. Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass die Beklagte, wenn sich das L[X.] auch jeglicher Rumpfbegründung enthalten hätte, unter Darlegung der Umstände das Fehlen von Entscheidungsgründen als Verfahrensfehler hätte [X.] können (§ 160 Abs 2 [X.] [X.]G).

Gleiches gilt für das Vorbringen der Beklagten, das L[X.] sei von dem Rechtssatz des B[X.] abgewichen, eine Aufwandspauschale komme nur in Betracht, wenn ua ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c [X.]B V durchgeführt wurde. Die Beklagte stellt auch dem keine abweichenden entscheidungstragenden abstrakten Rechtssätze des L[X.] gegenüber, sondern bezeichnet lediglich konkrete [X.] des L[X.].

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 [X.]G).

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.