Bundessozialgericht, Beschluss vom 25.01.2017, Az. B 6 KA 22/16 B

I. Im Streit steht ein Richtgrößenregress.

Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt im Bezirk der zu 1. beigeladenen [X.] ([X.]) an der hausärztlichen Versorgung teil. [X.] überschritt er mit seinen Arzneimittelverordnungen in Höhe von (brutto) 695 047,48 [X.] das [X.] um 92,43 %. Mit Bescheid vom 13.11.2007 setzte der Prüfungsausschuss für 2003 einen Arzneimittelregress in Höhe von 95 805,44 [X.] fest. Dabei korrigierte er unrichtige Daten und berücksichtigte durch [X.] begründete Verordnungen im Umfang von 85 751,60 [X.]; zudem erkannte er vier Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf (mit einem Verordnungsvolumen von 9 996,13 [X.]) an. Der beklagte Beschwerdeausschuss half dem Widerspruch des [X.] mit Bescheid vom 7.10.2010 (aus der Sitzung vom 6.9.2010) teilweise ab und reduzierte den Regress auf 78 319 [X.]; im Übrigen wies er den Widerspruch zurück, weil weitere [X.] nicht anzuerkennen seien. Das [X.] hat der Klage stattgegeben und den angefochtenen Bescheid des Beklagten wegen nicht ausreichender Darlegungen zur Anerkennung von [X.] aufgehoben, weil er nicht erkennen lasse, warum nicht alle 25 als besonders verordnungs- und kostenintensiv geltend gemachten Patienten als Praxisbesonderheit anerkannt worden seien (Urteil vom 18.2.2015).

Auf die Berufung des Beklagten hat das L[X.] das Urteil des [X.] geändert und die Klage insgesamt abgewiesen (Urteil vom 24.2.2016). Das L[X.] hat ausgeführt, die Festlegung der Richtgrößen sei - auch hinsichtlich der Datengrundlage - nicht zu beanstanden. Weitere [X.] habe der Beklagte zu Recht nicht berücksichtigt. Zur Erfüllung der ihnen obliegenden Begründungspflicht sei es nicht erforderlich, dass die Prüfgremien näher auf die vom Arzt geltend gemachten [X.] eingingen, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine konkreten Anhaltspunkte ergeben hätten und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt seien. Der Kläger habe weder eine besondere Struktur seiner Praxis noch einen besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft dargelegt, sondern lediglich 25 Patienten nebst den auf sie als Praxisbesonderheit entfallenden Beträgen aufgelistet. Der [X.] teile auch nicht die Auffassung des L[X.] Berlin-Brandenburg, wonach die Prüfgremien im Klageverfahren (generell) nicht damit gehört werden könnten, das Vorbringen des Arztes sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie auf der Grundlage des Vortrags im Verwaltungsverfahren bereits in eine Sachprüfung über das Vorliegen bestimmter [X.] (hier: hinsichtlich des besonderen [X.] von einem Patienten) eingestiegen seien. Die Prüfgremien seien auch nicht verpflichtet, den Kläger näher darüber zu informieren, unter welchen Voraussetzungen [X.] anerkannt werden könnten.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 [X.] [X.]G) geltend.

II. Die Beschwerde des [X.] bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht. Es fehlt bereits an einer näheren Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des [X.] sowie des B[X.] zur Reichweite des Art 12 Abs 1 GG insbesondere in Bezug auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der [X.] hat wiederholt darauf hingewiesen, dass Art 12 Abs 1 GG einem Gesetzesvorbehalt unterliegt, also durch Gesetz eingeschränkt werden darf; dies ist durch die §§ 106, 84 [X.]B V geschehen (vgl zB B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 48; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 43). Ebenso hat der [X.] festgestellt, dass ein Regress wegen Überschreitung des [X.] grundsätzlich keinen unzulässigen Eingriff in das Grundrecht des Vertragsarztes aus Art 12 Abs 1 GG darstellt (B[X.] Beschluss vom 15.8.2012 - [X.] [X.] 94/11 B - Rd[X.]0 - Juris).

Für Art 3 Abs 1 GG gilt nichts anderes. Soweit der Kläger regionale Abweichungen in den für die Richtgrößenprüfung geltenden Maßstäben - namentlich unterschiedlich hohe Richtgrößen in [X.] und [X.] - kritisiert, setzt er sich weder mit der gesetzlichen Vorgabe auseinander, dass Richtgrößenvereinbarungen auf [X.] und als (regionale) Durchschnittswerte zu treffen sind (§ 84 Abs 6 Satz 1 [X.]B V) noch legt er substantiiert dar, dass in Bezug auf die tatsächlichen Grundlagen, insbesondere die Morbidität, in [X.] und [X.] identische Verhältnisse herrschen.

Das Vorbringen in dem nach der Beschlussfassung und außerhalb der Begründungsfrist des § 160a [X.]G eingegangenen Schriftsatz vom 20.2.2017, das damit als eigenständige, tragende Begründung ohnehin nicht mehr zu berücksichtigen war (vgl B[X.] Beschluss vom 1.11.2010 - B 14 [X.]/10 [X.] - RdNr 5 - Juris, mwN), führt auch als Verdeutlichung des bislang Vorgebrachten zu keinem anderen Ergebnis.

2. Im Übrigen ist die Beschwerde - ihre Zulässigkeit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl [X.] , [X.] 3-1500 § 160a [X.]; s auch B[X.] [X.] 3-1500 § 160a [X.]9 S 34 f; B[X.] [X.] 3-1500 § 160a [X.] S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB B[X.] [X.] 3-1500 § 146 [X.]; B[X.] [X.] 3-2500 § 75 [X.]; B[X.] [X.] 3-1500 § 160a [X.]). Diese Voraussetzungen werden nicht erfüllt.

Der Kläger macht bereits nicht deutlich, warum die aufgeworfenen Fragen klärungsbedürftig sind. Die Richtgrößenprüfung wird auf der Grundlage eines Vergleiches zwischen dem tatsächlichen Verordnungsvolumen des geprüften Arztes und dem sich aus der Richtgrößenvereinbarung nach § 84 Abs 6 Satz 1 [X.]B V ergebenden [X.] durchgeführt. Nach § 84 Abs 6 Satz 1 [X.]B V haben die [X.] sowie die Krankenkassen(-Verbände) für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Leistungen nach § 31 [X.]B V ([X.]) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach Absatz 1 getroffenen [X.] zu vereinbaren. Anders als bei der statistischen Vergleichsprüfung kommt es bei der Richtgrößenprüfung also nicht darauf an, wie sich das Verordnungsverhalten des geprüften Arztes zu dem der Vergleichsgruppe im Prüfungszeitraum verhält, sondern darauf, ob er das vorgegebene [X.] einhält.

Überschreitet der Vertragsarzt sein [X.] um [X.], hat er den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch [X.] begründet ist (§ 106 Abs 5a Satz 3 [X.]B V). Es entspricht ständiger Rechtsprechung des [X.]s, dass der Begriff der [X.] bei der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 84 [X.] RdNr 38; B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]0 RdNr 35; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 32). Danach sind [X.] anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (B[X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.]0 RdNr 35; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 32). Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen.

Der Kläger macht nicht deutlich, wieso die Prüfgremien zur Prüfung vorgetragener [X.] die Vergleichsdaten der Fachgruppe benötigen. Für die [X.] bedarf es allein der Feststellung einer Überschreitung der Richtgröße sowie der fehlenden Rechtfertigung der Überschreitung durch [X.]. Ob [X.] anzuerkennen sind, lässt sich nicht anhand statistischer Erwägungen feststellen. Dies ergibt sich vielmehr aus einer wertenden Betrachtung, welche zum einen zum Gegenstand hat, ob die vorgetragenen spezifischen Besonderheiten des Patientenklientels im Vergleich zur Fachgruppe tatsächlich bestehen und zum anderen, ob diese Besonderheiten die Annahme rechtfertigen, dass sich diese auf das Verordnungsverhalten ausgewirkt haben. Bei der Feststellung und Bewertung von [X.] steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (B[X.] [X.] 4-2500 § 84 [X.] RdNr 38; B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, RdNr 36; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]6), nicht zuletzt, weil sich [X.] nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (B[X.]E 95, 199 = [X.] 4-2500 § 106 [X.]1, RdNr 36).

Einschlägige [X.] sind zunächst neben den in der Rechtsprechung entwickelten solche, die von den regionalen Vertragspartnern auf der Grundlage des (vorliegend noch nicht einschlägigen) § 106 Abs 5a Satz 5 [X.]B V vereinbart worden sind. Da sich diese Maßstäbe aus der Rechtsprechung oder aus der Prüfvereinbarung ergeben, sind sie bekannt, sodass es insoweit keiner "Offenlegung" bedarf.

Soweit es um [X.] geht, die sich in der Praxis der Prüfgremien herausgebildet haben, ist wiederum durch die Rechtsprechung des [X.]s geklärt, welche Anforderungen an die Begründung der [X.] zu stellen sind:
Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen [X.] erkennbar und nachvollziehbar ist (B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1 - jeweils unter Hinweis auf B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.]5 S 139; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]7; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 58, 61; zuletzt B[X.] Urteil vom 30.11.2016 - [X.] [X.] 29/15 R -, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl B[X.]E 74, 70, 75 = [X.] 3-2500 § 106 [X.]3 S 129; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]3; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] Rd[X.]1; B[X.] [X.] 4-2500 § 106 [X.] RdNr 61; s schon B[X.] [X.] 3-2500 § 106 [X.] S 225).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 24.2.2016, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz).