Bundessozialgericht, Urteil vom 01.03.2011, Az. B 1 KR 10/10 R

Die Beteiligten streiten über die Festsetzung eines Festbetrages für Arzneimittel mit dem Wirkstoff Atorvastatin.

Der im Jahre 1954 geborene Kläger ist freiwillig bei einer Ersatzkasse versichert. Er leidet an erhöhten Blutfettwerten (Hyperlipoproteinämie) und beginnender geringer Arteriosklerose in den Halsschlagadern. Hinweise für eine koronare Herzerkrankung bestehen nicht. [X.]eine vertragsärztlich verordnete Therapie zielt mittels [X.]n erfolgreich auf die Absenkung seines [X.] (an Lipoprotein geringer Dichte <[X.]> gebundenes Cholesterin, das im Blutkreislauf zur Leber transportiert wird) im [X.]erum auf weniger als 70 mg/dl. [X.] dienen insbesondere dazu, als zu hoch angesehene [X.]piegel von [X.]-Cholesterin im Menschen zu senken. Hierzu vermindern sie die körpereigene Erzeugung dieses [X.]toffes, indem sie die Wirkung des [X.] für die Cholesterinproduktion in Körperzellen (ß-Hydroxy-ß-Methylglutaryl-Coenzym A-Reduktase ) hemmen. Die Zellen reagieren auf den hierdurch hervorgerufenen Cholesterinmangel, indem sie vermehrt Rezeptoren bilden, die das [X.] aus dem Blut aufnehmen. Zur Gruppe der [X.] gehören [X.] und [X.]. Der Kläger erhält seit 2003 vertragsärztliche Verordnungen über in [X.] zugelassene Fertigarzneimittel mit [X.]n, und zwar zunächst [X.] 20 mg/d mit dem Wirkstoff Atorvastatin, ab 2005 das [X.] mit den Wirkstoffen [X.] und [X.], das der Kläger - ärztlich attestiert - bestens verträgt, und am 23.11.2009 Atorvastatin 40 mg N3 "aut idem". Der Wirkstoff Atorvastatin wird synthetisch hergestellt und genießt bis 2011 Patentschutz. [X.] wurde am 17.12.1996 mit den Wirkstärken 10, 20, 40 mg, später auch mit der Wirkstärke 80 mg arzneimittelrechtlich zugelassen. [X.]eine Zulassung erstreckt sich nach der Fachinformation ua auf das Anwendungsgebiet der primären und kombinierten Hypercholesterinämie. Für diese Anwendungsgebiete sind auch die übrigen Arzneimittel zugelassen, die als Wirkstoffe die [X.] Fluvastatin, [X.], [X.] und [X.] enthalten. Der Beigeladene zu 1. fasste auf der Grundlage einer Anhörung und einer gutachterlichen [X.]tellungnahme Arzneimittel mit [X.]n als Wirkstoff in der [X.] "HMG-CoA-Reduktasehemmer" in der Anlage 2 der [X.] zusammen (Wirkstoffe und [X.] Atorvastatin: 16,7; Fluvastatin: 42,2; [X.]: 23,2; [X.]: 21,3 sowie [X.]: 20,7; Beschluss vom 20.7.2004, BAnz [X.] vom 25.9.2004, [X.]). Die Beigeladenen zu 2. bis 7. setzten mit Wirkung vom 1.1.2005 einen Festbetrag von 62,55 Euro für die Wirkstoffgruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer fest ([X.]tandardpackung 100, [X.] 0,97; Beschluss vom 29.10.2004, BAnz [X.] vom 5.11.2004, [X.]). Die Wirkstoffe Fluvastatin, [X.] und [X.] waren bei Beschlussfassung zu diesem Festbetrag erhältlich. Der Apothekenabgabepreis von [X.] liegt seit Inkrafttreten der Festbetragsfestsetzungen deutlich über dem Festbetrag.

Das [X.] hat die hiergegen mit der Begründung erhobene Klage, der Kläger müsse nun selbst neben der Zuzahlung zu Unrecht noch 57,08 Euro je "N3-Packung" für die Versorgung mit [X.] tragen, abgewiesen (Urteil vom [X.]). Während des Klage- und Berufungsverfahrens haben die Beigeladenen zu 2. bis 7. beschlossen, den Festbetrag für die Wirkstoffgruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer abzusenken, und zwar mit Wirkung vom 1.4.2006 auf 59,42 Euro ([X.]tandardpackung 100, [X.] 0,97; Beschluss vom [X.], BAnz [X.] vom [X.], [X.] 1524, 1534) und mit Wirkung vom [X.] auf 36,61 Euro ([X.]tandardpackung 100, [X.] 0,97; Beschluss vom 11.5.2006, BAnz [X.] vom [X.], [X.] 4218, 4219). Der Beigeladene zu 1. hat die [X.] in der [X.] der HMG-CoA-Reduktasehemmer aktualisiert (Atorvastatin: 25,9; Fluvastatin: 58,2; [X.]: 25,2; [X.]: 25,3; [X.]: 26,9; Beschluss vom 13.3.2008, BAnz [X.] vom [X.], [X.] 1224). Die Beigeladenen zu 2. bis 7. haben daraufhin den Festbetrag für die Wirkstoffgruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer mit Wirkung vom 1.6.2008 wie folgt angepasst: Festbetrag 13,48 Euro ([X.]tandardpackung zu 100 [X.]tück, [X.] 0,4; Beschluss vom 7.4.2008, BAnz [X.] vom 15.4.2008, [X.] 1345, 1346). Der Kläger hat erklärt, nur noch gegen den Beschluss vom 7.4.2008 vorzugehen. Das L[X.] hat die Klage abgewiesen: Gemessen an § 35 [X.]B V in der seit 1.5.2006 geltenden Fassung verletzten die Beschlüsse zur Gruppenbildung der [X.] und zur Aktualisierung der [X.] keine Rechte des [X.]. Die festgesetzte Höhe der Festbeträge sei rechtmäßig (Urteil vom [X.]).

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 35 Abs 1 [X.]B V, § 35 Abs 5 [X.]atz 1 und 2 [X.]B V sowie von Verfahrensrecht. [X.]owohl die Bildung der [X.] der [X.] unter Einbeziehung des Wirkstoffs Atorvastatin als auch die [X.] in der [X.] sowie die Festbetragshöhe seien rechtswidrig. Das L[X.] habe gegen §§ 103 und 128 Abs 1 [X.]atz 1 [X.]G verstoßen, da es entgegen seiner Aufklärungspflicht abgelehnt habe, antragsgemäß Prof. Dr. W. zu hören und Beweis durch [X.]achverständige zu erheben.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 24. Februar 2010 und des [X.]ozialgerichts Berlin vom 22. Januar 2008 aufzuheben und ab 1. Juni 2008 die Festbetragsfestsetzungen vom 29. Oktober 2004, 10. Februar 2006, 11. Mai 2006 und 7. April 2008 insoweit abzuändern, als darin ein Festbetrag für den Wirkstoff Atorvastatin festgesetzt wird.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Beigeladene zu 1. beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er schließt sich dem Vorbringen des Beklagten an.

Die Beigeladenen zu 2. und 3. schließen sich dem Vorbringen des Beklagten an.

Die Beigeladenen zu 4. bis 7. haben sich im Revisionsverfahren nicht geäußert.

Der Beklagte hat den Festbetrag der [X.] der [X.] mit Wirkung vom 1.9.2010 erneut angepasst (Beschluss vom [X.], BAnz [X.] vom [X.], [X.] 2338, 2339).

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet. Das [X.] hat im Ergebnis zu Recht die bei ihm anhängig gewordene [X.]lage abgewiesen, weil der [X.]läger teilweise mangels [X.]lagebefugnis (dazu 1.) und zum Teil in der Sache (dazu 2.) keinen Anspruch auf Aufhebung der angegriffenen [X.]festsetzungen hat.

1. Die Revision ist zum Teil bereits deshalb unbegründet, weil dem [X.]läger die [X.]lagebefugnis als eine auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtende Sachurteilsvoraussetzung für die Anfechtung der Festsetzung vom 1.6.2008 bis 22.11.2009 fehlt.

a) Die auf die Aufhebung der [X.]festsetzung gerichtete [X.]lage ist eine ohne Vorverfahren zulässige Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1 Alt 1 [X.] iVm § 35 Abs 7 Satz 3 [X.]). [X.]festsetzungen sind grundsätzlich Verwaltungsakte in Form der Allgemeinverfügung (§ 31 Satz 2 [X.]; vgl [X.] 106, 275 = [X.]-2500 § 35 [X.] 2; [X.], 1 = [X.]-2500 § 35 [X.] 3, Rd[X.] 8). Sie richten sich nach der Gesetzeskonzeption an Versicherte und Vertragsärzte (zur Anfechtbarkeit durch Arzneimittelhersteller vgl Senat Urteile vom selben Tage - [X.] [X.]R 7/10 R, zur [X.] vorgesehen und [X.] [X.]R 13/10 R): Versicherte erhalten die krankheitsbedingt notwendigen Arzneimittel (§ 27 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 [X.]) aus dem [X.]-Leistungskatalog aufgrund vertragsärztlicher Verordnung ([X.] [X.]-2500 § 13 [X.] 3 Rd[X.] 14 mwN). Ist für ein Arzneimittel ein Festbetrag festgesetzt, trägt die [X.]rankenkasse grundsätzlich die [X.]osten bis zur Höhe dieses Betrags (§ 31 [X.] bis 5 [X.] idF durch Art 1 [X.] 1 Buchst a Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung <[X.]> vom [X.], [X.]). Für andere Arznei- oder Verbandmittel trägt die [X.]rankenkasse dagegen regelmäßig die vollen [X.]osten abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung (§ 31 [X.] Halbs 2 [X.]). Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die [X.]rankenkasse ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten mit dem Festbetrag (§ 12 Abs 2 [X.]). Die behandelnden Ärzte müssen ihr Therapieverhalten an der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnung ausrichten und auf die sich aus der Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinweisen, wenn sie ein Arzneimittel verordnen, dessen Preis den Festbetrag überschreitet (§ 73 Abs 5 Satz 3 [X.]).

b) Zulässiger Streitgegenstand der [X.]lage ist der Anspruch auf Aufhebung der [X.]festsetzungen vom 29.10.2004, [X.], 11.5.2006 und 7.4.2008 für die [X.], obwohl der [X.]läger beim [X.] erklärt hat, nur noch gegen den Beschluss vom 7.4.2008 vorzugehen und das Berufungsverfahren im Übrigen für erledigt anzusehen. Diese Erklärung ist als teilweise [X.]lagerücknahme (vgl [X.] in: [X.]/[X.]/[X.], [X.], 9. Aufl 2008, § 125 Rd[X.] 10 mwN; zur klägerischen Erledigungserklärung [X.], [X.] 2004, 407) und Beschränkung des Begehrens auf die Aufhebung der [X.] auszulegen. Dieser Ausgangszeitpunkt beruht darauf, dass die Festsetzung vom 7.4.2008 mit Wirkung vom 1.6.2008 erfolgt ist.

Die teilweise Rücknahme seiner [X.]lage bezogen auf die zeitlich vor dem 1.6.2008 liegenden [X.]räume konnte der [X.]läger wirksam erklären, weil es sich um jeweils abtrennbare, tatsächlich und rechtlich selbstständige Teile des Gesamtstreitstoffs handelt. Denn die Allgemeinverfügungen in Form der [X.]festsetzungen vom 29.10.2004, [X.] und 11.5.2006 sind in zeitlicher Hinsicht teilbare Verwaltungsakte. Das [X.] gibt selbst nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft es an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl § 54 Abs 1 Satz 1 iVm § 131 Abs 1 Satz 1 [X.] und [X.], 137, 143 = [X.] 2200 § 368a [X.] 13 S 43; BVerwG Beschluss vom [X.] - 8 [X.]/96; BVerwG Beschluss vom 30.7.2010 - 8 [X.]25/09; [X.] Beschluss vom [X.] - III [X.]20/07; [X.] in: [X.], [X.], Stand 1.11.2010, § 131 [X.] 3 mwN). Insbesondere aus § 35 Abs 5 Satz 3 [X.] folgt, dass die einzelne [X.]festsetzung als Dauerverwaltungsakt in zeitliche Abschnitte teilbar ist.

Die Einbeziehung der vor 2008 erlassenen [X.] ist auch [X.]. Bei einer alleinigen Aufhebung der [X.] würden die zuvor geltenden [X.]regelungen - zunächst des Jahres 2006, nach Aufhebung sodann des Jahres 2004, die seinerzeit nicht befristet waren, jeweils wieder in [X.] treten (vgl entsprechend [X.], 95, 98 f = [X.]-2500 § 35 [X.] 1 S 4 f). Im Zweifel ist von einem umfassenden Rechtsschutzbegehren des [X.] auszugehen (vgl etwa [X.] [X.]-1500 § 158 [X.] 2 Rd[X.] 6 mwN; [X.] 107, 395, 401 ff = [X.]-1100 Art 103 [X.] 1 Rd[X.] 5 ff; [X.] 110, 77, 85; [X.] <[X.]ammer> [X.]-2500 § 87 [X.] 6 Rd[X.] 10). Hinzu kommt, dass ungeachtet des [X.]punktes, von dem an der [X.]läger klagebefugt war (vgl unten II 1. d), die [X.]festsetzungen in das [X.]lage- und Berufungsverfahren nach § 96 Abs 1, § 153 Abs 1 [X.] zulässig einbezogen waren. Die neuere ersetzte jeweils mit Wirkung für die Zukunft die vorangegangene Allgemeinverfügung (vgl zur wirksamen Einbeziehung eines Verwaltungsaktes im Berufungsverfahren trotz unzulässiger [X.]lage [X.] 4, 24, 26; [X.] 18, 84, 85; [X.] in: [X.]/[X.]/[X.], [X.], 9. Aufl 2008, § 96 Rd[X.] 2 und Rd[X.] 7). Es findet sich bis zur Verfügung vom 7.4.2008 eine ununterbrochene [X.]ette wirksamer Einbeziehungen nach § 96 Abs 1, § 153 Abs 1 [X.].

Nicht in das Verfahren einbezogen ist die während des laufenden Revisionsverfahrens ergangene [X.]festsetzung vom [X.] für die Gruppe der Statine (Beschluss vom [X.] mit Wirkung vom 1.9.2010, BAnz [X.] 99 vom [X.], [X.], 2339). Sie gilt nach Maßgabe des sinngemäß auszulegenden § 171 Abs 2 [X.] als beim erstinstanzlich hierfür gemäß § 29 [X.] [X.] 3 [X.] zuständigen [X.] angefochten.

c) Der [X.]läger hat seine [X.]lage im Berufungsverfahren zulässig gegen den Beklagten umgestellt, um nach Änderung der Zuständigkeit für [X.]festsetzungen in § 35 Abs 3 Satz 1 [X.] iVm § 217f Abs 1 [X.] (idF des [X.] des [X.] in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung <[X.]-WSG> vom [X.], [X.]) dem mit dieser Funktionsnachfolge verbundenen gesetzlichen [X.] von den Beigeladenen zu 2. bis 7. zum Beklagten Rechnung zu tragen (vgl hierzu [X.] 101, 177 = [X.]-2500 § 109 [X.] 6, Rd[X.] 13; [X.] 102, 248 = [X.]-5050 § 15 [X.] 6).

d) Die Anfechtungsklage des [X.] ist erst mit der vertragsärztlichen Verordnung vom 23.11.2009 zulässig geworden. Für den [X.] vom 1.6.2008 bis 22.11.2009 fehlt es dem [X.]läger an der erforderlichen [X.]lagebefugnis. Eine [X.]lage, mit der die Aufhebung eines belastenden Verwaltungsaktes begehrt wird, ist regelmäßig nur zulässig, wenn der [X.]läger behaupten kann, durch den angefochtenen, von ihm als rechtswidrig angesehenen Verwaltungsakt beschwert zu sein (vgl § 54 Abs 1 Satz 2 und [X.] [X.]; [X.] 98, 129 = [X.]-2400 § 35a [X.] 1, Rd[X.] 12). Daran mangelt es Versicherten als Adressaten einer [X.]festsetzung für Arzneimittel, bei denen der Eintritt eines einschlägigen [X.] gänzlich ungewiss ist. Die völlig unabsehbare Tatsache, dass ihm in Zukunft evtl bei entsprechender Erkrankung ein Fertigarzneimittel verordnet werden könnte, dessen [X.]osten über dem festgesetzten Festbetrag für das Arzneimittel liegen, stellt noch keine hinreichende Betroffenheit eines Versicherten dar, sondern eine bloße ganz ferne Möglichkeit, eines Tages betroffen zu sein. So verhielt es sich beim [X.]läger bis zum Ablauf des 22.11.2009. [X.] sind dagegen Versicherte, die ein zum Festbetrag nicht erhältliches Fertigarzneimittel vertragsärztlich verordnet bekommen haben. Sie haben aufgrund dessen gegen ihre [X.]rankenkasse einen Sachleistungsanspruch auf das verordnete Arzneimittel (§ 27 Abs 1 Satz 2 [X.] 3 [X.]) und können geltend machen, dieser Anspruch werde durch die [X.]festsetzung rechtswidrig beschränkt (vgl auch [X.] 106, 275, 304 f = [X.]-2500 § 35 [X.] 2, [X.]).

e) Der erkennende Senat weicht mit seiner Rechtsprechung, die die Rechtmäßigkeitskontrolle der [X.]festsetzung auf das zuvor beschriebene Verfahren beschränkt, nicht von der Rechtsprechung des 3. Senats des [X.] in einer Weise ab, die es erfordert, den [X.] anzurufen, denn die Arzneimittelversorgung sieht insoweit von der Hilfsmittelversorgung abweichende Regelungen vor.

[X.]) Der 3. [X.] eröffnet Versicherten bei Streit über eine konkrete Hilfsmittelversorgung die Möglichkeit, im Rahmen einer [X.]lage auf Naturalleistung oder sachleistungsersetzende [X.]ostenerstattung gegen die [X.]rankenkasse auch [X.]festsetzungen nicht nur auf ihre Wirksamkeit (§ 39 Abs 1 bis 3 [X.]), sondern - unabhängig von ihrer Bestandskraft - umfassend inzidenter auf ihre Rechtmäßigkeit überprüfen zu lassen (vgl [X.] 105, 170 = [X.]-2500 § 36 [X.] 2, Rd[X.] 30 f - Hörgeräteversorgung). Die [X.]festsetzung hat bei Hilfsmitteln indes partiell eine andere Funktion als bei [X.]: Versicherte sind berechtigt, Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, zu wählen, haben dann aber die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen (§ 33 Abs 1 Satz 5 [X.]).

[X.]) In der - auch durch die arzneimittelrechtliche Zulassung beeinflussten - Arzneimittelversorgung gilt dies nicht, vielmehr kann dort ein solcher Anspruch Versicherter erst durch die [X.]festsetzung im Zusammenspiel mit der vertragsärztlichen Verordnung begründet und zugleich begrenzt werden: Arzneimittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen oder unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Mitteln teurer sind, sind aus dem Leistungskatalog der [X.] grundsätzlich ausgeschlossen (vgl zur Regelungskonzeption für Arzneimittel [X.] 95, 132 Rd[X.] 17 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 24 mwN). Infolgedessen müssen betroffene Versicherte unmittelbar die [X.]festsetzung für Arzneimittel selbst gerichtlich überprüfen lassen, wenn sie hiermit nicht einverstanden sind. Der Gesetzgeber hat ihnen dafür das Verfahren der Anfechtungsklage ohne Vorverfahren zur Verfügung gestellt (vgl oben, unter II 1. a). Ein auf eine konkrete Leistung eines Arzneimittels gerichtetes Verwaltungs- und Gerichtsverfahren gegen die [X.]rankenkasse ist für Versicherte weder zulässig noch erforderlich, um die Rechtmäßigkeit einer [X.]festsetzung für Arzneimittel zu überprüfen. In solchen Streitigkeiten über die konkrete Gewährung eines Arzneimittels kann inzidenter lediglich noch eine Überprüfung der Wirksamkeit der [X.]festsetzung geboten sein (§ 39 Abs 1 bis 3 [X.]), nicht aber ihrer Rechtmäßigkeit.

[X.]) Die umschriebene gestufte gesetzliche Rechtsschutzkonzeption für Versicherte bei der [X.]festsetzung für Arzneimittel sichert effizienten Rechtsschutz (Art 19 [X.] GG), ohne ihn zu verkürzen. Die nicht nichtige Allgemeinverfügung der [X.]festsetzung für Arzneimittel entfaltet zwar mit ihrer Bekanntmachung (§ 35 Abs 7 Satz 1 [X.]; § 37 Abs 3 [X.]) gegenüber [X.] Versicherten Rechtswirksamkeit (vgl § 39 Abs 1 Satz 1 [X.]). Sind Versicherte indes zunächst nicht klagebefugt, sondern erst später durch den Erhalt einer vertragsärztlichen Verordnung, verbleibt ihnen die Möglichkeit eines Antrags auf Überprüfung der [X.]festsetzung nach § 44 [X.].

Die daraus folgende, für Ansprüche Versicherter auf Arzneimittelversorgung gesetzlich vorgegebene Zweiteilung der Rechtsschutzverfahren betrifft klar abgrenzbare unterschiedliche Streitgegenstände und Beteiligte. Die nur sacheinheitlich (§ 35 Abs 7 Satz 4 [X.]), wenn auch für unterschiedliche Geltungszeiträume teilbar anfechtbare [X.]festsetzung gilt jeweils für eine Gruppe von [X.] (§ 35 Abs 1 Satz 2 [X.]) und setzt hierfür die Geldbeträge fest, mit denen einerseits eine ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet, andererseits aber ein Preiswettbewerb unter den Herstellern ermöglicht werden soll (§ 35 Abs 5 Satz 1 und 2 [X.]). Die gesetzlich vorgegebenen [X.]riterien der [X.]festsetzung sind nicht an den individuellen Verhältnissen des einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern orientieren sich generell an den Versicherten. So sind bei der Gruppenbildung unterschiedliche Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind (§ 35 Abs 1 Satz 2 Halbs 2 [X.]). Die nach § 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 2 und 3 [X.] gebildeten Gruppen müssen gewährleisten, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen (§ 35 Abs 1 Satz 3 [X.]). Für die Frage, ob ein Wirkstoff gegenüber den anderen Wirkstoffen einer [X.] eine therapeutische Verbesserung bedeutet mit der Folge, dass er in eine [X.] nicht einbezogen werden kann, ist maßgeblich, ob der Wirkstoff "regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen" vorzuziehen ist (§ 35 Abs 1b [X.]). Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten (§ 35 Abs 5 Satz 1 [X.]). Soweit wie möglich ist eine für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl sicherzustellen (§ 35 Abs 5 Satz 2 Halbs 2 [X.]). Der generell an den Versicherten ausgerichtete Prüfmaßstab korrespondiert mit dem generell auf die Wirkungen für Patienten [X.], auch für die [X.] bedeutsamen Maßstab des [X.]s (vgl näher zur erforderlichen Qualität der Studien zB [X.] [X.]-2500 § 31 [X.] 6 Rd[X.] 13 ff mwN).

Entsprechend dem erlassenen [X.] kann ein als Versicherter betroffener [X.]läger gegen eine [X.]festsetzung für Arzneimittel auf [X.] rechtsrelevant nur geltend machen, die generellen [X.]riterien der [X.]festsetzung seien missachtet. Zieht ein Versicherter dagegen nicht in Zweifel, dass der Festbetrag "im Allgemeinen" eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet (§ 35 Abs 5 Satz 1 [X.]), beruft er sich jedoch für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann er - gerichtlich überprüfbar - Vollversorgung individuell und [X.] gegenüber seiner [X.]rankenkasse einfordern, sei es als Sachleistung für die Zukunft oder als sachleistungsersetzende [X.]ostenerstattung (§ 13 Abs 3 Satz 1 [X.]). Soweit im vorliegenden Rechtsstreit der [X.]läger etwa im Berufungsverfahren geltend gemacht hat, er halte die bei ihm zur [X.] durchgeführte Therapie mit [X.] für bedenklich, weil er sich hierdurch der möglichen Nebenwirkungen gleich zweier Wirkstoffe ausgesetzt sehe, ist ein solches rein individualbezogenes Vorbringen im Anfechtungsstreit gegen die [X.]festsetzung für Arzneimittel aus der Gruppe der HMG-CoA-Reduktasehemmer unerheblich.

Die Zweiteilung des Rechtsschutzes entspricht den Rechten und Pflichten der Beteiligten. Der Gemeinsame Bundesausschuss ([X.]) und - heute - der [X.] sind im Rahmen des gestuften Verfahrens der [X.]bildung allein für die Festsetzung von [X.] anhand der aufgezeigten [X.]riterien zuständig, die einen generellen Personenkreis betreffen. Abweichende, aus der Individualsituation des Versicherten erwachsende Ausnahmen, wie sie der erkennende Senat rechtsähnlich etwa im Bereich des arzneimittelrechtlichen Zulassungserfordernisses für [X.] nach § 73 Abs 3 Gesetz über den Verkehr mit [X.] - [X.] ([X.]) anerkannt hat (vgl [X.] 96, 170 = [X.]-2500 § 31 [X.] 4, Rd[X.] 14 ff - Tomudex; [X.] 97, 112 = [X.]-2500 § 31 [X.] 5, Rd[X.] 28 mwN - [X.]), hat der Versicherte gegenüber seiner [X.]rankenkasse geltend zu machen.

2. Im Übrigen bleibt die Revision ohne Erfolg, auch soweit die Anfechtungsklage zulässig ist, weil der [X.]läger in der Sache keinen Anspruch auf die begehrte Aufhebung der [X.]festsetzung für die [X.] ab dem 23.11.2009 hat. Der Senat sieht von Feststellungen zu der Frage ab, inwieweit die ärztliche Verordnung vom 23.11.2009 ungültig geworden ist, weil sie ungenutzt geblieben ist, sowie ob und in welchem Umfang der [X.]läger [X.] erhalten hat. Sollte es an Folgeverordnungen fehlen, wäre die Revision ab dem [X.] schon - entsprechend dem unter 1. Ausgeführten - mangels [X.]lagebefugnis unbegründet, andernfalls wegen der Rechtmäßigkeit der Festsetzung.

Anhand des dargelegten Maßstabs der Überprüfung (vgl oben II 1. e) kann der [X.]läger nicht beanspruchen, dass der Beschluss über die [X.]festsetzung vom 7.4.2008 aufgehoben wird, weil er rechtmäßig ist. Nach der anzuwendenden gesetzlichen Regelung (dazu a) handelte der hierzu berufene Beigeladene zu 1. formell rechtmäßig (dazu b). Er bildete die [X.] (dazu c, d) und die [X.] (dazu e) materiell rechtmäßig. Die Beigeladenen zu 2. bis 7. setzten die Festbeträge rechtmäßig fest (dazu f). Die früheren [X.]festsetzungen vom 11.5.2006, [X.] und 29.10.2004 sind nicht zu überprüfen.

a) Zu messen ist die Rechtmäßigkeit des Beschlusses vom 7.4.2008 an der [X.]regelung des § 35 [X.] (idF durch Art 1 [X.] 2 [X.] vom [X.], [X.]; Abs 3 geändert mit Wirkung vom [X.] durch Art 1 [X.] 18 [X.]-WSG vom [X.], [X.] 378 sowie Abs 5 Satz 7 geändert mit Wirkung vom 1.1.2009 durch Art 1 [X.] 1c Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der [X.] vom 15.12.2008, [X.] 2426). Diese Norm gibt für die Festsetzung von [X.] ein zweistufiges Verfahren vor: Zunächst bestimmt der Beigeladene zu 1. in den [X.] nach § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 6 [X.], für welche Gruppen von [X.] Festbeträge festgesetzt werden können und welche [X.] dabei zugrunde zu legen sind (§ 35 Abs 1 und 2 [X.]). Auf der Grundlage dieses Beschlusses erfolgt sodann die Festsetzung der jeweiligen Festbeträge im Wege einer Allgemeinverfügung (vgl § 35 Abs 3 bis 6 und Abs 7 Satz 1 [X.]). Die Entscheidung des Beigeladenen zu 1. ist nicht isoliert anfechtbar (§ 35 Abs 7 Satz 4 [X.]), ihre Überprüfung daher Bestandteil der Überprüfung der Rechtmäßigkeit der auf ihrer Grundlage ergangenen Allgemeinverfügung ([X.], 1 = [X.]-2500 § 35 [X.] 3, Rd[X.] 11, unter Hinweis auf BT-Drucks 11/3480 [X.]).

b) Der hierzu berufene Beigeladene zu 1. hat die [X.] (§ 35 Abs 1 Satz 1 bis 3 [X.]) und die [X.] (§ 35 Abs 1 Satz 5 [X.]) als Grundlage der [X.]festsetzung formell rechtsfehlerfrei bestimmt. Er hat zunächst erstmals eine [X.] der Statine bestehend aus Atorvastatin, Fluvastatin, [X.], [X.], [X.] gebildet und [X.] festgesetzt (Beschluss vom 20.7.2004), später lediglich die [X.] neu ermittelt (Beschluss vom 13.3.2008) und sodann die Gruppe um [X.] erweitert (Beschluss vom 15.10.2009, BAnz [X.] 184 vom 4.12.2009, [X.]). Der Beigeladene zu 1. hat all dies in [X.] geregelt (§ 35 Abs 1 Satz 1 und 5 [X.] idF des [X.]; § 92 Abs 1 Satz 2 [X.] 6 [X.] idF des [X.]-Gesundheitsreformgesetzes 2000). Die Richtlinien sind in der Rechtsprechung des [X.] als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt (stRspr; vgl nur [X.] 105, 1 = [X.]-2500 § 125 [X.] 5, Rd[X.] 26). Ihre Bindungswirkung gegenüber [X.] Systembeteiligten steht außer Frage (vgl § 91 Abs 9 [X.] idF des [X.]-Modernisierungsgesetzes - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190; § 91 Abs 6 [X.] idF des [X.]-WSG; [X.] 105, 1 = [X.]-2500 § 125 [X.] 5, Rd[X.] 33; [X.] 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.] 4, Rd[X.] 22; vgl auch [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 57 ff).

Das [X.] zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel ([X.] 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.] 14 mwN - [X.]; [X.] 104, 95 = [X.]-2500 § 139 [X.] 4, Rd[X.] 18 mwN). [X.]ritischen Stimmen ist in jüngerer [X.] Literatur entgegengetreten (vgl Neumann, [X.] 2010, 593; [X.] [X.] 2010, 600 mwN). Für die Bildung von [X.]n gilt die Bejahung der Verfassungsmäßigkeit im Besonderen, weil der Gesetzgeber einen konkreten [X.]atalog von gesetzlichen Voraussetzungen formuliert, bei deren Vorliegen er den Beigeladenen zu 1. im Bereich der Arzneimittelversorgung mit der Gruppenbildung betraut (vgl [X.] in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, Stand 1.7.2010, Band 2, § 35 [X.] Rd[X.] 30). Das [X.] hat in seiner Entscheidung vom 17.12.2002 ([X.] 106, 275 = [X.]-2500 § 35 [X.] 2) zwar ausdrücklich nur das System der Festsetzung von [X.] (§§ 35 ff [X.]) im Ganzen als verfassungskonform bewertet, folgerichtig die Verfassungsmäßigkeit der [X.]ompetenzen des Beigeladenen zu 1. damit aber unausgesprochen vorausgesetzt (vgl auch [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 61 - Therapiehinweise).

Die im Interesse der verfassungsrechtlichen Anforderungen der [X.] umfassend durch Gesetz und - inzwischen - Verfahrensordnung des Beigeladenen zu 1. ausgestalteten und abgesicherten Beteiligungsrechte wurden gewahrt. Sie stellen sicher, dass alle sachnahen Betroffenen selbst oder durch Repräsentanten auch über eine unmittelbare Betroffenheit in eigenen Rechten hinaus Gelegenheit zur Stellungnahme haben, wenn ihnen nicht nur marginale Bedeutung zukommt (vgl dazu [X.], [X.] 2010, 600, 604).

Auf die vom [X.]läger unter Beweis gestellte Behauptung, dass der Beigeladene zu 1. anlässlich der Gruppenbildung für Statine im Jahre 2004 Prof. Dr. W. mit der Erstattung eines Gutachtens beauftragt hat, kommt es demgegenüber nicht an. Auswahl und Entpflichtung von Sachverständigen liegen im Ermessen des Beigeladenen zu 1. (vgl auch [X.]berger/Adelt in: [X.]/[X.], LP[X.]-[X.], 3. Aufl 2009, § 35 Rd[X.] 38; [X.] in: [X.], Stand 1.10.2010, § 35 [X.] Rd[X.] 19). Seine Entscheidung war ohne Zweifel sachgerecht, eine auf Neutralität angelegte Institution wie die Arzneimittelkommission der [X.] ([X.]) mit einem Gutachten zu betrauen und einem Einzelsachverständigen vorzuziehen. Die [X.] hat als wissenschaftlicher Fachausschuss der [X.] ua die Aufgabe, entsprechend den Regelungen in den ärztlichen Berufsordnungen - wie in § 62 [X.] vorausgesetzt - unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die ihr aus der [X.] mitgeteilt werden müssen, zu erfassen, zu dokumentieren und zu bewerten. Der Gesetzgeber bindet vor diesem Hintergrund die [X.] inzwischen selbst in Verfahren des [X.] zur Anforderung ergänzender versorgungsrelevanter Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit von [X.] ein (vgl § 92 Abs 2a Satz 1 [X.] idF durch Art 1 [X.] 13 Buchst c Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz - [X.] - vom 22.12.2010, [X.] 2262, mit Wirkung vom 1.1.2011).

c) Die gebildete Gruppeneinteilung entspricht nach der gebotenen gerichtlichen Prüfung (dazu [X.]) materiellem Recht. Der Beigeladene zu 1. hat mit seinem Beschluss vom 20.7.2004 ausgehend von rechtmäßigen [X.]riterien (dazu [X.]) - hier: dem Inhalt der Arzneimittelzulassungen (dazu [X.]) - in der Gruppe "HMG-CoA-Reduktasehemmer" Arzneimittel mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen, zusammengefasst (dazu [X.]), ohne unterschiedliche Bioverfügbarkeiten der Arzneimittel berücksichtigen zu müssen (§ 35 Abs 1 Satz 2 [X.]; dazu ee). Die gebildete Gruppe gewährleistet, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen (§ 35 Abs 1 Satz 3 Halbs 1 [X.]; dazu ff). Der Einbeziehung von [X.] steht nicht die Ausnahme von der Gruppenbildung für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen entgegen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten (§ 35 Abs 1 Satz 3 Halbs 2 [X.]; dazu d).

[X.]) Die im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden Richtlinien des Beigeladenen zu 1. sind gerichtlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte ([X.] 97, 190 = [X.]-2500 § 27 [X.] 12, Rd[X.] 14 - [X.]; [X.], [X.], 30, 32; [X.] [X.] 2010, 600, 611 f). § 35 [X.] gibt dem Beigeladenen zu 1. ein engmaschiges, rechtlich voll überprüfbares Programm vor: Die Verwendung ihrer Art nach rechtmäßiger Prüfkriterien, die Ermittlung des Inhalts der Arzneimittelzulassungen, die Qualifizierung von [X.] als solche mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen, insbesondere mit chemisch verwandten Stoffen, die Gewährleistung sowohl fehlender Einschränkungen von Therapiemöglichkeiten als auch der Verfügbarkeit medizinisch notwendiger Verordnungsalternativen sowie die zutreffende rechtliche Erfassung der Ausnahme von der Gruppenbildung für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen ist vom Gericht uneingeschränkt zu überprüfen. Der Gesetzgeber belässt dem Beigeladenen zu 1. bei der Umsetzung dieser Regelungselemente des § 35 [X.] keinen Gestaltungsspielraum. Das gilt auch für die Vollständigkeit der vom Beigeladenen zu 1. zu berücksichtigenden Studienlage.

Anders liegt es dagegen bei der Entscheidung über [X.]punkt, Zuschnitt und Auswahl der Gruppe sowie bei der Bewertung des zutreffend ermittelten Standes der Studienlage im Hinblick auf ihre Eignung, für die Gruppenbildung relevante Therapiehinweise, Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse zu erlassen. Hier entscheidet der Beigeladene zu 1. als Normgeber. Insoweit darf die sozialgerichtliche [X.]ontrolle ihre eigenen Wertungen nicht an die Stelle der vom Beigeladenen zu 1. getroffenen Wertungen setzen (vgl ähnlich [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 67 - Therapiehinweise). Vielmehr beschränkt sich die gerichtliche Prüfung in diesen Segmenten darauf, ob die Zuständigkeits- und Verfahrensbestimmungen sowie die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen.

[X.]) Grundlage und Ausgangspunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer [X.]nbildung ist grundsätzlich der Inhalt der arzneimittelrechtlichen Zulassung nach dem [X.]. Der Inhalt ergibt sich zusammengefasst insbesondere aus der Fachinformation gemäß § 11a [X.]. Eine Berücksichtigung darüber hinausgehender Unterlagen ist für die Prüfung des Vorliegens vergleichbarer Wirkstoffe nach Maßgabe des § 35 Abs 1 Satz 2 Halbs 1 und Satz 3 Halbs 1 [X.] grundsätzlich nicht vorgesehen. Hiervon abweichend ist dagegen nicht allein die arzneimittelrechtliche Zulassung, sondern eine neuere Studienlage maßgeblich, wenn eine solche für die Gruppenbildung bedeutsame Therapiehinweise, Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse durch den [X.] rechtfertigt, weil sie [X.]e eines Arzneimittels oder von [X.] im Vergleich zu anderen als unwirtschaftlich erscheinen lässt und nicht lediglich insgesamt das Therapiegebiet der Gesamtgruppe einschränkt. Dies folgt aus Regelungssystem (dazu <1.>), Normsystematik und Wortlaut (dazu <2.>), Entstehungsgeschichte (dazu <3.>) sowie Sinn und Zweck des § 35 [X.] (dazu <4.>).

(1.) § 35 [X.] knüpft an das allgemeine Regelungssystem der Arzneimittelversorgung in der [X.] an und ändert es nur in spezifischen, genau umrissenen Teilbereichen. Nach diesem System ist Grundvoraussetzung des Anspruchs Versicherter auf ein zur [X.]rankenbehandlung notwendiges Arzneimittel in der Regel seine Anwendung im Rahmen der durch die arzneimittelrechtliche Zulassung vorgegebenen Indikation. Notwendige, aber nicht hinreichende Bedingung der Verordnungsfähigkeit von [X.] in der [X.] ist ihre Qualität als Arzneimittel im Sinne des [X.]. Dieses bezweckt, im Interesse einer ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung von Mensch und Tier für die Sicherheit im Verkehr mit [X.], insbesondere für die Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Arzneimittel zu sorgen (§ 1 [X.]). Insoweit stellen das [X.] und das [X.] auf den selben Zweck ab (stRspr, vgl [X.] 96, 153 = [X.]-2500 § 27 [X.] 7, Rd[X.] 15 mwN - D-Ribose; [X.] 100, 103 = [X.]-2500 § 31 [X.] 9, Rd[X.] 15 - [X.] Öl; vgl auch [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 55 f - Therapiehinweise, und [X.]-2500 § 106 [X.] 21 <6. [X.]>). Daher verzichtet das [X.]rankenversicherungsrecht bei der Arzneimittelversorgung weitgehend auf eigene Vorschriften zur Qualitätssicherung. Es knüpft insoweit vielmehr im Ausgangspunkt an das Arzneimittelrecht nach dem [X.] an, das für Fertigarzneimittel eine st[X.]tliche Zulassung vorschreibt und deren Erteilung vom Nachweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Medikaments (vgl § 25 Abs 2 [X.]) abhängig macht (vgl [X.] 100, 103 = [X.]-2500 § 31 [X.] 9, Rd[X.] 29 - [X.] Öl; [X.] [X.]-2500 § 106 [X.] 21). Wurde diese Prüfung erfolgreich durchlaufen und ist für das Arzneimittel die Zulassung einschließlich der darin enthaltenen Ausweisung der Anwendungsgebiete erteilt worden, so ist es in diesem Umfang grundsätzlich auch verordnungsfähig im Sinne des [X.] (vgl [X.] 95, 132 Rd[X.] 18 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 25 mit Bezugnahme auf [X.] 93, 1 = [X.]-2500 § 31 [X.] 1, Rd[X.] 7). Eine eigene Sachprüfungsbefugnis der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit kommt hinsichtlich der erteilten arzneimittelrechtlichen Zulassung nicht in Betracht ([X.] 95, 132 Rd[X.] 15 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 22). Eine erforderliche, aber nicht vorhandene Zulassung schließt grundsätzlich die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels aus. Insoweit ist die arzneimittelrechtliche Zulassung für die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels in der [X.] "negativ vorgreiflich" (vgl [X.] 95, 132 Rd[X.] 16 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 23 mwN).

Auch soweit Versicherte ausnahmsweise außerhalb der arzneimittelrechtlichen Zulassung Versorgung mit arzneimittelrechtlich zugelassenen [X.] nach den Grundsätzen des sogenannten Off-Label-Use beanspruchen können, setzt dies ua eine Studienlage voraus, die eine Zulassung des Arzneimittels nach den Anforderungen des [X.] zur betroffenen Indikation rechtfertigen würde. Nach der Rechtsprechung des Senats ([X.] 89, 184, 191 f = [X.]-2500 § 31 [X.] 8 S 36 - Sandoglobulin; [X.] 97, 112 = [X.]-2500 § 31 [X.] 5, Rd[X.] 17 f - [X.]; [X.] [X.]-2500 § 31 [X.] 15 Rd[X.] 31 mwN - Ritalin) kommt die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet nämlich grundsätzlich nur in Betracht, wenn es 1.) um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nac[X.]altig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn 2.) keine andere Therapie verfügbar ist und wenn 3.) aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann. Die Qualität der wissenschaftlichen Erkenntnisse über den Behandlungserfolg, die für eine zulassungsüberschreitende Pharmakotherapie auf [X.]osten der [X.] nachgewiesen sein muss, entspricht derjenigen für die Zulassungsreife des Arzneimittels im betroffenen [X.]. Sie ist während und außerhalb eines arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahrens regelmäßig gleich. Der Schutzbedarf der Patienten, der dem gesamten Arzneimittelrecht zugrunde liegt und - wie dargelegt - in das Leistungsrecht der [X.] einstrahlt, unterscheidet sich in beiden Situationen nicht (vgl [X.] 97, 112 = [X.]-2500 § 31 [X.] 5, Rd[X.] 24 - [X.]; [X.] [X.]-2500 § 31 [X.] 15 Rd[X.] 34 mwN - Ritalin).

Änderungen des Maßstabs der danach an der arzneimittelrechtlichen Zulassung ausgerichteten Verordnungsfähigkeit von [X.] in der [X.] können sich indes mit Blick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]) ergeben. Dies erwächst daraus, dass eine Diskrepanz bestehen kann zwischen der Aussagekraft der für die Zulassung durchgeführten klinischen Studien und den in der Praxis auftretenden Anforderungen an ein Arzneimittel, insbesondere beim Fehlen klinischer Studien zu patientenrelevanten Endpunkten. Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch eines Versicherten unterliegt ua den sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]) ergebenden Einschränkungen (vgl [X.] 95, 132 Rd[X.] 20 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 27). Das Wirtschaftlichkeitsgebot kann weitergehende Einschränkungen der generellen Verordnungsfähigkeit zugelassener Arzneimittel im Rahmen der [X.] fordern, etwa weil eine neuere Studienlage Therapiehinweise rechtfertigt, da [X.]e eines Arzneimittels oder von [X.] im Vergleich zu anderen als unwirtschaftlich erscheinen (vgl zum bisher geltenden Recht zB [X.] 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.] 5, Rd[X.] 39 ff - Therapiehinweise). Der Beigeladene zu 1. kann nach heutiger Rechtslage die Verordnung von [X.] einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist (§ 92 Abs 1 Satz 1 Halbs 4 [X.] idF durch Art 1 [X.] 13 Buchst a [X.], vom 22.12.2010, [X.] 2262, mit Wirkung vom 1.1.2011). Er kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der [X.] und dem [X.] oder dem [X.] innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Werden die Studien nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der [X.] das Arzneimittel schon allein deshalb von der Verordnungsfähigkeit ausschließen (§ 92 Abs 2a Satz 1 und 4 [X.] idF durch Art 1 [X.] 13 Buchst c [X.]). Die in besonderen Fällen mögliche Ausrichtung an auf patientenrelevante Endpunkte bezogene Studien wird schließlich auch daran deutlich, dass der [X.] neuerdings die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen darf, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 [X.] oder durch die Vereinbarung eines Erstattungsbetrags nach §130b [X.] hergestellt werden kann (s § 92 [X.]1 [X.] idF durch Art 1 [X.] 13 Buchst b [X.]; vgl zum Ganzen [X.], [X.] 2011, 69, 70 ff).

(2.) Auch Wortlaut und Normsystematik des § 35 Abs 1 [X.] verdeutlichen, dass grundsätzlich für die [X.]n auf die arzneimittelrechtliche Zulassung abzustellen ist. Das Prüfprogramm für die Bildung von [X.]n weist breite sachliche Überschneidungen mit dem Arzneimittelrecht auf. So enthält § 35 Abs 1 Satz 2 Halbs 1 [X.] die grundlegende Aufzählung denkbarer [X.]n anhand von [X.]riterien, die sich entsprechend auch in der arzneimittelrechtlichen Überprüfung der Verkehrsfähigkeit eines Arzneimittels wiederfinden und keinen Hinweis auf Abweichungen vom dargelegten allgemeinen Regelungssystem enthalten. Der Begriff des Wirkstoffs in [X.] 1 greift den [X.] nach § 4 Abs 19 [X.] auf, der infolgedessen sinngemäß anwendbar ist (vgl [X.] in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, Stand 1.7.2010, Band 2, § 35 [X.] Rd[X.] 37; zur arzneimittelrechtlichen Anbindung des Begriffs "Bioverfügbarkeit" in diesem Zusammenhang vgl [X.] in: [X.]/[X.]/[X.]/Zipperer, [X.]-[X.]ommentar [X.], Stand Januar 2011, § 35 Rd[X.] 9 f). Mit Blick darauf ist auch die Eingrenzung auf pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe in [X.] 2 folgerichtig in Anlehnung an das [X.] vorzunehmen. Denn pharmakologisch-therapeutische Wirkungsweisen eines Wirkstoffs sind Bestandteil der arzneimittelrechtlichen Zulassungsprüfung (§ 25 Abs 2 [X.] 1 bis 5a [X.]) und dementsprechend Inhalt der Fachinformation (§ 11a [X.]).

Dagegen hat der Gesetzgeber in § 35 Abs 1 Satz 3 Halbs 2 [X.] eine Ausnahmeregelung für patentgeschützte Arzneimittel statuiert, für die er einen über die arzneimittelrechtliche Zulassung hinausgehenden Überprüfungsmaßstab angewendet wissen will: Von der Bildung eigentlich zulässiger [X.]n sind patentgeschützte Arzneimittel ausgenommen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder (zunächst idF vor dem [X.]: "und"; s hierzu näher Urteil des erkennenden Senats vom selben Tage - [X.] [X.]R 7/10 R) die eine therapeutische Verbesserung bedeuten. Diese Regelung bezweckt, den [X.] Anreize zur Entwicklung von innovativen [X.] zu bieten (vgl hierzu Bericht des [X.], BT-Drucks 11/3480, [X.]; zur [X.]larstellung späterer Gesetzesfassungen BT-Drucks 15/1525 [X.]; s zur nachträglichen Einfügung der Regelung auch [X.], Patentschutz und Festbeträge für Arzneimittel, 1993, 92 ff). Nach Auffassung des Gesetzgebers sind echte Innovationen mit therapeutischem Zusatznutzen erwünscht und unterliegen nicht der [X.]regelung (Gesetzentwurf eines [X.] der Fraktionen der [X.] und [X.], BT-Drucks 16/194 S 7 zu Art 1 [X.] 2 Buchst c). Um bloße [X.] nicht zu begünstigen, erfolgt der Nachweis einer therapeutischen Verbesserung nicht allein aufgrund der Fachinformationen, sondern auch durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen [X.] dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen (§ 35 Abs 1b Satz 4 und 5 [X.]; vgl näher unten, II 2. d).

(3.) Auch die Entstehungsgeschichte des § 35 [X.] belegt die Bedeutung der arzneimittelrechtlichen Zulassung als Ausgangspunkt der Gruppenbildung. Die erste Fassung einer [X.]regelung nach dem Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen ([X.]) vom 20.12.1988 ([X.] S 2477) sah in [X.] die Festsetzung eines [X.] für Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen (§ 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 [X.]) erst drei Jahre nach der ersten Zulassung eines wirkstoffgleichen Arzneimittels vor. Damit stellte die Regelung den Zusammenhang zwischen [X.] und [X.] für den [X.] ausdrücklich her. Dass diese Regelung durch das Gesundheitsstrukturgesetz ([X.]) vom 21.12.1992 ([X.] 2266) beseitigt worden ist, beruht auf der Verlängerung des Patentschutzes für Arzneimittel um bis zu fünf Jahre durch die Verordnung des [X.] über die Schaffung eines ergänzenden Schutzzertifikates für Arzneimittel (vgl BT-Drucks 12/3608 [X.]). Eine Loslösung des [X.]s im [X.] von demjenigen des [X.] war nicht beabsichtigt.

(4.) Schließlich entspricht die grundsätzliche Anknüpfung der [X.]nbildung an die arzneimittelrechtliche Zulassung dem Regelungszweck des § 35 [X.]. Die [X.]regelung des § 35 [X.] zielt - wie dargelegt - unter Ausgestaltung des [X.] darauf ab, den Bereich zu Lasten der [X.] verordnungsfähiger Arzneimittel de iure zu erweitern, die Leistungspflicht der [X.]rankenkassen hierbei auf den einschlägigen festgesetzten Festbetrag zu begrenzen und hierdurch zugleich den Wettbewerb unter den [X.] zu verstärken und das Interesse der Anbieter zu wecken, Preise unterhalb des [X.] festzusetzen. All dies kann nur im Rahmen des allgemeinen Systems der in den [X.]-Leistungskatalog einbezogenen Arzneimittel gelingen.

[X.]) Hinsichtlich der Arzneimittelgruppe der Statine ist für den hier betroffenen [X.]raum an die Inhalte der arzneimittelrechtlichen Zulassung anzuknüpfen. Dass für einzelne Statine der [X.] eine Studienlage besteht, die weitergehende Einschränkungen der generellen Verordnungsfähigkeit zugelassener Arzneimittel mit diesem Wirkstoff im Rahmen der [X.] rechtfertigt, hat das [X.] nicht festgestellt. Der Beigeladene zu 1. hat dies ebenfalls nicht angenommen und deshalb keine der ihm rechtlich für einen solchen Fall eröffneten Maßnahmen ergriffen. Weder er noch das [X.] im Gesundheitswesen ([X.]) gehen nach eingehender Recherche hiervon aus. [X.]einer der Beteiligten in den beim erkennenden Senat anhängigen Verfahren behauptet Entsprechendes. Bei einem solchen Sachstand verbleibt es beim durch das [X.] vorgegebenen Prüfmaßstab für die [X.]nbildung, ohne dass weitere Ermittlungen des erkennenden Senats zu diesen generellen Tatsachen geboten wären.

[X.]) Auf der Grundlage des Inhalts der arzneimittelrechtlichen Zulassung stellen die fünf fraglichen Statine pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe, insbesondere chemisch verwandte Stoffe iS von § 35 Abs 1 Satz 2 Halbs 1 [X.] 2 [X.] dar. Zutreffend ist der Beigeladene zu 1. davon ausgegangen, dass die Überprüfung der [X.] Vergleichbarkeit zwei verschiedene Aspekte, namentlich einen pharmakologischen wie einen therapeutischen umfasst (vgl [X.] in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, Stand 1.7.2010, Band 2, § 35 [X.] Rd[X.] 38). Für das Verständnis des Begriffs der Vergleichbarkeit ist mit den Vorinstanzen davon auszugehen, dass Vergleichbarkeit nicht Austauschbarkeit oder Identität bedeutet. Anders als nach [X.] 1 geht es bei der Gruppenbildung nach [X.] 2 vielmehr darum, einen übergreifenden gemeinsamen Bezugspunkt mehrerer Wirkstoffe herzustellen (ebenso [X.], [X.] 2007, 485, 487). Dementsprechend steht mit der Überprüfung der [X.], insbesondere chemischen Vergleichbarkeit eine Beurteilung von Art und Aufbau der einzelnen Wirkstoffe, ihrer Wirkmechanismen und ihrer Anwendungsgebiete an.

Der Beigeladene zu 1. hat die dargelegten Vergleichsmaßstäbe entsprechend seinen Ausführungen zu chemischer Zusammensetzung, Wirkprofil und therapeutischem Einsatzgebiet der fünf Statine rechtsfehlerfrei angewendet. Nicht zu beanstanden ist, dass er hierbei als Einstieg die in der Fachinformation enthaltene [X.] ([X.]) [X.]lassifikation der [X.] nach Maßgabe des § 73 Abs 8 Satz 5 [X.] gewählt hat, wie es inzwischen seiner Verfahrensordnung ([X.]) entspricht (vgl § 16 Abs 2 [X.]). Die [X.]-[X.]lassifikation teilt die Wirkstoffe nach dem Organ oder Organsystem, auf das sie einwirken, und nach ihren chemischen, pharmakologischen und therapeutischen Eigenschaften in verschiedene Gruppen ein (abrufbar unter www.dimdi.de) und kann als Orientierungshilfe dienen. Sie geht von einem identischen Code für die Wirkstoffgruppe der fünf Statine [X.], [X.], [X.], Fluvastatin und Atorvastatin aus.

Zu Recht bejaht der Beigeladene zu 1. die chemische Verwandtschaft der betroffenen Wirkstoffe. Er beurteilt sie im Einklang mit dem Wortlaut des § 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 2 [X.] maßgeblich vom Endprodukt und nicht von der Herstellungsform her: Die fünf Statine haben nicht nur eine gemeinsame b-, d-Dihydroxy-n-Carbonsäure-Struktur, sondern darüber hinaus auch eine gemeinsame molekulare räumliche Struktur, die erst die spezifische Interaktion Wirkstoff-Enzym ermöglicht.

Ebenfalls stellt der Beigeladene zu 1. rechtmäßig für die pharmakologische Vergleichbarkeit maßgeblich auf den Wirkmechanismus der erfassten Arzneimittel ab. Er geht nämlich von einem vergleichbaren Wirkprofil aller HMG-CoA-Reduktase (=[X.] aus, weil durch alle [X.] der HMG-CoA-Reduktase Vorstufen von Cholesterin verringert synthetisiert werden. Die daraus resultierende Verarmung an interzellulärem Cholesterin führt zu einer Zunahme von [X.] an der Zelloberfläche, die Aufnahme von LDL-Cholesterin in die Zelle wird hierdurch erhöht.

Auch die therapeutische Vergleichbarkeit hat der Beigeladene zu 1. anhand der Anwendungsgebiete der Statine, wie sie sich aus der arzneimittelrechtlichen Zulassung ergeben, frei von [X.] beurteilt. Für alle fünf Wirkstoffe bestand im hier maßgeblichen [X.]raum eine Zulassung für das Anwendungsgebiet der Hypercholesterinämie; schon daraus lässt sich die therapeutische Vergleichbarkeit ableiten. Atorvastatin besitzt zudem seit Mai 2006 eine Zulassung auch für das Anwendungsgebiet der Vorbeugung kardiovaskulärer Erkrankungen; über eine Zulassung für dieses Anwendungsgebiet verfügen auch die [X.], [X.] und [X.].

ee) Der Beigeladene zu 1. musste keine für die Therapie bedeutsamen unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel berücksichtigen (§ 35 Abs 1 Satz 2 [X.]). Denn mit den Statinen ist eine [X.] nach § 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 2 [X.] betroffen, der lediglich pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe angehören.

ff) Dass alle fünf Statine einschließlich Atorvastatin in eine [X.] einbezogen wurden, schränkt iS von § 35 Abs 1 Satz 3 Halbs 1 [X.] keine Therapiemöglichkeiten ein und schneidet keine medizinisch notwendigen Verordnungsalternativen ab. Der Wirkstoff Atorvastatin war im hier zu prüfenden [X.]raum für kein Behandlungsgebiet zugelassen, für das nicht wenigstens ein anderes Statin arzneimittelrechtlich zugelassen war. Gleichzeitig erlaubt die arzneimittelrechtliche Zulassung von Atorvastatin keinen Rückschluss darauf, dass ausschließlich mit diesem Wirkstoff besondere Patientenkollektive zu erschließen seien. Ebenso wenig kommt es unter dem Aspekt der Nebenwirkungen zu einer Einengung der Therapiemöglichkeiten. Der Fachinformation für Atorvastatin ist im Vergleich zu denjenigen der anderen vier Statine kein Vorteil im Hinblick auf Art und Häufigkeit der Nebenwirkungen zu entnehmen.

d) Der Einbeziehung von [X.] steht nicht die Ausnahme von der Gruppenbildung für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen entgegen, deren Wirkungsweise neuartig ist oder die eine therapeutische Verbesserung, auch wegen geringerer Nebenwirkungen, bedeuten (§ 35 Abs 1 Satz 3 Halbs 2 [X.]). Die Wirkungsweise von dem noch bis 2011 patentgeschützten Wirkstoff Atorvastatin ist im Rechtssinne nicht neuartig. Als neuartig gilt ein Wirkstoff nämlich nur, solange derjenige Wirkstoff, der als erster dieser Gruppe in Verkehr gebracht worden ist, unter Patentschutz steht (§ 35 Abs 1 Satz 4 [X.]). Nach den [X.] und damit für den Senat bindenden (§ 163 [X.]) Feststellungen des [X.] wurde der Wirkstoff [X.] als erster der Gruppe der Statine in Verkehr gebracht und war schon vor 2003 patentfrei.

Der Senat vermag auch nicht festzustellen, dass der Beigeladene zu 1. eine therapeutische Verbesserung durch [X.] zu Unrecht verneint hat. Die zunächst 2004 rechtmäßige Gruppenbildung wurde durch das [X.] nicht unwirksam (dazu [X.]). Der Beigeladene zu 1. hat die Anforderungen an eine therapeutische Verbesserung (dazu [X.]) und deren Nachweis (dazu [X.]) gerichtlich voll überprüfbar (dazu [X.]) gesetzeskonform zugrunde gelegt. Ihm sind bei seiner Bewertung der Studienlage hinsichtlich einer therapeutischen Verbesserung keine Beurteilungsfehler unterlaufen (dazu ee). Die Gruppenbildung ist auch nicht wegen Verletzung der Beobachtungspflicht bezüglich einer therapeutischen Verbesserung rechtswidrig geworden (dazu ff). Es bedarf keiner weiteren gerichtlichen Ermittlungen (dazu gg). Die vom [X.]läger hierzu erhobene Verfahrensrüge greift nicht durch (dazu [X.]).

[X.]) Die Gruppenbildung erfolgte 2004 insgesamt rechtmäßig, ohne dass ihre Wirksamkeit durch das [X.] entfiel. Unerheblich ist, dass der Beigeladene zu 1. zunächst (Beschluss vom 20.7.2004) die Erfüllung beider Voraussetzungen eines [X.]ausschlusses - Neuartigkeit und Bestehen einer therapeutischen Verbesserung - geprüft und verneint hat, obwohl § 35 [X.] aF (idF durch das [X.]) eine Ausnahme von der Gruppenbildung schon bei Nichterfüllung einer der beiden Voraussetzungen ausschloss (vgl dazu näher Urteil des erkennenden Senats vom selben Tage - [X.] [X.]R 7/10 R - zur [X.] vorgesehen). Die zusätzliche Prüfung wirkte sich im Ergebnis nicht aus, auch wenn erst aufgrund der Änderung des § 35 [X.] durch das [X.] ab 1.5.2006 die [X.]riterien der Neuartigkeit und therapeutischen Verbesserung kumulativ zu prüfen sind.

Die Gesetzesänderung durch das [X.] ließ die bisher beschlossene Richtlinie nicht unwirksam werden. Die Änderung oder der Wegfall der Ermächtigungsgrundlage einer untergesetzlichen Norm berührt nämlich nicht per se deren Rechtswirksamkeit (vgl entsprechend zu Rechtsverordnungen zB BVerwG Buc[X.]olz 451.20 § 139i GewO [X.] 1 = [X.] 1997, 245; vgl auch [X.] 14, 245, 249; [X.] 78, 179, 198). Ab Inkrafttreten des [X.] war die Rechtmäßigkeit des fortwirkenden Beschlusses des Beigeladenen zu 1. indes an der neuen Gesetzesfassung zu messen, da § 35 [X.] idF des [X.] wegen seines unmittelbaren [X.] ohne Übergangsregelung ein solcher Normanwendungsbefehl zu entnehmen ist. Der [X.] genügt aber auch diesen gesetzlichen Anforderungen (vgl das Folgende).

[X.]) Schon im Jahre 2004 waren für die Anforderungen an eine therapeutische Verbesserung die sachlichen [X.]riterien zugrunde zu legen, die der Gesetzgeber durch Art 1 [X.] 2 Buchst c [X.] ausdrücklich erst 2006 in § 35 Abs 1b [X.] normiert hat. Bereits auf der Grundlage des [X.] stand ein solches Vorgehen mit der Gesetzeslage in Einklang. Demgemäß geht die Begründung des Gesetzentwurfs eines [X.] davon aus, dass sich eine Änderung des geltenden Verfahrens für die Bildung von [X.]n durch Einführung des § 35 Abs 1b [X.] zum 1.5.2006 nicht ergebe, da der [X.] bereits jetzt entsprechend verfahre (vgl BT-Drucks 16/194 S 7). Auch in der Folgezeit hat sich das danach maßgebliche gesetzliche Prüfprogramm für das Bestehen einer therapeutischen Verbesserung nicht geändert.

Danach besteht eine therapeutische Verbesserung, wenn ein patentgeschützter Wirkstoff für die betroffenen Patienten einen therapierelevanten höheren Nutzen als andere Arzneimittel dieser Wirkstoffgruppe hat und deshalb als zweckmäßige Therapie regelmäßig oder auch für relevante Patientengruppen oder [X.]e den anderen [X.] dieser Wirkstoffgruppe vorzuziehen ist (§ 35 Abs 1b Satz 1 [X.]). Der geforderte "höhere Nutzen" entspricht dem "Zusatznutzen" gegenüber anderen Wirkstoffen, wie er vom Gesetzgeber auch in § 35b Abs 1 Satz 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] 20 Buchst b [X.]-WSG mit Wirkung ab [X.]; vgl ab 1.1.2011 § 35b Abs 1 Satz 3 idF durch Art 1 [X.] 6 Buchst b [X.] [X.] [X.]) zur zentralen Vorgabe einer Nutzenbewertung durch das [X.] gemacht worden ist. Gleiches gilt für den "medizinischen Zusatznutzen" bei dem durch das [X.] eingeführten Verfahren der frühen Nutzenbewertung (§ 35a Abs 1 Satz 4 [X.], vgl BT-Drucks 17/2413, [X.]).

Inhaltlich gibt der Gesetzgeber als Maßstab einer therapeutischen Verbesserung eine Verbesserung hinsichtlich der Lebensqualität, zB durch Verringerung von Nebenwirkungen bezüglich Häufigkeit und Schweregrad, sowie Morbidität und Mortalität vor (§ 35 Abs 1 Satz 3 und 5 [X.], sog patientenrelevante Endpunkte). Nur im Zusammenhang mit einer an der positiven Beeinflussung patientenrelevanter Endpunkte ausgerichteten Therapie kann sich ein höherer Nutzen auch daraus ergeben, dass das Arzneimittel eine überlegene Wirksamkeit gegenüber anderen [X.] der Wirkstoffgruppe zeigt oder über besondere therapierelevante Leistungsmerkmale verfügt, zB Wechsel des [X.] oder -weges, oder eine andere für die Therapie relevante Galenik aufweist (vgl BT-Drucks 16/194 S 8). Anders als bei der Gruppenbildung anhand von Wirkstoffen (§ 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 1 [X.]) kommen im Rahmen dieses Tatbestandsmerkmals daher auch die ganz spezifischen Besonderheiten eines Wirkstoffs in Betracht, soweit diese therapeutisch relevant sind.

[X.]) Methodisch erfolgt der Nachweis einer therapeutischen Verbesserung aufgrund der Fachinformationen und durch Bewertung von klinischen Studien nach methodischen Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin, soweit diese Studien allgemein verfügbar sind oder gemacht werden und ihre Methodik internationalen Standards entspricht. Vorrangig sind klinische Studien, insbesondere direkte Vergleichsstudien mit anderen [X.] dieser Wirkstoffgruppe mit patientenrelevanten Endpunkten, insbesondere Mortalität, Morbidität und Lebensqualität, zu berücksichtigen (§ 35 Abs 1b Satz 4 und 5 [X.]). Maßgeblich ist hierbei der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs 1 Satz 3 [X.], vgl BT-Drucks 16/194 S 8). Erforderlich ist dabei der Nachweis der erfolgreichen therapeutischen Verbesserung in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen auf der Grundlage wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die [X.] (stRspr, [X.] 93, 1 = [X.]-2500 § 31 [X.] 1, Rd[X.] 7 mwN - [X.]; [X.] 95, 132 Rd[X.] 18 = [X.]-2500 § 31 [X.] 3 Rd[X.] 25 mwN - Wobe-Mugos E). Die höchste Beweiskraft haben danach direkte Vergleichsstudien mit anderen Wirkstoffen. Nur soweit derartige Studien nicht existieren, kann im Einzelfall auf andere, hinreichend aussage- und beweiskräftige Studien ausgewichen werden (vgl auch [X.] in: [X.]/[X.], [X.], Stand Februar 2011, [X.] § 35 Rd[X.] 64). Sie müssen in jedem Fall das [X.]riterium erfüllen, mit dem Primärziel des Erreichens patientenrelevanter Endpunkte durchgeführt worden zu sein. Studien, die als Primärziel bloße Surrogatparameter formuliert haben, kommen dagegen zum Nachweis einer therapeutischen Verbesserung nicht in Betracht (vgl zur neueren Rechtslage Schickert, [X.] 2010, 452, 456).

[X.]) Der Beigeladene zu 1. ist nicht ermächtigt, von diesem gesetzlichen Prüfprogramm abzuweichen. Soweit der Regelungsgehalt reicht, verbleibt ihm kein eigener Gestaltungsspielraum. Wie bereits ausgeführt (vgl II 2. c [X.]) erfolgt insoweit eine volle gerichtliche Überprüfung. Den dargelegten gesetzlichen Anforderungen ist der Beigeladene zu 1. durch seinen Beschluss vom 20.7.2004 gerecht geworden. Er hat nach diesen Maßstäben geprüft, dass für Atorvastatin eine therapeutische Verbesserung im aufgezeigten Sinne nicht nachgewiesen ist. Die Standards, die der Beigeladene zu 1. ausweislich seiner Beschlussbegründung vom 15.9.2004 zur Prüfung des Vorliegens einer therapeutischen Verbesserung verlangt, korrespondieren inhaltlich (sogar zT fast wortgleich formuliert) mit dem gesetzlich festgeschriebenen Prüfmaßstab. Bei dem Nachweis einer therapeutischen Verbesserung hat der Beigeladene zu 1. rechtsfehlerfrei auf den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse im Sinne der Rechtsprechung des [X.] abgestellt und als Unterlagen in erster Linie direkte Vergleichsstudien, für den Fall ihres Fehlens placebokontrollierte Studien in Form von randomisierten, doppelblinden und kontrollierten Studien mit dem Ziel der Beeinflussung klinisch bedeutsamer Endpunkte gefordert.

ee) Der Beigeladene zu 1. hat das ermächtigungskonforme Prüfprogramm über den Nachweis einer therapeutischen Verbesserung mit seinem Beschluss vom 20.7.2004 ausweislich der Beschlussbegründung auch rechtmäßig angewendet. Der Beschluss beruht auf einer umfassenden Sichtung der aktuellen relevanten Studienlage zur Wirkstoffgruppe der Statine. Auf die Einbeziehung irgendwelcher Meinungsäußerungen von Einzelnen oder Gruppen von Fachleuten kommt es jenseits der bereits geprüften [X.] (vgl § 35 Abs 2 [X.]) insoweit entgegen der Ansicht des [X.] nicht an.

Der Beigeladene zu 1. ist insgesamt nachvollziehbar zu dem Ergebnis gelangt, dass für Atorvastatin gegenüber den anderen Statinen keine Alleinstellungsmerkmale bewiesen sind, die eine therapeutische Verbesserung bedeuten. Er hat anhand des gesetzlich gebotenen Maßstabs die [X.] und Beweiskraft der einzelnen Studien nachvollziehbar bewertet, nachdem er ihr Design, ihre Ziele und ihre Vergleichbarkeit überprüft und qualifiziert hat. Seine Folgerungen sind schlüssig und lassen keine Widersprüche erkennen. Zu [X.] von dem [X.]läger als Alleinstellungsmerkmal hervorgehobenen Aspekten, namentlich den besonderen pleiotropen (außerhalb der Hauptwirkung heilend wirkenden) Eigenschaften (dazu <1.>), der größten Wirkstärke (dazu <2.>), dem schnelleren Wirkeintritt (dazu <3.>) und einem überlegenen Sicherheitsprofil von Atorvastatin gegenüber den anderen Statinen (dazu <4.>) begründet der Beschluss nachvollziehbar, dass eine therapeutische Verbesserung nach den gesetzlichen [X.]riterien nicht festzustellen ist.

(1.) So fehlen hinsichtlich der behaupteten pleiotropen Eigenschaften von Atorvastatin genauere [X.]enntnisse darüber, in welchem Ausmaß pleiotrope Effekte zur Risikoverbesserung beitragen und ob Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen bestehen. Studien zum Nachweis von Art und Umfang angeblich pleiotroper Effekte liegen nicht vor.

(2.) Gegen die vom [X.]läger ins Feld geführte höhere Wirkstärke Atorvastatins wendet der Beigeladene zu 1. schlüssig ein, dass sich daraus nicht per se eine klinische Überlegenheit ableiten lässt. Es mangelt nämlich hierzu an den erforderlichen qualitativ hochwertigen Vergleichsstudien mit klinisch relevanten Endpunkten, die hinreichende Schlüsse auf nennenswerte Patientenkollektive erlauben: Die vorliegenden indirekten Vergleichsstudien eignen sich nach der nachvollziehbaren Beurteilung des Beigeladenen zu 1. nicht zum Nachweis relevanter Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen. Die [X.] der untersuchten Populationen weichen so erheblich voneinander ab, dass sie kaum miteinander vergleichbar sind. Ebenso variiert - wohl vor dem Hintergrund des unterschiedlichen Zuschnitts der Vergleichsgruppen - das Ausmaß der [X.] in den einzelnen Studien in einem Ausmaß, das Vergleichsschlüsse problematisch macht.

(3.) Auch hinsichtlich der Frage, ob ein schnellerer Wirkeintritt von Atorvastatin gegenüber anderen Statinen mit Blick auf patientenrelevante Endpunkte nachweisbare Vorteile bietet, gibt es bisher keine direkten Vergleichsstudien. Die vorliegenden indirekten Vergleichsstudien können therapierelevante Vorteile nach der nachvollziehbaren Beurteilung des Beigeladenen zu 1. nicht hinreichend belegen, da sie sich wesentlich in der jeweiligen Größe des Ausgangsrisikos der untersuchten Populationen und Stärke der Interventionen unterscheiden. Diese Parameter sind indes die stärksten Determinanten für die Geschwindigkeit des Eintretens einer statistisch signifikanten Wirkung einer Statintherapie.

(4.) Das geltend gemachte besondere Sicherheitsprofil von Atorvastatin ist entsprechend der Beschlussbegründung schließlich ebenfalls nicht evidenzbasiert nachgewiesen. Direkte Vergleichsstudien zwischen den Statinen zu unerwünschten Nebenwirkungen liegen nicht vor. Eine signifikante Unterscheidung nach der Häufigkeit schwerer unerwünschter Ereignisse wird bei den placebokontrollierten Studien als "overall health impact" in den seltensten Fällen angegeben. Diese Argumentation deckt sich wiederum nachvollziehbar mit der bestehenden Studienlage.

ff) Der Beigeladene zu 1. hat im Ergebnis die ihm als Normgeber obliegende Beobachtungspflicht nicht verletzt. Von einer Verletzung der Beobachtungspflicht wäre nur auszugehen, wenn der Beigeladene zu 1. eine neue Studienlage übergangen hätte, die nach den aufgezeigten gesetzlichen Maßstäben Anlass zur erneuten Überprüfung eines einmal gefassten [X.]es gegeben hätte. Daran fehlt es.

Der Beigeladene zu 1. muss nach Erlass einer Richtlinie über die Bildung einer [X.] im Blick behalten, ob neuere wissenschaftliche Erkenntnisse eine Änderung seiner Entscheidung gebieten. Dies folgt auch ohne besondere, ausdrückliche Regelung in § 35 [X.] aus der generellen, dem [X.] als Normgeber obliegenden Beobachtungspflicht. Wesentlicher innerer Grund des gesetzlichen Regelungskonzepts, den [X.] als Normgeber vorzusehen, ist es gerade, ihn die sich ständig ändernde Entwicklung des allgemein anerkannten Standes der Medizin und der Pharmakologie beobachten zu lassen, damit er wesentliche Änderungen umgehend in den Richtlinien berücksichtigt (vgl dazu [X.], [X.] 2010, 600, 611 mwN). Im Falle der hier in Frage stehenden Richtlinien ist der [X.] zur Beobachtung dessen verpflichtet, ob die bisher festgelegte Zusammenfassung mehrerer Arzneimittel in einer [X.] dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nicht mehr entspricht (vgl ähnlich [X.] 103, 106 = [X.]-2500 § 94 [X.] 2).

Eine solche Beobachtungspflicht setzt der Beigeladene zu 1. auch selbst in § 7 [X.] seiner [X.] voraus. Danach muss er Hinweisen dazu nachgehen, dass getroffene Entscheidungen nicht mehr mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse übereinstimmen. Hinweise darauf, dass für den Wirkstoff Atorvastatin zwischenzeitlich Studien erstellt worden sind, die unter Berücksichtigung der aufgezeigten gesetzlichen Wertungen für eine abweichende Bewertung der therapeutischen Verbesserung sprechen, liegen indes nicht vor. Das belegen die Untersuchungen des [X.] vom [X.] und des Beigeladenen zu 1. von Februar 2010 unter Einbeziehung aller neueren Studien für die Folgejahre. [X.]einer der Beteiligten hat denn auch dargelegt, dass abweichend von der Beurteilung des [X.] und der Recherche des Beigeladenen zu 1. neue endpunktrelevante Studien mit bisher nicht berücksichtigten Ergebnissen zu den Statinen veröffentlicht worden sind.

gg) Der erkennende Senat kann sich auf die vorliegenden Ermittlungsergebnisse stützen, ohne dass es weiterer Beweiserhebung bedarf. Zwar geht es beim Nachweis einer therapeutischen Verbesserung durch Arzneimittel um die Feststellung genereller Tatsachen, die auch der Ermittlung des Senats im Revisionsverfahren unterliegen. Weitere Beweiserhebung drängt sich aber nicht auf. Auch hier (vgl bereits oben, II 2. b und c [X.]) ist von Bedeutung, dass sich der Beigeladene zu 1. nicht beliebiger Einzelgutachter bedient, sondern die vom Gesetzgeber hervorgehobene [X.] mit der Überprüfung der Voraussetzungen betraut hat. Hinzu kommt, dass er in der Folgezeit im Rahmen eines Generalauftrags das [X.] mit einer Überprüfung beauftragt und schließlich unmittelbar vor der mündlichen Verhandlung bei dem [X.] nochmals selbst recherchiert hat. Nur die Darlegung, eine therapeutische Verbesserung sei anhand aussagekräftiger Studien in der gesetzlich gebotenen Qualität nachgewiesen, würde vorliegend zu weiteren Ermittlungen zwingen. Daran fehlt es indes.

Das [X.] hat nämlich die Einschätzung des Beigeladenen zu 1. bestätigt, ohne Anhaltspunkte für neuere abweichende Studienergebnisse in hinreichend qualifizierten Studien zu finden. Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Absicherung von Neutralität und Qualität der in Auftrag gegebenen Untersuchung des [X.] streitet bei Beachtung aller gesetzlicher Vorgaben eine Rechtsvermutung für die Richtigkeit seiner Beurteilung, die in derartigen Fällen wie dem vorliegenden eine weitere Beweiserhebung erübrigt. Das folgt aus Ausstattung (dazu <1.>), Aufgabe (dazu <2.>) und Gesetzeszweck der Einrichtung des [X.] (dazu <3.>). Mit Blick darauf kommt gesetzeskonformen Bewertungen des [X.] eine Richtigkeitsgewähr zu.

(1.) Das [X.] stellt ein Expertengremium dar, das in seiner persönlichen und fachlichen Integrität und Qualität durch Transparenz und Unabhängigkeit gesetzlich und institutionell besonders abgesichert ist (vgl [X.], [X.] 2010, 600, 609; [X.], [X.], 24, 26). Der Beigeladene zu 1. hat gesetzeskonform das [X.] als fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut errichtet (§ 139a Abs 1 Satz 1 [X.] idF durch Art 1 [X.] 112 [X.]). Der Gesetzgeber hat bereits die zulässige Rechtsform des [X.] eingegrenzt, um dessen [X.]ompetenz und Unabhängigkeit sicherzustellen. Zur Sicherung der fachlichen Unabhängigkeit des [X.] haben die Beschäftigten vor ihrer Einstellung alle Beziehungen zu Interessenverbänden, Auftragsinstituten, insbesondere der pharmazeutischen Industrie und der Medizinprodukteindustrie, einschließlich Art und Höhe von Zuwendungen offen zu legen (vgl § 139a Abs 6 [X.]). Entsprechendes gilt, soweit das [X.] wissenschaftliche Forschungsaufträge an externe Sachverständige vergibt (s § 139b Abs 3 [X.]). Die Vergabe von [X.] gewährleistet, dass die Arbeiten des [X.] höchsten wissenschaftlichen Anforderungen gerecht werden. Hierzu hat es ausgewiesene Experten mit wissenschaftlichen und praktischen Erfahrungen in ihren jeweiligen Arbeitsbereichen einzubeziehen (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.] Zu § 139a [X.]).

Das [X.] arbeitet in einer transparenten Form unter Unterrichtung Betroffener und Interessierter über alle Arbeitsschritte und Arbeitsergebnisse (vgl § 139a [X.] [X.] und hierzu BT-Drucks 15/1525 [X.] Zu § 139a [X.]), insbesondere auch über die Grundlagen für die Entscheidungsfindung. Indem das [X.] zu gewährleisten hat, dass die Bewertung des medizinischen Nutzens nach den international anerkannten Standards der evidenzbasierten Medizin erfolgt (§ 139a [X.] Satz 1 Halbs 1 [X.] idF durch Art 1 [X.] 117 Buchst b [X.]-WSG), hat der Gesetzgeber klargestellt, dass es seine Arbeitsmethode nach den international üblichen und akzeptierten Standards der evidenzbasierten Medizin auszurichten hat. Das [X.] geht nach der Gesetzeskonzeption bei seinen Bewertungen in vergleichbarer hoch qualitativer Weise vor wie andere mit entsprechenden Aufgaben betraute Stellen im internationalen Bereich, zB das [X.] (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] eines [X.]-WSG, BT-Drucks 16/3100 [X.] Zu Nummer 117 <§ 139a > Zu Buchst b; [X.] in: jurisP[X.]-[X.] § 139a Rd[X.] 30). Zusätzlich bestehen Rechte Sachverständiger, Interessierter und Betroffener, Stellung zu nehmen (vgl § 139a Abs 5 [X.]).

(2.) Das [X.] wird zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der [X.] erbrachten Leistungen in gesetzlich vorgegebenem Umfang tätig (vgl § 139a Abs 3 [X.]). Die Arbeit des [X.] hat zum Ziel, die grundsätzlichen Anforderungen des [X.] bei der Leistungserbringung zu sichern. Hierzu soll es Erkenntnisse über den Wert der Leistungen auch im Verhältnis zu den aufzuwendenden [X.]osten sowie zu den Auswirkungen auf die Verbesserung der medizinischen Behandlung erarbeiten. Dies soll gewährleisten, dass diagnostische und therapeutische Maßnahmen dem besten verfügbaren wissenschaftlichen Stand entsprechen und auch weiterhin finanzierbar bleiben (vgl BT-Drucks 15/1525 [X.] Zu Nummer 112 Zu § 139a [X.]).

Zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben gehört auch die Bewertung des Nutzens und der [X.]osten von [X.] (vgl § 139a Abs 3 [X.] 5 [X.]). Der Beigeladene zu 1. beauftragt das [X.] mit den gesetzlich umrissenen Arbeiten (vgl § 139b Abs 1 Satz 1 [X.]). Hierzu hat er dem [X.] ua am 21.12.2004 den Generalauftrag erteilt, durch die Erfassung und Auswertung des relevanten Schrifttums eine kontinuierliche Beobachtung und Bewertung medizinischer Entwicklungen von grundlegender Bedeutung und ihrer Auswirkungen auf die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung in [X.] vorzunehmen und den [X.] hierüber regelmäßig zu informieren. Das [X.] soll aus der eigenverantwortlichen wissenschaftlichen Arbeit heraus dem [X.] für dessen gesetzliche Aufgaben notwendige Informationen zur Verfügung stellen und konkrete Vorschläge für Einzelaufträge erarbeiten.

(3.) Ziel des Gesetzgebers ist es, durch Einbindung des [X.] in die Zuarbeit für den [X.] den dynamischen Prozess der Fortentwicklung der medizinischen und pflegerischen Leistungen zu sichern und die kontinuierliche Einbeziehung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in eine qualitativ gesicherte Leistungserbringung zu gewährleisten (BT-Drucks 15/1525, [X.]). Das [X.] leitet deshalb seine Arbeitsergebnisse dem [X.] als Empfehlungen zu (vgl § 139b [X.] Satz 1 [X.]). Dieser hat die Empfehlungen im Rahmen seiner Aufgabenstellung "zu berücksichtigen", wird also nur mit besonderer Begründung davon abweichen (vgl [X.], [X.] 2007, 461, 464). Insbesondere hat er zu prüfen, ob das [X.] seine Bewertungen ausgehend von einem zutreffenden Rechtsverständnis der zugrunde gelegten Begriffe auf der Basis einer umfassenden Einbeziehung der relevanten Studien nachvollziehbar und widerspruchsfrei getroffen hat. Für die Umsetzung von Handlungsempfehlungen des [X.] verbleibt ihm indes sein gesetzgeberisches Ermessen.

Dass von [X.] und [X.] nicht berücksichtigte Studien hinreichender Qualität im gesetzlich gebotenen Sinne vorliegen, ist schließlich weder vom [X.]läger oder von sonstigen Beteiligten des vorliegenden Rechtsstreits noch von den [X.] in den beim erkennenden Senat anhängigen Parallelverfahren in [X.]enntnis der Beurteilungen von [X.] und [X.] behauptet worden. Es ist auch ansonsten nicht ersichtlich.

[X.]) Die Verfahrensrüge des [X.], das [X.] habe unter Verstoß gegen §§ 103, 128 [X.] keinen Beweis darüber erhoben, dass in medizinischen Fachkreisen ein [X.]onsens bestehe, dass ein bestimmtes Patientenkollektiv nur mit Atorvastatin wirksam behandelt werde, greift nach alledem nicht durch. Es bestehen nämlich, wie dargelegt, derzeit keine weiteren Ermittlungspflichten.

e) Der Beigeladene zu 1. hat die [X.] materiell rechtmäßig festgesetzt (den Beschluss vom 20.7.2004 ersetzender Beschluss vom 13.3.2008). Gemäß § 35 Abs 1 Satz 5 [X.] ermittelt der Beigeladene zu 1. die nach § 35 Abs 3 [X.] "notwendigen rechnerischen mittleren Tages- oder Einzeldosen oder anderen geeigneten [X.]". Die von ihm festgeschriebenen Werte sind in diesem Sinne geeignete [X.].

Die gerichtliche [X.]ontrolle der Ermittlung von [X.] ist beschränkt. Dem Beigeladenen zu 1. steht nämlich bei der Entscheidung über die [X.]bildung ein Gestaltungsspielraum zu. Er kann selbst darüber entscheiden, anhand welcher [X.]riterien er die [X.] bestimmt. Das Gesetz gibt keine Wahl dahin vor, ob der Tagesdosis, der Einzeldosis oder aber einer gänzlich anderen geeigneten Vergleichsgröße der Vorrang gebührt ([X.] in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, [X.]O, § 35 [X.] Rd[X.] 45). Die Gerichte haben lediglich zu kontrollieren, ob der [X.] hierbei auf der Grundlage eines vollständig ermittelten Sachverhalts den Zweck der [X.]bildung nachvollziehbar beachtet hat, die Arzneimittel mit verschiedenen Wirkstoffen innerhalb einer Gruppe vergleichbar zu machen (vgl zum Grundsatz oben, II 2. c [X.] mwN; siehe auch [X.]berger/Adelt in: [X.]/[X.], LP[X.]-[X.], 3. Aufl 2009, § 35 Rd[X.] 20a). Diesen Anforderungen genügt die hier gewählte [X.]bildung. Der Beigeladene zu 1. hat sämtliche Daten anhand der zum [X.]punkt des Gruppenbeschlusses zuletzt verfügbaren Jahresdaten des [X.]-[X.] ermittelt und diese rechnerisch korrekt für alle fünf Statine umgesetzt. Das ziehen die Beteiligten nicht in Zweifel.

Der Beigeladene zu 1. hat den Gesetzeszweck der [X.] beachtet, sicherzustellen, dass die aufzuwendenden Arzneimittelkosten unabhängig vom jeweiligen Wirkstoff für die von jedem Versicherten individuell benötigte Arzneimitteldosis annähernd gleich sind (vgl dazu [X.]berger/Adelt in: [X.]/[X.], LP[X.]-[X.], 3. Aufl 2009, § 35 Rd[X.] 20a). Er hat jedem Wirkstoff einen bestimmten Zahlenwert zugewiesen, der ihn innerhalb der Gruppe vergleichbar macht. Seine hierbei gewählte Methode der verordnungsgewichteten durchschnittlichen Wirkstärke ist geeignet, eine sachgerechte mengenbezogene Vergleichbarkeit zwischen den verschiedenen Wirkstoffen herzustellen. Sie errechnet für jeden der fünf Wirkstoffe einen Einzelwert als Vergleichsgröße, der sich am Verordnungsverhalten der Ärzte orientiert, also daran, welcher Wirkstoff wie häufig in welcher Wirkstärke verordnet wurde. Um zwischen Wirkstoffen mit vergleichbarer und mit unterschiedlicher Applikationsfrequenz, Wirkstoffen mit unterschiedlichen Applikationsfrequenzen und Behandlungszeiten, Wirkstoffen mit unterschiedlichen Applikationsfrequenzen und Interv[X.], unterschiedlichen Behandlungszeiten und unterschiedlicher Anzahl therapiefreier Tage sowie Wirkstoffkombinationen mit vergleichbarer Applikationsfrequenz zu unterscheiden, bezieht die Berechnung zusätzlich einen sogenannten Applikationsfaktor ein.

Die dagegen vorgetragenen Einwendungen des [X.] greifen nicht durch. Die vom Beigeladenen zu 1. angewendete Methode geht [X.] davon aus, dass nur therapeutisch sinnvolle Wirkstärken gemäß § 25 Abs 1 Satz 1 [X.] zugelassen werden, und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte diese Wirkstärken zutreffend verordnen (vgl [X.] in: [X.], Stand 1.10.2010, § 35 [X.] Rd[X.] 9). Die vom [X.]läger bevorzugte Methode, die Vergleichsgröße anhand einer tatsächlichen Wirkstärke zu bestimmen, leidet dagegen daran, dass sich seine Prämisse, bei jedem Patienten wirke etwa Atorvastatin "doppelt so gut" wie [X.] oder "viermal so gut" wie [X.], schwerlich objektivieren lässt. Bei Anwendung eines Wirkstoffs bringt die doppelte Wirkmenge nicht automatisch auch den doppelten Behandlungserfolg mit sich. Ua vor diesem Hintergrund ist eine arzneimittelrechtliche Zulassung stets wirkstärkenbezogen (vgl § 10 Abs 1 Satz 1 [X.] 2 [X.]). Dem trägt die hier gewählte Methode Rechnung, sich nicht an einer fiktiven "tatsächlichen Wirkstärke", sondern an der tatsächlichen Situation der Verordnungen in der Praxis im Hinblick auf die Wirkstärke zu orientieren (vgl ähnlich für den Vergleich der Wirksamkeit mehrerer Wirkstoffe [X.] 93, 296 Rd[X.] 14 = [X.]-2500 § 35 [X.] 2 Rd[X.] 16).

f) Die (hier noch zuständigen) Beigeladenen zu 2. bis 7. haben die Festbeträge rechtmäßig festgesetzt. Sie haben die notwendige Form gewahrt, da die Festsetzung im [X.] öffentlich bekanntgemacht wurde (§ 35 Abs 7 Satz 1 [X.]), und die Festbeträge auch materiell rechtmäßig festgesetzt. Sie haben die in § 35 Abs 5 [X.] formulierten Vorgaben befolgt, Festbeträge so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten (Satz 1), [X.] ausschöpfen, einen wirksamen Preiswettbewerb auslösen, sich deshalb an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten ausrichten und soweit wie möglich eine für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl sicherstellen (Satz 2).

Die gerichtliche [X.]ontrolle der festgesetzten [X.]höhe erfolgt grundsätzlich in vollem Umfang. Sie beschränkt sich jedoch auf die zutreffende [X.]onkretisierung der bestehenden Zielvorgaben nebst wissenschaftlich haltbarer Schätzungen, wo in Unkenntnis der Reaktion jedes einzelnen Arzneimittelanbieters prognostische Elemente und Schätzungen mit in die [X.]festsetzung einfließen müssen (vgl [X.] in: [X.], Handbuch der [X.]rankenversicherung, Stand 1.7.2010, Band 2, § 35 [X.] Rd[X.] 46). Es besteht allerdings kein Beurteilungsspielraum der Beigeladenen zu 2. bis 7. mit Blick darauf, dass im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche, in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet ist (vgl dagegen zum Rechtsschutz im Hinblick auf atypische Einzelfälle oben II 1. e; aA - einen Beurteilungsspielraum bejahend - [X.] in: [X.], Stand 1.10.2010, § 35 [X.] Rd[X.] 31; [X.] in: [X.]/[X.], [X.], Stand Februar 2011, [X.] § 35 Rd[X.] 93). Anderes wäre auch verfassungsrechtlich bedenklich. Das [X.] hat die Regelungen über die Festsetzung von [X.] in § 35 Abs 5 [X.] mit Rücksicht darauf nicht beanstandet, dass sie klar überprüfbare Festsetzungsmaßstäbe enthalten. Eine wesentliche Änderung des Inhalts des [X.] oder wirtschaftslenkende Handlungsspielräume sind dem Beklagten und waren den beigeladenen [X.]rankenkassenverbänden nicht eröffnet (vgl näher [X.] 106, 275, 302 = [X.]-2500 § 35 [X.] 2, [X.]).

Die Beigeladenen zu 2. bis 7. haben das gesetzliche Berechnungsverfahren beachtet (s § 35 Abs 5 Satz 3 bis 7 [X.]). Danach sind die Festbeträge mindestens einmal im Jahr zu überprüfen; sie sind in geeigneten [X.]abständen an eine veränderte Marktlage anzupassen. Der Festbetrag für die Arzneimittel in einer [X.] nach § 35 Abs 1 Satz 2 [X.] 2 [X.] soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen. Dabei müssen mindestens ein Fünftel aller Verordnungen und mindestens ein Fünftel aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein; zugleich darf die Summe der jeweiligen Vomhundertsätze der Verordnungen und Packungen, die nicht zum Festbetrag erhältlich sind, den Wert von 160 nicht überschreiten. Bei der Berechnung nach § 35 Abs 5 Satz 4 [X.] sind hochpreisige Packungen mit einem Anteil von [X.] an den verordneten Packungen in der [X.] nicht zu berücksichtigen. Für die Zahl der Verordnungen sind die zum [X.]punkt des [X.] zuletzt verfügbaren Jahresdaten des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung zu Grunde zu legen. Demgemäß hat sich die Festsetzung der optimalen [X.]höhe iterativ unter Anwendung einer Maßzahl anzunähern (sogenannte [X.]). Sie ist als Summe des prozentualen Anteils zuzahlungspflichtiger Verordnungen und des prozentualen Anteils zuzahlungspflichtiger Packungen definiert und muss durch die [X.]festsetzung eingehalten werden.

Der Festbetrag von 13,48 Euro ([X.] 0,4 und Packungsgröße 100 Stück) genügt - soweit hier von Interesse - diesen Anforderungen. Die festgesetzte [X.]höhe muss nur im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten, nicht aber im atypischen Einzelfall (vgl oben, II 1. e). Die [X.] hat am [X.] bei 96,4 gelegen. Damit standen den Versicherten 35,1 Prozent der Packungen und 68,5 Prozent der Verordnungen - und folglich weit mehr als gesetzlich erforderlich - zum angepassten Festbetrag zur Verfügung. Außerdem waren Arzneimittel mit zwei der fünf Wirkstoffe der [X.] zum Festbetrag erhältlich. Danach greift auch das Vorbringen des [X.] nicht durch, die festgesetzte [X.]höhe stelle keine hinreichende Arzneimittelauswahl sicher. Die Sicherstellung einer für die Therapie hinreichende Arzneimittelauswahl hat nur "soweit wie möglich" zu erfolgen, kann also auch dazu führen, dass lediglich ein einziges therapiegerechtes Arzneimittel zum Festbetrag zur Verfügung steht. Darüber ging das Angebot zum Festbetrag erhältlicher therapiegerechter Statine deutlich hinaus.

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 und [X.] [X.]. Der [X.]läger muss als nach § 183 [X.] [X.]ostenprivilegierter nicht die außergerichtlichen [X.]osten der Beigeladenen tragen. Allerdings sind nach § 193 [X.] [X.] nur die Aufwendungen der in § 184 Abs 1 [X.] genannten Gebührenpflichtigen nicht erstattungsfähig. Das sind lediglich [X.]läger und Beklagte, die nicht zu den in § 183 [X.] genannten privilegierten Personen gehören, nicht aber Beigeladene. [X.]osten eines Beigeladenen sind grundsätzlich durch eine im Verfahren unterlegene Behörde zu erstatten (vgl [X.] [X.]-4200 § 7 [X.] 5; [X.] [X.]-2500 § 13 [X.] 17). Es entspricht aber in der Regel der Billigkeit, nach § 183 Abs 1 [X.] kostenprivilegierte Beteiligte von der Erstattungspflicht gegenüber beigeladenen Trägern öffentlicher Verwaltung freizustellen. Sie sollen nicht durch eine drohende [X.]ostenlast von der Anstrengung eines gerichtlichen Verfahrens abgehalten werden. So liegt es hier.