Bundessozialgericht, Urteil vom 09.05.2012, Az. B 6 KA 19/11 R

Die Beteiligten streiten über die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten in einem Widerspruchsverfahren.

Der Kläger ist als Radiologe und Nuklearmediziner zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit [X.] vom 18.4.2006 stellte die beklagte [X.] ([X.]) seine Honorarabrechnungen für die Quartale I/2003 bis IV/2004 sachlich-rechnerisch richtig und forderte Honorar in Höhe von 154 714,43 Euro zurück. Der Kläger habe bestimmte Gebührenpositionen zum einen fehlerhaft angewendet, da sie nur bei diagnostischen Leistungen abgerechnet werden könnten, zu denen die Behandlungsweise des [X.] jedoch nicht gehöre; zum anderen hätten diese Leistungen nach den allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) nicht zusätzlich zur Gebührennummer 7070 [X.] abgerechnet werden dürfen. Hiergegen erhob der Kläger durch seinen Bevollmächtigten Widerspruch; eine Widerspruchsbegründung erfolgte nicht. Zeitgleich legte der Kläger selbst der Beklagten den Schriftsatz eines (anderen) Rechtsanwaltes aus einem vor dem [X.] geführten, parallel gelagerten Verfahren vor und erläuterte sein Behandlungs- und Abrechnungsverhalten. Nach Einholung einer Stellungnahme der [X.] ([X.]) half die Beklagte dem Widerspruch mit [X.] vom [X.] ab und übernahm die Kosten des Widerspruchsverfahrens; die Zuziehung eines Rechtsanwalts erklärte sie jedoch für nicht notwendig, da der Bevollmächtigte des [X.] keine Stellungnahme abgegeben habe und der Sachverhalt zudem lediglich medizinisch zu beurteilen gewesen sei. Der hiergegen erhobene Widerspruch des [X.] ist ebenso wie die nachfolgende Klage erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 5.3.2008, Gerichtsbescheid des SG vom 30.10.2009).

Auf die Berufung des [X.] hat das [X.] den Gerichtsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Zuziehung des Bevollmächtigten für notwendig zu erklären (Urteil vom 20.10.2010). Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren sei danach zu beurteilen, ob es der Widerspruchsführer im Zeitpunkt der Beauftragung seines Bevollmächtigten für erforderlich habe halten dürfen, durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden. Vorliegend sei die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten durch die außerordentliche Höhe des Berichtigungs- bzw [X.] indiziert. Es könne einem Vertragsarzt nicht zugemutet werden, sich gegen [X.] in einem Umfang, die seine Existenz berühren könnten, stets ohne anwaltliche Hilfe zu wehren. Aus der Sicht ex ante hätten schwierige Sach- und Rechtsfragen im Hinblick auf die Auslegung und Anwendung der in Rede stehenden Gebührennummern eine Rolle spielen können; auch die Beklagte habe den Abrechnungssachverhalt - offenbar nicht zuletzt wegen dessen auch die (gebühren)rechtliche Dimension einschließender Bedeutung - der [X.] zur Stellungnahme vorgelegt. Dass der Bevollmächtigte lediglich den Widerspruch erhoben habe, während der vom Kläger zur Widerspruchsbegründung eingereichte Schriftsatz von diesem selbst verfasst und vorgelegt worden sei, lasse bei der gebotenen Sicht ex ante die Notwendigkeit der Zuziehung nicht entfallen; es komme nicht ausschlaggebend darauf an, wie sich die Tätigkeit des Bevollmächtigten (bei Sicht ex post) nach Auftragserteilung im weiteren Verfahren tatsächlich gestaltet habe.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das BSG habe im Urteil vom [X.] (B 6 KA 78/04 R = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 4) festgestellt, dass der formale Akt der Widerspruchserhebung durch den Bevollmächtigten ohne nähere Begründung nicht ausreichend sei. Auch hier habe sich das Handeln des Bevollmächtigten darauf beschränkt. Gespräche zur Beilegung der Honorarstreitigkeiten habe der Kläger mit ihr selbst geführt; zur Vorlage des Schriftsatzes eines anderen Rechtsanwaltes habe er nicht der Hilfe seines Bevollmächtigten bedurft. Die Höhe der streitigen Honorarrückforderung könne nicht als Indiz für eine notwendige Zuziehung eines Bevollmächtigten herangezogen werden, denn hieraus ergebe sich nicht, ob schwierige Sach- und Rechtsfragen eine Rolle spielten. Auch sei zu berücksichtigen, dass die Fachgruppe des [X.] höhere Honorarzahlungen als andere Fachgruppen erhalte und es damit auch zu höheren Honorarberichtigungen komme. Im Übrigen habe der Kläger aus vorangegangenen Abrechnungsstreitigkeiten bereits einschlägige Erfahrungen gehabt, sodass ein wirtschaftlich vernünftig handelnder Vertragsarzt bei der gegebenen Sach- und Rechtslage sich schon aus diesem Grund nicht eines Bevollmächtigten bedient hätte.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] Baden-Württemberg vom 20.10.2010 aufzuheben und die Berufung des [X.] zurückzuweisen.

Der Kläger hat [X.] beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts sei zu bejahen, weil auch die Beklagte erst mit Hilfe der [X.] zu der Rechtsauffassung gelangt sei, dass die [X.] unbegründet gewesen seien. Nach der maßgeblichen [X.] seien komplizierte Rechtsfragen hinsichtlich der genauen Auslegung der Leistungslegende und des Verhältnisses der betroffenen Gebührennummern untereinander zu klären gewesen. Zutreffend habe das [X.] auch die Höhe des [X.] berücksichtigt, denn hieraus habe sich eine wirtschaftlich existentielle Bedeutung der Angelegenheit für ihn ergeben.

Die Revision der [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat die Beklagte zu Recht verpflichtet, die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Widerspruchsverfahren für notwendig zu erklären.

1. Die Beklagte, die ihrer sich aus § 63 Abs 1 Satz 1 [X.] ergebenden Verpflichtung, eine Kostengrundentscheidung zu treffen, bereits nachgekommen ist und die Kosten des Widerspruchsverfahrens dem Grunde nach übernommen hat, war auch verpflichtet, dem Kläger die durch die Beauftragung eines Bevollmächtigten entstandenen Kosten zu erstatten. Nach § 63 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 [X.] sind im Falle eines erfolgreichen Widerspruchs auch die Gebühren oder Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines sonstigen Bevollmächtigten im Vorverfahren erstattungsfähig, wenn die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig war (§ 63 Abs 2 [X.]); ob dies der Fall war, ist in der Kostenentscheidung zu bestimmen (§ 63 Abs 3 Satz 2 [X.]). Da diese Voraussetzungen gegeben sind, hat der Kläger Anspruch darauf, dass die Beklagte die Kostengrundentscheidung entsprechend ergänzt (zur Möglichkeit der Klage unmittelbar gegen Kostengrundentscheidungen im Widerspruchsbescheid s schon [X.] vom 19.10.2011 - [X.] [X.]/10 R - [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 12).

2. Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsanwalts im Widerspruchsverfahren (§ 63 Abs 2 [X.]) ist danach zu beurteilen, ob der Widerspruchsführer es für erforderlich halten durfte, im Widerspruchsverfahren durch einen Rechtsanwalt unterstützt zu werden (BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 19; zuletzt BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 24; s schon BSG Beschluss vom [X.] - [X.] [X.]/99 B = [X.] 2000, 246 mwN). Diese Voraussetzung ist dann erfüllt, wenn - zumindest auch - nicht ohne Weiteres zu klärende bzw nicht einfach gelagerte Sachfragen und/oder Rechtsfragen eine Rolle spielen und deshalb ein Bürger mit dem Bildungs- und Erfahrungsstand des [X.] sich vernünftigerweise eines Rechtsanwalts bedient (vgl BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 19; vgl schon BSG [X.] 1300 § 63 [X.] mwN; BSG [X.] 2000, 246). Bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ist zudem die Bedeutung der Streitsache für den Widerspruchsführer zu berücksichtigen (BVerwG Urteil vom [X.] - 7 C 8/99 - juris Rd[X.] 10 = [X.] 428 § 38 [X.]; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 [X.] 51/11 - juris Rd[X.] 19 = [X.] 450.1 § 16a [X.]O [X.] 3). Hierzu gehören auch die wirtschaftlichen Auswirkungen der angefochtenen Entscheidung (BVerwG Urteil vom [X.] aaO - juris Rd[X.] 11), sofern sie von nicht ganz unerheblicher Tragweite sind. Die einzelnen Gesichtspunkte sind im Rahmen einer Gesamtbetrachtung zu würdigen.

Die Notwendigkeit der Zuziehung eines Bevollmächtigten beurteilt sich aus der Sicht des [X.] nach der Sach- und Rechtslage in dem Zeitpunkt der Zuziehung, also der förmlichen Beauftragung des Bevollmächtigten mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens - sogenannte [X.] (BSG [X.] 2000, 246; BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 19; s auch BVerwG Urteil vom [X.] - 7 C 8/99 - juris Rd[X.] 10 = [X.] 428 § 38 VermG [X.] 5, mwN; BVerwG Beschluss vom 21.12.2011 - 1 [X.] 51/11 - juris Rd[X.] 20 = [X.] 450.1 § 16a [X.]O [X.] 3).

3. In vertragsarztrechtlichen Streitverfahren kann die Notwendigkeit der Zuziehung eines Anwalts nicht generell, sondern nur differenziert beurteilt werden. Für Verfahren der Zulassungsentziehung hat der Senat zwar die Zuziehung eines Bevollmächtigten allgemein für notwendig gehalten (vgl BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 24) und sie - unter Abkehr von einer früheren Rechtsprechung - für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung zumindest dann bejaht, wenn nicht nur medizinische Fragen von Bedeutung sind (BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 20). Eine derart eindeutige Zuordnung ist wegen der Vielfalt der möglichen Konstellationen bei [X.]en Richtigstellungen jedoch nicht möglich.

Richtigstellungsverfahren können auf der einen Seite eher banale Konstellationen der Fehlerberichtigung zum Gegenstand haben, etwa wenn die [X.] einen notwendigen, vom Arzt aber längst geführten Fachkundenachweis übersehen oder der Arzt unklare Angaben zum Beginn seiner Sprechstunde und damit zur Abgrenzung der Inanspruchnahme "zur Unzeit" gemacht hat. Um derartige Sachverhalte mit wenigen Sätzen klarzustellen, bedarf ein mit Abrechnungsfragen notwendigerweise vertrauter Vertragsarzt bei der gebotenen, am betroffenen Personenkreis orientierten Beurteilung (vgl hierzu auch [X.], 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.], Rd[X.] 24 mwN) keines Rechtsanwaltes im Verfahren gegen seine [X.]. Auf der anderen Seite können dem Abrechnungsstreit aber auch komplexe rechtliche Fragen wie die Beachtung der Fachgebietsgrenzen, das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnungen zueinander oder die an Plausibilitätsprüfungen zu stellenden Anforderungen zugrunde liegen.

Ein Vertragsarzt darf immer dann anwaltliche Hilfe als notwendig erachten, wenn seine eigenen Hinweise auf offensichtliche Fehler der [X.], Klarstellungen zum Abrechnungsverhalten oder rein medizinische Erläuterungen zum [X.] aus seiner Sicht nicht ausreichen, um das Widerspruchsverfahren mit Aussicht auf Erfolg durchzuführen, und dem Verfahren zumindest eine nicht unerhebliche wirtschaftliche Bedeutung zukommt. Die Auslegung der Leistungslegenden der Gebührenordnungen, Regelungen über wechselseitige Ausschlüsse bei verschiedenen Leistungspositionen und die Voraussetzungen von zulässigen Parallelabrechnungen werfen in der Regel auch rechtliche Fragen auf, zu deren Klärung anwaltliche Hilfe nicht zuletzt auch zur Wahrung der "Waffengleichheit" gegenüber der [X.], für die im Widerspruchsverfahren zumindest häufig Juristen tätig werden, angezeigt ist.

4. Bei Beachtung dieser Maßstäbe ist die Auffassung des [X.], der Kläger habe bei einem Umfang der drohenden Rückforderung von rund 155 000 Euro für acht Quartale die Beauftragung eines Rechtsanwalts mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens als notwendig ansehen dürfen, nicht zu beanstanden. Zum einen hat die von der [X.] zurückgeforderte Honorarsumme eine Größenordnung, die für jede Arztpraxis von erheblicher wirtschaftlicher Tragweite ist, sodass es keiner Beantwortung der von der [X.] aufgeworfenen Frage bedarf, ob bzw welche Bedeutung der (durchschnittlichen) Höhe der an die Ärzte der jeweiligen Fachgruppe gezahlten Honorare zukommt. Zum anderen durfte der Kläger bei der gebotenen [X.] davon ausgehen, dass es im zugrundeliegenden Verfahren der [X.]en Richtigstellung einer rechtlichen Klärung der für die [X.] der [X.] maßgeblichen Abrechnungsfragen bedurfte. Umstritten war sowohl die Auslegung des [X.] bzw der Leistungslegende von [X.] als auch das Verhältnis von mehreren, in ihrem Wortlaut nicht eindeutigen Leistungstatbeständen der Gebührenordnung zueinander. Für rechtlichen Klärungsbedarf spricht zudem der Umstand, dass es auch die Beklagte für erforderlich hielt, sich der Unterstützung der [X.] zu bedienen.

Ohne Bedeutung ist es in diesem Zusammenhang, ob der Kläger bereits Erfahrungen aus vorangegangenen Abrechnungsstreitigkeiten gehabt hat. Dies wäre allenfalls dann relevant, wenn es dort um identische Abrechnungsfragen gegangen wäre; der bloße Umstand, dass die [X.] bereits in der Vergangenheit die Abrechnungen des Vertragsarztes [X.] richtiggestellt hat, genügt nicht.

5. Klarzustellen ist, dass es für die Beurteilung der Notwendigkeit einer Zuziehung ohne Bedeutung ist, ob der Bevollmächtigte den Widerspruch eingehend oder überhaupt begründet hat und/oder ob dessen Tätigkeit für den Erfolg des Widerspruches ursächlich ist. Soweit der Senat im Urteil vom [X.] (BSG [X.] 4-1300 § 63 [X.] Rd[X.] 22-23) - obiter dictum - ausgeführt hat, dass für den Fall, dass ein Widerspruch ohne nähere Begründung eingelegt wird und der Prüfungsausschuss aufgrund eigener nochmaliger Überprüfung dem Rechtsbehelf abhilft, "keine Notwendigkeit für die Zuziehung eines Rechtsanwalts" besteht, weil der formale Akt der Widerspruchserhebung jedem Vertragsarzt auch ohne anwaltliche Unterstützung zumutbar sei, hält er hieran nicht mehr fest.

Wie das [X.] zutreffend dargelegt hat, kann es bei der gebotenen [X.] nicht darauf ankommen, wie sich die Tätigkeit des Bevollmächtigten nach Auftragserteilung im weiteren Verfahren hinsichtlich Art und Umfang tatsächlich gestaltet hat (in diesem Sinne schon BVerwG Urteil vom 26.1.1996 - 8 C 15/95 - [X.] 316 § 80 VwVfG [X.] 36 = BayVBl 1996, 571). Das Fehlen einer Widerspruchsbegründung lässt die einmal gegebene Notwendigkeit der Hinzuziehung nicht wieder entfallen. Weder das Begründen des Widerspruchs an sich noch die Qualität der Widerspruchsbegründung ist für die ex-ante zu beantwortende Frage der Notwendigkeit der Zuziehung von Bedeutung; dies ist bereits denklogisch ausgeschlossen. Es kommt allein darauf an, ob der Widerspruchsführer wegen der Schwierigkeit der Materie und/oder der wirtschaftlichen Bedeutung der Sache einen Rechtsanwalt hinzuziehen durfte. Wäre der quantitative Umfang oder die Qualität der Arbeit des Bevollmächtigten für die Beurteilung der Notwendigkeit iS des § 63 Abs 2 [X.] maßgeblich, würden Umstände berücksichtigt, die zum maßgeblichen Zeitpunkt - Beauftragung des Anwalts - noch nicht bekannt sein können.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).