Bundessozialgericht, Urteil vom 04.11.2021, Az. B 6 KA 14/20 R

Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass die [X.]eigeladene zu 1. nicht über die erforderliche Genehmigung zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in einer [X.]ebenbetriebsstätte in der [X.] im [X.] [X.] verfügt.

Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) in [X.], das über drei [X.] nach Anlage 9.1 [X.]undesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) zur kontinuierlichen Dialysebehandlung (im Folgenden: [X.]) von bis zu 150 Patienten verfügt. Sie bietet dort auch Leistungen der Zentralisierten [X.] (sog Limited Care Dialyse - [X.]) an. Dabei handelt es sich um eine Form der Dialyse mit eingeschränkten Anforderungen an die ärztliche Präsenz (vgl § 5 Abs 5, Abs 8 der Vereinbarung gemäß § 135 Abs 2 [X.][X.] V zur Ausführung und Abrechnung von [X.]lutreinigungsverfahren - Qualitätssicherungsvereinbarung zu den [X.]lutreinigungsverfahren).

Ebenfalls in [X.] betrieben die Ärzte für [X.]ephrologie [X.] und [X.] eine ausgelagerte [X.], in der ausschließlich [X.] angeboten wurde. Der Sitz der Arztpraxis (Hauptbetriebsstätte) von [X.] und [X.] befand sich in [X.] Die Durchführung besonderer [X.] in eigener [X.] in [X.] sowie den [X.]etrieb einer ausgelagerten [X.] hatte die beklagte [X.] ([X.]) mit zwei [X.]escheiden vom 23.10.2003 genehmigt, die sie [X.] und [X.] gleichlautend erteilt hatte. Gegenstand der Genehmigung waren außerdem zwei ausgelagerte [X.] in [X.] und [X.]. Als rechtliche Grundlage für die Genehmigung der ausgelagerten [X.] wurden im Genehmigungsbescheid die [X.] nach Anhang 9.1.5 Abs 3 der Anlage 9.1 [X.] angegeben. Die [X.]escheide enthielten die Zusätze, dass die Genehmigung an den derzeitigen [X.] und die beiden genannten [X.] ([X.], [X.]) gebunden sei und dass die Genehmigung zur Durchführung besonderer [X.] bei Ausscheiden aus der [X.] "mit Datum der [X.]eendigung der [X.]iederlassung am Praxisort" erlösche.

Mit Schreiben vom 23.3.2011 teilte [X.] der [X.]eklagten mit, dass er seine bis dahin bestehende [X.]erufsausübungsgemeinschaft ([X.]AG) mit [X.] beenden werde. Gleichzeitig beantragte [X.] die Verlegung seines [X.]es in die [X.]-Straße, [X.] sowie die Erteilung eines [X.]s zum 1.10.2011. [X.]achdem die [X.]eklagte [X.] den beantragten [X.] für seinen neuen [X.] in [X.] erteilt hatte ([X.]escheid vom 31.5.2011), teilten [X.] und [X.] der [X.]eklagten in einem gemeinsamen Schreiben vom 18.8.2011 mit, dass [X.] ab dem 1.10.2011 auch die [X.]ehandlung der Patienten in der ausgelagerten [X.] in [X.] übernehmen werde.

Während des anschließenden Klageverfahrens um die Rechtmäßigkeit der [X.] erteilten Genehmigung für den neuen [X.] (vgl dazu das Urteil des Senats vom 15.3.2017 - [X.] 6 [X.]/16 R - juris) betrieb dieser seine [X.] in [X.] weiter, nachdem die beklagte [X.] die sofortige Vollziehung der Genehmigung angeordnet hatte. Der dagegen gerichtete Antrag der Klägerin auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes blieb vor dem [X.] ([X.] KA 11/11 ER) und dem L[X.] (L 3 KA 6/11 [X.] ER) ohne Erfolg. Gegenüber dem [X.]etreiber der [X.]ebenbetriebsstätte in [X.], [X.], machte die Klägerin ohne Erfolg Unterlassungs- sowie Auskunfts- und Schadensersatzansprüche wegen Wettbewerbsverletzung geltend. [X.]n der [X.]egründung des dazu ergangenen Urteils vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - juris) führte der erkennende Senat aus, dass der [X.]etrieb der [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] durch [X.] zwar rechtswidrig sei. Mit der Aufhebung der Genehmigung für die Arztpraxis des [X.] in [X.] sei auch die Grundlage für den [X.]etrieb der ausgelagerten [X.] in [X.] entfallen, wobei die für die Praxis des [X.] in [X.] eingeräumte Übergangsfrist bis zum Ablauf des 31.12.2017 auch bezogen auf die ausgelagerte [X.] zu beachten sei. Gleichwohl stünden der Klägerin gegenüber [X.] keine Ansprüche auf Unterlassung, auf Auskunftserteilung und auf Schadensersatz in entsprechender Anwendung wettbewerbsrechtlicher Vorschriften zu. Daraus folgten keine verfassungsrechtlich nicht hinnehmbaren [X.]. Die Genehmigung von [X.] und ausgelagerten (Dialyse-)[X.] könne nach der Rechtsprechung des Senats - anders als andere [X.] - angefochten werden. Die Klägerin hätte hier die Möglichkeit gehabt, mit der Feststellungsklage gegenüber der [X.] geltend zu machen, dass die Genehmigung für die ausgelagerte [X.] in [X.], die Herrn [X.] ursprünglich gemeinsam mit [X.] erteilt worden sei, nach dem Ausscheiden des [X.] aus der [X.]AG erloschen sei und dass eine - für den [X.]etrieb erforderliche - Genehmigung damit nicht mehr vorliege. Die von der Klägerin gegenüber der beklagten [X.] erhobene Klage wegen des [X.] erteilten nephrologischen Versorgungsauftrags für einen neuen [X.] in [X.] war dagegen erfolgreich (Urteil des Senats vom 17.3.2017 - [X.] 6 [X.]/16 R).

Mit Schreiben vom 26.10.2017 teilte die beklagte [X.] der Klägerin mit, dass die [X.]eigeladene zu 1. in [X.] über drei [X.] zur [X.]ehandlung von insgesamt 150 Patienten verfüge. [X.]ach dem Ergebnis des von der Klägerin geführten Klageverfahrens um die Rechtmäßigkeit der Verlegung des [X.]es durch [X.] nach [X.] stehe fest, dass dessen Versorgungsauftrag bei der [X.]eigeladenen zu 1. in [X.] verblieben sei. Auch die für die [X.]ebenbetriebsstätte in der [X.] in [X.] erteilte Genehmigung gelte fort.

Mit ihrer dagegen gerichteten Klage hat die Klägerin die Feststellung begehrt, dass die [X.]eigeladene zu 1. nicht über die erforderliche Genehmigung zur Erbringung von Leistungen der Dialyse in der [X.] in [X.] verfüge. Ein während des Klageverfahrens geführtes Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes beendeten die [X.]eteiligten vergleichsweise dahin, dass die [X.]eigeladene zu 1. die zum Stichtag 15.6.2019 behandelten [X.]estandspatienten bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens über die rechtliche Zulässigkeit der [X.]etriebsstätte uneingeschränkt weiter behandeln darf. Ein Andialysieren neuer Patienten während dieses Zeitraums wurde ausgeschlossen.

Mit Urteil vom 22.7.2020 hat das [X.] für das Saarland festgestellt, dass die [X.]eigeladene zu 1. nicht über eine Genehmigung zur Durchführung von [X.]n im Sinne der Anlage 9.1 [X.] in der [X.] in [X.] verfüge. Dass der entsprechende Feststellungsantrag der Klägerin statthaft sei, folge aus dem Urteil des [X.][X.] vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 12, Rd[X.]r 35). Dort habe das [X.][X.] darauf hingewiesen, dass die Klägerin - die auch die Klägerin des vorliegenden Verfahrens sei - die Möglichkeit gehabt hätte, mit der Feststellungsklage gegen die [X.] vorzugehen und geltend zu machen, dass es an der erforderlichen Genehmigung für den [X.]etrieb der ausgelagerten [X.] in [X.] fehle. Die Klage sei auch begründet. Die vormalige [X.]AG der [X.] und [X.], die zum [X.]etrieb der [X.]ebenbetriebstätte in [X.] berechtigt gewesen sei, habe bereits im [X.] auf die betreffende Genehmigung verzichtet, sodass diese Genehmigung auch nicht auf das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ, in dem [X.] als Angestellter tätig geworden sei, habe übergehen können. Die Erklärung von [X.] und [X.] vom 18.8.2011, wonach ab dem 1.10.2011 "die Einzelpraxis [X.] (Job-Sharing mit Frau W1) die Versorgung der Patienten in [X.] übernehmen" werde, sei als Verzicht der [X.]AG auf die mit [X.]escheid vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zu verstehen. Dies ergebe sich daraus, dass allein [X.] die [X.]ebenbetriebsstätte habe fortführen sollen. Der Auslegung der Erklärung als Verzicht stehe auch nicht entgegen, dass hinsichtlich der [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] eine deutlichere Formulierung gefunden worden sei ("der Standort in [X.] soll nicht weiter genutzt werden."). Die Formulierung betreffend [X.] könne nur so verstanden werden, dass die [X.]AG zugleich auf das Recht aus der Genehmigung verzichte. Es würden sich keinerlei Hinweise darauf ergeben, dass die [X.]AG oder die [X.]eklagte davon ausgegangen sein könnten, dass die [X.]AG und später das zu 1. beigeladene MVZ parallel mit [X.] in [X.] habe tätig werden wollen und [X.] seine diesbezügliche Genehmigung habe behalten wollen. [X.] und [X.] hätten den Verzicht auch nicht mit einer [X.]edingung versehen. Folge des Verzichts sei eine Erledigung der der [X.]AG mit [X.]escheid vom 23.10.2003 erteilten Genehmigung.

Dagegen wenden sich sowohl die [X.]eklagte als auch die [X.]eigeladene zu 1. mit ihren Sprungrevisionen. Zur [X.]egründung trägt die [X.]eklagte vor: Das [X.][X.] habe mit Urteil vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - juris Rd[X.]r 30) dargelegt, dass der dort streitgegenständliche [X.] weiterhin bei der [X.] am Standort in [X.] verblieben sei. [X.]nfolgedessen habe sie - die [X.]eklagte - den [X.] dem von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebenen MVZ in [X.] zugeordnet. Das [X.] habe mit Urteil vom 22.7.2020 im Verfahren zum Az [X.] KA 46/17 (vgl das dazu am heutigen Tag ergangene Urteil des erkennenden Senats zum Az [X.] 6 KA 13/20 R) zutreffend entschieden, dass die [X.]eigeladene zu 1. auf den [X.] in [X.] weder verzichtet, noch dass sich dieser auf sonstige Weise erledigt habe. Dagegen sei das [X.] davon ausgegangen, dass die [X.]AG [X.] und [X.] auf die Genehmigung der ausgelagerten [X.] [X.] wirksam verzichtet hätten. Für einen solchen Verzicht fänden sich in der die [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] betreffenden Entscheidung des [X.][X.] vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 12) jedoch keine Anhaltspunkte. Der Senat habe in diesem Urteil (aaO Rd[X.]r 21, 33) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass [X.] für die Dialyseleistungen untrennbar und akzessorisch mit dem Versorgungsauftrag für die Hauptbetriebsstätte verbunden seien. Damit könne aber die Genehmigung für die [X.]ebenbetriebsstätte nicht isoliert erloschen sein, wenn - wovon das [X.] in Übereinstimmung mit dem [X.][X.] zu Recht ausgegangen sei - der [X.] wirksam bei der Hauptbetriebsstätte in [X.] verblieben sei.

Die [X.]eigeladene zu 1. trägt zur [X.]egründung ihrer Revision vor: Die angefochtene Entscheidung des [X.] verstoße gegen die Regelung in § 4 Abs 1b der Anlage 9.1 [X.] sowie die Feststellungen in dem Urteil des [X.][X.] vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - juris). [X.]n [X.], die sie mit der [X.]eklagten geführt habe, habe diese die Auffassung vertreten, dass [X.] seinen Versorgungsauftrag aus [X.] nach [X.] mitnehmen könne. Dass dies nicht möglich sei, sei erst durch die genannte Entscheidung des [X.][X.] geklärt worden. Daher sei [X.] und [X.] damals nicht bekannt gewesen, dass der Versorgungsauftrag nach dem Austritt des [X.] aus der [X.]AG in der Praxis des [X.] verbleiben würde und ihnen sei daher auch nicht bekannt gewesen, dass dasselbe für die Genehmigung zum [X.]etrieb der [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] gelten würde. Damit sei es auch nicht möglich gewesen, auf diese Genehmigung zu verzichten. Für einen Verzicht sei es unabdingbar, dass der den Verzicht Erklärende wisse, worauf er verzichte. Außerdem habe immer die Absicht bestanden, auch weiterhin in [X.] Patienten zu dialysieren. Ferner habe der Senat in der genannten Entscheidung vom 15.3.2017 festgestellt, dass es nach dem Ausscheiden von [X.] und der damit verbundenen [X.]eendigung der [X.]AG mit [X.] auch weiterhin am bisherigen Standort eine [X.] gegeben habe, bei der der Versorgungsauftrag verblieben sei. Diese Praxis sei damit mit allen [X.]n auf das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ übergegangen. Auch das MVZ habe zu keinem Zeitpunkt auf die Genehmigung für [X.] verzichtet.

Die Revision der [X.]eklagten sei bereits unzulässig, weil sie nicht in einer den gesetzlichen Anforderungen genügenden Weise begründet worden sei. Entgegen der Auffassung der [X.]eklagten könne auf eine [X.]ebenbetriebsstätte isoliert verzichtet werden, ohne dass dies auf den Fortbestand der Hauptbetriebsstätte durchschlage. Des Weiteren verkenne die [X.]eklagte, dass es sich bei der Genehmigung der [X.]ebenbetriebsstätte in der [X.] in [X.] um eine - lediglich aus Gründen des [X.]nvestitions- und Vertrauensschutzes bei Einführung von Anlage 9.1 [X.] erteilte - [X.]estandsschutzgenehmigung gehandelt habe. Für derartigen [X.]estandsschutz sei schon kein Raum, wenn der ehemalige [X.]etreiber - wie hier - freiwillig auf die Weiternutzung der geschützten Einrichtung verzichte und seine frühere Einrichtung über lange Zeit nicht mehr genutzt habe. Der langjährige [X.]ichtgebrauch der [X.]ebenbetriebsstätte durch die [X.]eigeladene zu 1. stelle unabhängig von der Verzichtserklärung einen weiteren Grund für die Erledigung der ursprünglich erteilten Genehmigung vom 23.10.2003 dar.

Die Revision der [X.]eigeladenen zu 1. sei jedenfalls nicht begründet. Es sei der Wille der vormaligen [X.] [X.] und [X.] gewesen, dass eine neue, rechtlich von der bisherigen Praxis zu unterscheidende Dialyseeinrichtung - die [X.] [X.] - Träger der [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] werde. Daraus folge ein Verzichtswillen der [X.] [X.] und [X.]. Dieser sei in der Erklärung vom 18.8.2011 gegenüber der [X.]eklagten ausreichend zum Ausdruck gekommen und von der [X.]eklagten als Amtsempfängerin dieser Willenserklärung auch so verstanden worden. [X.] habe selbstverständlich davon ausgehen müssen, dass er mit der Übertragung der [X.]ebenbetriebsstättengenehmigung an die neue [X.] in [X.] seine [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] dauerhaft verlieren würde. Dies habe [X.] auch gewollt. Damit übereinstimmend habe die [X.]eigeladene zu 1. im erstinstanzlichen Verfahren mit Schriftsatz vom 30.8.2019 (dort [X.]) selbst von einem Verzicht gesprochen. Es gebe keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass dieser Verzicht unter eine [X.]edingung gestellt worden sein könnte. Wenn die Genehmigung der [X.] [X.] in [X.] wie beabsichtigt bestandskräftig geworden wäre, hätte die [X.]eigeladene zu 1. die [X.]ebenbetriebsstätte in der [X.] in [X.] erst Recht dauerhaft verloren. Die Revision der [X.]eigeladenen zu 1. ziele also im [X.] darauf, besser zu stehen als sie stünde, wenn sich alle Wunschvorstellungen des [X.] erfüllt hätten.

A. Die Revision der [X.]eklagten ist bereits unzulässig.

Die Frage, welche Anforderungen nach § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G an die [X.]egründung einer Revision zu stellen sind, wurde von den verschiedenen [X.]en des [X.][X.] in der Vergangenheit unterschiedlich beantwortet. Durch [X.]eschluss des [X.] vom 13.6.2018 ([X.] 1/17 - [X.], 133 = [X.] 4-1500 § 164 [X.]) sind zentrale Fragen insbesondere zu den an die Darstellung des Sachverhalts zu stellenden Anforderungen geklärt worden. Danach bedarf es bei Sachrügen der [X.]ezeichnung von Tatsachen nur, soweit dies zum Verständnis der gerügten Rechtsverletzung unerlässlich ist. Darüber hinaus wird vorausgesetzt, dass die Revisionsbegründung neben der Stellung eines bestimmten Antrags und der [X.]ezeichnung der verletzten Rechtsnorm die Gründe aufzeigt, die nach Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer rechtlichen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung diese als unrichtig erscheinen lassen. Auch unter [X.]erücksichtigung des Umstands, dass bei [X.]eachtung der Rechtsschutzgarantie aus Art 19 Abs 4 Satz 1 GG der Zugang zu den Gerichten und den vorgesehenen [X.]nstanzen nicht durch formelle Voraussetzungen in einer durch [X.] nicht mehr zu rechtfertigenden Weise unzumutbar erschwert werden darf (stRspr; vgl z[X.] [X.] [X.]eschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 249/92 - [X.]E 88, 118, 123 f = juris Rd[X.]1; [X.] [X.]eschluss vom 21.10.2015 - 2 [X.]vR 912/15 - [X.]JW 2016, 44, juris Rd[X.]2; [X.][X.] [X.]eschluss vom 13.6.2018 - [X.] 1/17 - [X.], 133 = [X.] 4-1500 § 164 [X.], Rd[X.]3), werden die aus § 164 Abs 2 Satz 3 [X.]G folgenden Anforderungen an die [X.]egründung der Revision hier nicht erfüllt. [X.]n der gesamten Revisionsbegründung der [X.]eklagten wird keine Rechtsnorm genannt und der [X.] kann auch dem etwas mehr als eine Seite umfassenden Text der Revisionsbegründung nicht ohne Weiteres entnehmen, welche Rechtsnorm die [X.]eklagte als verletzt rügen möchte. Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob sich die [X.]eklagte in der Revisionsbegründung in der gebotenen Weise mit den Gründen des angefochtenen sozialgerichtlichen Urteils auseinandergesetzt hat.

[X.]. Die zulässige Revision des [X.]eigeladenen zu 1. ist nicht begründet. Das [X.] hat der Klage zu Recht und mit zutreffenden Gründen stattgegeben.

1. Die Klage ist als Feststellungsklage zulässig und die Klägerin hat auch ein berechtigtes [X.]nteresse im Sinne des § 55 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz [X.]G an der Feststellung, ob die [X.]eigeladene zu 1. über eine Genehmigung zur Durchführung von [X.] in einer [X.]ebenbetriebsstätte in [X.], [X.] verfügt.

a) Das berechtigte [X.]nteresse an der Feststellung setzt dem Rechtsgedanken des § 54 Abs 1 Satz 2 [X.]G folgend eine mögliche [X.]etroffenheit in eigenen Rechten voraus ([X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 4/09 R - [X.][X.]E 105, 1 = [X.] 4-2500 § 125 [X.], Rd[X.]r 14; [X.][X.] Urteil vom 18.12.2012 - [X.] KR 34/12 R - [X.][X.]E 112, 257 = [X.] 4-2500 § 137 [X.], Rd[X.]).

Wie der [X.] bereits in dem die Hauptbeteiligten des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - juris) im Einzelnen dargelegt hat, ist die Klägerin unter näher bezeichneten Voraussetzungen berechtigt, [X.]escheide anzufechten, mit denen die beklagte [X.] einem konkurrierenden Leistungserbringer die Genehmigung zur Übernahme eines [X.] für die [X.]ehandlung von Patienten mit [X.]lutreinigungsverfahren (Dialyse) erteilt. Hintergrund ist der Umstand, dass die für die Zuerkennung von [X.] im [X.]ereich der Dialyse maßgebenden [X.]estimmungen in weiterem Umfang drittschützende Wirkung haben, als in der allgemeinen ärztlichen [X.]edarfsplanung nach der Richtlinie des Gemeinsamen [X.] über die [X.]edarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.]edarfsplanungs-Richtlinie). Voraussetzung einer Anfechtungsberechtigung des Anbieters von Dialyseleistungen ist, dass sich faktisch der von ihm versorgte [X.] mit dem [X.] desjenigen, dessen [X.]erechtigung angegriffen wird, in relevantem Umfang überschneidet ([X.][X.] Urteil vom 17.10.2007 - [X.] [X.] 42/06 R - [X.][X.]E 99, 145 = [X.] 4-2500 § 116 [X.], Rd[X.]4; [X.][X.] Urteil vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 25/08 R - [X.][X.]E 103, 269 = [X.] 4-1500 § 54 [X.], Rd[X.]5 ff, 30; [X.][X.] Urteil vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 42/08 R - [X.][X.]E 105, 10 = [X.] 4-5520 § 24 [X.], Rd[X.]1 ff).

Mit Urteil vom 11.2.2015 ([X.] [X.] 7/14 R - [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]; vgl auch das die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffende Urteil des [X.]s vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.], Rd[X.]3 mw[X.]) hat der [X.] im Einzelnen dargelegt, dass diese Maßstäbe nicht nur für die Durchführung von [X.] am [X.], sondern auch für die in [X.] gelten. Anders als Zweigpraxisgenehmigungen ohne [X.]ezug zur Dialyseversorgung (vgl dazu [X.][X.] Urteil vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 42/08 R - [X.][X.]E 105, 10 = [X.] 4-5520 § 24 [X.]), kann die Genehmigung von [X.] von einem Dritten, der in derselben [X.] die gleichen Leistungen anbietet, angefochten werden. Für eine im Sinne des Anhangs 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] genehmigungsbedürftige ausgelagerte [X.] gilt nichts anderes, weil sie die in diesem Versorgungsbereich ausnahmsweise geschützte Wettbewerbssituation ([X.][X.] Urteil vom 11.2.2015 - [X.] [X.] 7/14 R - [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]2) in ganz ähnlicher Weise beeinträchtigen kann wie eine Zweigpraxis ([X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.], Rd[X.]3). [X.]n dem die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.], Rd[X.]5) hat der [X.] ferner bereits darauf hingewiesen, dass effektiver Rechtsschutz auch zu gewährleisten ist, wenn die [X.] als Genehmigungsbehörde keinen Genehmigungsbescheid erlässt, sondern von der Existenz eines solchen ausgeht. Unter [X.]erücksichtigung des Umstands, dass die Effektivität des Rechtsschutzes durch die Möglichkeit zur Erhebung einer Feststellungsklage gewährleistet wird, hatte der [X.] entschieden, dass eine entsprechende Anwendung der Vorschriften des Gesetzes gegen den unlauteren Wettbewerb zu Schadensersatz- und Unterlassungsansprüchen auf die Rechtsbeziehungen von Leistungserbringern nach dem [X.][X.] V untereinander in solchen Fällen ausgeschlossen ist.

Die Zulässigkeit einer Feststellungsklage kann hier nicht anders beurteilt werden als in dem die Klägerin des vorliegenden Verfahrens betreffenden Verfahren zum Az [X.] [X.]/16 R. [X.]n beiden Verfahren ging bzw geht es um die Frage, ob die erforderliche Genehmigung für den [X.]etrieb einer ausgelagerten [X.] in der [X.] in [X.] vorliegt Der Unterschied besteht zum einen darin, dass die Klage vorliegend - zutreffend - gegen die [X.]eklagte als der zuständigen Genehmigungsbehörde und nicht unmittelbar gegen den Konkurrenten gerichtet worden ist. Zum anderen stand in dem Verfahren zum Az [X.] [X.]/16 R die Frage im Vordergrund, ob diese [X.]etriebsstätte als ausgelagerte [X.] der Praxis des [X.] in [X.] betrieben werden darf. [X.]achdem der [X.] in den zwei Urteilen vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R und [X.] [X.]/16 R, aaO, Rd[X.]3, 37) entschieden hat, dass die ausgelagerte [X.] des [X.] in [X.] nach dem 31.12.2017 nicht mehr weiterbetrieben werden darf, geht es vorliegend in erster Linie um die Frage, ob damit auch der [X.]etrieb derselben [X.]etriebsstätte als ausgelagerte [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. - also mit [X.]ezug auf die Hauptbetriebsstätte in [X.], für die die ausgelagerte [X.] in [X.] im [X.] im Rahmen einer Übergangsregelung genehmigt worden war - ausgeschlossen ist oder ob die genannte Genehmigung aus dem [X.] fortbesteht, nachdem [X.] die [X.]erechtigung zu deren [X.]etrieb verloren hat. Diese Unterschiede rechtfertigen keine voneinander abweichende [X.]eurteilung bezogen auf das Feststellungsinteresse der Klägerin.

Die Klägerin bietet nach den im Urteil des [X.] getroffenen Feststellungen LC-[X.], und damit genau die Leistungen an, die auch die [X.]eigeladene zu 1. in [X.] anbietet oder anbieten möchte. Der Sitz der Klägerin ist von der streitgegenständlichen ausgelagerten [X.] 1,6 km (Fußweg) bzw 1,9 km (Wegstrecke mit dem Pkw) entfernt. Das [X.]estehen eines faktischen [X.] ist im Verhältnis von zwei weniger als 10 km (Luftlinie) voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. [X.]ei solcher [X.]ähe und einem so begrenzten Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des [X.] noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern es ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen ([X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.] 4-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]9; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - juris Rd[X.]5; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]r 14 Rd[X.]1; zum [X.]estehen eines [X.] auch bei einer Entfernung von etwas mehr als 10 km vgl die [X.]sentscheidung vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 13/20 R - Rd[X.]r 17).

Damit werden von der Klägerin im selben räumlichen [X.]ereich die gleichen Leistungen angeboten. Die Auslastung der Klägerin hat für die Anfechtungsberechtigung der Klägerin keine [X.]edeutung (vgl [X.][X.] Urteil vom 3.8.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]r 7 Rd[X.]r 17; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.] 22/16 R - [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]0). Für die [X.]erechtigung der Klägerin, eine Feststellung bezogen auf die Existenz einer entsprechenden Genehmigung zu verlangen gilt insofern nichts anderes.

b) Die Feststellungsklage ist, soweit es um den Hauptantrag geht, auch nicht deshalb unzulässig, weil es an der vorangegangenen Durchführung eines Verwaltungsverfahrens fehlen würde. Allerdings setzt auch die Feststellungsklage im Grundsatz voraus, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 8/13 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.]r 80 Rd[X.]1 mw[X.]; s auch [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]b; zu Ausnahmen von diesem Grundsatz vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 9.10.1984 - 12 RK 18/83 - [X.][X.]E 57, 184, 186 = [X.] 2200 § 385 [X.]r 10 S 40 = juris Rd[X.]r 15; [X.][X.] Urteil vom 22.5.1985 - 12 RK 30/84 - [X.][X.]E 58, 150, 153 = [X.] 1500 § 55 [X.]7 S 23 f = juris Rd[X.]r 13 mw[X.]). Hier besteht jedoch die [X.]esonderheit, dass es in erster Linie um die Umsetzung der Urteile des [X.]s vom 15.3.2017 zu den Aktenzeichen [X.] [X.]/16 R und [X.] [X.]/16 R ([X.][X.]E 126, 1 = [X.] 4-5540 Anl 9.1 [X.]) geht. [X.]n dem Urteil zum Az [X.] [X.]/16 R (Rd[X.]3 [X.], Rd[X.]7; vgl auch das Urteil vom selben Tage zum Az [X.] [X.]/16 R - Rd[X.]r 66) hat der [X.] ausgeführt, dass die Grundlage für den [X.]etrieb der - auch im vorliegenden Verfahren streitbefangenen - ausgelagerten [X.] in [X.] mit der Aufhebung der Genehmigung für die Praxis des [X.] in [X.] entfallen sei. Zum [X.]nhalt der genannten rechtskräftigen [X.]surteile hätte die [X.]eklagte keine eigenständige Regelung mehr treffen können (zu einem Ausführungsbescheid vgl [X.][X.] [X.]eschluss vom 18.9.2003 - [X.] 9 V 82/02 [X.]). Zudem hatte sich die [X.]eklagte mit ihrer Erklärung aus dem Schreiben vom 26.10.2017, nach der die für die ausgelagerte [X.] in [X.] erteilte Genehmigung als Ergebnis der genannten [X.]surteile fortgelte, bereits verbindlich festgelegt. Unter diesen Umständen kann die Zulässigkeit der Feststellungsklage, die in erster Linie die Rechtswirkungen der og Urteile zum Gegenstand hat, nicht von der (erneuten) Durchführung eines Verwaltungsverfahrens abhängen, dessen Ergebnis von vornherein feststeht und dessen Durchführung unter den gegebenen Umständen eine reine [X.] gewesen wäre. Daher kann hier nichts anderes als für Feststellungsklagen gelten, die die Frage zum Gegenstand haben, ob ein Verwaltungsverfahren durch einen Vergleich abgeschlossen ist. Auch in dieser Situation kann die Verwaltung zwar einen deklaratorischen [X.]escheid erlassen. Das ändert aber nichts daran, dass der [X.]ürger die Möglichkeit hat, unmittelbar mit der Feststellungsklage geltend zu machen, dass das Verwaltungsverfahren nicht durch Vergleich beendet worden ist, wenn die Verwaltung keinen deklaratorischen [X.]escheid zur Frage der [X.]eendigung des Verwaltungsverfahrens erteilt (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 7/20 R - juris Rd[X.]r 19 mw[X.], zur Veröffentlichung in [X.] 4-1300 § 56 [X.] vorgesehen).

2. Die Klage ist auch begründet. Die Genehmigung für die ausgelagerte [X.] in [X.], die [X.] und [X.] im [X.] mit [X.]ezug auf ihren [X.] in [X.] auf der Grundlage von Übergangsregelungen der Anlage 9.1 [X.] erteilt worden war, war mit dem Austritt des [X.] aus dieser [X.]AG, der Verlegung seines [X.]es nach [X.] und der Übernahme des [X.]etriebs auch der ausgelagerten [X.] in [X.] durch [X.] beendet und diese Genehmigung konnte auch nicht wieder aufleben, nachdem [X.] in seiner Praxis in [X.] und auch in der ausgelagerten [X.] in [X.] aufgrund des Ergebnisses der beim [X.][X.] unter den Az [X.] [X.]/16 R und [X.] [X.]/16 R geführten Verfahren keine genehmigungspflichtigen Dialyseleistungen mehr erbringen konnte.

a) Der [X.] hat bereits in den beiden [X.] vom 15.3.2017 zu den Az [X.] [X.]/16 R (Rd[X.]3, 37) und [X.] [X.]/16 R (Rd[X.]r 66) formuliert, dass mit der Aufhebung der Genehmigung für die Praxis des dortigen [X.]eklagten bzw [X.]eigeladenen zu 1., [X.], in [X.] auch die Grundlage für den [X.]etrieb der hier streitbefangenen ausgelagerten [X.] in [X.] entfallen sei. Die Wirkung der Entscheidung sollte aber auch bezogen auf die ausgelagerte [X.] in [X.] erst mit Ablauf des 31.12.2017 eintreten. Dieser Auslauffrist - die in erster Linie eine Gefährdung der kontinuierlichen Versorgung der Dialysepatienten vermeiden sollte - hätte es jedenfalls bezogen auf die [X.]etriebsstätte in [X.] nicht bedurft, wenn der [X.] davon ausgegangen wäre, dass diese nahtlos als ausgelagerte [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. weiterbetrieben werden darf. Darauf hat die Klägerin in der Revisionserwiderung zutreffend hingewiesen.

b) [X.] ist nicht zu beanstanden, dass das [X.] das Schreiben der [X.]AG [X.] und [X.] vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf die der [X.]AG mit zwei gleichlautenden [X.]escheiden vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten [X.] in der [X.], [X.] ausgelegt hat. Folge dieses Verzichts ist, dass sich die genannte Genehmigung im Sinne des § 39 Abs 2 [X.][X.] X erledigt hat.

Die Auslegung individueller Erklärungen ist Aufgabe des Tatrichters und in der Revisionsinstanz nur begrenzt nachprüfbar (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - 10 [X.] - [X.][X.]E 75, 92 = [X.] 3-4100 § 141b [X.]r 10 = juris Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom 30.10.2014 - [X.] 5 R 8/14 R - [X.][X.]E 117, 192 = [X.] 4-1500 § 163 [X.]r 7, Rd[X.]3; zu rechtsgeschäftlichen Vereinbarungen vgl [X.]GH Urteil vom 16.11.1993 - X[X.] ZR 70/93 - juris Rd[X.]r 11). Das Revisionsgericht darf die Ermittlung des rechtlich maßgeblichen Sinns (Auslegung) von Willenserklärungen durch ein Tatsachengericht nur daraufhin prüfen, ob dieses Gericht die revisiblen bundesrechtlichen Auslegungsgrundsätze (§§ 133, 157 [X.]G[X.]) sowie allgemeine Erfahrungssätze beachtet und bei der Ermittlung des [X.]edeutungsgehalts nicht gegen Denkgesetze verstoßen hat ([X.][X.] Urteil vom 30.10.2014 - [X.] 5 R 8/14 R - [X.][X.]E 117, 192 = [X.] 4-1500 § 163 [X.]r 7, Rd[X.]4). Dabei hat es die in den Urteilen der Tatsacheninstanzen getroffenen tatsächlichen Feststellungen zu beachten. Die Würdigung durch das [X.], nach der das Schreiben der [X.]AG [X.] und [X.] vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf die mit zwei [X.]escheiden vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten [X.] in der [X.], [X.], auszulegen ist, steht im Einklang mit diesen bundesgesetzlichen Vorgaben und ist deshalb nicht zu beanstanden.

Grundsätzlich unterliegt es keinem Zweifel, dass auch auf die Genehmigung zur Erbringung von Dialyseleistungen in einer ausgelagerten [X.] wirksam verzichtet werden kann (zur Wirkung des Verzichts auf eine vertragsärztliche Zulassung vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 13/11 R - [X.][X.]E 110, 43 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]r 14; [X.][X.] Urteil vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 1/16 R - [X.] 4-2500 § 95 [X.]0 Rd[X.]r 15; zur Unanwendbarkeit der auf Sozialleistungsansprüche bezogenen Regelung des § 46 [X.][X.] [X.] vgl Schifferdecker in [X.], § 46 [X.][X.] [X.] Rd[X.], 6 f, Stand Mai 2021). Der Verzicht ist eine empfangsbedürftige einseitige Willenserklärung, die darauf gerichtet ist, das Erlöschen eines Rechts - hier der aus der Genehmigung für die ausgelagerte [X.] folgenden Rechtsposition - herbeizuführen (vgl [X.] in [X.]/[X.]onk/[X.], [X.], 9. Aufl 2018, § 53 Rd[X.]3).

Der [X.]eigeladenen zu 1. ist zuzugeben, dass die Erklärung aus dem Schreiben der [X.] und [X.] vom 18.8.2011 auf den ersten [X.]lick nicht ganz eindeutig erscheint, soweit sie sich auf die ausgelagerte [X.] in [X.] bezieht. Während bezogen auf eine weitere ausgelagerte [X.], die [X.] und [X.] in [X.] betrieben hatten, erklärt wurde, dass diese "nicht weiter genutzt werden" solle, erklärten diese bezogen auf die [X.] in [X.], dass die Genehmigung für diesen Standort verlängert werden solle und dass die Versorgung der Patienten in [X.] ab 1.10.2011 von [X.] übernommen werden solle.

Gleichwohl ist die Auslegung der Erklärung aus dem Schreiben vom 18.8.2011 als Verzicht bezogen auf den [X.]etrieb der Einrichtung in [X.] als ausgelagerte [X.] der [X.] in [X.] nicht zu beanstanden. Der Umstand, dass nicht der Wille bestand, die Einrichtung in [X.] insgesamt aufzugeben, ändert nichts daran, dass diese nicht mehr als ausgelagerte [X.] der [X.] in [X.] betrieben werden sollte. Allein darauf kommt es hier an.

Das Schreiben vom 18.8.2011 musste vom [X.] vor dem Hintergrund des Austritts des [X.] aus der [X.]AG mit [X.], seiner [X.]eendigung der Tätigkeit in [X.] und der ihm bereits mit [X.]escheid vom 31.5.2011 erteilten Genehmigung zur Übernahme eines Dialyseversorgungsauftrags für die [X.]ehandlung von Patienten an seinem neuen [X.] in [X.] betrachtet werden. Die [X.]etriebsstätte in [X.] sollte danach eindeutig nicht mehr als ausgelagerte [X.] der [X.] in [X.], sondern dauerhaft als ausgelagerte [X.] der neuen Praxis des [X.] in [X.] betrieben werden. Ferner war bei der Auslegung der Erklärung vom 18.8.2011 zu berücksichtigen, dass der [X.]AG die Genehmigung im [X.] unter [X.]ezugnahme auf die Übergangsregelungen nach Anhang 9.1.5 Abs 3 Abschnitt 1. Anlage 9.1 [X.] ausdrücklich als ausgelagerte [X.] gerade der [X.] im [X.] in [X.] erteilt worden ist. [X.]m Genehmigungsbescheid wird das klar zum Ausdruck gebracht, indem formuliert wird, dass die Genehmigung an den derzeitigen [X.] und die beiden genannten [X.]n ([X.], [X.]) gebunden sei und bei Ausscheiden aus der [X.] "mit Datum der [X.]eendigung der [X.]iederlassung am Praxisort" erlösche. Vor diesem Hintergrund ist es nicht zu beanstanden, dass das [X.] das Schreiben vom 18.8.2011 als Verzicht auf die erteilte Genehmigung ausgelegt hat, die allein für den Hauptsitz der Praxis im [X.] in [X.] erteilt worden war. Das von [X.] zum Ausdruck gebrachte [X.]egehren, die [X.]etriebsstätte in [X.] künftig als ausgelagerte [X.] seiner neuen Praxis in [X.] weiterbetreiben zu wollen, kann unter diesen Umständen nur als Antrag auf Erteilung einer neuen Genehmigung verstanden werden, die dann aber nicht erteilt worden ist (vgl dazu das Urteil des [X.]s vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - aaO, Rd[X.]2). Eine "Mitnahme" der Genehmigung an den neuen Praxisstandort in [X.] war jedenfalls ausgeschlossen und der Wunsch, die Einrichtung in [X.] nicht mehr als ausgelagerte [X.] von [X.] aus betreiben zu wollen, ist in dem Schreiben vom 18.8.2011 eindeutig formuliert worden.

c) Dass die [X.]eklagte dem Herrn [X.] keine Genehmigung für dessen ausgelagerte [X.] in [X.] erteilt hat und dass sich die [X.]eklagte auch nicht mit der Auffassung durchsetzen konnte, dass [X.] für die [X.] in [X.] keiner Genehmigung bedürfe, hat keinen Einfluss auf die Auslegung des Schreibens vom 18.8.2011 oder auf die dadurch bewirkten Rechtsfolgen in Gestalt einer der Erledigung der im [X.] auf der Grundlage übergangsrechtlicher [X.]estimmungen erteilten Genehmigung. Die Übernahme der in [X.] behandelten Patienten hat [X.] nicht unter der [X.]edingung erklärt, dass die ihm mit [X.]escheid vom 31.5.2011 erteilte Genehmigung zur Übernahme eines Dialyseversorgungsauftrags für die [X.]ehandlung von Patienten an seinem [X.] in [X.] in [X.]estandskraft erwächst und auch im Übrigen enthält das Schreiben keine Anknüpfungspunkte dafür, dass der Verzicht unter eine [X.]edingung gestellt werden soll (zur ausnahmsweisen Zulässigkeit eines bedingten Verzichts auf die vertragsärztliche Zulassung im Zusammenhang mit der beabsichtigten Durchführung eines Praxisnachbesetzungsverfahrens nach § 103 Abs 4 [X.][X.] V vgl [X.][X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 13/11 R - [X.][X.]E 110, 43 = [X.] 4-2500 § 103 [X.], Rd[X.]r 14; [X.][X.] Urteil vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 19/18 R - [X.] 4-2500 § 103 [X.]9 Rd[X.]0). Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob der Verzicht auf die Genehmigung für eine ausgelagerte [X.] nach Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] wirksam unter einer [X.]edingung erklärt werden kann. Mit dem unbedingten Verzicht ist die mit [X.]escheid vom 23.10.2003 erteilte Genehmigung unabhängig davon entfallen, ob der Antrag des [X.] Erfolg hat, ihm eine entsprechende Genehmigung für den [X.]etrieb der Einrichtung in [X.] als ausgelagerte [X.] bezogen auf seinen neuen [X.] in [X.] zu erteilen (zu einem unbedingten Verzicht auf die [X.]achbesetzung einer Angestelltenstelle mit nachfolgender Umwandlung in eine Zulassung, von der dann jedoch kein Gebrauch gemacht wird, vgl bereits [X.][X.] [X.]eschluss vom 12.12.2018 - [X.] [X.] 6/18 [X.] - juris Rd[X.]).

d) Die Klägerin kann auch nicht mit Erfolg geltend machen, dass die Genehmigung für die ausgelagerte [X.] das Schicksal des Dialyseversorgungsauftrags des [X.] teilen müsse, der ebenfalls nicht untergegangen sei. Zwar bezieht sich die Genehmigung nach Anhang 9.1.5 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] auf die "Durchführung von [X.] in einer Zweigpraxis oder ausgelagerten [X.]" und ist insofern mit den [X.] verbunden, als diese Genehmigung mit dem Fortfall der (der Arztpraxis und nicht dem einzelnen Arzt zuzuordnenden) [X.], auf die sich die Genehmigung bezieht, keinen [X.]estand mehr haben kann (zur Akzessorietät der Genehmigung der Zweigpraxis oder der ausgelagerten [X.] vgl das Urteil des [X.]s vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - aaO, Rd[X.]1, 33 mw[X.]). Daraus kann aber nicht im Umkehrschluss gefolgert werden, dass mit dem Versorgungsauftrag auch die Genehmigung der ausgelagerten [X.] erhalten bleiben müsse. Vielmehr können Ärzte oder MVZ auf die ihnen erteilte Genehmigung für eine ausgelagerte [X.] verzichten, ohne gleichzeitig auf die ihnen erteilten [X.] zu verzichten. Dass [X.] und [X.] bezogen auf die ursprünglich von ihnen betriebene ausgelagerte [X.] in [X.] von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht haben, wird auch von diesen nicht in Frage gestellt. Die Auffassung des [X.], nach der das Schreiben der [X.] und [X.] vom 18.8.2011 nicht nur als Verzicht auf die im [X.] erteilte Genehmigung der ausgelagerten Praxisräume in [X.], sondern auch als Verzicht auf die Genehmigung für [X.] auszulegen ist, ohne dass damit gleichzeitig auf den bis zum 30.9.2011 durch [X.] wahrgenommenen Versorgungsauftrag in [X.] verzichtet wurde (vgl zu Letzterem das Urteil des [X.]s vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 13/20 R), ist daher nicht zu beanstanden.

C. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die [X.]eklagte und die [X.]eigeladene zu 1. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner (§ 159 Satz 2 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der [X.]eigeladenen zu 2. bis 7. sind nicht zu erstatten, da diese keine eigenen Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).