Bundessozialgericht, Urteil vom 04.11.2021, Az. B 6 KA 13/20 R

Streitig ist, ob in dem [X.] (MVZ) [X.], dessen Trägerin die [X.]eigeladene zu 1. ist, aufgrund der erteilten besonderen [X.] bis zu 100 Patienten oder aber bis zu 150 Dialysepatienten pro Jahr behandelt werden dürfen.

Die Klägerin ist Trägerin eines MVZ in [X.], das über drei [X.] nach Anlage 9.1 [X.]undesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) zur kontinuierlichen Dialysebehandlung (im Folgenden: [X.]) für die [X.]ehandlung von bis zu 150 Patienten verfügt.

[X.]is zum 30.9.2011 betrieben die in einer [X.]erufsausübungsgemeinschaft ([X.]) zusammengeschlossenen Fachärzte für [X.]nnere Medizin mit Schwerpunkt [X.]ephrologie [X.] und [X.] eine 12,5 km (Luftlinie) vom [X.] der Klägerin entfernte [X.] in [X.] Zum 1.10.2011 verzichtete [X.] auf seine Zulassung zugunsten des von der [X.]eigeladen zu 1. betriebenen MVZ [X.]. Er erbrachte als angestellter Arzt weiterhin Dialyseleistungen. Weder die [X.]nfrastruktur noch die Räumlichkeiten änderten sich. [X.]ach dem Eintritt des [X.] waren in dem MVZ [X.] drei Ärzte beschäftigt, davon zwei Ärzte im fachärztlichen Versorgungsbereich und eine Ärztin im hausärztlichen Versorgungsbereich.

[X.] war nach der Auflösung der mit [X.] bestehenden [X.] nicht mehr an dem Standort in [X.] tätig; auf seinen Antrag genehmigte die beklagte [X.] ([X.]) die Verlegung seines Vertragsarztsitzes nach [X.] und ordnete die sofortige Vollziehung an. Die gegen die sofortige Vollziehung eingelegten Rechtsbehelfe der Klägerin blieben erfolglos, sodass [X.] zunächst in [X.] erbringen konnte. [X.]m [X.]auptsacheverfahren war die Klägerin jedoch erfolgreich. [X.]n der [X.]egründung des dazu ergangenen Urteils vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R) führte der Senat aus, dass die Mitnahme eines [X.]s durch den aus einer [X.] ausscheidenden Partner an den neuen Standort ausgeschlossen sei. Der [X.] verbleibe nach dem Statuswechsel des [X.] vom Vertragsarzt zum Angestellten - ungeteilt - in der [X.] ([X.]eigeladene zu 1. des vorliegenden Verfahrens), die nahtlos in denselben Räumlichkeiten und mit derselben [X.]nfrastruktur weitergeführt werde. Die Voraussetzungen für die Erteilung eines neuen [X.]s für die Praxis des [X.] in [X.] hätten nicht vorgelegen. Um zu vermeiden, dass die kontinuierliche Versorgung der Dialysepatienten gefährdet wird, entschied der Senat, dass die Aufhebung der Genehmigung für [X.] erst mit Ablauf des 31.12.2017 wirksam wird.

Auf Anfrage der Klägerin teilte die [X.]eklagte dieser mit, dass die [X.]eigeladene zu 1. als Folge des Urteils des Senats vom 15.3.2017 über drei [X.] zur kontinuierlichen [X.]ehandlung von bis zu 150 Patienten verfüge.

Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, dass die [X.]eigeladene zu 1. spätestens ab 1.4.2012 nicht über drei, sondern nur über zwei [X.] verfüge und damit höchstens 100 Patienten kontinuierlich behandeln dürfe. [X.]ilfsweise sei die Verpflichtung der [X.]eklagten festzustellen, die Dialysekapazität der [X.]eigeladenen zu 1. unverzüglich auf den Umfang von zwei [X.]n anzupassen. Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 22.7.2020 - [X.] KA 46/17). Der Feststellungsantrag sei zulässig, aber nicht begründet. Die [X.]eigeladene zu 1. verfüge über drei [X.]. Sie habe nicht wirksam auf einen Versorgungsauftrag verzichtet. Die jahrelange [X.]ichtnutzung eines [X.]s begründe keinen Verzicht. Auch eine anderweitige Erledigung des [X.]s im Sinne des § 39 Abs 2 [X.][X.] X sei nicht eingetreten. Mit dem Urteil des [X.][X.] vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R - juris Rd[X.]r 28, 30) sei geklärt, dass der [X.] mit der Auflösung der [X.] nicht untergegangen, sondern auf die [X.]eigeladene zu 1. übergegangen sei.

Der [X.] sei auch nicht wegen der fehlenden [X.]achbesetzung nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c der Vereinbarung gemäß § 135 Abs 2 [X.][X.] V zur Ausführung und Abrechnung von [X.]lutreinigungsverfahren ([X.]lutreinigungsV) erloschen. [X.]ei der [X.]eigeladenen zu 1. sei schon kein Arzt im Sinne der Vorschrift ausgeschieden, der bisher zur Verfügung gestanden habe. Aus diesem Grund könne auch keine Verpflichtung der [X.]eklagten zur Anpassung des [X.] festgestellt werden. Ferner sei nicht ersichtlich, dass die Voraussetzungen des § 48 [X.][X.] X vorliegen könnten.

Mit der Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung des § 5 Abs 7 [X.]lutreinigungsV sowie der die [X.]edarfsplanung betreffenden [X.]estimmungen der Anlage 9.1 [X.]. Ergänzend rügt sie Verfahrensmängel in Gestalt einer Verletzung der aus § 103 [X.]G folgenden Pflicht des [X.] zur Aufklärung des Sachverhalts von Amts wegen.

Entgegen der Annahme des [X.] habe die vormalige [X.] im Jahr 2011 auf einen [X.] zugunsten der neuen [X.] des [X.] in [X.] verzichtet. Denn der vom [X.] in dem Parallelverfahren (Revisionsverfahren zum Az [X.] 6 KA 14/20 R) angenommene Verzicht auf die [X.]ebenbetriebsstätte beruhe auf dem aus Sicht der [X.] notwendigen vorhergehenden Verzicht auf einen ihrer beiden [X.]. Die [X.] hätte nicht auf die [X.]ebenbetriebsstätte mit Schreiben vom 18.8.2011 verzichtet, wenn sie nicht schon zuvor ausdrücklich oder konkludent zugunsten der neuen [X.] von [X.]errn [X.] auf einen Versorgungsauftrag verzichtet hätte. Die Auslegung der von den Partnern der [X.] gegenüber der [X.]eklagten abgegebenen Erklärungen dahin, dass darin kein Verzicht auf einen Versorgungsauftrag liege, sei nicht mit Denkgesetzen sowie allgemeinen Auslegungsgrundsätzen vereinbar. Es sei allen [X.]eteiligten klar gewesen, dass die Verlagerung des Sitzes des [X.] nach [X.] nur um den Preis des Verzichts auf den Versorgungsauftrag am [X.] in [X.] erfolgen könne, da sich [X.] nicht vermehren ließen. Die Annahme des [X.], dass bei der [X.]eigeladenen zu 1. ein Versorgungsauftrag dauerhaft fortbestehen könne, für den dort seit Jahren kein entsprechend qualifizierter Arzt vorgehalten werde, sei mit § 5 Abs 7 Satz 5 [X.]lutreinigungsV und den Regelungen zur [X.]edarfsplanung im [X.] nach Anlage 9.1 [X.] unvereinbar.

Die [X.]eklagte macht geltend, sie habe das Urteil des erkennenden Senats vom 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R) vollumfänglich und korrekt umgesetzt. Aus dem Urteil ergebe sich eindeutig, dass der Versorgungsauftrag in der [X.] verblieben und auf die [X.]eigeladene zu 1. übergegangen sei. Auskünfte an Konkurrenten über Patientenzahlen würden nach datenschutzrechtlichen Vorgaben begrenzt.

Die [X.]eigeladene zu 1. schließt sich der Auffassung der [X.]eklagten an. Zwischen allen [X.]eteiligten sei unstreitig, dass [X.] seine Praxis an das MVZ der [X.]eigeladenen zu 1. verkauft habe. Der dieser Praxis zustehende Versorgungsauftrag für Dialysebehandlungen von bis zu 100 Patienten sei ungeteilt auf das MVZ übergegangen. Ein Verzicht auf diesen Versorgungsauftrag liege nicht vor, weil [X.] und [X.] gar nicht klar gewesen sei, dass dieser Versorgungsauftrag im ursprünglichen Umfang noch existiere. Davon hätten sie erst mit der Verkündung des Urteils am 15.3.2017 ([X.] 6 [X.]/16 R) erfahren. Wenn der Versorgungsauftrag in der Praxis des [X.] verblieben und dann auf das an diesem Standort betriebene MVZ übergegangen sei, dann sei er auch weiter existent. Es gebe keine Vorschrift in der Anlage 9.1 [X.], nach der ein Versorgungsauftrag aufzuheben sei, wenn er nicht gelebt werde. Der Versorgungsauftrag sei auch nicht mit einer entsprechenden auflösenden [X.]edingung versehen gewesen.

Die zulässige Sprungrevision (§ 161 [X.]G) der [X.]lägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat die Feststellungsklage zu Recht abgewiesen.

A. Die [X.]lage ist, soweit es um den [X.]auptantrag geht, als Feststellungsklage zulässig. Die [X.]lägerin hat auch ein berechtigtes [X.]nteresse im Sinne des § 55 Abs 1 letzter [X.]albsatz [X.]G an der Feststellung, ob das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ [X.] nur über zwei oder aber über einen dritten Versorgungsauftrag zur Erbringung von [X.] im Sinne der Anlage 9.1 [X.] und damit die [X.]erechtigung zur kontinuierlichen [X.]ehandlung nicht nur von bis zu 100, sondern von bis zu 150 Patienten pro Jahr verfügt.

1. Das berechtigte [X.]nteresse an der Feststellung setzt dem Rechtsgedanken des § 54 Abs 1 Satz 2 [X.]G folgend auch eine mögliche [X.]etroffenheit in eigenen Rechten voraus ([X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]R 4/09 R - [X.][X.]E 105, 1 = [X.]-2500 § 125 [X.], Rd[X.]; [X.][X.] Urteil vom 18.12.2012 - [X.] [X.]R 34/12 R - [X.][X.]E 112, 257 = [X.]-2500 § 137 [X.], Rd[X.]).

[X.]ie der [X.] bereits in dem die [X.]auptbeteiligten des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - juris) im Einzelnen dargelegt hat, ist die [X.]lägerin unter näher bezeichneten Voraussetzungen berechtigt, [X.]escheide anzufechten, mit denen die beklagte [X.] einem konkurrierenden Leistungserbringer die Genehmigung zur Übernahme eines [X.] für die [X.]ehandlung von Patienten [X.]lutreinigungsverfahren (Dialyse) erteilt. [X.]intergrund ist der Umstand, dass die für die Zuerkennung von [X.]n im [X.]ereich der Dialyse maßgebenden [X.]estimmungen in weiterem Umfang drittschützende [X.]irkung haben als in der allgemeinen ärztlichen [X.]edarfsplanung nach der Richtlinie des Gemeinsamen [X.] über die [X.]edarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.]edarfsplanungs-Richtlinie, im Folgenden: [X.]). Voraussetzung einer Anfechtungsberechtigung des Anbieters von [X.] ist, dass sich faktisch der von ihm versorgte [X.] mit dem [X.] desjenigen, dessen [X.]erechtigung angegriffen wird, in relevantem Umfang überschneidet ([X.][X.] Urteil vom 17.10.2007 - [X.] [X.] 42/06 R - [X.][X.]E 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]4; [X.][X.] Urteil vom 17.6.2009 - [X.] [X.] 25/08 R - [X.][X.]E 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.], Rd[X.]5 ff, 30; [X.][X.] Urteil vom 28.10.2009 - [X.] [X.] 42/08 R - [X.][X.]E 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.], Rd[X.]1 ff). [X.]ei zwei [X.] in einer Entfernung von weniger als 10 km kann nach der Rechtsprechung des [X.]s angesichts des hohen Spezialisierungsgrades ohne nähere Ermittlungen von einem real bestehenden [X.]onkurrenzverhältnis ausgegangen werden ([X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.]-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]9 f; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R - Rd[X.]5; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]1). [X.]n dem vorangegangenen - die [X.]auptbeteiligten des vorliegenden Verfahrens betreffenden - Rechtsstreit (Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.]/16 R) hatte der [X.] angesichts einer Entfernung von 8,86 km Luftlinie zwischen den betroffenen [X.] ([X.] der [X.]lägerin und [X.] des [X.] in [X.]) ohne [X.]eiteres ein solches [X.]onkurrenzverhältnis angenommen. [X.]n der vorliegenden [X.]onstellation beträgt die Entfernung zwischen dem von der [X.]lägerin in [X.] und dem von der [X.]eigeladenen zu 1. in [X.] betriebenen MVZ mit 12,5 km Luftlinie zwar etwas mehr als 10 km. Allerdings ist der Radius von 10 km nach § 6 Abs 1 Satz 6 der Anlage 9.1 [X.], die ihre gesetzliche Grundlage in § 72 Abs 2 iVm § 82 Abs 2 [X.][X.] V findet (vgl [X.] [X.]ammerbeschluss vom 15.8.2018 - 1 [X.]vR 1780/17 - juris), im [X.]ereich der Versorgung mit [X.] nur für Regionen maßgebend, die nach § 7 Abs 2 iVm Anlage 3.1 [X.] in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung der [X.], 5 oder dem [X.] zugeordnet waren. Sowohl das von der [X.]lägerin als auch das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ befinden sich in [X.] ([X.] bzw [X.]), die nach der insoweit weiterhin maßgebenden Fassung der [X.] der Raumordnungskategorie 2 zugeordnet waren. Maßgebend ist daher nach § 6 Abs 1 Satz 6 Anlage 9.1 [X.] ein Radius von 20 km. Auch angesichts der guten Verkehrsverbindung zwischen den beiden Standorten (ca 18,5 km Fahrstrecke, die [X.]älfte davon [X.]undesautobahn) bedarf es hier keiner näheren Ermittlungen zur Frage des bestehenden [X.]. Eine relevante Überschneidung der [X.]e wird im Übrigen von keinem der [X.]eteiligten in Zweifel gezogen.

Die [X.]eklagte hat gegenüber der [X.]eigeladenen zu 1. keinen [X.]escheid über die Erteilung eines dritten [X.] erteilt, den die [X.]lägerin anzufechten berechtigt wäre, sondern gegenüber der [X.]lägerin erklärt, dass die [X.]eigeladene zu 1. als Folge des Urteils des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R) bereits über drei [X.] verfügen würde. Das hat zur Folge, dass die [X.]lägerin eine [X.]lärung der Frage, ob die [X.]eklagte der [X.]eigeladenen zu 1. diesen dritten Versorgungsauftrag zu Recht zugestehen möchte, nur im [X.]ege der Feststellungsklage erreichen kann. [X.]ie der [X.] bereits in dem weiteren - ebenfalls die (zuvor in der Ausübungsform einer [X.] tätige) [X.]lägerin betreffenden - Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.] 35/16 R - [X.][X.]E 126, 1 = [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 12, Rd[X.]5) dargelegt hat, darf allein der Umstand, dass ein Leistungserbringer ggf auf die Erhebung einer Feststellungklage zu verweisen ist, wenn die [X.] als Genehmigungsbehörde keinen [X.]escheid erlassen hat, die Effektivität des Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) nicht einschränken. Grundsätzlich wäre die [X.]lägerin zur Anfechtung einer von der [X.]eklagten erteilten Genehmigung zur Übernahme eines weiteren [X.] berechtigt. Dementsprechend kann ihr auch ein berechtigtes [X.]nteresse zur [X.]lärung der Frage nicht abgesprochen werden, ob die [X.]eklagte zu Recht davon ausgeht, dass die [X.]eigeladene zu 1. infolge des Urteils des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R) bereits über drei [X.] verfügt. Dabei kommt es nicht darauf an, ob der ursprünglich von [X.] wahrgenommene Dialyseversorgungsauftag bedarfsabhängig erteilt worden war; ausschlaggebend ist, dass der dritte [X.] - wenn er nicht bereits existiert - nur noch bedarfsabhängig erteilt werden dürfte und dass die [X.]lägerin deshalb die Möglichkeit haben muss zu klären, ob die [X.]eigeladene zu 1. über diesen dritten [X.] bereits verfügt (zu ähnlichen Fallkonstellationen, in denen die Anfechtungsberechtigung zur Gewährleistung effektiven Rechtsschutzes einzuräumen ist vgl [X.][X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 40/14 R - [X.]-1500 § 54 [X.]9 Rd[X.]5; Sächsisches L[X.] [X.]eschluss vom 19.7.2021 - L 1 [X.] 10/19 [X.] ER - juris Rd[X.]7).

2. Die Feststellungsklage ist, soweit es um den [X.]auptantrag geht, auch nicht deshalb unzulässig, weil es an der vorangegangenen Durchführung eines Verwaltungsverfahrens fehlt. Allerdings setzt auch die Feststellungsklage im Grundsatz voraus, dass ein Verwaltungs- und [X.]iderspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 8/13 R - [X.]-2500 § 85 [X.]r 80 Rd[X.]1 mw[X.]; s auch [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]b; zu Ausnahmen von diesem Grundsatz vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 9.10.1984 - 12 R[X.] 18/83 - [X.][X.]E 57, 184, 186 = [X.] 2200 § 385 [X.]r 10 S 40 = juris Rd[X.]r 15; [X.][X.] Urteil vom 22.5.1985 - 12 R[X.] 30/84 - [X.][X.]E 58, 150, 153 = [X.] 1500 § 55 [X.]7 [X.]3 = juris Rd[X.]r 13 mw[X.]). [X.]ier besteht jedoch die [X.]esonderheit, dass es hinsichtlich des [X.]auptantrags in erster Linie um die Umsetzung des Urteils des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R) geht, dem bereits ein Verwaltungsverfahren vorangegangen war. Zum [X.]nhalt des rechtskräftigen Urteils hätte die [X.]eklagte keine eigenständige Regelung mehr treffen können (zu einem Ausführungsbescheid vgl [X.][X.] Urteil vom 18.9.2003 - [X.] 9 V 82/02 [X.]). Zudem hatte sich die [X.]eklagte mit ihrer Erklärung aus dem Schreiben vom 26.10.2017, nach der das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ als Ergebnis des genannten [X.] über drei Versorgungsverträge verfügt, bereits verbindlich festgelegt. Unter diesen Umständen kann die Zulässigkeit der Feststellungsklage, die in erster Linie die Rechtswirkungen des Urteils zum Gegenstand hat, nicht von der (erneuten) Durchführung eines Verwaltungsverfahrens abhängen, dessen Ergebnis von vornherein feststeht und dessen Durchführung unter den gegebenen Umständen eine reine [X.] gewesen wäre. Daher kann hier nichts anderes als für [X.] gelten, die die Frage zum Gegenstand haben, ob ein Verwaltungsverfahren durch einen Vergleich abgeschlossen worden ist. Auch in dieser Situation kann die Verwaltung zwar einen deklaratorischen [X.]escheid erlassen. Das ändert aber nichts daran, dass der [X.]ürger die Möglichkeit hat, unmittelbar mit der Feststellungsklage geltend zu machen, dass das Verwaltungsverfahren nicht durch Vergleich beendet worden ist, wenn die Verwaltung keinen deklaratorischen [X.]escheid zur Frage der [X.]eendigung des Verwaltungsverfahrens erteilt (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 7/20 R - juris Rd[X.]r 19 mw[X.], zur Veröffentlichung in [X.]-1300 § 56 [X.] vorgesehen).

[X.]. Die [X.]lage ist jedoch bezogen auf den [X.]auptantrag nicht begründet. Die [X.]eklagte geht zu Recht davon aus, dass das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ in [X.] infolge des Urteils des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R) über drei besondere [X.] zur Erbringung von [X.] nach Anlage 9.1 [X.] verfügt.

1. [X.]ie der [X.] bereits in dem die [X.]auptbeteiligten des vorliegenden Verfahrens betreffenden Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - juris Rd[X.]8, 30) im Einzelnen ausgeführt hat, ist der von [X.] wahrgenommene [X.] nach der Auflösung der [X.] geführten [X.] in [X.], [X.] und der Verlegung des Vertragsarztsitzes des [X.] nach [X.] in der [X.] in [X.] verblieben. Daran änderte sich - wie der [X.] ebenfalls bereits entscheiden hat - auch durch den [X.]echsel des [X.] vom Vertragsarzt zum angestellten Arzt im MVZ der [X.]eigeladenen zu 1. nichts. Ausschlaggebend dafür war, dass [X.] am bisherigen Standort mit derselben [X.]nfrastruktur und in denselben Räumlichkeiten weiterhin [X.] erbrachte, die Versorgung mithin nahtlos weiterführte und sich nur der rechtliche Träger der Praxis änderte, nicht aber die [X.] im Sinne von § 4 Abs 1a Satz 1 Anlage 9.1 [X.] iVm § 1a [X.]r 18 [X.]. Dabei ist der [X.] davon ausgegangen, dass sich der Status des Vertragsarztes zwar nicht automatisch in dem des angestellten Arztes fortsetzt, dass aber ein Statuswechsel, wie er hier bezogen auf die [X.] eingetreten ist, die Übernahme der bisherigen [X.] voraussetzt, sodass diese auch dann in der Praxis verbleiben, wenn sich die [X.]ooperationsform der dort tätigen Ärzte ändert.

2. Der Annahme der [X.]lägerin, dass sich einer der ursprünglich der Arztpraxis von [X.] und [X.] zugeordneten [X.] dadurch im Sinne des § 39 Abs 2 [X.][X.] X erledigt habe, weil die [X.] auf diesen wirksam verzichtet habe, stehen bereits die Ausführungen im Urteil des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - juris Rd[X.]0) entgegen, wonach der Versorgungsauftrag nach dem Ausscheiden des [X.] aus der [X.] am bisherigen Standort der [X.] verblieb.

[X.]m Übrigen ist die Auslegung individueller Erklärungen Aufgabe des Tatrichters und in der Revisionsinstanz nur begrenzt nachprüfbar (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - 10 [X.] - [X.][X.]E 75, 92 = [X.] 3-4100 § 141b [X.]r 10 = juris Rd[X.]1; [X.][X.] Urteil vom 30.10.2014 - [X.] 5 R 8/14 R - [X.][X.]E 117, 192 = [X.]-1500 § 163 [X.]r 7, Rd[X.]3; zu rechtsgeschäftlichen Vereinbarungen vgl [X.]G[X.] Urteil vom 16.11.1993 - X[X.] ZR 70/93 - juris Rd[X.]r 11). Das Revisionsgericht darf die Ermittlung des rechtlich maßgeblichen Sinns (Auslegung) von [X.]illenserklärungen durch ein Tatsachengericht nur daraufhin prüfen, ob dieses Gericht die revisiblen bundesrechtlichen Auslegungsgrundsätze (§§ 133, 157 [X.]G[X.]), anerkannte Auslegungsgrundsätze sowie allgemeine Erfahrungssätze beachtet und bei der Ermittlung des [X.]edeutungsgehalts nicht gegen Denkgesetze verstoßen hat ([X.][X.] Urteil vom 30.10.2014 - [X.] 5 R 8/14 R - [X.][X.]E 117, 192 = [X.]-1500 § 163 [X.]r 7, Rd[X.]4). Dabei hat es die in den Urteilen der Tatsacheninstanzen getroffenen tatsächlichen Feststellungen zu beachten. Die [X.]ürdigung durch das [X.], nach der im Zusammenhang mit der Verlegung des Vertragsarztsitzes des [X.] hier kein ausdrücklicher oder konkludenter Verzicht auf den ursprünglich von ihm wahrgenommenen [X.] in [X.] erklärt worden ist, steht im Einklang mit diesen bundesgesetzlichen Vorgaben und ist deshalb nicht zu beanstanden.

Grundsätzlich unterliegt es keinem Zweifel, dass auch auf einen nach der Anlage 9.1 [X.] erteilten [X.] wirksam verzichtet werden kann (zur [X.]irkung des Verzichts auf eine vertragsärztliche Zulassung vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 14.12.2011 - [X.] [X.] 13/11 R - [X.][X.]E 110, 43 = [X.]-2500 § 103 [X.]r 9, Rd[X.]; [X.][X.] Urteil vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 1/16 R - [X.]-2500 § 95 [X.]0 Rd[X.]r 15; zur Unanwendbarkeit der auf Sozialleistungsansprüche bezogenen Regelung des § 46 [X.][X.] [X.] vgl Schifferdecker in [X.], § 46 [X.][X.] [X.] Rd[X.], 6 f, Stand Mai 2021). Der Verzicht ist eine empfangsbedürftige einseitige [X.]illenserklärung, die darauf gerichtet ist, das Erlöschen eines Rechts - hier der aus dem [X.] nach Anlage 9.1. [X.] folgenden Rechtsposition - herbeizuführen (vgl [X.] in [X.]/[X.]onk/[X.], [X.], 9. Aufl 2018, § 53 Rd[X.]3). [X.]ezogen auf den [X.], den [X.] bis zur Auflösung der [X.] [X.] am Standort der [X.] in [X.] wahrgenommen hat, ist ein solcher Verzicht aber - nach der revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Auslegung der abgegebenen Erklärungen durch das [X.] - nicht erklärt worden.

a) Mit Schreiben vom 23.3.2011 hat [X.] erklärt, seine [X.] [X.] zu beenden. Ferner hat er die "Übernahme eines Versorgungsvertrags" für [X.] für seinen neuen Standort in [X.] beantragt. Dem kann keine Aussage zu der Frage entnommen werden, ob damit auf eine [X.]achbesetzung am bisherigen Standort in [X.] verzichtet werden soll. Anders als für die [X.]achbesetzung eines Vertragsarztsitzes in einem überversorgten Planungsbereich, die nach § 103 Abs 4 [X.][X.] V das Ende der Zulassung durch den Verzicht auf die Zulassung oder einen anderen der genannten [X.]eendigungsgründe (Tod, Entziehung) voraussetzt, gibt es keine gesetzliche Regelung, die die "Übernahme" eines [X.]s von einem vorangegangenen "Verzicht" abhängig machen würde. [X.]nsofern hatte [X.]err [X.] auch keinen sachlichen Grund, die beantragte "Übernahme" des [X.] mit einem Verzicht zu verbinden. Selbst das L[X.] war - soweit ersichtlich - in dem vorangegangenen Verfahren (Urteil vom [X.] [X.] 1/13), in dem es - abweichend von der Rechtsprechung des erkennenden [X.]s - angenommen hatte, dass der aus einer [X.] ausscheidende Arzt "seinen" [X.] an einen neuen Standort mitnehmen könne, nicht davon ausgegangen, dass die "Mitnahme" einen Verzicht des ausscheidenden Arztes voraussetzt. Damit übereinstimmend hat die [X.]eigeladene zu 1. sinngemäß angegeben, dass sie schon deshalb keinen Anlass zur Erklärung eines Verzichts gehabt habe, weil sie bis zu der Entscheidung des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R) nicht gewusst habe, dass der ursprünglich von [X.] wahrgenommene [X.] noch in [X.] bestehe.

Auch wenn die zuletzt genannte Angabe der [X.]eigeladenen zu 1. nicht zutreffen würde und sie die Absicht gehabt hätte, mit der Verlegung des Vertragsarztsitzes des [X.] nach [X.] die Zahl der [X.] zu vermehren, bestünden keine Anhaltspunkte für eine Verzichtserklärung gegenüber der [X.]eklagten. § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 6 [X.]lutreinigungsV sieht ausdrücklich ein [X.]achbesetzungsrecht der Praxis vor, aus der ein Arzt ausscheidet. Dadurch und durch die nach § 7 Abs 1 Anlage 9.1 [X.] eröffnete Möglichkeit einer Arztpraxis mit nur einem [X.] unabhängig von der Auslastung der in der [X.] bestehenden Praxen einen zweiten [X.] zu erhalten, würde die Möglichkeit zur Mitnahme eines [X.] zu einer dem Regelungskonzept der Anlage 9.1 [X.] widersprechenden Vermehrung der [X.] führen. Dies war ein wesentlicher Grund dafür, dass der erkennende [X.] die Mitnahme von [X.] als mit der [X.]onzeption der Anlage 9.1 [X.] nicht vereinbar angesehen hat (vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]7; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.] 18/16 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 11 Rd[X.]1 mw[X.]).

Die Unzulässigkeit einer "Mitnahme" von [X.] ändert indes nichts daran, dass eine solche in [X.]ombination mit einem fortbestehenden [X.]achbesetzungsrecht für den verbliebenen Praxispartner [X.] die für die ehemaligen [X.]-Partner günstigste Möglichkeit gewesen wäre. Gerade bei Erklärungen, die als Verzicht, Erlass oder in ähnlicher [X.]eise rechtsvernichtend gewertet werden sollen, müssen das Gebot einer interessengerechten Auslegung beachtet werden und die der Erklärung zu Grunde liegenden Umstände besondere [X.]edeutung haben ([X.]G[X.] Urteil vom 10.5.2001 - V[X.][X.] ZR 356/00 - LM [X.]G[X.] § 397 [X.]r 15 = [X.]J[X.] 2001, 2325, 2326; [X.]G[X.] Urteil vom 15.1.2002 - [X.]/00 - [X.]J[X.] 2002, 1044, 1046). Dies gilt insbesondere dann, wenn ein (konkludent erklärter) Verzicht objektiv wirtschaftlich unvernünftig wäre, weil das Recht nicht neu erworben bzw eine erforderliche Genehmigung nach aktueller Sach- und Rechtslage nicht erneut erteilt werden könnte ([X.] Urteil vom 12.3.2013 - 8 A 11152/12 - [X.]VwZ-RR 2013, 672, 673 = juris Rd[X.]1). Ein Verzicht kann zwar ausnahmsweise auch durch schlüssiges [X.]andeln erklärt werden, setzt dann aber ein unzweideutiges Verhalten voraus, das vom [X.] als Aufgabe des Rechts verstanden werden kann (vgl [X.]G[X.] Urteil vom 20.5.1981 - [X.]Vb ZR 570/80, FamRZ 1981, 763 = juris Rd[X.]r 7; [X.]G[X.] Urteil vom 16.11.1993 - X[X.] ZR 70/93 - [X.]J[X.] 1994, 379 = juris Rd[X.]r 13). Der allein von [X.] abgegebenen Erklärung zum beabsichtigten Ausscheiden aus der [X.], zur Verlegung des Praxissitzes nach [X.] und zur beabsichtigten "Mitnahme" des [X.]s hat das [X.] ohne Verstoß gegen die genannten Auslegungsgrundsätze und damit für den [X.] bindend entnommen, dass dieser nicht zu Lasten des damaligen Praxispartners [X.] auf die aus § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 6 [X.]lutreinigungsV folgende Möglichkeit zur [X.]achbesetzung verzichtet hat. Unter diesen Umständen kann dahingestellt bleiben, ob [X.] mit der allein von ihm unterschriebenen, aber unter Verwendung des [X.]riefkopfes der [X.] abgegebenen Erklärung überhaupt wirksam auf den [X.] hätte verzichten können (zur gemeinschaftlichen Vertretung der [X.] bezogen auf die Anfechtung eines [X.]s vgl [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]1 ff). Jedenfalls steht die [X.]erechtigung zum Verzicht nur dem Rechtsinhaber zu (vgl [X.] in [X.]/[X.]onk/[X.], [X.], 9. Aufl 2018, § 53 Rd[X.]3). [X.]ie der [X.] bereits mit Urteil vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - juris Rd[X.]1 ff; vgl im Übrigen auch [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]1 f) entschieden hat, ist das hier bezogen auf den streitbefangenen [X.] nicht [X.] alleine gewesen, sondern die aus [X.] und [X.] bestehende [X.].

b) [X.] ebenfalls nicht zu beanstanden ist, dass das [X.] auch die gemeinsame Erklärung der [X.] und [X.] vom 18.8.2011 nicht als Verzicht bezogen auf einen [X.] angesehen hat. Mit dem [X.]nhalt dieser Erklärung hat sich das [X.] in dem Verfahren zum [X.] [X.] 48/17 (Gegenstand des Urteils vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 14/20 R) eingehend und mit dem Ergebnis befasst, dass mit diesem Schreiben ein Verzicht erklärt wird, der auf den [X.]etrieb der [X.]ebenbetriebsstätte durch die Arztpraxis mit Standort in [X.] zu beziehen sei. Gegenstand des Schreibens vom 18.8.2011 waren allein die [X.]ebenbetriebsstätten der [X.]. [X.] und [X.] hatten zu diesem Zeitpunkt im Übrigen auch keinen Anlass mehr, gegenüber der [X.]eklagten Erklärungen oder Anträge bezogen auf die "Mitnahme" eines [X.]s durch [X.] abzugeben, weil diesem die Genehmigung zur Übernahme eines [X.]s nach Anlage 9.1 [X.] für die [X.]ehandlung von Patienten am neuen Praxissitz in [X.] bereits [X.]escheid vom 31.5.2011 erteilt worden war. [X.]ezogen auf die [X.]ebenbetriebsstätte in [X.] wird in dem Schreiben vom 18.8.2011 erklärt, dass die Einzelpraxis des [X.] die Versorgung der Patienten ab dem 1.10.2011 übernehmen werde (vgl dazu im Einzelnen das Urteil des [X.]s vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 14/20 R). Ein Verzicht auf einen [X.] bezogen auf den Sitz der [X.] in [X.] kann diesem Schreiben bei [X.]eachtung der og Auslegungsgrundsätze nicht entnommen werden.

3. Die Genehmigung des dritten [X.]es für das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ in [X.] hat sich bis zu dem insoweit maßgeblichen Zeitpunkt der Entscheidung des [X.] als letzter Tatsacheninstanz (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]1 mw[X.]) auch nicht durch [X.]ichtnutzung oder fehlende Vorhaltung eines dritten Arztes im Sinne des § 39 Abs 2 [X.][X.] X erledigt.

a) [X.]n der Rechtsprechung des [X.]s ist bereits geklärt, dass allein das Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] nicht zum Erlöschen des [X.] führt (Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.]-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]4). Auch enthalten weder die [X.]lutreinigungsV noch die Anlage 9.1 [X.] Regelungen zum Erlöschen eines [X.]. § 3 Abs 4 Satz 3 Anlage 9.1 [X.] verpflichtet Vertragsärzte, ermächtigte Einrichtungen und ermächtigte [X.]rankenhausärzte, die Leistungen, die dem jeweiligen Versorgungsauftrag zugeordnet sind, vorzuhalten und bei entsprechender [X.]ndikationsstellung selbst durchzuführen, regelt aber nicht die Folgen einer Verletzung dieser Pflicht und sieht insbesondere nicht das Erlöschen des [X.] im Falle einer Pflichtverletzung vor. § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV bestimmen, dass die [X.] innerhalb von sechs Monaten nach dem Ausscheiden eines Arztes, der die fachlichen Voraussetzungen nach § 4 [X.]lutreinigungsV erfüllt, nachzuweisen hat, dass dieser durch einen entsprechenden Arzt ersetzt wurde. [X.]ird der [X.]achweis nicht erbracht, "ist die [X.]erechtigung zur Ausführung oder Abrechnung von [X.] der Anzahl der verbliebenen Ärzte gemäß [X.]r. 1 und 2 anzupassen". [X.]ereits der [X.]ortlaut mit der Verwendung der Formulierung "ist … anzupassen" spricht dafür, dass ein [X.]andeln der zuständigen [X.]ehörde vorausgesetzt wird. Zwar gibt es im Vertragsarztrecht auch Regelungen, die die [X.]eendigung eines vertragsarztrechtlichen Status kraft Gesetzes vorsehen. So bestimmt § 95 Abs 7 [X.][X.] V die Voraussetzungen, unter denen eine vertragsärztliche Zulassung "endet". Dieses Ende der Zulassung tritt unabhängig vom Erlass eines entsprechenden Verwaltungsakts ein, wenn die definierten Voraussetzungen vorliegen (zur Vorgängerregelung in § 19 Abs 3 Ärzte-ZV vgl [X.][X.] Urteil vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 25/14 R - [X.][X.]E 119, 79 = [X.]-5520 § 19 [X.], Rd[X.]r 19 mw[X.]). Dasselbe galt für Vertragsärzte nach § 95 Abs 7 Satz 2 [X.][X.] V idF des [X.] (G[X.]) vom 21.12.1992 ([X.]G[X.]l [X.] 2266) am Ende des Quartals, in dem sie ihr 68. Lebensjahr vollendeten ([X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 41/06 R - [X.][X.]E 100, 43 = [X.]-2500 § 95 [X.], Rd[X.]6; [X.][X.] [X.]eschluss vom 5.11.2003 - [X.] [X.] 56/03 [X.] - juris Rd[X.]r 7). Auch hier war als Rechtsfolge geregelt, dass die Zulassung "endet". [X.]m Unterschied dazu wird mit der Formulierung "ist zu entziehen" in § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V zum Ausdruck gebracht, dass die vertragsärztliche Zulassung bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen nicht kraft Gesetzes endet, sondern dass die [X.]eendigung einen Umsetzungsakt in Gestalt eines Verwaltungsakts voraussetzt. Die in § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV verwendete Formulierung entspricht im [X.]esentlichen der des § 95 Abs 6 Satz 1 [X.][X.] V. Die Verwendung des [X.]ortes "anzupassen" anstelle von "zu entziehen" trägt erkennbar dem Umstand Rechnung, dass einem Arzt oder auch einem MVZ grundsätzlich nur eine Zulassung zu erteilen ist, die nach § 95 Abs 6 Satz 1 und 2 [X.][X.] V im Regelfall vollständig zu entziehen ist, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr vorliegen, während es in § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV nicht in erster Linie um die vollständige Entziehung, sondern um die Änderung (Anpassung) der Zahl der einer [X.] zugeordneten [X.] geht.

Allerdings ist der [X.] der Auffassung, dass § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV - anders als § 95 Abs 6 [X.][X.] V (vgl dazu [X.][X.] [X.]eschluss vom 10.5.2000 - [X.] [X.] 56/99 [X.] - juris Rd[X.]r 8; [X.][X.] [X.]eschluss vom 5.11.2003 - [X.] [X.] 56/03 [X.] - juris Rd[X.]r 8 mw[X.]) - keine die Geltung der §§ 45 ff [X.][X.] X ausschließende Sonderregelung im Sinne des § 37 [X.][X.] [X.] zu entnehmen ist. Dafür sprechen insbesondere systematische Erwägungen: Gegenstand der [X.]lutreinigungsV sind Fragen der Qualitätssicherung (vgl [X.][X.] Urteil vom 3.8.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 7 Rd[X.]4; vgl auch Rd[X.]0). Das Verfahren der Erteilung eines [X.]s wird dort hingegen nicht und die Voraussetzungen für die Erteilung werden - abgesehen von Übergangsregelungen - nur geregelt, soweit es um Qualitätsanforderungen geht. Der daraus deutlich werdende begrenzte Regelungsgegenstand der Vereinbarung spricht dagegen, dass dort die Voraussetzungen für die Entziehung von [X.]n abschließend bestimmt sind. Die Aufhebung eines [X.] ist danach bei einer wesentlichen Änderung der Verhältnisse unter den Voraussetzungen des § 48 [X.][X.] X rechtmäßig. Eine wesentliche Änderung im Sinne des § 48 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] X tritt ein, wenn der nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV erforderliche [X.]achweis nicht innerhalb von sechs Monaten nach Ausscheiden eines Arztes nach [X.]r 1 und 2 erbracht wird. Die [X.]lägerin ist jedoch nicht berechtigt, die Umsetzung einer daraus folgenden Verpflichtung der [X.]eklagten durchzusetzen (vgl dazu nachfolgend C.). Auch wenn die [X.] der Pflicht zur Entziehung eines [X.]s nicht nachkommt, entfällt der Versorgungsauftrag nicht kraft Gesetzes (ebenso bereits zur Entziehung der Zulassung beim Vorliegen der Voraussetzungen des § 95 Abs 6 [X.][X.] V: [X.][X.] Urteil vom 10.5.2000 - [X.] [X.] 67/98 R - [X.][X.]E 86, 121 = [X.] 3-5520 § 24 [X.], [X.] 3-5520 § 18 [X.] = juris Rd[X.]2; vgl auch [X.] [X.]eschluss vom 26.9.2016 - 1 [X.]vR 1326/15 - [X.]-5520 § 19 [X.] Rd[X.]3 ff).

b) Die [X.]lägerin kann ferner nicht mit Erfolg geltend machen, dass für das Recht zur [X.]achbesetzung einer Arztstelle in einer [X.] nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV nichts anderes gelten könne als für das Recht zur [X.]achbesetzung einer Angestelltenstelle in einem MVZ, das im Regelfall nach Ablauf eines halben Jahres erlischt.

[X.]ach der Rechtsprechung des [X.]s kann in gesperrten [X.] eine durch Ausscheiden des genehmigten angestellten Arztes freiwerdende Arztstelle grundsätzlich nur innerhalb einer Frist von sechs Monaten durch das MVZ nachbesetzt werden (Urteil vom 19.10.2011 - [X.] [X.] 23/11 R - [X.][X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.]r 8, Rd[X.]5; ebenso [X.][X.] [X.]eschluss vom 14.5.2014 - [X.] [X.] 67/13 [X.] - juris, die Verfassungsbeschwerde gegen den [X.]eschluss wurde nicht zur Entscheidung angenommen: [X.] 1. [X.] 2. [X.]ammer vom [X.] - 1 [X.]vR 1989/14). Diese Rechtsprechung ist aber bereits deshalb nicht auf die Frage zu übertragen, ob ein [X.] kraft Gesetzes entfällt, weil die Anstellungsgenehmigung nach § 32b Abs 2 Ärzte-ZV hinsichtlich des anzustellenden Arztes streng personengebunden ist und dem antragstellenden Vertrags(zahn)arzt, der antragstellenden [X.] oder dem MVZ nicht in der [X.]eise pauschal erteilt werden kann, dass er berechtigt ist, einen beliebigen, von ihm selber auszuwählenden Arzt in seiner Praxis zu beschäftigen ([X.][X.] Urteil vom 20.9.1995 - 6 [X.] 37/94 - [X.] 3-5525 § 32b [X.]r 1 = juris Rd[X.]0; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 19.10.2011 - [X.] [X.] 23/11 R - [X.][X.]E 109, 182 = [X.]-2500 § 103 [X.]r 8, Rd[X.]; [X.][X.] Urteil vom 15.5.2019 - [X.] [X.] 5/18 R - [X.][X.]E 128, 125 = [X.]-2500 § 103 [X.]7, Rd[X.]6 f; [X.], in Ärzte-ZV, § 32b Rd[X.]9; [X.] in [X.]/Voelzke, jurisP[X.]-[X.][X.] V, 4. Aufl 2020, § 95 Rd[X.]r 1287, 1347). Mit der Genehmigung zur Übernahme eines [X.] wird zwar ebenfalls gegenüber der [X.] geregelt, durch welche Ärzte und an welchen [X.]etriebsstätten der Versorgungsauftrag erteilt wird (§ 4 Abs 1a Satz 2 Anlage 9.1 [X.]). Der [X.] bleibt aber nach § 4 Abs 1a [X.] bei der [X.], auch wenn diese in Form einer [X.] betrieben wird und ein Arzt aus der [X.] ausscheidet (vgl [X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.]-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]4; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.] 18/16 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 11 Rd[X.]9; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]4, jeweils mw[X.]). [X.]nsofern ist sie unabhängig von der Person des Arztes, der den Versorgungsauftrag erfüllt. [X.]m Gegensatz dazu ist mit Erteilung einer Anstellungsgenehmigung die Zuerkennung eines auf die Arztpraxis bezogenen und unabhängig von der Person des [X.] bestehenden Status nicht verbunden. Die daraus folgenden Unterschiede zeigen sich beim Ausscheiden eines angestellten Arztes aus einer Arztpraxis. Mit der [X.]eendigung der Anstellung erledigt sich auch die erteilte Anstellungsgenehmigung nach § 39 Abs 2 [X.][X.] X auf sonstige [X.]eise (ebenso: [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.]r 1743; [X.], in Ärzte-ZV, § 32b Rd[X.]3; T. [X.], [X.] 2021, 10, 12; vgl auch [X.][X.] Urteil vom 28.9.2016 - [X.] [X.] 40/15 R - [X.][X.]E 122, 55 = [X.]-2500 § 103 [X.]2, Rd[X.]r 15; [X.][X.] Urteil vom 13.5.2020 - [X.] [X.] 11/19 R - [X.]-2500 § 103 [X.]0 Rd[X.]r 17). Der anstellende Vertragsarzt bzw das anstellende MVZ muss nach dem Ausscheiden des angestellten Arztes erneut eine Genehmigung beantragen, hat aber nach § 103 Abs 4a Satz 5, Abs 4b Satz 5 [X.][X.] V bei Stellung des [X.] innerhalb von sechs Monaten nach dem Ausscheiden auch in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich grundsätzlich einen Anspruch auf erneute Erteilung der Anstellungsgenehmigung, sofern die weiteren Voraussetzungen einer Anstellungsgenehmigung erfüllt sind und keine Festlegungen nach § 101 Abs 1 Satz 8 [X.][X.] V entgegenstehen. Dagegen besteht der Versorgungsauftrag nach § 4 Abs 1b Anlage 9.1 [X.] wegen der Gebundenheit an die Praxis auch beim Ausscheiden eines Arztes aus einer [X.] fort ([X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.]-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]4; [X.][X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/17 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.] Rd[X.]4 mw[X.]).

[X.]nsofern ergibt sich im [X.]ereich der vertragsarztrechtlichen Statusentscheidungen ein differenziertes [X.]ild. Ein allgemeiner Grundsatz, nach dem die Rechtswirkungen einer durch Verwaltungsakt erteilten öffentlich-rechtlichen Genehmigung nach einer längeren Dauer der [X.]ichtnutzung erlöschen würden, existiert jedenfalls im [X.]ereich des [X.] nicht. Auf die in der Revisionsbegründung diskutierte Frage, ob der Rechtsprechung des [X.]VerwG zu entnehmen ist, dass ein solcher Grundsatz möglicherweise bezogen auf bestimmte baurechtliche Fragen eingreift (zur Erledigung der Legalisierungswirkung einer [X.]augenehmigung nach einer bestimmten Dauer der [X.]ichtnutzung nach dem sog [X.] vgl [X.]VerwG Urteil vom 18.5.1995 - 4 C 20.94 - [X.]VerwGE 98, 235, 240, zuletzt jedoch ausdrücklich offengelassen für den Fall einer [X.]utzungsunterbrechung bei genehmigten Vorhaben: [X.]VerwG [X.]eschluss vom 5.5.2015 - 4 [X.] 2.15 - juris Rd[X.]r 18; [X.]VerwG [X.]eschluss vom [X.] - 4 [X.] 35/20 - [X.][X.][X.] 2021, [X.]r 7-8, 53 = juris Rd[X.]r 9), kommt es hier nicht an, weil diese Rechtsprechung angesichts der davon abweichenden Strukturen im Vertragsarztrecht ohnehin nicht unmittelbar übertragen werden kann. [X.]m Übrigen können nach dem [X.] des [X.]VerwG auch noch nach mehr als zwei Jahren der [X.]ichtnutzung Gründe dafür dargelegt werden, dass damit kein endgültiger Zustand herbeigeführt worden ist. Vorliegend wäre danach zu berücksichtigen, dass der von [X.] wahrgenommene Versorgungsauftrag nach dessen Austritt aus der [X.] bestehenden [X.] weiter genutzt worden ist, nachdem die [X.]eklagte den Sofortvollzug der [X.] für [X.] erteilten Genehmigung angeordnet hatte und die [X.]lägerin in dem dagegen angestrengten Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes unterlegen war (Verfahren zu den Aktenzeichen [X.] [X.] 11/11 ER und [X.] [X.] 6/11 [X.] ER). Aufgrund des Urteils des erkennenden [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R - Rd[X.]r 65) stand zwar fest, dass die Genehmigung der "Mitnahme" des [X.] durch [X.] rechtswidrig war; diese konnte aber aufgrund der in dem Urteil (aaO, Rd[X.]r 65) enthaltenen Übergangsregelung auch noch bis zum 31.12.2017 vollzogen werden. Jedenfalls bis zu diesem Zeitpunkt gab es keine Grundlage für die Annahme, dass das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ in [X.] den Versorgungsauftrag, der ihm nach dem Ergebnis des Verfahrens zum Az [X.] [X.]/16 R zuzuordnen ist, auch zukünftig nicht wahrnehmen werde.

C. Soweit die [X.]lägerin hilfsweise die Feststellung begehrt, dass die [X.]eklagte verpflichtet sei, die Zahl der besonderen [X.] der [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. mit Vertragsarztsitz [X.], [X.] auf zwei besondere [X.] zu verringern, ist die Feststellungsklage bereits unzulässig. [X.]nsoweit fehlt es an einer Verwaltungsentscheidung der [X.]eklagten über einen entsprechenden Antrag der [X.]lägerin.

1. [X.]ie oben (A.2. Rd[X.]r 19) ausgeführt, setzt auch die Feststellungsklage grundsätzlich voraus, dass ein Verwaltungs- und [X.]iderspruchsverfahren durchgeführt worden ist, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde. Anders als mit dem [X.]auptantrag begehrt die [X.]lägerin mit dem [X.]ilfsantrag auch nicht in erster Linie eine [X.]lärung der Rechtswirkungen des Urteils des [X.]s vom 15.3.2017 ([X.] [X.]/16 R), sondern sie macht einen davon weitgehend unabhängigen Anspruch geltend. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die [X.]lägerin die Möglichkeit gehabt hätte, bei der [X.]eklagten anstelle der Feststellung einer entsprechenden Verpflichtung unmittelbar die [X.]erabsetzung der Zahl der [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. von drei auf zwei zu beantragen. Daher steht der Zulässigkeit des [X.]ilfsantrags auch der im sozialgerichtlichen Verfahren geltende Grundsatz vom Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage entgegen. [X.]ach diesem Grundsatz ist das nach § 55 Abs 1 [X.]G vorauszusetzende [X.]nteresse an der alsbaldigen Feststellung des [X.]estehens oder [X.]ichtbestehens des den Gegenstand des Prozesses bildenden Rechtsverhältnisses regelmäßig zu verneinen, wenn der [X.]läger seine Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann ([X.][X.] Urteil vom 25.3.2003 - [X.] [X.]R 29/02 R - [X.]-1500 § 55 [X.]r 1 Rd[X.]). Zwar gilt dieser Grundsatz bei [X.] gegenüber juristischen Personen des öffentlichen Rechts nicht uneingeschränkt, insbesondere wenn diese der Gewährleistung umfassenden Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG dient (vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 22.10.2014 - [X.] [X.] 34/13 R - [X.][X.]E 117, 129 = [X.]-2500 § 34 [X.]; [X.][X.] Urteil vom 15.6.2016 - [X.] [X.] 27/15 R - [X.][X.]E 121, 206 = [X.]-2500 § 75 [X.]r 17, Rd[X.]r 15). Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor, weil die [X.]lägerin bei der [X.]eklagten die Reduzierung der [X.] für das von der [X.]eigeladenen zu 1. betriebene MVZ hätte beantragen können, um das Verwaltungsverfahren in Gang zu setzen. Die Erhebung einer Feststellungsklage anstelle einer Verpflichtungsklage darf jedenfalls nicht in erster Linie dem Ziel dienen, die aus § 54 Abs 1, § 78 Abs 1 Satz 1, Abs 3 [X.]G folgende Prozessvoraussetzung zu umgehen, nach der vor [X.]lageerhebung das Verwaltungsverfahren durchzuführen ist.

Die Unzulässigkeit der ohne ein vorangegangenes Verwaltungsverfahren erhobenen Feststellungsklage hängt nicht davon ab, ob ein Antrag des [X.] auf Reduzierung der [X.] des MVZ der [X.]eigeladenen zu 1. Erfolg gehabt hätte; ausschlaggebend ist, dass effektiver Rechtsschutz durch die der [X.]lägerin eröffnete Möglichkeit gewährleistet ist, gegen eine ablehnende Entscheidung im Verwaltungsverfahren nach Abschluss des Vorverfahrens mit der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage vorzugehen.

2. Der [X.] weist indes zur Vermeidung weiterer, denselben Sachverhalt betreffender Verfahren darauf hin, dass ein entsprechender Antrag der [X.]lägerin keinen Erfolg haben würde.

a) Als rechtliche Grundlage einer Reduzierung der Zahl der [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. kommt § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV iVm § 48 [X.][X.] X in [X.]etracht (vgl Rd[X.]1). Diese Regelungen entfalten keine drittschützende [X.]irkung. Die [X.]lägerin kann daher nicht geltend machen, durch eine unterlassene Reduzierung der Zahl der [X.] des MVZ der [X.]eigeladenen zu 1. in eigenen Rechten verletzt zu sein.

Regelungsgegenstand der [X.]lutreinigungsV sind allein Fragen der Qualitätssicherung ([X.][X.] Urteil vom 3.8.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 7 Rd[X.]4). Eine über die Qualitätssicherung hinausgehende Zielrichtung auf einen Drittschutz zugunsten bereits dialysierender Vertragsärzte kann den Regelungen der [X.]lutreinigungsV nicht entnommen werden (vgl dazu bereits [X.][X.] Urteil vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.][X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.]r 10, Rd[X.]8; vgl zuletzt zur Leistungserbringung im [X.]ereich von Laborleistungen: [X.][X.] Urteil vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 25/18 R - [X.][X.]E 130, 39 = [X.]-2500 § 73b [X.], Rd[X.]8). [X.]nsofern gilt für die [X.]lutreinigungsV nichts anderes als für andere Qualitätssicherungsvereinbarungen, etwa für die Ultraschalldiagnostik, [X.], Mammographien sowie für Strahlendiagnostik und -therapie, ua (vgl [X.][X.] Urteil vom 7.2.2007 - [X.] [X.] 8/06 R - [X.][X.]E 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.]r 10, Rd[X.]2; [X.][X.] Urteil vom 14.5.2014 - [X.] [X.] 28/13 R - [X.]-2500 § 135 [X.]2 Rd[X.]6). Gesetzliche Grundlage dieser Vereinbarungen ist § 135 Abs 2 [X.][X.] V, der den Partnern der [X.]undesmantelverträge die Möglichkeit eröffnet, für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der [X.]euheit des Verfahrens besonderer [X.]enntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen zu vereinbaren. Dementsprechend regelt die [X.]lutreinigungsV aus [X.] in § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 5 einen [X.], bei dem die ausreichende ärztliche [X.]ehandlung und die notwendige Überwachung nichtärztlicher Leistungen sichergestellt ist. Aus der [X.]lutreinigungsV ergibt sich damit, wann aus Qualitätssicherungsaspekten ein weiterer Arzt in der [X.] erforderlich ist.

b) Die [X.]lägerin könnte eine Anfechtungsberechtigung in der vorliegenden [X.]onstellation auch nicht erfolgreich damit begründen, dass sie berechtigt wäre, gegen die unrechtmäßige Genehmigung eines dritten [X.]s an die [X.]eigeladene zu 1. vorzugehen, und dass der unrechtmäßige Fortbestand eines [X.]s sie in gleicher [X.]eise in ihren subjektiven Rechten verletzen würde. Für die Erteilung eines weiteren [X.] genügt es nicht, dass dieser nach dem [X.] aus der [X.]lutreinigungsV erforderlich wäre. Vielmehr kommt es auf das Ergebnis einer [X.]edarfsprüfung an, die ihre rechtliche Grundlage nicht in der [X.]lutreinigungsV, sondern in Anlage 9.1 [X.] findet (zu dem daraus folgenden Spannungsverhältnis zwischen den Vorgaben nach der [X.]lutreinigungsV und nach Anlage 9.1 [X.] vgl [X.][X.] Urteil vom 3.8.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 7 Rd[X.]3). [X.]ach § 4 Abs 1 Satz 1 Anlage 9.1 [X.] bedarf die Übernahme eines besonderen [X.] nach § 3 Abs 3 [X.]uchst a Anlage 9.1 [X.] für die in § 2 Abs 1 und 2 Anlage 9.1 [X.] definierten Patientengruppen der Genehmigung der [X.]. Diese setzt gemäß § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] Anlage 9.1 [X.]/[X.] voraus, dass eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die [X.] gewährleistet ist. Ob die Anforderungen an eine wirtschaftliche Versorgungstruktur im Sinne des § 4 Abs 1 Satz 2 [X.] Anlage 9.1 [X.]/[X.] erfüllt sind, stellt die [X.] im Verfahren nach § 6 Anlage 9.1 [X.]/[X.] fest. Danach ist der Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten [X.]iederlassung bestehenden [X.] ([X.]) durch eine [X.] zu bestimmen (vgl § 6 Abs 1 Anlage 9.1 [X.]). Die speziell für den [X.]ereich der Dialyseversorgung geltenden Regelungen zur [X.]edarfsprüfung dienen neben der wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten auch dem Schutz konkurrierender Leistungserbringer. Die [X.]edarfsprüfung vermittelt den für die Annahme eines ggf verletzten subjektiven öffentlichen Rechts erforderlichen Drittschutz für diejenigen, die bei der Ermittlung des [X.]edarfs zu berücksichtigen sind (stRspr vgl z[X.] [X.][X.] Urteil vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/10 R - [X.]-1500 § 54 [X.]6 = juris Rd[X.]6; [X.][X.] Urteil vom 17.10.2012 - [X.] [X.] 41/11 R - [X.]-1500 § 54 [X.]1 Rd[X.]2; [X.][X.] Urteil vom 3.8.2016 - [X.] [X.]/15 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 7 Rd[X.]0; [X.][X.] Urteil vom 15.3.2017 - [X.] [X.] 18/16 R - [X.]-5540 Anl 9.1 [X.]r 11 Rd[X.]5).

Mit dem [X.]ilfsantrag wendet sich die [X.]lägerin jedoch nicht gegen die Erteilung eines weiteren [X.]s an einen [X.]onkurrenten und sie macht auch nicht geltend, dass der [X.]edarfsprüfung dienende Regelungen aus der Anlage 9.1. [X.] der [X.]eklagten gebieten würden, der [X.]eigeladenen zu 1. einen Versorgungsauftrag zu entziehen. Vielmehr macht sie geltend, dass die [X.]eigeladene zu 1. im Zusammenhang mit der Verlegung des Praxissitzes des [X.] von [X.] nach [X.] ihre aus § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 6 [X.]lutreinigungsV folgende Obliegenheit verletzt habe, innerhalb von sechs Monaten nach dem Ausscheiden eines Arztes aus der [X.] nachzuweisen, dass dieser durch einen entsprechend qualifizierten anderen Arzt ersetzt wurde und dass die [X.]eklagte deshalb die [X.]erechtigung zur Ausführung und Abrechnung von [X.] nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV der Anzahl der verbliebenen Ärzte anzupassen hätte. Die für die [X.]edarfsermittlung speziell in der Dialyseversorgung geltenden drittschützenden Regelungen nach der Anlage 9.1 [X.] sind in diesem Zusammenhang nicht von [X.]edeutung. Da die [X.]lutreinigungsV nicht die [X.]edarfsprüfung zum Gegenstand hat und da § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 [X.]lutreinigungsV iVm § 48 [X.][X.] X dementsprechend eine Anpassung der [X.]erechtigung zur Ausführung und Abrechnung von [X.] ganz unabhängig von dem Versorgungsangebot anderer [X.] in der [X.] zum [X.]nhalt hat, hat die [X.]orm keinen drittschützenden Charakter. Sie vermittelt der [X.]lägerin also keine Rechtsposition, die sie zur Durchsetzung der die [X.]eklagte treffenden Rechtspflichten ermächtigt.

c) [X.]m Übrigen können bei der Entziehung eines [X.] nach Ausscheiden eines Arztes nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 [X.]lutreinigungsV verfahrensrechtliche Fragen und Gesichtspunkte des Vertrauensschutzes [X.]edeutung gewinnen, die ebenfalls keinen unmittelbaren [X.]ezug zur Rechtssphäre der [X.]lägerin aufweisen. So setzt § 48 Abs 1 Satz 1 [X.][X.] X eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen voraus. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nur unter den Einschränkungen der §§ 45 Abs 2 bis 4 [X.][X.] X zurückgenommen werden. Den aus § 49 [X.][X.] X folgenden Einschränkungen des Anwendungsbereichs des § 45 Abs 1 bis 3, §§ 47, 48 [X.][X.] X kommt dabei in der vorliegenden [X.]onstellation keine [X.]edeutung zu: Die [X.]lägerin ist im Verfahren um die Reduzierung der [X.] der [X.]eigeladenen zu 1. auf der Grundlage von § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV nicht "Dritte" im Sinne des § 49 [X.][X.] X, weil diese [X.]orm der [X.]lutreinigungsV aus den og Gründen keine drittschützende [X.]irkung hat; die [X.]lägerin kann insoweit keine [X.]eeinträchtigung in subjektiven Rechten geltend machen (zur Maßgeblichkeit des materiellen Rechts bei der Auslegung der [X.]endung "von einem Dritten" im Sinne des § 49 [X.][X.] X vgl [X.][X.] Urteil vom 19.12.2001 - [X.]1 AL 57/01 R - [X.][X.]E 89, 119 = [X.] 3-3870 § 2 [X.], Rd[X.]r 18; [X.] in [X.]auck/[X.]oftz, [X.][X.] X Stand [X.]V/2018, [X.] § 49 Rd[X.]r 7).

D. Soweit die [X.]lägerin eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes bezogen auf die Zahl der von der [X.]eigeladenen zu 1. behandelten Patienten rügt, kann die von ihr eingelegte Sprungrevision auf einen solchen nicht von Amts wegen zu berücksichtigenden Mangel des Verfahrens nach § 161 Abs 4 [X.]G nicht gestützt werden. Außerdem kommt es darauf für die Entscheidung nicht an; die Entscheidung erweist sich - unabhängig davon, ob das [X.] unter Zugrundelegung seiner Rechtsauffassung weitere Ermittlungen zur Zahl der von der [X.]eigeladenen zu 1. behandelten Patienten hätte anstellen müssen - aus den oben dargelegten Gründen im Ergebnis als richtig (vgl § 170 Abs 1 Satz 2 [X.]G). Das [X.] hat die Frage offengelassen, ob der Versorgungsvertrag kraft Gesetzes erlischt, wenn die [X.]achbesetzung der Stelle eines Arztes, der die fachlichen Voraussetzungen gemäß § 4 [X.]lutreinigungsV erfüllt, abweichend von § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 [X.]lutreinigungsV nicht innerhalb von sechs Monaten nachgewiesen wird. Die Frage ist indes aus den og Gründen zu verneinen. Vielmehr ist eine Anpassung durch [X.]escheid erforderlich. Soweit die [X.]lägerin eine Verpflichtung der [X.]eklagten zur Reduzierung der Zahl der [X.] des MVZ der [X.]eigeladenen zu 1. geltend macht, ist die [X.]lage - abweichend von der Auffassung der Vorinstanz - bereits unzulässig.

[X.]m Übrigen ist die Anpassung der Zahl der [X.] nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV nicht von der Zahl der behandelten Patienten abhängig, sodass es auch aus diesem Grunde nicht der von der [X.]lägerin für erforderlich gehaltenen Ermittlungen des [X.] bedurfte. Zwar hat das [X.] in dem angefochtenen Urteil die Auffassung vertreten, dass eine Anpassung des [X.] nach § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV nicht nur voraussetzen würde, dass ein Arzt aus der [X.] ausscheidet, sondern auch, dass eine bestimmte Patientenzahl überschritten worden ist. Dies leitet das [X.] aus der in § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV enthaltenen Verweisung auf "[X.]r. 1 oder 2" ab. Dabei muss aber berücksichtigt werden, dass § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV nicht auf den gesamten Satz 5 verweist, sondern auf den "Arzt nach [X.]r. 1 oder 2" (§ 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 [X.]lutreinigungsV) bzw auf die "Ärzte gemäß [X.]r. 1 und 2" (§ 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 8 [X.]lutreinigungsV). § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 5 [X.]r 1 und 2 [X.]lutreinigungsV hat die [X.]emessung des [X.]s der Arztpraxis zum Gegenstand. [X.]n diesem Zusammenhang wird in [X.]r 1 und 2 gefordert, dass der zu berücksichtigende Arzt "die fachlichen Voraussetzungen gemäß § 4 dieser Vereinbarung erfüllt". Mit der [X.]endung "Arzt nach [X.]r. 1 oder 2" wird in § 5 Abs 7 [X.]uchst c Satz 7 und 8 [X.]lutreinigungsV also der Arzt bezeichnet, der die fachlichen Voraussetzungen nach § 4 [X.]lutreinigungsV erfüllt und der deshalb beim [X.] zu berücksichtigen ist. Dagegen wird die Anpassung der Zahl der [X.] nicht von der Zahl der behandelten Patienten abhängig gemacht. Für dieses Verständnis der [X.]orm spricht neben dem [X.]ortlaut auch der erkennbare Sinn der Regelung. Die Auslegung durch das [X.] hätte zur Folge, dass einer Dialyseeinrichtung die ihr einmal zuerkannten [X.] zeitlich unbegrenzt zu belassen wären, obwohl sie dauerhaft keine ausreichende Zahl fachlich qualifizierter Ärzte vorhält, um die [X.] erfüllen zu können. Voraussetzung wäre, dass sie die Zahl der behandelten Patienten der Zahl der entsprechend qualifizierten Ärzte "anpasst". Damit würde die Praxis aber ihre Verpflichtung aus § 3 Abs 4 Satz 3 Anlage 9.1 [X.] verletzen, die Leistungen vorzuhalten und bei entsprechender [X.]ndikationsstellung selbst durchzuführen, die dem jeweiligen Versorgungsauftrag zugeordnet sind. [X.]m Ergebnis könnte ihr ein Versorgungsauftrag also gerade deshalb nicht entzogen werden, weil sie ihre Pflicht zur Erfüllung dieses [X.] dauerhaft verletzt. Damit würde die in der Anlage 9.1 [X.] geregelte [X.]edarfsplanung unterlaufen. [X.]eil auch fortbestehende, aber tatsächlich nicht erfüllte [X.] grundsätzlich Sperrwirkung bezogen auf die Erteilung neuer [X.] entfalten (vgl dazu [X.][X.] Urteil vom 28.10.2015 - [X.] [X.] 43/14 R - [X.]-5540 § 6 [X.] Rd[X.]1 ff), könnte der [X.]edarf nicht mehr sichergestellt werden; anderen [X.], die bereit und in der Lage wären, die benötigten [X.] zu erbringen, könnte der erforderliche Versorgungsauftrag grundsätzlich nicht erteilt werden. Diese Folgen der Rechtsauffassung des [X.] wären mit den Zielen der [X.]edarfsplanung im [X.] in keiner [X.]eise zu vereinbaren.

E. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), § 162 Abs 3 VwGO. Die [X.]lägerin trägt die [X.]osten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels. Eine Erstattung der [X.]osten der [X.]eigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, weil sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).