Bundessozialgericht, Urteil vom 31.05.2016, Az. B 1 KR 39/15 R

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist begründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das [X.] hat die Berufung der Beklagten zu Unrecht zurückgewiesen. Die zulässige Klage (dazu 1.) ist unbegründet (dazu 2.). Die klagende Krankenhausträgerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 69,32 Euro nebst Zinsen für die Behandlung der Versicherten. Die Einwendung der Klägerin greift nicht durch (dazu 3.).

1. Die von der Klägerin im [X.] erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (vgl entsprechend [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 8 mwN), hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist nach den bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs 5 SGG) des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl ausführlich [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 9) § 109 Abs 4 S 3 [X.] (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 1 Abs 3 S 2 Krankenhausentgeltgesetz (idF durch Art 5 FPG vom [X.], [X.]), § 115b [X.] (vgl insgesamt § 115b [X.] idF durch Art 1 [X.] vom [X.], [X.] 378 mWv [X.]) und § 7 Abs 1 S 1 [X.]. Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen - soweit hier von Interesse - das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist, die dem Leistungskatalog des § 115b [X.] unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.]). Weder die abgerechneten präoperativen Laboruntersuchungen ([X.] 32083, 32541, 32545 und 32540; dazu a) noch die abgerechnete Grundpauschale ([X.] 08211; dazu b) im Wert von insgesamt 69,32 Euro genügen diesen Anforderungen.

a) Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Vergütung der präoperativen Laboruntersuchungen der Versicherten. Das Krankenhaus der Klägerin war zwar für die Erbringung der abgerechneten präoperativen Laboruntersuchungen als Plankrankenhaus zugelassen. Das klägerische Krankenhaus war nämlich nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.] im Jahr 2009 ua zugelassen für die medizinischen Fachgebiete Frauenheilkunde und Geburtshilfe sowie für die Funktionseinheit Laboratoriumsmedizin (vgl hierzu § 3 Abs 3 [X.] idF der Bekanntmachung der Neufassung des [X.] zum [X.] zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - [X.] - vom 12.11.1986, GVBl 343).

Nach den [X.] Feststellungen des [X.] umfasste aber die Mitteilung der Klägerin über die von ihr durchzuführenden ambulanten [X.]en und stationsersetzenden Eingriffe (§ 115b Abs 2 S 2 [X.]) ausdrücklich nur die therapeutische Kürettage (Abrasio uteri), nicht auch explizit die Erbringung von Leistungen der Laboratoriumsmedizin und auch nicht ihre abteilungsbezogenen Leistungsbereiche. Die Mitteilung sprach die präoperativen Laboruntersuchungen nach [X.] 32540, 32541, 32545 und 32083 überhaupt nicht an. Sie sind zudem - anders als die ambulante therapeutische Kürettage - auch nicht in der Anlage 1 [X.] aufgeführt (vgl zu dieser Abrechnungsvoraussetzung [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.], 12). Schon wegen der Gestaltungswirkung der "Mitteilung", die im Rahmen der gesetzlichen Grenzen der freien Disposition des Krankenhauses unterliegt, kommt deren ausdehnende Auslegung auf andere als die mitgeteilten Leistungen nicht in Betracht, soweit ihre Erbringung nicht als Annex zu einer von der Mitteilung umfassten Katalogleistung nach dem [X.] zulässig ist. In diesem Sinne legt nach den bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs 5 SGG) des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 11) die Mitteilung den Umfang der zulässigen Leistungen im Einzelnen fest.

Entgegen der Auffassung des [X.] kann die fehlende Mitteilung auch nicht als Annex zu einer von der Mitteilung umfassten Katalogleistung gemäß dem Rechtsgedanken des § 4 Abs 3 [X.] ersetzt werden. Danach ist der den Eingriff nach § 115b [X.] durchführende Krankenhausarzt/Anästhesist berechtigt, die ggf zusätzlich erforderlichen, auf das eigene Fachgebiet bezogenen diagnostischen Leistungen im Krankenhaus durchführen zu lassen, soweit das Krankenhaus über die hierfür erforderlichen Einrichtungen verfügt. Diese Leistungen sind mit den [X.]n nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des [X.] und des § 7 [X.] abzurechnen. Der erkennende Senat hat mit Blick auf diese Regelung bindend (vgl § 170 Abs 5 SGG) ausgeführt, dass das [X.] für den Fall der Zulassung zu präoperativen Laboruntersuchungen ([X.] 32083, 32541, 32545 und 32540) der Frage nachzugehen hat, ob die abgerechneten Laboruntersuchungen fachgebietsbezogene Leistungen betreffen oder nicht (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 14). Er hat dies mit dem Gesetzes- und Vertragswortlaut, dem Regelungssystem und damit begründet, dass Krankenhäuser bei Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte der entsprechenden Fachrichtung einzustufen sind (§ 7 Abs 4 S 1 [X.]). Krankenhäuser dürfen die Öffnung ihres Leistungsspektrums durch § 115b [X.] nämlich nicht dazu nutzen, weitere ambulante Leistungen abzurechnen, die mit ihnen vergleichbare konkurrierende niedergelassene Fachärzte unter Beachtung ihrer Fachgebietsgrenzen nicht erbringen dürften (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 15).

Fachgebiet für die therapeutische Kürettage (Abrasio uteri) ist das Gebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe. Der erkennende Senat hat bereits darauf hingewiesen (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 16), dass der Inhalt der seinerzeit in [X.] geltenden Weiterbildungsordnung ([X.]) nebst den sie erläuternden Richtlinien für die Fachgebietsgrenzen maßgeblich ist (vgl dementsprechend auch zB [X.]-2500 § 95 [X.]). Nach dem Inhalt der seinerzeit geltenden [X.] nebst den sie erläuternden Richtlinien (vgl Abschnitt B 7.1 [X.] vom 27.11.2004 mit der Änderung vom [X.], [X.], 14. Sonderheft April 2005, [X.] ff, 26 f; Ärztekammer [X.], Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung zur Weiterbildungsordnung vom 27.11.2004, in [X.] getreten am 1.5.2005, zu Abschnitt B 7.1 [X.]0, recherchiert am 17.5.2016 unter https://www.aekn.de/weiterbildung/weiterbildungsordnung/) handelt es sich bei den abgerechneten Laboruntersuchungen der Gerinnungs- und Hämatologie-Werte sowie der Werte der klinischen Chemie bezogen auf das Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe um nicht fachgebietsbezogene Leistungen. Denn die Weiterbildungsinhalte betreffen insoweit lediglich Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, sachgerechten Probengewinnung und -behandlung für Laboruntersuchungen einschließlich den Grundlagen zytodiagnostischer Verfahren sowie Einordnung der Ergebnisse in das jeweilige Krankheitsbild, nicht aber in der Durchführung der Laboruntersuchungen selbst. Gleiches gilt für die 2009 geltende Musterweiterbildungsordnung der [X.] (vgl [X.], Weiterbildungsordnung gemäß Beschluss 106. [X.] 2003 in [X.], [X.], insoweit unverändert idF vom [X.]; Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung , insoweit unverändert idF vom [X.]). Es ist unerheblich, dass die Weiterbildungsinhalte noch 1992 auch die Erbringung von Laborleistungen in das Fachgebiet der Frauenheilkunde und Geburtshilfe einbezogen (vgl hierzu [X.]-2500 § 95 [X.]). Denn die Regelung des § 4 Abs 3 [X.] verweist in Einklang mit ihrem Wortlaut nach ihrem Sinn und Zweck dynamisch auf die jeweils aktuellen Grenzen des Fachgebiets. [X.] ist die hiervon abweichende, nicht rechtlich näher abgeleitete Auffassung des [X.], die Zugehörigkeit der Laborleistungen zu dem medizinischen Fachgebiet der Gynäkologie richte sich nach ihrer Erforderlichkeit.

b) Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf zusätzliche Vergütung der ambulanten therapeutischen Kürettage mit der Grundpauschale. Zwar ist - wie dargelegt - das Krankenhaus der Klägerin für die Erbringung dieser Leistung zugelassen, die auch dem Leistungskatalog des § 115b [X.] unterfällt. Die Klägerin erfüllte aber nicht den Abrechnungstatbestand der Grundpauschale ([X.] 08211). Ihre Abrechnung ist sachlich und rechnerisch nicht richtig.

Der erkennende Senat hat dem [X.] bindend (vgl § 170 Abs 5 SGG) aufgegeben (vgl [X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 21), festzustellen, dass die Klägerin mit der Versicherten neben den von der Konsultationspauschale ([X.] 01436) erfassten persönlichen [X.] in demselben Behandlungsfall mindestens einen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt hatte (vgl 4.1 Abs 3 [X.]). Dazu genügte es nicht, dass es lediglich im Rahmen einer Mitbehandlung der Versicherten am 10. und [X.] zu insgesamt zwei persönlichen [X.] kam. Dies erfüllte lediglich den Leistungsinhalt der Konsultationspauschale ([X.] 01436). Nach den [X.], den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des [X.] fand lediglich ein Arzt-Patienten-Kontakt am präoperativen Tag (10.3.2009) und ein Arzt-Patienten-Kontakt am [X.]stag ([X.]) statt. Der Patientenkontakt im Rahmen der [X.] ([X.]) ist nicht geeignet, die Voraussetzungen der Grundpauschale zu erfüllen, weil ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt neben der räumlichen und zeitgleichen Anwesenheit von Arzt und Patient die direkte Interaktion derselben voraussetzt (4.3.1 Abs 1 [X.]).

Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass die die Bindungswirkung der Zurückverweisung (vgl § 170 Abs 5 SGG) missachtende Auffassung des [X.] auch in der Sache nicht haltbar ist, wonach bei Anwendung der klaren Regelung des [X.] eine Ausnahme für den Fall eines besonderen Aufwandes zu machen sei. Eine solche Regelung sieht der [X.] nicht vor. Seine Abrechnungsbestimmungen sind vielmehr eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl [X.] [X.]-2500 § 28 [X.] Rd[X.] 13; BSG [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 12; BSG [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 13; entsprechend für Krankenhausfallpauschalen [X.] 4-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.] 13 mwN).

3. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist die Beklagte mit ihrem Vorbringen nicht nach der Regelung des § 275 Abs 1c [X.] ausgeschlossen. Diese ist auf die Prüfung der Leistungen nach § 115b [X.] nach den bindenden Vorgaben des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl § 170 Abs 5 SGG) nicht anwendbar ([X.], 146 = [X.]-2500 § 115b [X.], Rd[X.] 23 f). Gründe für eine Durchbrechung der grundsätzlichen Bindungswirkung (vgl § 170 Abs 5 SGG) des ersten Revisionsurteils liegen nicht vor. Weder hat sich - entgegen der Auffassung der Klägerin - die für 2009 geltende Rechtslage rückwirkend geändert (vgl hierzu [X.] SozR 1500 § 170 [X.] 3) noch - in einer anderen Sache - die Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl hierzu [X.] 35, 293, 296 ff = SozR [X.] 15 zu § 170 SGG) noch hat inzwischen der [X.] des BSG, der Gemeinsame Senat der obersten Gerichtshöfe des [X.], das [X.]verfassungsgericht oder der [X.] die Rechtsfrage abweichend entschieden (vgl zB [X.], 605; [X.] Beschluss vom 2.5.1997 - [X.]/96 - [X.]/NV 1998, 18). Nur ergänzend weist der erkennende Senat darauf hin, dass ein Verwertungsverbot nach der Regelung des § 275 Abs 1c [X.] bei dem vorliegenden Streit über die sachlich-rechnerische Richtigkeit ohnehin nicht in Betracht käme.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert stützt sich auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.