Bundessozialgericht, Urteil vom 27.01.2021, Az. B 6 A 1/20 R

Die Beteiligten streiten über eine Aufsichtsmaßnahme der beklagten [X.], vertreten durch das [X.] Sicherung.

Die Klägerin, eine bundesunmittelbare Betriebskrankenkasse, legte dem [X.] ([X.]; seit dem 1.1.2020: [X.] Sicherung), am 16.3.2017 einen "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Qualitätssicherung" mit der m. GmbH & Co KG zur Vorabprüfung vor, nachdem ein zuvor geschlossener Vertrag aufgrund aufsichtsrechtlicher Bedenken des [X.] gekündigt worden war. Nach dem Inhalt des Vertrags sollte die m. GmbH & Co KG als Managementgesellschaft ua für die Konzeptentwicklung und für die Vergütung der operativen Leistungserbringer aus einer von der Klägerin zu zahlenden Komplexpauschale zuständig sein. Vertragsärzte und Krankenhäuser werden nach dem Inhalt des [X.] eingebunden.

Grundlage der Vergütung ist nach § 11 Abs 1 des Vertrags dessen Anlage 6. Der dort aufgeführte Katalog von Operationen, die auch ambulant erbracht werden können, enthält keine Beschränkung auf Leistungen, die im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) oder im Leistungskatalog des "Vertrages Ambulante Operationen und stationsersetzende Leistungen" ([X.]) enthalten sind. Bezogen auf stationär durchgeführte Operationen verpflichtet § 11 Abs 4 des Vertrags die Leistungserbringer dazu, Patienten erst dann zu entlassen, wenn diese sich selbstständig im häuslichen Umfeld versorgen können oder die Versorgung durch im Haushalt lebende Personen sichergestellt ist. Die Verordnung von häuslicher Krankenpflege oder Haushaltshilfe zulasten der Klägerin im [X.] an eine Behandlung, die durch eine Komplexpauschale nach Anlage 6 des Vertrags vergütet worden ist, ist nach § 11 Abs 4 des Vertrags ausgeschlossen und mit der Vergütung der Komplexpauschale abgegolten. Ferner wird geregelt, dass die Rechte der versicherten Patienten hiervon unberührt bleiben.

Die Beklagte teilte der Klägerin aufsichtsrechtliche Bedenken mit. Sie bat ua um Zusicherung, dass die in Anlage 6 des Vertrags aufgelisteten Leistungen inhaltlich mit dem Leistungskatalog des [X.]s bzw Kapitel 31 des [X.] übereinstimmen. Ferner wurde die Klägerin aufgefordert, § 11 Abs 4 zu streichen, da der Arzt durch diese Regelung in seiner freien Entscheidung über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege eingeschränkt werde. Daraufhin vereinbarte die Klägerin mit der m. GmbH & Co KG eine "Klarstellung" zu § 11 Abs 4 des Vertrags mit dem Inhalt, dass der Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit häuslicher Krankenpflege sowie die ärztliche Therapie- und Verordnungshoheit nicht eingeschränkt wird. Die Regelung bezwecke lediglich die Vermeidung von Mehrkosten durch Unterschreitung der durch die Komplexpauschale bereits vergüteten Dauer der stationären Behandlung.

Nach weiterem Schriftwechsel erfolgte eine aufsichtsrechtliche Beratung der Klägerin durch die Beklagte. Darin hielt die Beklagte an ihrer Auffassung fest, dass der zwischen der Klägerin und der m. GmbH & Co KG geschlossene Vertrag rechtswidrig sei, weil die Erbringung ambulanter Operationen vertraglich vereinbart worden sei, die über den Leistungskatalog des Kapitels 31.2 iVm Anhang 2 des [X.] und des [X.] hinausgingen. Zudem schränke die Vereinbarung in § 11 Abs 4 des Vertrags die "Verordnungshoheit" des Arztes und die Versorgung der Versicherten mit häuslicher Krankenpflege ein. Die Beklagte forderte die Klägerin auf, den Vertrag den dargelegten Anforderungen anzupassen und sodann erneut vorzulegen. Sollte die Klägerin der Aufforderung nicht nachkommen, sei der Vertrag zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu kündigen. Es sei beabsichtigt, einen entsprechenden Verpflichtungsbescheid zu erlassen.

Nach einer mündlichen Erörterung der Beteiligten übermittelte die Klägerin der Beklagten eine [X.] zur Anpassung des Vertrags, mit der § 11 Abs 4 des Vertrags gestrichen und § 11 Abs 1 dahingehend abgeändert wurde, dass die in Anlage 6 aufgeführten Leistungen ausschließlich dann ambulant erbracht werden dürfen, wenn diese im [X.] bzw im [X.] enthalten sind. Diese Vereinbarung war allerdings befristet bis zum 31.12.2019 bzw bis "über eine mögliche Klage gegen den Verpflichtungsbescheid des [X.] rechtskräftig entschieden ist". Die Beklagte verpflichtete die Klägerin mit Bescheid vom [X.], den zwischen ihr und der m. GmbH & Co KG geschlossenen "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Qualitätssicherung" zum 31.12.2019 zu kündigen. Der Vertrag sei rechtswidrig und verstoße gegen § 87 Abs 2, § 115b Abs 2 [X.], da ambulante Leistungen vertraglich vereinbart worden seien, die über den Leistungskatalog des Kapitels 31.2 iVm Anhang 2 des [X.] und des [X.] hinausgingen. Darüber hinaus schränke § 11 Abs 4 des Vertrags die "Verordnungshoheit" des Arztes und die Versorgung der Versicherten mit häuslicher Krankenpflege ein. Mit der [X.] sei der Vertrag zwar rechtskonform angepasst worden, angesichts der Befristung sei jedoch absehbar, dass mit Ablauf der Befristung die rechtswidrigen Regelungen erneut zum Tragen kämen.

Das [X.] hat die gegen den Verpflichtungsbescheid erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 18.7.2019). Zur Begründung hat es ausgeführt, dass der streitbefangene Vertrag gegen § 87 Abs 1 [X.] und § 115b Abs 2 [X.] verstoße, da die teilnehmenden Fachärzte und Krankenhäuser Operationen ambulant erbringen und abrechnen dürften, obwohl diese nicht im Leistungskatalog des Kapitels 31.2 iVm Anhang 2 des [X.] oder im [X.] enthalten seien. Die [X.] in § 140a Abs 2 Satz 1 [X.] betreffe zwar auch den [X.], umfasse aber lediglich Regelungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen ([X.]), nicht aber zwischen Versicherten und [X.], sodass die Vergütungsregelungen des [X.] zur Disposition stünden, nicht aber das hierdurch vorgegebene Leistungsspektrum. Eine Abweichung vom Leistungsrecht der Regelversorgung sehe § 140a Abs 2 Satz 2 [X.] nur für die dort ausdrücklich benannten Leistungen sowie "ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" vor. Bei den in Anlage 6 des streitbefangenen Vertrags aufgeführten Operationen, die nicht im [X.] enthalten seien, handele es sich nicht um "Behandlungsmethoden". Zudem verfügten die teilnehmenden Fachärzte und Krankenhäuser nicht über die Zulassung, stationär zu erbringende Operationen ambulant durchzuführen. Zwar ermögliche § 140a Abs 3 Satz 2 [X.] eine Abweichung vom Zulassungsrecht, in dem sich die Vertragspartner darauf verständigten, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt sei. Eine solche Vereinbarung dürfe sich aber nur auf Leistungen beziehen, die von dem Zulassungs-, [X.] oder Berechtigungsstatus mindestens eines teilnehmenden Leistungserbringers umfasst seien. Die am Vertrag beteiligten Vertragsärzte verfügten über keine Zulassung zur Erbringung ambulanter Operationen, die im Leistungskatalog des [X.] nicht enthalten sind. Auch die teilnehmenden Krankenhäuser verfügten lediglich über die Zulassung, ambulante Operationen gemäß [X.] durchzuführen. Die Vereinbarung in § 11 Abs 4 des Vertrags sei hingegen nicht rechtswidrig. Die Teilnahme der Leistungserbringer am Vertrag sei freiwillig. Der Anspruch der Versicherten bleibe von eventuellen Vergütungsminderungen unberührt.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass der streitgegenständliche Vertrag entgegen der Auffassung des [X.] weder gegen § 87 Abs 1 [X.] noch gegen § 115b Abs 2 [X.] verstoße. Die Vertragspartner hätten von der in § 140a Abs 2 Satz 1 [X.] vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, abweichende Regelungen zu den Vorschriften des Vierten Kapitels des [X.] zu treffen. Damit sei es möglich gewesen, auch die Leistungsinhalte des [X.] zu verändern oder zu erweitern. Auch wenn man davon ausgehe, dass es sich vorliegend um eine Abweichung von dem im Dritten Kapitel geregelten Leistungsrecht handele, sei diese gerechtfertigt, da es sich bei den operativen Leistungen um ärztliche Leistungen iS des § 140a Abs 2 Satz 2 [X.] handele. § 140a Abs 2 Satz 3 [X.] stehe dem nicht entgegen, weil ein ablehnender Beschluss des [X.] ([X.]) nicht vorliege. Auch der [X.] der am Versorgungsvertrag teilnehmenden Vertragsärzte werde durch die Durchführung der ambulanten Operationen nicht überschritten. Die Zulassung eines Vertragsarztes beziehe sich auf die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des jeweiligen Fachgebietes. Die Frage, welche Leistungen er im Rahmen seines Fachgebietes erbringen und abrechnen dürfe, sei keine Frage des Zulassungsrechts. Die am Vertrag teilnehmenden Krankenhäuser könnten gemäß § 140a Abs 3 Satz 2 [X.] am ambulanten [X.] der teilnehmenden Vertragsärzte partizipieren.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen [X.] vom 18.7.2019 zu ändern und den Bescheid der Beklagten vom [X.] aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung. Ergänzend trägt sie vor, dass ein Abweichen iS des § 140a Abs 2 Satz 1 [X.] bereits wegen § 140a Abs 2 Satz 5 [X.] nicht in Betracht komme, da die in den [X.] für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Qualitätsanforderungen nicht disponibel seien. Für ambulante Operationen gelte die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 [X.] zum ambulanten Operieren der [X.] ([X.]) und des [X.] der [X.]. Danach sei der Vertragsarzt in der Regelversorgung nicht berechtigt, ambulante Operationen, die nicht im [X.] oder im [X.] zu finden sind, auszuführen oder abzurechnen. Auch habe das [X.] zutreffend entschieden, dass die am Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte und Krankenhäuser nicht über eine Zulassung verfügen, die sie berechtigen würde, stationär zu erbringende Operationen ambulant durchzuführen. Welche Leistung ein Vertragsarzt bzw ein Krankenhaus erbringen und abrechnen dürfe, sei entgegen der Auffassung der Klägerin eine Frage des Zulassungsrechts. Zudem sei es nicht Aufgabe der Partner des Vertrags nach § 140a [X.], sondern allein Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung, darüber zu entscheiden, welche Operationen ambulant durchgeführt werden dürfen. Diese Festlegungen würden im [X.] und im [X.] nach § 115b [X.] getroffen. Sie, die Beklagte, verkenne nicht, dass sich im [X.] und im [X.] möglicherweise nicht der aktuelle Stand der medizinischen Erkenntnisse wiederfinde. Es sei jedoch nicht Aufgabe der besonderen Versorgung nach § 140a [X.], dafür zu sorgen, dass im Bereich der ambulanten Operationen der aktuelle Stand der medizinischen Entwicklung berücksichtigt werde. Darüberhinaus sei auch die Regelung in § 11 Abs 4 des streitbefangenen Vertrags rechtswidrig. Zum einen obliege es allein dem Vertragsarzt bzw Krankenhausarzt, bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit häusliche Krankenpflege zu verordnen. Zum anderen werde dem Versicherten die Möglichkeit genommen, die ihm zustehenden Ansprüche vollumfänglich zu nutzen.

Die Revision der [X.]lägerin ist zulässig und begründet (§ 170 [X.]bs 2 Satz 1 [X.]). Zu Unrecht hat das [X.] die [X.]lage abgewiesen, soweit die [X.]ufsichtsmaßnahme der [X.]n die Erbringung ambulanter Operationen zum Gegenstand hat, die nicht Inhalt des [X.] oder des [X.] sind. Der aufsichtsrechtliche Verpflichtungsbescheid der [X.]n vom [X.] ist in vollem Umfang rechtswidrig.

[X.]. Zur Entscheidung des Rechtsstreits ist der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. [X.] des [X.] berufen. Der Rechtsstreit betrifft eine [X.]ngelegenheit des [X.] gemäß § 10 [X.]bs 2 iVm § 40 Satz 2 [X.].

1. Nach § 10 [X.]bs 2 Satz 1 iVm § 40 Satz 2 [X.] ist beim [X.] für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen [X.] und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände mindestens ein [X.] zu bilden. § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] bestimmt, dass zu diesen Streitigkeiten auch [X.]lagen gehören gegen Entscheidungen und Richtlinien des [X.], soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen ([X.]), [X.]lagen in [X.]ufsichtsangelegenheiten gegenüber dem [X.], denen die in [X.] genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des [X.] zugrunde liegen ([X.]) und [X.]lagen aufgrund von [X.] nach den §§ 73b und 73c [X.] sowie [X.]lagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119b [X.], [X.]lagen wegen der Vergütung nach § 120 [X.] sowie [X.]lagen aufgrund von [X.] nach § 140a [X.], soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d [X.] geht ([X.] 3). Damit umfasst die Zuständigkeit des 6. [X.]s des [X.] nicht insgesamt [X.]lagen aufgrund von [X.] nach § 140a [X.]. § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] 3 [X.] nimmt eine Zuordnung zum Vertragsarztrecht insoweit allein für die Bereinigung der Gesamtvergütung aufgrund von solchen [X.] vor ([X.] Beschluss vom 13.5.2020 - [X.] [X.]/19 B - juris Rd[X.] 6). Eine solche ist indes nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.

[X.]llerdings wird die Zuordnung zum Vertragsarztrecht nicht bereits durch jeden Bezug zu einem Vertrag nach § 140a [X.] - bei gleichzeitig fehlendem Bezug zur Bereinigung der Gesamtvergütung - infrage gestellt ([X.] Beschluss vom 13.5.2020 - [X.] [X.]/19 B - juris Rd[X.] 7). Mit der [X.]nfügung des Satzes 2 in § 10 [X.]bs 2 [X.] durch [X.]rt 8 [X.] des [X.] IV-Änderungsgesetzes vom 22.12.2011 mWv 1.1.2012 ([X.] 3057) sollte klargestellt werden, dass zu den Streitigkeiten des [X.] auch die in den [X.] bis 3 genannten [X.]lagen gehören (Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks 17/6764 [X.]). Damit sollte aber keine § 10 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] vollständig ersetzende abschließende Zuordnung vorgenommen werden. Dies ergibt sich sowohl aus dem Wortlaut des Satzes 2 ("auch") als auch aus der Begründung des Gesetzentwurfes. Danach gehören zum Vertragsarztrecht "nach dem Willen des Gesetzgebers auch" die in Satz 2 genannten (BT-Drucks 17/6764 [X.]) Streitigkeiten. Zudem werden Streitigkeiten genannt, die unabhängig von der gesetzlichen [X.]larstellung weiterhin zum Vertragsarztrecht zählen (BT-Drucks 17/6764 S 26). Damit bleiben Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen [X.] und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände solche des [X.] ([X.] Beschluss vom 13.5.2020 - [X.] [X.]/19 B - juris Rd[X.] 7).

2. § 10 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] bleibt für die Frage der Zuordnung zum Vertragsarztrecht auch in den Fällen von Bedeutung, in denen - wie hier - Vertragsärzte als Leistungserbringer an [X.] zur besonderen Versorgung teilnehmen. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass § 140a [X.] durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ([X.] - [X.]) vom [X.] ([X.] 1211) grundlegend geändert worden ist, ohne dass § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] daran angepasst wurde. So fasst § 140a [X.] nunmehr die bisher in §§ 73a, 73c und § 140a [X.] geregelten Möglichkeiten der gesetzlichen [X.], [X.], Verträge über eine integrierte und Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung zu schließen, zusammen (Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung zum [X.], BT-Drucks 18/4095 [X.]). [X.]nders als die integrierte Versorgung nach § 140a [X.] in der bis zum 22.7.2015 geltenden Fassung, auf die sich § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] 3 [X.] ursprünglich bezog, ist die besondere Versorgung nach § 140a [X.] in der seit dem 23.7.2015 geltenden Fassung nicht auf eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung beschränkt. Die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73c [X.] aF ordnet § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] 3 [X.] weiterhin dem Vertragsarztrecht zu. Der Umstand, dass diese Regelung inhaltlich in § 140a [X.] aufgegangen ist und die auf der Grundlage der alten Rechtslage geschlossenen Verträge spätestens bis zum 31.12.2024 zu ersetzen oder zu beenden sind (§ 140a [X.]bs 1 Satz 4 [X.]), ändert nichts daran, dass sich die Zuständigkeit der [X.]ammern und [X.]e des [X.] nach dem Willen des Gesetzgebers nicht auf die vertragsärztliche Regelversorgung beschränkt, sondern auch Teile der selektivvertraglichen Versorgung einschließt. Bezogen auf die hausarztzentrierte Versorgung ([X.]) nach § 73b [X.] und auf die besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73c [X.] aF ist das im Gesetzgebungsverfahren zum [X.] zur Änderung des [X.] und anderer Gesetze (vgl BT-Drucks 17/6764 S 26) damit begründet worden, dass zwischen den selektivvertraglichen Versorgungsformen einerseits sowie der kollektivvertraglichen Versorgung andererseits Schnittstellen sowohl in der [X.]bgrenzung als auch im Zusammenwirken beider Versorgungsformen bestünden, die es sachgerecht erscheinen ließen, die Entscheidung von Rechtsstreitigkeiten in den mit Vertretern der [X.] und Vertragsärzten sachkundig besetzen Spruchkörpern für Vertragsarztrecht zu bündeln. Die Frage, ob Rechtsstreitigkeiten aufgrund von [X.] der besonderen Versorgung nach § 140a [X.] in der seit dem 23.7.2015 geltenden Fassung des [X.] solche des [X.] iS des § 10 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] sind, kann deshalb nur danach beantwortet werden, ob es sich im konkreten Fall um eine Streitigkeit aufgrund der Beziehungen zwischen [X.] und Vertragsärzten, Psychotherapeuten und Vertragszahnärzten einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände handelt. Wenn es in erster Linie um Fragen zur sektorenübergreifenden Versorgung unter Einbeziehung auch anderer als der in § 10 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] genannten vertragsärztlichen Leistungserbringer geht, ist eine Zuordnung zum Vertragsarztrecht unter Berücksichtigung der in § 10 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] 3 [X.] zum [X.]usdruck kommenden gesetzgeberischen Entscheidung ausgeschlossen. Dagegen hat eine Zuordnung zum Vertragsarztrecht zu erfolgen, wenn Gegenstand des Verfahrens selektivvertragliche Regelungen sind, die ausschließlich oder ganz überwiegend die Erbringung ambulanter Leistungen durch vertragsärztliche Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren oder deren Vereinigungen und Verbände) betreffen. Letzteres ist hier der Fall:

Der streitgegenständliche Verpflichtungsbescheid wird damit begründet, dass der [X.] enthalte, die weder in [X.]apitel 31.2 iVm [X.]nhang 2 des [X.] noch im [X.]-[X.]atalog enthalten seien und dennoch nach den Regelungen des Vertrags ambulant durchgeführt werden könnten. Zwar können an dem Vertrag neben Vertragsärzten auch Einrichtungen mit einer Zulassung nach § 30 Gewerbeordnung ([X.]) und nach § 108 [X.] zugelassene [X.]rankenhäuser teilnehmen. Nach § 2 [X.]bs 1 Buchst a) des streitbefangenen Vertrags werden ambulante Operationen aber ausschließlich durch "Einrichtungen mit einer vertragsärztlichen Zulassung" erbracht. [X.]uch wenn der Begriff der "Einrichtung" verwendet wird, ist davon auszugehen, dass damit in erster Linie Vertragsärzte gemeint sind, weil diese über eine "vertragsärztliche Zulassung" verfügen. Damit steht vorliegend insbesondere die Leistungserbringung durch Vertragsärzte und damit deren Beziehung zu den [X.] im Streit. Davon gehen auch die Beteiligten übereinstimmend aus. Damit ist die Streitigkeit insgesamt eine solche des [X.] iS des § 10 [X.]bs 2, § 40 Satz 2 [X.].

3. [X.]uch der Umstand, dass es sich um eine aufsichtsrechtliche Streitigkeit handelt, ändert nichts an der Zuordnung zum Vertragsarztrecht (zu [X.]ufsichtsstreitigkeiten, die Verträge nach § 73b [X.] zum Gegenstand haben, vgl [X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.]2). In Übereinstimmung damit regelt der Geschäftsverteilungsplan des [X.] (Teil [X.] [X.]bschn II [X.] Buchst a - Rd[X.]6 in den hier maßgebenden Fassungen der Jahre 2019 bis 2021), dass die Zuständigkeit für Streitigkeiten [X.] aus dem Bereich der [X.]ufsicht und des Selbstverwaltungsrechts der Zuständigkeit für die Sachgebiete folgt, die den einzelnen [X.]en zugewiesen sind.

4. Der [X.] entscheidet im vorliegenden Verfahren in der sich aus § 12 [X.]bs 3 Satz 1 [X.] iVm § 33 [X.]bs 1 Satz 2, § 40 Satz 1 [X.] ergebenden Besetzung mit [X.] aus den [X.]reisen der [X.] und der Vertragsärzte, da es sich bei dem Streit um die Rechtmäßigkeit einer [X.]ufsichtsmaßnahme des [X.] bezüglich eines Vertrags über eine besondere Versorgung um eine [X.]ngelegenheit des [X.] iS des § 12 [X.]bs 3 Satz 1 [X.] und nicht der Vertragsärzte iS des § 12 [X.]bs 3 Satz 2 [X.] handelt. In aufsichtsrechtlichen Streitigkeiten nimmt der [X.] die [X.]bgrenzung gemäß § 12 [X.]bs 3 [X.] danach vor, ob Gegenstand der streitbefangenen aufsichtsrechtlichen Maßnahmen eine Entscheidung ist, die allein von Mitgliedern einer [X.]assen(zahn)ärztlichen Vereinigung getroffen worden ist, oder ob ihr Gegenstand eine paritätische, dh unter Mitwirkung auch eines Vertreters der [X.] getroffene Entscheidung ist (vgl [X.] Urteil vom 30.10.2013 - [X.] [X.]/12 R - [X.]E 114, 274 = [X.] 4-2500 § 81 [X.] 7, Rd[X.]4). Gegenstand der [X.]ufsichtsmaßnahme ist vorliegend der von der klagenden [X.] und der [X.] geschlossene Vertrag über eine besondere Versorgung. Damit ist der Rechtsstreit den [X.]ngelegenheiten des [X.] iS des § 12 [X.]bs 3 Satz 1 [X.] zuzuordnen.

B. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des [X.]s nicht entgegen.

1. Unschädlich ist, dass der 1. [X.] des Hessischen [X.] für [X.]ngelegenheiten des [X.] nicht zuständig gewesen ist und deshalb auch nicht in der für solche Streitigkeiten vorgeschriebenen Besetzung mit [X.] aus den [X.]reisen der [X.] und der Vertragsärzte bzw Psychotherapeuten entschieden hat, sondern mit [X.] aus dem [X.]reis der Versicherten und der [X.]rbeitgeber. Denn ein Verstoß gegen § 31 [X.]bs 2 iVm § 33 [X.]bs 1, § 12 [X.]bs 3 Satz 1 [X.] wäre nicht von [X.]mts wegen zu berücksichtigen, sondern nur, wenn ein Beteiligter einen solchen Verfahrensmangel ordnungsgemäß rügt (stRspr; vgl [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 1/08 R - [X.]E 103, 106 = [X.] 4-2500 § 94 [X.], Rd[X.] 30 f; [X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.]4 mwN). Eine entsprechende Rüge haben weder die Revisionsklägerin noch (als Gegenrüge) der Revisionsbeklagte erhoben.

2. Der [X.] ist an einer Sachentscheidung auch nicht dadurch gehindert, dass das [X.] die [X.] nicht beigeladen hat. Ein Fall der echten notwendigen Beiladung, deren Unterlassung durch die Vorinstanz im Revisionsverfahren grundsätzlich von [X.]mts wegen zu beachten wäre, setzt nach § 75 [X.]bs 2 [X.]lt 1 [X.] voraus, dass an einem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Dies ist der Fall, wenn die Entscheidung über das streitige Rechtsverhältnis zugleich in die Rechtssphäre eines [X.] unmittelbar eingreift ([X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.]6).

[X.]n dem [X.]ufsichtsverhältnis sind hier allein der aufsichtsführende St[X.]t und die [X.]lägerin als beaufsichtigte [X.] beteiligt. Die [X.] ist ein interner Vorgang innerhalb der öffentlichen Verwaltung, bei der über Rechte und Pflichten nur der [X.], nicht aber unmittelbar über Rechte Dritter entschieden wird ([X.] Urteil vom 18.5.1988 - 1/8 RR 36/83 - [X.]E 63, 173, 175 = [X.] 2200 § 182 [X.]12 S 238; [X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.]7 mwN). Ein Dritter kann sich nicht gegen einen Bescheid der [X.]ufsichtsbehörde wenden, mit dem der [X.] ein bestimmtes Handeln abverlangt wird ([X.] Urteil vom 8.10.2019 - B 1 [X.] 3/19 R - [X.]E 129, 156 = [X.] 4-2500 § 11 [X.] 6, Rd[X.] 8; Engelhard in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 3. [X.]ufl 2016, § 87 Rd[X.]2).

Dementsprechend werden hier Rechte und Pflichten der [X.] durch die gerichtliche Entscheidung über die Rechtmäßigkeit der gegen die [X.]lägerin gerichteten [X.]ufsichtsanordnung nicht unmittelbar und zwangsläufig ausgestaltet. Die [X.] ist an dem Rechtsverhältnis zwischen der [X.]lägerin und ihrer [X.]ufsichtsbehörde nicht iS von § 75 [X.]bs 2 [X.]lt 1 [X.] als Trägerin eigener Rechte oder Pflichten beteiligt. Die vom [X.] unterlassene einfache Beiladung (§ 75 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]), die hier sachdienlich gewesen wäre, kann im Revisionsverfahren nicht mehr nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 [X.]) und daraus folgt auch kein im Revisionsverfahren beachtlicher Verfahrensmangel (vgl [X.] Urteil vom 29.8.2007 - [X.] [X.] 36/06 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] 39 Rd[X.]8-29).

C. Die Revision der [X.]lägerin ist begründet (§ 170 [X.]bs 2 Satz 1 [X.]).

1. Die [X.]lage ist als [X.]ufsichtsklage (§ 54 [X.]bs 3 [X.]) zulässig. Die [X.]ufsichtsklage ist eine besondere Form der [X.]nfechtungsklage, soweit sie - wie hier - auf [X.]ufhebung einer [X.]nordnung der [X.]ufsichtsbehörde gerichtet ist. Die [X.]lägerin als [X.]örperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung (§ 29 [X.]bs 1 [X.]) kann sie zulässigerweise erheben, wenn sie schlüssig darlegt, die [X.]ufsichtsbehörde habe mit ihrer [X.]nordnung das [X.]ufsichtsrecht überschritten oder ermessensfehlerhaft gehandelt ([X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 64/98 R - [X.]E 86, 203, 205 = [X.] 3-2500 § 80 [X.] 4 S 31; [X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.] 32). Die [X.]lägerin macht eine Überschreitung des [X.]ufsichtsrechts geltend. Der Durchführung eines Vorverfahrens vor [X.]lageerhebung bedurfte es gemäß § 78 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 3 [X.] nicht.

2. Die [X.]lage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid, mit dem die [X.] die [X.]lägerin verpflichtet, den mit der [X.] geschlossenen [X.] nach § 140a [X.] zum 31.12.2019 zu kündigen, ist in vollem Umfang rechtswidrig - und damit auch insoweit als er die Erbringung ambulanter Operationen zum Gegenstand hat, die nicht Inhalt des [X.] oder des [X.] sind.

a) Rechtsgrundlage der aufsichtsrechtlichen Verpflichtung ist § 89 [X.]bs 1 Satz 2 [X.]. Danach kann die [X.]ufsichtsbehörde nach vorheriger, erfolglos verlaufener Beratung (§ 89 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]) den Versicherungsträger verpflichten, eine festgestellte Rechtsverletzung zu beheben.

Die klagende [X.] ist Versicherungsträger im Sinne dieser Vorschrift (§ 1 [X.]bs 1 Satz 1 iVm § 29 [X.]bs 1 [X.]). Da sich deren Zuständigkeitsbereich über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt (bundesunmittelbare Versicherungsträger), übt gemäß § 90 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] das [X.] die [X.]ufsicht aus. Die mit dem [X.] in § 71 [X.]bs 6 [X.] eingeführte Regelung zu den [X.]n bei einer erheblichen Verletzung des Rechts durch einen der in § 73b und § 140a [X.] genannten Verträge, erweitert die [X.]ufsichtsbefugnisse, schließt allgemeine aufsichtsrechtliche Maßnahmen nach § 89 [X.] jedoch nicht aus ([X.] in [X.] [X.]omm, [X.], Stand der [X.], § 71 Rd[X.]8; [X.]/[X.], [X.] 2016, 488, 489; vgl auch die Begründung des Bundesregierungsentwurfs eines [X.], BT-Drucks 18/4095 [X.] f).

Die [X.]ufsichtsbehörde ist dabei auf eine Rechtsaufsicht beschränkt (§ 87 [X.]bs 1 Satz 2 [X.]). Sie darf nicht im Wege der Fachaufsicht den Umfang und die Zweckmäßigkeit von Maßnahmen des [X.] zum Gegenstand ihrer st[X.]tlichen Überwachungstätigkeit machen und erst recht keine "politische [X.]ufsicht" ausüben ([X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.] 37). Die [X.]ufsichtsbehörde hat darüber zu wachen, dass der Versicherungsträger die Gesetze und das sonstige für ihn maßgebende Recht beachtet; dazu gehört auch die Beachtung einer gesicherten höchstrichterlichen Rechtsprechung ([X.] Urteil vom 22.3.2005 - [X.] [X.] 1/03 R - [X.]E 94, 221 Rd[X.]9 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 3 Rd[X.]0, juris Rd[X.] 33). Bei [X.]usübung der Rechtsaufsicht muss zugleich dem Selbstverwaltungsrecht des [X.] (§ 29 [X.]bs 1 [X.]) als Träger mittelbarer St[X.]tsverwaltung Rechnung getragen werden; hierzu gehört ganz wesentlich die Befugnis der Versicherungsträger, ihre [X.]ufgaben im Rahmen des Gesetzes in eigener Verantwortung zu erfüllen (§ 29 [X.]bs 3 [X.]). Einer [X.]ufsichtsbehörde ist es daher grundsätzlich verwehrt, mit aufsichtsrechtlichen Mitteln ihre Rechtsauffassung durchzusetzen, sofern dem Rechtsfragen zugrunde liegen, die bislang weder das Gesetz noch die Rechtsprechung in eindeutiger Weise beantwortet haben; in einem solchen Fall bedarf ein aufsichtsrechtliches Einschreiten einer besonderen Rechtfertigung. Der Grundsatz einer maßvollen [X.]usübung der Rechtsaufsicht gebietet es zudem, dem Versicherungsträger einen gewissen Beurteilungsspielraum bzw eine [X.] zu belassen. Daraus folgt, dass [X.]ufsichtsmaßnahmen, die stets eine [X.]usübung pflichtgemäßen Ermessens erfordern, rechtswidrig sind, wenn sich das Handeln oder Unterlassen des [X.] im Bereich des rechtlich noch Vertretbaren bewegt ([X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.]E 125, 233 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 7, Rd[X.] 37 mwN).

Bei [X.]nwendung dieser Maßstäbe ist der Verpflichtungsbescheid vom [X.] rechtswidrig, weil die beanstandete Rechtsverletzung iS des § 89 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] durch den "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Q[X.]litätssicherung" vom 1.4.2017 nicht vorliegt.

b) Eine Rechtsverletzung ist allerdings nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil die [X.]lägerin und die [X.] mit [X.] den streitbefangenen Vertrag geändert und die Geltung der von der [X.]n beanstandeten Regelungen für die [X.] vom 1.4.2017 bis zum 31.12.2019 bzw bis zum [X.]punkt einer Entscheidung über eine [X.]lage gegen einen Verpflichtungsbescheid ausgesetzt haben. Zwar geht die [X.] in dem angefochtenen Bescheid ([X.], 12) ausdrücklich davon aus, dass der Vertrag durch die Ergänzungsvereinbarung rechtskonform "angepasst" worden ist. Das gilt jedoch nur für den Geltungszeitraum der Ergänzungsvereinbarung. Eine Rechtsverletzung liegt nach Sinn und Zweck der Regelung nicht erst dann vor, wenn diese bereits eingetreten ist, sondern - im Sinne einer präventiven [X.]ufsicht - bereits dann, wenn sie unmittelbar droht (Engelhard in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 3. [X.]ufl 2016, § 89 Rd[X.] 35; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 2. [X.]ufl 2017, § 89 Rd[X.] 5; [X.]/[X.]ater/[X.], [X.]ufsicht in der Sozialversicherung, [X.] [X.]ugust 2020, [X.] nach § 89 [X.] S 4). Der Begriff der "Behebung" der Rechtsverletzung beinhaltet nach Sinn und Zweck des § 89 [X.] auch die - präventive - Verpflichtung, künftige entsprechende Rechtsverletzungen nicht mehr zu begehen ([X.] Urteil vom 28.11.2002 - [X.]/1 [X.] 2/00 R - [X.]E 90, 162, 169 = [X.] 3-2500 § 284 [X.] S 8, juris Rd[X.]8; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 1/08 R - [X.]E 102, 281 = [X.] 4-2500 § 222 [X.], Rd[X.]2; Engelhard in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 3. [X.]ufl 2016, § 89 Rd[X.] 36). Die [X.]ufsichtsbehörde ist demnach nicht darauf verwiesen, die drohende Rechtsverletzung und einen damit ggf verbundenen, irreparablen Schaden abzuwarten, sondern sie kann beratend und verpflichtend die [X.]orrektur eines praktizierten oder verwaltungsintern geregelten rechtswidrigen Verwaltungshandelns auch für die Zukunft verlangen ([X.] in [X.], Soziale [X.]rankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand der [X.] November 2011, § 89 [X.] Rd[X.] 3; [X.]/[X.]ater/[X.], [X.]ufsicht in der Sozialversicherung, [X.] [X.]ugust 2020, 350, [X.] nach § 89 [X.] S 3 f).

Der streitbefangene Vertrag war nach [X.]uffassung der [X.]n in der [X.] vom 1.4.2017 bis 6.8.2018 in zwei Punkten rechtswidrig. Mit der [X.] wurde die Geltung der beanstandeten Regelungen nur vorübergehend ausgesetzt. Damit war bereits absehbar, dass der alte Rechtszustand mit [X.]blauf des befristeten [X.] erneut eintreten würde. Die [X.] war angesichts dessen nicht verpflichtet, eine aus ihrer Sicht erneute Rechtsverletzung abzuwarten.

c) Maßgeblicher [X.]punkt für die Beurteilung des [X.]nspruchs auf [X.]ufhebung der Verpflichtungsanordnung ist die Sach- und Rechtslage im [X.]punkt der letzten mündlichen Verhandlung. Dem steht nicht entgegen, dass es sich bei der [X.]lage um eine reine [X.]nfechtungsklage handelt; bei der Entscheidung über [X.] wird im Regelfall von der Maßgeblichkeit der Sach- und Rechtslage zum [X.]punkt der letzten Verwaltungsentscheidung ausgegangen. Die [X.]nwendung dieses Grundsatzes kommt hier jedoch nicht in Betracht, weil die Verpflichtungsanordnung der [X.]n keinen Bestand haben könnte, wenn sie nach dem zur [X.] der Entscheidung des Revisionsgerichts geltenden Rechtszustand rechtswidrig wäre ([X.] Urteil vom 8.10.2019 - B 1 [X.] 3/19 R - [X.]E 129, 156 = [X.] 4-2500 § 11 [X.] 6, Rd[X.] 9 mwN). Daran kann allein der Umstand, dass der [X.]ufsichtsbehörde hinsichtlich des Einschreitens gegen eine Rechtsverletzung ein Entschließungsermessen zukommt, nichts ändern. Hat sich die Verpflichtungsanordnung weder durch [X.]ablauf noch auf andere Weise erledigt (§ 39 [X.]bs 2 SGB X; vgl hierzu [X.] Urteil vom 8.10.2019 - [X.] [X.] 1/19 R - [X.]E 129, 135 = [X.] 4-2400 § 89 [X.] 9, Rd[X.]3 ff), richtet sich ihre Rechtmäßigkeit nach der Rechtslage im [X.]punkt der letzten mündlichen Verhandlung (auch) in der Revisionsinstanz. Das von der [X.]ufsichtsbehörde beanstandete Verhalten der [X.] muss auch (noch) im [X.]punkt der letzten mündlichen Verhandlung das Recht iS von § 89 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] verletzen. Wenn es - wie hier - um eine präventive Verpflichtung geht, muss die Rechtsverletzung weiterhin drohen (vgl [X.] Urteil vom 8.10.2019 - B 1 [X.] 3/19 R - [X.]E 129, 156 = [X.] 4-2500 § 11 [X.] 6, Rd[X.] 9 mwN).

d) Nach [X.]uffassung der [X.]n verletzt der Vertrag nach dem [X.]uslaufen der [X.] das Recht in zwei konkreten, voneinander unabhängigen Punkten, nämlich zum einen, weil er die Durchführung auch solcher ambulanten Operationen umfasst, die in der kollektivvertraglichen Versorgung nur stationär erbracht werden könnten, und zum anderen wegen der aus § 11 [X.]bs 4 des [X.] bezogen auf die Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege. Mit der Verpflichtung zur [X.]ündigung des gesamten Vertrags zum [X.]punkt des [X.]uslaufens der Ergänzungsvereinbarung wollte die [X.] ersichtlich allein dem Umstand Rechnung tragen, dass sie den Inhalt der Ergänzungsvereinbarung nicht einseitig festlegen kann und dass auch die [X.]lägerin dazu allein nicht in der Lage ist. Da die [X.]ufsichtsbehörde vom Versicherungsträger nur etwas verlangen darf, was er auch tatsächlich umsetzen kann ([X.]/[X.]ater/[X.], [X.]ufsicht in der Sozialversicherung, [X.] [X.]ugust 2019, 350, [X.] nach § 89 [X.] S 8; [X.]/[X.], [X.] 2016, 488, 490), wäre eine Verpflichtung zur Entfristung der geschlossenen Ergänzungsvereinbarung jedenfalls problematisch. Dagegen ist der Versicherungsträger rechtlich in der Lage, den Vertrag einseitig zu kündigen. [X.]uf die Frage, ob gleichwohl die Verpflichtung zur Vertragsanpassung als mildere Maßnahme in Betracht gekommen wäre, kommt es hier im Ergebnis nicht an. Festzuhalten ist aber, dass die Verpflichtung zur [X.]ündigung hier nicht dazu dient, das Inkrafttreten des Vertrags insgesamt zu verhindern, sondern dass sich die nach [X.]uffassung der [X.]n drohende Rechtsverletzung auf zwei konkrete voneinander abgrenzbare vertragliche Regelungsgegenstände bezieht. Dementsprechend geht die [X.] in der Begründung des angefochtenen Verpflichtungsbescheids davon aus, dass der Vertrag mit [X.] für die [X.] bis zum 31.12.2019 rechtskonform angepasst worden ist. Die Verpflichtung zur [X.]ündigung dient also allein dazu, eine Fortführung des Vertrags ohne die [X.]npassung zu verhindern. Daraus folgt, dass der Verpflichtung zur [X.]ündigung des Vertrags die Grundlage entzogen wird, wenn die beiden vertraglichen Regelungen, die Gegenstand der aufsichtsrechtlichen Beratung waren und mit der die [X.] die [X.]ündigung begründet hat, nicht zu beanstanden sind. Das ist hier der Fall. Die Rechtmäßigkeit des Vertrags setzt keine Beschränkung auf solche ambulanten Operationen voraus, die in der kollektivvertraglich organisierten Regelversorgung ambulant erbracht werden dürften (vgl nachfolgend [X.], Rd[X.] 36) und auch die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags getroffene Regelung ist rechtmäßig (vgl nachfolgend bb <2>, Rd[X.] 60 ff). Letzteres hat bereits das [X.] entschieden (bb <1>, Rd[X.] 57 ff).

[X.]) Entgegen der [X.]uffassung des [X.] waren die materiellen Voraussetzungen für den Erlass der [X.]ufsichtsanordnung in Gestalt der Verpflichtung der [X.]lägerin zur [X.]ündigung des Vertrags nicht deshalb erfüllt, weil der Vertrag - bezogen auf den [X.]raum nach [X.]blauf der Ergänzungsvereinbarung - keine Beschränkung auf die Durchführung solcher ambulanten Operationen enthält, die im Leistungskatalog des [X.]apitels 31.2 iVm [X.]nhang 2 des [X.] bzw im [X.] enthalten sind. Das Fehlen der von der [X.]n geforderten Begrenzung des Leistungskatalogs bewirkt keine Rechtsverletzung. Die Vertragspartner durften in § 11 [X.]bs 1 iVm [X.]nlage 6 des "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Q[X.]litätssicherung" auch solche ambulanten Operationen zum Gegenstand ihrer vertraglichen Vereinbarungen machen, die im kollektivvertraglichen System nur stationär erbracht werden dürfen.

(1) Nach § 115b [X.]bs 1 Satz 1 [X.] [X.] haben der [X.] [X.], die [X.] und die [X.] einen [X.]atalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen zu vereinbaren (sog [X.]; zur Erforderlichkeit einer neuen Vereinbarung bis zum [X.] nachfolgend <4>, Rd[X.] 44 f). [X.]ls [X.]nlage 1 des Vertrags werden die ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe aufgelistet ([X.]-[X.]atalog). Der Vertrag ist einschließlich der [X.]nlage nach § 81 [X.]bs 3 [X.], § 95 [X.]bs 3 Satz 3 [X.] auch für Vertragsärzte verbindlich. Zudem bestimmt [X.] 31.2.1 (Präambel) [X.] [X.], dass sich der Vertragsarzt als Voraussetzung für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen ([X.]) des [X.]bschn 31.2 ([X.]) zur Teilnahme am Vertrag gemäß § 115b [X.] erklären muss. Weil der [X.] für den Regelfall auch festlegt, welche Leistungen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können (vgl [X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - [X.]E 79, 239, 241 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]4 S 48; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 8/18 R - [X.] 4-2500 § 87 [X.] 36 Rd[X.]9), können Vertragsärzte Operationen, die nicht im [X.]-[X.]atalog und nicht im [X.] enthalten sind, in der kollektivvertraglichen Regelversorgung grundsätzlich nicht ambulant erbringen und abrechnen.

[X.]bweichend davon regelt der zwischen der [X.]lägerin und der [X.] geschlossene "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Q[X.]litätssicherung" die ambulant durchführbaren Operationen eigenständig und ohne Bezugnahme auf die aus dem [X.] und dem [X.] folgenden Beschränkungen. Der in § 11 [X.]bs 1 des Vertrags in Bezug genommene Leistungskatalog ([X.]nlage 6) enthält zwar Regelungen zur Mindestzahl "stationärer Nächte". Diese wird jedoch für zahlreiche operative Leistungen auf "0" festgesetzt, sodass die entsprechenden Operationen sowohl stationär als auch ambulant durchgeführt werden können. Nach [X.]nlage 6 [X.]nhang 1 des Vertrags ist die Entscheidung für eine ambulante oder eine stationäre Versorgung durch den Leistungserbringer "nach den Regeln des fachlichen Standards" und unter Mitwirkung des hinreichend aufgeklärten Patienten sowie unter Berücksichtigung näher bezeichneter Indikatoren ([X.]llgemeinzustand des Patienten, [X.], [X.] Bedingungen, [X.]) zu treffen. Damit enthält der Vertrag - für die [X.] nach [X.]uslaufen der [X.] - keine Beschränkung auf die im [X.]-[X.]atalog enthaltenen ambulanten Operationen. Davon ist auch das [X.] ausgegangen und von den Beteiligten wird dies ebenfalls nicht in Zweifel gezogen.

(2) Die - nach [X.]uslaufen der [X.] - fehlende Beschränkung auf die im [X.]-[X.]atalog und im [X.] enthaltenen ambulanten Operationen hat entgegen der [X.]uffassung der [X.]n und des [X.] nicht zur Folge, dass der Vertrag insoweit rechtswidrig wäre.

Gesetzliche Grundlage des Vertrags ist § 140a [X.]bs 1 Satz 1 und 2 [X.]. Maßgebend für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der vertraglichen Regelung ist die zum [X.]punkt der Entscheidung des [X.]s geltende Gesetzesfassung (vgl oben [X.], Rd[X.] 34) und damit hier die seit dem 1.1.2021 geltende Fassung des [X.] (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz - [X.]) vom 22.12.2020 ([X.] 3299). Danach können die [X.] Verträge mit den in [X.]bs 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere [X.] unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Bezogen auf die hier maßgebenden Fragen unterscheidet sich die Regelung nicht von der zum [X.]punkt des Erlasses des angefochtenen Bescheides geltenden Fassung des [X.] vom 16.7.2015 ([X.] 1211). Gemäß § 140a [X.]bs 3 Satz 1 [X.] [X.] können Verträge über eine besondere Versorgung auch mit Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem [X.] [X.]apitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, geschlossen werden. Eine solche sog Managementgesellschaft ist die [X.].

Nach § 140a [X.]bs 2 Satz 1 und 2 [X.] können die Verträge [X.]bweichendes von den Vorschriften dieses - also des [X.] - [X.]apitels des [X.], des [X.]rankenhausfinanzierungsgesetzes, des [X.]rankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch [X.]bweichendes von den im [X.] [X.]apitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 [X.]bs 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Nach § 140 [X.]bs 2 Satz 3 und 4 [X.] gelten die Sätze 1 und 2 insoweit, als der [X.] nach § 91 [X.] im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 5 [X.] oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c [X.]bs 1 [X.] keine ablehnende Entscheidung über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Q[X.]lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern.

(3) Die in § 140a [X.]bs 2 [X.] geregelte [X.]bweichungsbefugnis schließt die Möglichkeit ein, die Durchführung von Operationen in ambulanter Form zu vereinbaren, die in der kollektivvertraglichen Regelversorgung nur in stationärer Form durchgeführt werden dürften. Sowohl die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für die Regelungen des [X.] (§ 87 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]), als auch die Ermächtigungsgrundlage für den [X.]-[X.]atalog (§ 115b [X.]bs 1 Satz 1 [X.]) sind Vorschriften des [X.] [X.]apitels, von denen nach § 140a [X.]bs 2 Satz 1 [X.] im Rahmen von [X.] zur besonderen Versorgung abgewichen werden kann. Eine dem heutigen § 140a [X.]bs 2 Satz 1 [X.] weitgehend entsprechende [X.]bweichungsbefugnis von den Vorschriften des [X.] [X.]apitels war bereits in § 140b [X.]bs 4 Satz 1 [X.] in der am 1.1.2000 in [X.] getretenen Fassung des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung ab dem [X.] ([X.]) vom 22.12.1999 ([X.] 2626) enthalten. Ziel war es nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 14/1245 [X.], zu § 140b [X.]bs 5 des Gesetzentwurfs) die Q[X.]lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Hierzu seien möglichst offene Regelungen zu finden, um aus "starren, verkrusteten Strukturen hin zu effizienteren Versorgungsformen" zu kommen. Diese Zielsetzung ist mit den nachfolgenden Änderungen nicht aufgegeben, sondern durch die mit dem [X.] in § 140a [X.]bs 2 Satz 2 [X.] geregelte Befugnis zur [X.]bweichung auch von den im [X.] [X.]apitel benannten Leistungen betont worden. Hintergrund war nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 18/4095 [X.]) die in der Praxis bestehende Rechtsunsicherheit über den zulässigen Leistungsumfang in den besonderen Versorgungsverträgen, insbesondere darüber, ob Leistungen, die nicht zur Regelversorgung gehören, auch Gegenstand der Verträge sein können. Im Sinne einer möglichst großen Gestaltungsfreiheit und zur wettbewerblichen Weiterentwicklung wurde in § 140a [X.]bs 2 Satz 2 [X.] klargestellt, dass auch Leistungen in den [X.] vereinbart werden können, die über den Leistungsumfang der Regelversorgung in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung hinausgehen. Während es sich bei der Regelung in § 140a [X.]bs 2 Satz 2 [X.] nach der Gesetzesbegründung in erster Linie um eine [X.]larstellung handelt, gehen [X.] und [X.] ([X.], 129, 131) davon aus, dass vor den Änderungen durch das [X.] vom Leistungsrecht ursprünglich nicht abgewichen werden durfte und dass die Gestaltungsspielräume der [X.] bei [X.]bschluss von [X.] nun deutlich erweitert wurden. Das kann dahingestellt bleiben. Jedenfalls sind nach der hier maßgebenden Rechtslage auch Überschreitungen des [X.] der Regelversorgung zulässig, wobei sich Reichweite und Gestalt des Individ[X.]lanspruchs ohnehin aus dem Zusammenspiel mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Regelungen des Leistungserbringungsrechts ergibt (vgl [X.] [X.] Urteil vom 11.9.2018 - [X.] [X.]R 7/18 R - [X.]E 126, 277 = [X.] 4-7610 § 812 [X.] 8, Rd[X.]4; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]R 18/19 R - [X.]E 129, 290 = [X.] 4-2500 § 138 [X.] 3, Rd[X.] 9 jeweils mwN). Die [X.]bweichungsbefugnis nach § 140a [X.]bs 2 Satz 2 [X.] bezieht sich [X.] auf die hier infrage stehenden ärztlichen Leistungen.

Die entgegenstehende [X.]nnahme des [X.], nach der durch die [X.]bweichungsbefugnis nach § 140a [X.]bs 2 Satz 1 [X.] das Leistungsspektrum der an der besonderen Versorgung teilnehmenden Versicherten nicht erweitert werden könne und der [X.]nwendungsbereich des § 140a [X.]bs 2 Satz 2 [X.] voraussetzen würde, dass Gegenstand der Leistungen eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ist, findet im Wortlaut der Regelungen keine Grundlage. Zwar trifft die [X.]uffassung des [X.] zweifellos zu, dass allein in der Erbringung einer Operation in ambulanter statt in stationärer Form noch keine "neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode" liegt (zum Begriff der Behandlungsmethode vgl [X.] [X.] Urteil vom [X.] [X.]R 5/14 R - [X.] 4-2500 § 33 [X.] 47 Rd[X.] 32). Der Wendung, nach der die Verträge [X.]bweichendes von den im [X.] [X.]apitel benannten Leistungen beinhalten können, soweit sie "ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden" betreffen, kann eine Beschränkung der [X.]bweichungsbefugnis auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden jedoch nicht entnommen werden.

(4) In der fehlenden Beschränkung auf die im [X.] und im [X.]-[X.]atalog enthaltenen ambulanten Operationen liegt auch kein Verstoß gegen § 140a [X.]bs 2 Satz 4 [X.] in der seit dem 1.1.2021 geltenden Fassung des [X.]. Danach muss die abweichende Regelung dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen und sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Q[X.]lität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Vor der Änderung durch das [X.] war die Regelung Gegenstand des § 140a [X.]bs 2 Satz 3 [X.] idF des [X.]. Nach der Gesetzesbegründung zum Regierungsentwurf eines [X.] muss der Leistungsinhalt der Verträge danach trotz [X.] von gesetzlichen Vorgaben des [X.] und [X.] [X.]apitels q[X.]litätsgesichert und wirtschaftlich erbracht werden und die Verträge müssen die [X.]ussicht auf Verbesserung der Versorgung bieten (BT-Drucks 18/4095 [X.] f; kritisch zu dieser Voraussetzung im Hinblick auf deren Justiziabilität vgl [X.]/[X.], [X.] 2016, 645, 648). [X.]uch nach der [X.]blösung der integrierten Versorgung durch die erweiterte Versorgung besteht eines der mit den [X.] nach § 140a [X.] zu verfolgenden Ziele gerade darin, die starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu durchbrechen und den [X.] die Möglichkeit zu eröffnen, außerhalb der Regelversorgung alternative Versorgungsstrukturen zu entwickeln (zu §§ 140a ff [X.] idF des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung - [X.] - vom 14.11.2003, [X.] 2190; vgl [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 27/07 R - [X.]E 100, 52 = [X.] 4-2500 § 140d [X.], Rd[X.]5; vgl auch die Begründung zum Entwurf eines [X.]: BT-Drucks 15/1525 [X.]).

Die Ermöglichung ambulanter Operationen unabhängig von den im [X.]ollektivvertragssystem durch den [X.]-[X.]atalog gezogenen Grenzen entspricht der genannten Zielsetzung in besonderer Weise: Mit der Änderung des § 115b [X.] durch [X.]rt 1 [X.] 7 des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen ([X.]) vom [X.] ([X.] 2789) hat der Gesetzgeber die Vertragspartner des [X.] [X.] verpflichtet auf der Grundlage eines gemeinsam in [X.]uftrag zu gebenden Gutachtens bis zum [X.] einen neuen [X.]-[X.]atalog zu vereinbaren. Mit dem [X.] der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite vom 19.5.2020 ([X.] 1018) ist diese Frist bis zum [X.] verlängert worden. In der Gesetzesbegründung zum [X.] wird zur Begründung ausgeführt, dass [X.] zu den Ländern gehöre, in denen im internationalen Vergleich Operationen überdurchschnittlich häufig stationär durchgeführt werden. Einer der Gründe hierfür könne darin gesehen werden, dass der [X.]-[X.]atalog nach § 115b [X.]bs 1 Satz 1 [X.] [X.] in den Jahren seit 2005 nur marginal überarbeitet worden sei (BT-Drucks 19/13397 [X.]5 zu [X.]rt 1 [X.] 7 Buchst b). Damit übereinstimmend räumt die [X.] in ihrer Revisionserwiderung ein, dass sich im [X.] und im [X.]-[X.]atalog "möglicherweise nicht der aktuelle Stand der medizinischen Entwicklung wiederfindet". Vor diesem Hintergrund kann kein Zweifel daran bestehen, dass die von der [X.]lägerin angestrebte selektivvertragliche Regelung die [X.]ussicht auf eine Verbesserung der Q[X.]lität, der Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung bietet. Die in § 140a [X.]bs 2 Satz 4 [X.] geforderte [X.]usrichtung auf die dort bezeichneten Ziele ist jedenfalls gegeben.

(5) Eine Bindung der Partner des streitgegenständlichen Vertrags an den [X.]-[X.]atalog und den [X.] folgt auch nicht aus der Vereinbarung von Q[X.]litätssicherungsmaßnahmen nach § 135 [X.]bs 2 [X.] zum ambulanten Operieren (Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren) vom 28.11.2011 (DÄ 2011, [X.] 2678, [X.]nlage 3 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte; im Folgenden: Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren). Gemäß § 140a [X.]bs 2 Satz 7 [X.] in der seit dem 1.1.2021 geltenden Fassung des [X.] (zuvor Satz 5) gelten für die Q[X.]litätsanforderungen zur Durchführung der Verträge die vom [X.] sowie die in den [X.] für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen [X.]nforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Daraus folgt, dass die [X.]bweichungsbefugnis nach § 140a [X.]bs 2 Satz 1 und 2 [X.] nicht die Befugnis umfasst, Q[X.]litätsstandards zu vereinbaren, die hinter den für die Regelversorgung geltenden zurückbleiben (BT-Drucks 18/4095 S 128; [X.]/[X.] in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 4. [X.]ufl 2020, § 140a Rd[X.]21 f; vgl auch [X.], [X.] [X.]omm, Stand der [X.] September 2017, § 136 [X.] Rd[X.] 8).

Die [X.] möchte aus dem Umstand, dass die Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren die Q[X.]litätssicherung für die im [X.]-[X.]atalog genannten Operationen regelt, herleiten, dass auch im Rahmen der erweiterten Versorgung nach § 140a [X.] keine anderen als die im [X.]-[X.]atalog genannten Operationen erbracht werden dürften. Das trifft jedoch nicht zu. Richtig ist, dass die Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren die Q[X.]litätsstandards für das ambulante Operieren nach § 115b [X.] zum Gegenstand hat. Q[X.]litätsstandards speziell für Operationen, die auf der Grundlage von [X.] zur besonderen Versorgung nach § 140a [X.] erbracht werden, sind dagegen nicht Gegenstand der Vereinbarung und dazu wären die Vertragspartner auch nicht ermächtigt. Daraus folgt aber nicht, dass ambulante Operationen allein auf der Grundlage des § 115b [X.] erbracht werden könnten oder dass von den dort genannten Vorgaben im Rahmen von [X.] zur besonderen Versorgung in keiner Weise abgewichen werden könnte. § 140a [X.]bs 2 Satz 7 [X.] regelt lediglich die entsprechende Geltung der vom [X.] sowie der in den [X.] für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen [X.]nforderungen. Daraus folgt, dass auch in den [X.] zur erweiterten Versorgung die Vorgaben zur fachlichen Befähigung, zu den organisatorischen Voraussetzungen, den hygienischen Voraussetzungen sowie den räumlichen und apparativ-technischen Voraussetzungen (§§ 3 ff Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren) nicht unterschritten werden dürfen. Die Q[X.]litätssicherungsvereinbarung enthält jedoch keine Regelung, nach der andere als die im [X.]-[X.]atalog aufgeführten Leistungen nicht ambulant erbracht werden dürften. Für die von der [X.]n angenommene Bindung an den [X.]-[X.]atalog auch für die erweiterte Versorgung nach § 140a [X.] bietet die entsprechend anzuwendende Q[X.]litätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren deshalb keine [X.]nknüpfungspunkte.

(6) [X.]uch der [X.]uffassung des [X.], wonach die an dem streitbefangenen Vertrag teilnehmenden Fachärzte ihren [X.] überschreiten, wenn sie nicht im [X.]-[X.]atalog enthaltene ambulante Operationen durchführen, vermag der [X.] nicht zu folgen.

Zutreffend ist allerdings, dass sich die [X.]bweichungsbefugnis nach § 140a [X.]bs 2 Satz 1 und 2 [X.] nicht auf sämtliche Vorschriften des [X.] [X.]apitels bezieht und insbesondere nicht das Erfordernis einer vertragsärztlichen Zulassung umfasst (zur integrierten Versorgung vgl Beule, Rechtsfragen der integrierten Versorgung, 2003, 164 f; [X.], [X.] 2005, 121, 122 f). Mit der Zulassung wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen [X.]rankenversicherung die Versicherten gesetzlicher [X.] mit Wirkung für diese zu behandeln (vgl [X.] Urteil vom 10.5.2000 - [X.] [X.] 67/98 R - [X.]E 86, 121, 123 = [X.] 3-5520 § 24 [X.] 4 S 16, juris Rd[X.]0). [X.]uch die Teilnahme an der selektivvertraglichen Versorgung setzt voraus, dass der [X.]rzt bzw die Einrichtung berechtigt ist, an der Versorgung der Versicherten teilzunehmen (vgl [X.] [X.]/[X.] in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 4. [X.]ufl 2020, § 140a Rd[X.]13; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 7. [X.]ufl 2020, § 140a Rd[X.]9). Dies folgt auch aus § 140a [X.]bs 3 Satz 2 [X.], der vertragliche Regelungen zulässt, nach denen Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn deren Erbringung vom Zulassungs-, [X.] oder Berechtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Entsprechende Vereinbarungen dürfen die Vertragspartner nämlich nur "auf der Grundlage ihres jeweiligen [X.]" treffen. Damit wird vorausgesetzt, dass die Leistungserbringer überhaupt über einen [X.] verfügen und dass sie im Grundsatz - vorbehaltlich der zu treffenden vertraglichen Regelung - nur Leistungen erbringen dürfen, die von ihrem [X.] umfasst sind.

Die [X.]uffassung des [X.] und der [X.]n, dass über die Zulassung eine Bindung der Partner des [X.] bzw der teilnehmenden Vertragsärzte oder [X.]rankenhäuser an den Leistungskatalog des [X.] oder des [X.]-[X.]atalogs zu begründen sei, teilt der [X.] jedoch nicht. Die Zulassung wird mit Bezug auf einen Leistungsbereich ([X.] ambulante vertragsärztliche Versorgung) und im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung auch bezogen auf das Fachgebiet des [X.]rztes erteilt. Sie bezieht sich aber nicht auf einen bestimmten [X.]atalog von Leistungen. Wenn also [X.] neue Leistungen in den [X.] aufgenommen werden, dann darf der zugelassene [X.]rzt diese - bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen - erbringen und abrechnen, ohne dass es dazu einer Änderung seiner Zulassung bedürfte. Nichts anderes gilt für eine Erweiterung des Spektrums abrechenbarer Leistungen im Zusammenhang mit der Teilnahme eines Vertragsarztes an einem Selektivvertrag.

Etwas [X.]nderes folgt auch nicht daraus, dass die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung gemäß § 95 [X.]bs 3 Satz 3 [X.] für den zugelassenen [X.]rzt verbindlich sind und dass die Satzung der [X.] ([X.]), deren Mitglied der [X.]rzt ist, nach § 81 [X.]bs 3 [X.] Bestimmungen zu enthalten hat, nach denen [X.] die von den [X.]en abzuschließenden Verträge verbindlich sind. Zwar gehört zu den danach für den Vertragsarzt verbindlichen Regelungen auch der - gemäß § 87 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] als Bestandteil der [X.] zu vereinbarende - [X.] in seiner Funktion als Verzeichnis der in der vertragsärztlichen Versorgung erbringbaren Leistungen (zu dieser Funktion des [X.] vgl [X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - [X.]E 79, 239 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]4, juris Rd[X.]8 ff; [X.] Urteil vom 16.5.2001 - [X.] [X.] 20/00 R - [X.]E 88, 126 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]9, juris Rd[X.]3). [X.]llerdings verweisen § 95 [X.]bs 3 Satz 3 [X.] und die für den Vertragsarzt verbindlichen Satzungsbestimmungen der [X.] nicht isoliert auf die für die kollektivvertragliche Regelversorgung geltenden Bestimmungen, sondern erstrecken sich auch auf die [X.]bweichungsbefugnisse, die der Gesetzgeber [X.] den Partnern von [X.] einräumt. Dazu gehören auch § 140a [X.]bs 2 [X.] und die auf dieser Grundlage vereinbarten, von der kollektivvertraglichen Versorgung abweichenden Regelungen in [X.] der erweiterten Versorgung.

Wenn die [X.]uffassung des [X.] und der [X.]n zutreffen würde, dass Vertragsärzte über ihre Zulassung an die in der kollektivvertraglichen Regelversorgung geltenden Bestimmungen zum Leistungs- und zum Leistungserbringungsrecht einschließlich des [X.] gebunden wären, verbliebe für § 140a [X.]bs 2 Satz 1 und 2 [X.] im Übrigen kein [X.]nwendungsbereich. Die mit der Einführung der selektivvertraglichen Versorgung angestrebten Ziele (vgl C. 2. d. [X.] <3> und <4>, Rd[X.] 42 bis 45 ff) würden vollständig verfehlt. [X.]uch § 140a [X.]bs 2 Satz 3 [X.] ergäbe keinen Sinn. Nach dieser Vorschrift gelten die Sätze 1 und 2 insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen [X.]rankenversicherung der [X.] nach § 91 [X.] im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] 5 [X.] oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c [X.]bs 1 [X.] keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Damit können neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der [X.] noch keine Empfehlung abgegeben hat, zum Gegenstand der erweiterten Versorgung nach § 140a [X.] gemacht werden (so auch die soweit ersichtlich allgemeine Meinung in der Literatur, vgl [X.] [X.]/[X.], [X.], [X.] § 140a Rd[X.] 92 f; [X.] in [X.], Soziale [X.]rankenversicherung/Pflegeversicherung, § 140a Rd[X.] 39; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 7. [X.]ufl 2020, Stand der [X.] Juni 2016, § 140a [X.] Rd[X.]8, jeweils mwN). Dagegen setzt die Erbringung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Regelversorgung nach § 135 [X.]bs 1 [X.] grundsätzlich eine entsprechende Empfehlung des [X.] voraus. Dementsprechend enthält der [X.] regelhaft keine Vergütungsbestimmungen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die keine Empfehlung des [X.] vorliegt (zum Ineinandergreifen von Entscheidungen des [X.] zur [X.]nerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode und des Bewertungsausschusses über die [X.]ufnahme neuer Leistungspositionen in den [X.]; vgl [X.] Urteil vom 13.11.1996 - 6 [X.] 31/95 - [X.]E 79, 239 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]4, juris Rd[X.]1; [X.]xer, [X.] 2020, 409, 411, mwN). Wenn die an dem [X.] teilnehmenden Leistungserbringer über ihre Zulassung an den [X.] in seiner Funktion als Verzeichnis erbringbarer Leistungen gebunden wären, würde die durch § 140a [X.]bs 2 Satz 1 bis 3 [X.] geschaffene Möglichkeit zur Einbeziehung noch nicht durch den [X.] anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in den Vertrag nach § 140a [X.] leerlaufen. Eine solche [X.]uslegung stünde auch im Widerspruch zur [X.]uslegung der damit weitgehend übereinstimmenden Regelungen für die [X.] in der Rechtsprechung des [X.]. Nach § 73b [X.]bs 5 Satz 3 und 4 [X.] können [X.]-Verträge Leistungen für die teilnehmenden Versicherten vorsehen, die unter Beachtung der sich aus § 73b [X.]bs 5 Satz 3 [X.] ergebenden Grenzen über den G[X.]V-Leistungskatalog hinausgehen ([X.] Beschluss vom 8.9.2015 - [X.] [X.]R 19/15 B - juris Rd[X.]1; zu der aus § 73b [X.]bs 5 Satz 4 [X.] folgenden [X.]usnahme vom Grundsatz der [X.] in der [X.]; vgl [X.] Urteil vom 25.3.2015 - [X.] [X.] 9/14 R - [X.]E 118, 164 = [X.] 4-2500 § 73b [X.], Rd[X.] 72).

Eine Überschreitung des [X.] käme hier allein in Betracht, soweit [X.]rankenhäuser auf der Grundlage des streitgegenständlichen Vertrags ambulante Operationen durchführen. Nach § 115b [X.]bs 2 Satz 1 [X.] sind [X.]rankenhäuser zur Durchführung der in dem [X.]-[X.]atalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. [X.]rankenhäuser, die auf der Grundlage des [X.] ambulant durchführen, die nicht im [X.]-[X.]atalog enthalten sind, können sich also nicht auf den ihnen durch § 115b [X.]bs 2 Satz 1 [X.] vermittelten Status stützen. [X.]llerdings ist bereits fraglich, ob der streitgegenständliche Vertrag [X.]rankenhäuser überhaupt in die Durchführung ambulanter Operationen einbezieht. Zwar haben die Partner des streitgegenständlichen Vertrags nach § 140a [X.] auf Nachfrage des [X.]s die [X.]uffassung vertreten, dass die vertraglich vereinbarte Beschränkung ambulanter Operationen auf "Einrichtungen mit vertragsärztlicher Zulassung" die Erbringung durch [X.]rankenhäuser nicht vollständig ausschließen würde. Der [X.] hat jedoch Zweifel daran, dass der Wortlaut des Vertrags eine solche [X.]uslegung zulässt; die Zulassung von [X.]rankenhäusern nach § 108 [X.] ist zweifellos keine vertragsärztliche Zulassung und dies gilt nach allgemeiner Meinung auch für die Zulassung von [X.]rankenhäusern zur Durchführung ambulanter Operationen nach § 115b [X.]bs 2 Satz 1 [X.] (vgl [X.] [X.] in [X.] [X.]omm, [X.], § 115b Rd[X.] 4, Stand der [X.] Dezember 2016; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand März 2017, [X.] § 115b Rd[X.] 7).

Selbst wenn aber von einer solchen Einbeziehung von [X.]rankenhäusern auszugehen wäre, stünden dem jedenfalls keine Beschränkungen aufgrund des [X.] entgegen: Nach § 140a [X.]bs 3 Satz 2 [X.] können sich die Partner eines Vertrags über eine besondere Versorgung nach [X.]bs 1 auf der Grundlage ihres jeweiligen [X.] für die Durchführung der besonderen Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs-, [X.] oder Berechtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Das [X.] für die integrierte Versorgung soll damit von dem [X.] "abgesteckt" werden, den die beteiligten Vertragspartner der [X.] in die integrierte Versorgung "einbringen" (zur Vorgängerregelung in § 140b [X.]bs 4 Satz 3 [X.] idF des [X.]; vgl BT-Drucks 15/1525 [X.], zu [X.]; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 27/07 R - [X.]E 100, 52 = [X.] 4-2500 § 140d [X.], Rd[X.]3). Wenn die [X.] den Vertrag wie hier mit einer Managementgesellschaft und nicht mit zugelassenen Leistungserbringern abschließt, kann allerdings nicht auf den jeweiligen [X.] der Vertragspartner der [X.] abgestellt werden. Die Regelung ist in diesem Fall ihrem Sinn entsprechend anzuwenden, indem auf den [X.] der über eine Teilnahmeerklärung in die Durchführung des Vertrags eingebundenen Leistungserbringer abgestellt wird. Da die Zulassung der am streitgegenständlichen Vertrag teilnehmenden Vertragsärzte nicht auf die im [X.]-[X.]atalog enthaltenen ambulanten Operationen beschränkt ist, kann sich die [X.]lägerin mit ihrer Vertragspartnerin, der [X.], nach § 140a [X.]bs 3 Satz 2 [X.] darauf verständigen, dass auch die am Vertrag teilnehmenden [X.]rankenhäuser die ambulanten Operationen durchführen. Dies entspräche im Übrigen dem mit der Einführung des § 140a [X.]bs 3 Satz 2 [X.] unter anderem verfolgten Ziel, die besondere ambulante ärztliche Versorgung für die Beteiligung durch [X.]rankenhäuser zu öffnen (vgl BT-Drucks 18/5123 [X.], zu § 140a [X.]bs 3).

(7) Der [X.] übersieht nicht, dass sich selbstverständlich nicht alle in der Regelversorgung stationär erbrachten Leistungen dazu eignen, ambulant erbracht zu werden. Die [X.]bweichungsbefugnis nach § 140a [X.]bs 2 [X.] gilt nicht umfassend und sie ermöglicht insbesondere keine [X.]usnahmen von dem Gebot, die ärztliche Behandlung q[X.]litätsgesichert (vgl § 140a [X.]bs 2 Satz 4 und 7 [X.]) und nach den Regeln der ärztlichen [X.]unst (vgl § 28 [X.]bs 1 Satz 1, § 76 [X.]bs 4 [X.]) durchzuführen. Dem wird in [X.]nlage 6 [X.]nhang 1 des streitgegenständlichen Vertrags in Form von [X.]riterien Rechnung getragen, die der Leistungserbringer bei seiner Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Versorgung zu berücksichtigen hat. Darauf kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren indes nicht an. Der Gegenstand des vorliegenden Verfahrens wird durch den Inhalt des aufsichtsrechtlichen Verpflichtungsbescheids begrenzt, der von der [X.]lägerin nicht etwa die Implementierung bestimmter [X.]ontroll- oder Q[X.]litätsmanagementsysteme verlangt, sondern vielmehr dass sie nur solche ambulanten Operationen zum Gegenstand des streitgegenständlichen Vertrags macht, die im [X.]-[X.]atalog bzw im [X.] enthalten sind. Damit würde [X.] auch die Durchführung solcher ambulanter Operationen ausgeschlossen, die privatärztlich bereits q[X.]litätsgesichert in ambulanter Form erbracht werden. Die von der [X.]n zur Durchsetzung dieser Vorgabe ausgesprochene Verpflichtung zur [X.]ündigung des Vertrags ist aus den genannten Gründen rechtswidrig.

bb) [X.]uch die in § 11 [X.]bs 4 des streitbefangenen Vertrags getroffene Regelung zur Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege im [X.]nschluss an eine stationäre Behandlung ist nicht zu beanstanden.

(1) Der [X.] geht davon aus, dass die Entscheidung des [X.] insoweit rechtskräftig geworden ist. Zwar hat das [X.] die [X.]lage nach dem Inhalt des Tenors insgesamt abgewiesen. Zur Bestimmung der Tragweite des Tenors sind aber namentlich bei klageabweisenden Urteilen die Entscheidungsgründe von wesentlicher Bedeutung ([X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. [X.]ufl 2020, § 141 Rd[X.] 7a, 10; [X.], VwGO, 26. [X.]ufl 2020, § 121 Rd[X.]8). Der Tenor genügt hier nicht, um den Inhalt des Urteils vollständig zu erfassen. Der Umfang der Rechtskraft kann unter diesen Umständen nur unter Berücksichtigung auch der Entscheidungsgründe bestimmt werden (vgl dazu [X.] [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], § 141 Rd[X.] 37.1).

Wie oben ([X.]. Rd[X.] 35) bereits dargelegt, ist Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits nicht allein die Frage, ob die im angefochtenen Bescheid ausgesprochene Verpflichtung zur [X.]ündigung des Vertrags im Ergebnis rechtmäßig ist. Im Vordergrund steht vielmehr die Frage, ob und ggf auf welche der beiden im angefochtenen Verpflichtungsbescheid angegebenen Rechtsverletzungen die zukunftsgerichtete Verpflichtung zur [X.]ündigung gestützt werden kann. Die Verpflichtung zur [X.]ündigung ist hier von der [X.]n nicht deshalb ausgesprochen worden, weil die Vertragspartner einen Vertrag der besonderen Versorgung nach § 140a [X.] generell nicht schließen dürften, sondern diese dient - im Sinne der präventiven [X.]ufsicht - allein dazu, eine künftige und absehbar bevorstehende Rechtsverletzung in Gestalt von zwei konkreten vertraglichen Regelungen auszuschließen. Nachdem die [X.]lägerin und die [X.] den Vertrag befristet für die [X.] "bis zum 31.12.2019 beziehungsweise bis zu dem [X.]punkt, wenn über eine mögliche [X.]lage gegen den Verpflichtungsbescheid des [X.] rechtskräftig entschieden ist" bezogen auf die beiden von der [X.]n beanstandeten Regelungsgegenstände geändert hatte, war der Vertrag nach dem Inhalt des angefochtenen Verpflichtungsbescheids zum [X.]punkt des Erlasses des Bescheids bis zum [X.]blauf des vertraglich vereinbarten [X.] ausdrücklich nicht mehr zu beanstanden. Nach der (befristeten) Vertragsanpassung konnten auch keine Zweifel daran bestehen, dass die Durchführbarkeit des Vertrags nicht insgesamt von den beiden beanstandeten Regelungen abhängt. Damit war Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens in erster Linie die Frage, mit welchem Inhalt der Vertrag nach [X.]blauf der befristeten Vertragsanpassung weitergeführt werden darf, ohne dass die von der [X.]n ausgesprochene Verpflichtung zur [X.]ündigung eingreift. Die beiden Gesichtspunkte auf die die [X.] die Verpflichtung zur [X.]ündigung des Vertrags gestützt hat, sind unter diesen Umständen nicht nur als bloße Vorfragen (vgl dazu [X.] [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], § 141 Rd[X.] 37.1) anzusehen, die von der materiellen Rechtskraft nicht erfasst würden. Zwischen den beiden im angefochtenen Verpflichtungsbescheid der [X.]n beanstandeten vertraglichen Regelungen besteht auch kein unmittelbarer inhaltlicher Zusammenhang. Eine der beiden Regelungen betrifft das Spektrum der auf der Grundlage des Vertrags durchführbaren ambulanten Operationen und die andere Regelung die Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege im [X.]nschluss an eine stationäre Behandlung. Unter diesen Umständen handelt es sich bei der auf zwei ganz unterschiedliche Gründe gestützten zukunftsgerichteten Verpflichtung zur [X.]ündigung des Vertrags um einen teilbaren Streitgegenstand. Das hat zur Folge, dass der angefochtene Bescheid auch nur teilweise aufgehoben werden kann (vgl [X.] in [X.][X.], jurisP[X.]-[X.], 2017, § 131 Rd[X.] 8).

Das [X.] hat in den Entscheidungsgründen ausgeführt, dass es die im angefochtenen Bescheid ausgesprochene präventive Verpflichtung, den streitbefangenen Vertrag nach [X.]uslaufen der Ergänzungsvereinbarung zu kündigen, allein deshalb für rechtmäßig hält, weil dieser dann auch die Durchführung ambulanter Operationen zum Gegenstand hat, die in der Regelversorgung nur stationär durchgeführt werden dürften. Dagegen seien die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags geregelten Beschränkungen bezogen auf die Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege im [X.]nschluss an eine stationäre Behandlung nach dem Inhalt der Entscheidungsgründe nicht zu beanstanden. Danach kann das Urteil des [X.] nach [X.]uffassung des [X.]s nur so verstanden werden, dass die [X.]lägerin unterlegen ist, soweit sie künftig ambulante Operationen zum Gegenstand des Vertrags nach § 140a [X.] machen möchte, die nicht im [X.]-[X.]atalog und nicht im [X.] enthalten sind, dass sie mit ihrer [X.]lage aber vor dem [X.] Erfolg hatte, soweit es um die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags enthaltenen Beschränkungen bei der Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege geht. Wenn die Entscheidung des [X.] nicht mit Rechtsmitteln angegriffen worden wäre, hätte die [X.] die [X.]ündigung des Vertrags unter Berücksichtigung der Entscheidungsgründe des Urteils des [X.] nicht mehr mit der Begründung verlangen dürfen, dass die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags getroffene Regelung zur Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege im [X.]nschluss an eine stationäre Behandlung rechtswidrig ist, weil die Entscheidung des [X.] insoweit rechtskräftig iS des § 141 [X.] geworden wäre. Nachdem allein die [X.]lägerin Revision eingelegt hat, ist der die [X.]lägerin begünstigende Teil der Entscheidung des [X.] dem [X.] nicht zur Entscheidung angefallen.

(2) Im Übrigen teilt der [X.] die [X.]uffassung des [X.], nach der § 11 [X.]bs 4 des streitgegenständlichen Vertrags rechtmäßig ist.

§ 11 [X.]bs 4 des "[X.] nach § 140a [X.] über die Durchführung von operativen Eingriffen und deren Q[X.]litätssicherung" verpflichtet die Leistungserbringer dazu, Patienten erst dann aus einer stationären Behandlung zu entlassen, wenn sie sich selbstständig im häuslichen Umfeld versorgen können oder die Versorgung durch im Haushalt lebende Personen sichergestellt ist. Häusliche [X.]rankenpflege oder Haushaltshilfe gemäß der Verträge nach §§ 132, 132a [X.] zulasten der [X.]lägerin im [X.]nschluss an die Behandlung nach den Leistungen gemäß [X.]nlage 6 sind ausgeschlossen und mit der Vergütung der [X.]omplexpauschale abgegolten. Erfolgt eine Verordnung von häuslicher [X.]rankenpflege, so können die innerhalb von zwei Wochen nach der Entlassung entstehenden [X.]osten durch die [X.]lägerin entsprechend mit anderen Forderungen verrechnet werden. Die Rechte der bei der [X.]lägerin versicherten Patienten bleiben hiervon unberührt. Mit einer am [X.] unterzeichneten (unbefristeten) Protokollnotiz erfolgte eine "[X.]larstellung", wonach weder der [X.]nspruch der teilnehmenden Versicherten auf die Versorgung mit häuslicher [X.]rankenpflege noch die ärztliche Therapie- und Verordnungshoheit eingeschränkt werde. Es werde lediglich bezweckt, dass der [X.]lägerin durch die Verordnung von häuslicher [X.]rankenpflege in Form von [X.]rankenhausvermeidungspflege Mehrkosten [offensichtlich gemeint: "keine Mehrkosten"] entstehen, soweit die im Rahmen des Vertrags vereinbarte und durch die [X.]omplexpauschale bereits vergütete [X.]ufenthaltsdauer dadurch unterschritten werde. Der [X.]usgleich erfolge im Innenverhältnis zwischen den Vertragsparteien.

Nach § 37 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] erhalten gesetzlich [X.]rankenversicherte [X.] in ihrem Haushalt, neben der ärztlichen Behandlung häusliche [X.]rankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn [X.]rankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche [X.]rankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 37 [X.]bs 2 [X.] regelt die Voraussetzungen, unter denen Versicherte häusliche [X.]rankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erhalten. Haushaltshilfe erhalten Versicherte unter den in § 38 [X.] im Einzelnen geregelten Voraussetzungen, [X.] wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts wegen häuslicher [X.]rankenpflege nach § 37 [X.] nicht möglich ist (§ 38 [X.]bs 1 Satz 1 [X.]). Gemäß § 73 [X.]bs 2 Satz 1 [X.] 8 [X.] umfasst die vertragsärztliche Versorgung [X.] die Verordnung häuslicher [X.]rankenpflege, während die Verordnung von Haushaltshilfe in § 73 [X.]bs 2 [X.] nicht vorgesehen ist. Die Beziehungen der [X.] zu den [X.] von Leistungen der Haushaltshilfe und der häuslichen [X.]rankenpflege ist Gegenstand der §§ 132, 132a [X.].

Wie oben im Einzelnen dargelegt können die Vertragspartner in den [X.] zur besonderen Versorgung nach § 140 [X.]bs 2 Satz 1 und 2 [X.] [X.]bweichendes sowohl von den Vorschriften des [X.] [X.]apitels des [X.] als auch von im [X.] [X.]apitel benannten Leistungen vereinbaren. Ob § 140 [X.]bs 2 Satz 2 [X.] Vereinbarungen zur Einschränkung des gesetzlich geregelten [X.] erlaubt, ist in der Rechtsprechung des [X.]s nicht geklärt (ablehnend: [X.]/[X.], [X.] § 140a [X.] Rd[X.] 83). Darauf kommt es auch vorliegend nicht an. Die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags und der [X.] getroffene Regelung schließt die Verordnung von häuslicher [X.]rankenpflege nicht generell aus, sondern bestimmt, dass die dafür anfallenden [X.]osten mit der Pauschale abgegolten sind, die die [X.]lägerin nach [X.]nlage des [X.] zu entrichten hat. Wenn häusliche [X.]rankenpflege nach § 37 [X.] verordnet wird, erfolgt also ein [X.]usgleich im Innenverhältnis zwischen den Vertragsparteien. [X.] ein teilnehmender Leistungserbringer häusliche [X.]rankenpflege, reduziert sich dadurch im Ergebnis sein Vergütungsanspruch. Dies und die vorgesehene Verrechnung der durch die häusliche [X.]rankenpflege ausgelösten [X.]osten setzt gewichtige [X.]nreize, von einer Verordnung abzusehen.

Eine Verordnung von Haushaltshilfe ist dagegen nicht gesetzlich geregelt; die Leistung wird auf [X.]ntrag des Versicherten erbracht ([X.] in [X.]/[X.], [X.] § 38 [X.] Rd[X.]7, 73; [X.] in [X.]/[X.], G[X.]V-[X.]omm [X.], 57. [X.]L Dezember 2020, § 38 Rd[X.] 48; [X.] in [X.]/[X.], [X.], 7. [X.]ufl 2020, § 38 Rd[X.] 6). Zwar wird die Notwendigkeit der Haushaltshilfe üblicherweise ärztlich bescheinigt. Um eine Verordnung handelt es sich dabei aber nicht, sodass insoweit auch eine Steuerungswirkung von § 11 [X.]bs 4 des Vertrags nicht ersichtlich ist.

Mit § 11 [X.]bs 4 des streitgegenständlichen Vertrags haben die Vertragspartner den ihnen zukommenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Nach der Gesetzesbegründung zum [X.] (BT-Drucks 18/4095 [X.]) soll den Vertragsparteien mit der besonderen Versorgung nach § 140a [X.] gerade die Möglichkeit gegeben werden, frei über die Inhalte und [X.]usgestaltung der Vergütung zu entscheiden. Bereits mit der integrierten Versorgung nach § 140a [X.] in der zum 1.1.2004 in [X.] getretenen Fassung des [X.] ist das Ziel verfolgt worden, die starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu durchbrechen und den [X.] die Möglichkeit zu eröffnen, außerhalb der bisherigen Regelversorgung eine alternative Versorgungsstruktur zu entwickeln (BT-Drucks 15/1525 [X.], zu [X.]13 Buchst a; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 5/07 R - [X.] 4-2500 § 140a [X.] Rd[X.]8). Daran hat sich im Grundsatz durch die Zusammenfassung der zuvor in §§ 73a, 73c und § 140a [X.] geregelten Möglichkeiten zum [X.]bschluss von [X.] und die Erweiterung der Gestaltungsspielräume der [X.] beim [X.]bschluss von [X.] mit der Neufassung des § 140a [X.] durch das [X.] (vgl BT-Drucks 18/4095 [X.]6, 126 ff) nichts geändert. Wie der [X.] bereits bezogen auf die [X.] nach § 73b [X.] entschieden hat, ist auch die Pauschalierung der Vergütung mit dem Ziel, [X.]nreize für eine möglichst wirtschaftliche Leistungserbringung zu setzen, vom Gestaltungsspielraum der Partner des [X.] umfasst. Danach ist es nicht zu beanstanden, wenn im Rahmen der [X.] Leistungen des [X.]llgemeinlabors mit den Pauschalen für die Versorgung eines Versicherten abgegolten werden, um Überweisungen an Laborärzte wirtschaftlich unattraktiv zu machen ([X.] Urteil vom 12.2.2020 - [X.] [X.] 25/18 R - [X.]E 130, 39 = [X.] 4-2500 § 73b [X.] 4).

[X.]uch in der besonderen Versorgung nach § 140a [X.] können mit Pauschalen [X.]nreize gesetzt werden, um dem Gebot der Wirtschaftlichkeit ärztlicher Verordnungen nach Möglichkeit besser als in der Regelversorgung gerecht zu werden. Darum geht es bei der in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags getroffenen Regelung. In der Regelversorgung kann es für ein [X.]rankenhaus betriebswirtschaftlich sinnvoll sein, einen Versicherten - unabhängig von der Höhe der [X.]osten, die durch eine erforderlich werdende häusliche [X.]rankenpflege ausgelöst werden - bereits zu einem relativ frühen [X.]punkt aus der stationären Behandlung zu entlassen. Die in § 11 [X.]bs 4 des Vertrags getroffene Regelung kann solchen [X.]nreizen zur frühzeitigen Entlassung entgegenwirken und dazu beitragen, dass auch die [X.]osten einer im [X.]nschluss an die stationäre Behandlung erforderlich werdenden häuslichen [X.]rankenpflege in die Entscheidung über die Dauer der stationären Behandlung einbezogen werden. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass die Teilnahme an der selektivvertraglichen Versorgung sowohl für die Versicherten (§ 140a [X.]bs 4 Satz 1 [X.]) als auch für die Leistungserbringer freiwillig ist, ist das nicht zu beanstanden.

Die [X.] kann dagegen nicht mit Erfolg einwenden, dass durch die Regelung "wirtschaftlicher Druck" auf den [X.]rzt ausgeübt würde, seine Therapieentscheidung nicht ausschließlich am medizinisch Notwendigen auszurichten. In der gesetzlichen [X.]rankenversicherung sind die Leistungserbringer verpflichtet, das [X.] in §§ 12 [X.]bs 1, 70 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] verankerte Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Nach § 12 [X.]bs 1 Satz 1 [X.] müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die [X.] nicht bewilligen (Satz 2 [X.]O). Nach § 70 [X.]bs 1 Satz 2 [X.] muss die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss wirtschaftlich erbracht werden. Der Begriff der "Wirtschaftlichkeit" im engeren Sinne fordert, entsprechend dem Minimalprinzip mit dem geringstmöglichen [X.]ufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen ([X.] Urteil vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 18/14 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 51 Rd[X.] 37; [X.] Urteil vom 17.2.2016 - [X.] [X.] 3/15 R - [X.] 4-2500 § 106 [X.] 54 Rd[X.]8). Entgegen der [X.]uffassung der [X.]n gibt es im Recht der gesetzlichen [X.]rankenversicherung also keine "Verordnungshoheit", die es dem [X.]rzt erlauben würde, ohne Berücksichtigung auch wirtschaftlicher [X.]spekte zu verordnen. Vertragliche Vereinbarungen, die Fehlanreize vermeiden und statt dessen [X.]nreize für ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten setzen, entsprechen den mit der besonderen Versorgung angestrebten Zielen in ganz besonderer Weise.

D. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a [X.]bs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm § 154 [X.]bs 1 VwGO.