Bundessozialgericht, Urteil vom 04.06.2019, Az. B 12 KR 14/18 R

Die Beteiligten streiten noch um die Versicherungspflicht der klagenden Anästhesistin nach dem Recht der Arbeitsförderung in ihrer Tätigkeit für das von der Beigeladenen zu 1. getragene Krankenhaus in [X.]räumen zwischen dem 1.10.2011 und dem 10.5.2012.

Die im September 1948 geborene Klägerin ist Fachärztin für Anästhesie, [X.] Staatsangehörige und wohnt in [X.]. Sie war seit August 2009 immer wieder tage- bzw wochenweise für das von der Beigeladenen zu 1. getragene Krankenhaus (im Folgenden: beigeladenes Krankenhaus) als Anästhesistin tätig. Seit Juli 2011 bezieht sie eine Rente aus der [X.]n Rentenversicherung und ist in [X.] nicht mehr erwerbstätig.

Die klagende Ärztin wurde auf Grundlage gleichlautender Verträge auch vom 5.3.2012 bis 18.3.2012 und vom [X.] bis 10.5.2012 für das beigeladene Krankenhaus tätig. Die Abrechnung der Tätigkeit erfolgte jeweils durch die vermittelnde Facharztagentur auf der Grundlage von durch die klagende Ärztin selbst und einen Vertreter der Abteilung für Anästhesie des beigeladenen Krankenhauses unterschriebenen Stundennachweisen.

Im Januar 2012 beantragten das beigeladene Krankenhaus und im März 2012 die klagende Ärztin bei der beklagten [X.] die Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen Status für die in den vorgelegten Verträgen genannten [X.]en. Mit Schreiben vom 16.5.2012 hörte die [X.] die klagende Ärztin und das beigeladene Krankenhaus dahingehend an, dass sie beabsichtige, für die [X.]en vom 1.10.2011 bis 14.10.2011, 7.11.2011 bis 18.11.2011, [X.] bis 12.2.2012, 5.3.2012 bis 18.3.2012 und vom [X.] bis 20.5.2012 die Versicherungspflicht der klagenden Ärztin in ihrer Tätigkeit für das beigeladene Krankenhaus in der gesetzlichen Rentenversicherung und nach dem Recht der Arbeitsförderung festzustellen. Nach weiterem Schriftwechsel stellte sie fest, dass die klagende Ärztin ihre Tätigkeit beim beigeladenen Krankenhaus ab [X.] im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt habe. Es bestehe Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung, nicht jedoch in der [X.]. Letzteres folge daraus, dass die klagende Ärztin eine Vollrente wegen Alters beziehe (Bescheid vom 12.10.2012, Widerspruchsbescheid vom 1.8.2013).

Klage und Berufung hatten keinen Erfolg (Urteile des [X.] vom 15.9.2015 und des L[X.] vom [X.]). Das L[X.] hat eine abhängige Beschäftigung der klagenden Ärztin beim beigeladenen Krankenhaus ab dem [X.] und Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung für die jeweils vereinbarten [X.]räume angenommen. Nach den vertraglichen Abreden sei der Wille der Parteien nicht auf die Begründung einer abhängigen Beschäftigung gerichtet gewesen. Die klagende Ärztin sei aber nach § 2 des [X.]vertrages nicht völlig frei von der Verpflichtung gewesen, inhaltliche Vorgaben zu beachten. Sie sei zur Zusammenarbeit mit dem Klinikpersonal und zur Einhaltung der bestehenden Rahmenbedingungen und Ablauforganisation verpflichtet gewesen. Die Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit einem Leitenden Arzt könne nur bedeuten, dass die klagende Ärztin sich ggf an dessen Vorstellungen zu orientieren gehabt habe. Anhaltspunkte für ein vereinbartes gleichberechtigtes Miteinander gebe es in den Honorarverträgen nicht. Insbesondere seien Chef- und Oberärzte dort nicht verpflichtet worden, bei Meinungsverschiedenheiten die Vorstellungen der klagenden Ärztin zu akzeptieren. Eine Eingliederung in die Arbeitsabläufe sei belegt durch die Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern des beigeladenen Krankenhauses. Die klagende Ärztin habe abgesehen von der fachlichen Entscheidung über medizinische Notwendigkeiten wenig eigene Gestaltungsmöglichkeiten gehabt und sei in die vom beigeladenen Krankenhaus geschaffenen räumlichen, sachlichen und zeitlichen Voraussetzungen eingebunden gewesen. Sie habe sich nach Übernahme eines Einsatzes in das Dienstplansystem einordnen müssen. Die klagende Ärztin habe kein Unternehmerrisiko getragen. Eigenes Kapital oder eigene Sachmittel habe sie nicht eingesetzt und sei keiner Verlustgefahr ausgesetzt gewesen.

Die klagende Ärztin rügt einen Verstoß gegen § 7 Abs 1 [X.]B IV. Das L[X.] habe missachtet, dass Ausgangspunkt der Prüfung das Vertragsverhältnis sei, sodass von einem freien Dienstverhältnis auszugehen sei. Entgegenstehende Indizien müssten für eine Beschäftigung exklusiv typisch sein. Die vom L[X.] herangezogenen Umstände seien jedoch nicht abgrenzungstauglich. Das L[X.] habe auch die Indizien der Tätigkeit für mehrere Auftraggeber und der [X.] nicht einbezogen. Das Honorar liege deutlich über dem auf den Stundensatz gerechneten Entgelt angestellter Anästhesisten. Ein umfassendes Weisungsrecht bestehe nicht und könne auch nicht durch die Eingliederung in die [X.] ersetzt werden, denn diese ergebe sich bei der Tätigkeit im Krankenhaus aus der Natur der Sache. Sozialversicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung bestehe auch nicht, weil die klagende Ärztin und das beigeladene Krankenhaus die Honorare nicht als Arbeitsentgelt betrachtet und versteuert hätten.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 18. Januar 2018 und des [X.] vom 15. September 2015 aufzuheben, den Bescheid der [X.]n vom 12. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 1. August 2013 abzuändern und festzustellen, dass die Klägerin in ihrer Tätigkeit als Fachärztin für Anästhesie für die Beigeladene zu 1. in der [X.] vom 1. Oktober 2011 bis 14. Oktober 2011, 7. November 2011 bis 18. November 2011, 1. Dezember 2011 bis 16. Dezember 2011, 20. Januar 2012 bis 12. Februar 2012 und vom 5. März 2012 bis 18. März 2012, vom 20. April 2012 bis 10. Mai 2012 nicht der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen hat.

Die [X.] beantragt,
die Revision der Klägerin zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die zulässige Revision ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet.

Gegenstand des Revisionsverfahrens ist nach der Begrenzung des Streitgegenstands in der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] noch der Bescheid vom 12.10.2012, soweit er Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung in der [X.] vom 1.10.2011 bis 14.10.2011, 7.11.2011 bis 18.11.2011, 1.12.2011 bis 16.12.2011, [X.] bis 12.2.2012, 5.3.2012 bis 18.3.2012 und vom [X.] bis 10.5.2012 feststellt.

Die Klage mit diesem Streitgegenstand ist zulässig. Ob sie auch begründet ist, kann nicht abschließend beurteilt werden. Das [X.] ist zwar im Ergebnis zutreffend von einer Anwendbarkeit [X.] Sozialversicherungsrechts auf den hier noch zu beurteilenden Sachverhalt ausgegangen (dazu A.) und hat zu Recht die formelle Rechtmäßigkeit der angefochtenen Bescheide bejaht (dazu B.). Es fehlt aber an Feststellungen zu den Vertragsbeziehungen der klagenden Ärztin und des beigeladenen Krankenhauses zur vermittelnden Facharztagentur (dazu [X.]) und zu den materiellen Voraussetzungen einer Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung, insbesondere zu den vertraglichen Vereinbarungen und der gelebten Praxis der Tätigkeit der klagenden Ärztin für das beigeladene Krankenhaus (dazu D.).

A. Im Ergebnis zutreffend ist das [X.] für die noch streitigen [X.]räume von einer Anwendbarkeit des [X.] Sozialversicherungsrechts ausgegangen. Sowohl das [X.] als auch das Recht der [X.] schreiben die Anwendbarkeit des Rechts der [X.] vor. Gemäß § 3 [X.] 1 [X.] gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht soweit sie - wie hier §§ 24 Abs 1 [X.] und § 25 Abs 1 [X.] [X.] - eine Beschäftigung voraussetzen, für alle Personen, die - wie hier die klagende Ärztin - im Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs beschäftigt sind. Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bleiben unberührt (§ 6 [X.]).

Nach Art 11 Abs 3 Buchstabe a [X.]V 883/2004 ist (seit [X.] vgl Art 91 [X.]V 883/2004, Art 97 VO ([X.]) 987/2009) das Recht desjenigen Staats anzuwenden, in dem eine Beschäftigung oder selbstständige Tätigkeit ausgeübt wird. Danach unterliegt die vorliegend zu beurteilende, in [X.] ausgeübte Tätigkeit der klagenden Ärztin für das in [X.] ansässige beigeladene Krankenhaus - unabhängig von deren europarechtlicher Einordnung als Beschäftigung (vgl Art 1 Buchstabe a [X.]V 883/2004) oder selbstständige Erwerbstätigkeit (Art 1 Buchstabe b [X.]V 883/2004) - dem Recht der [X.]. Die Ausnahmetatbestände des Art 13 [X.]V 883/2004 greifen nicht ein, die klagende Ärztin übte nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] in den hier noch streitigen [X.]räumen weder eine Tätigkeit an ihrem Wohnort (vgl Art 1 Buchstabe j, Art 13 Abs 1 Buchstabe a, Abs 2 Buchstabe a [X.]V 883/2004) noch in einem anderen Mitgliedstaat der [X.] (vgl Art 13 Abs 1 Buchstabe b, Abs 2 Buchstabe b [X.]V 883/2004) aus. Die klagende Ärztin war in den noch streitigen [X.]räumen ausschließlich für das beigeladene Krankenhaus tätig. Eine wesentliche weitere Tätigkeit (Art 13 [X.]V 883/2004) übte sie zeitgleich nicht aus.

B. Rechtsgrundlage für die angefochtenen Bescheide ist § 7a Abs 1 [X.] [X.] in der Fassung des [X.] ([X.]). Die Beklagte war danach auch im Verhältnis zur klagenden Ärztin zur Entscheidung über den sozialversicherungsrechtlichen Status in den streitigen [X.]räumen berechtigt. Der Antrag (vgl § 7a Abs 1 [X.] [X.]) zumindest des beigeladenen Krankenhauses erfasste die noch streitigen [X.]räume. Der angefochtene Bescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheids ist im noch zu beurteilenden Umfang hinreichend bestimmt (vgl § 33 Abs 1 SGB X, § 7a Abs 2 [X.]). Nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] stellte die Beklagte zwar im angefochtenen Bescheid ohne nähere Bezeichnung der beurteilten [X.]räume fest, dass die klagende Ärztin ihre Tätigkeit bei dem beigeladenen Krankenhaus ab dem [X.] im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses ausgeübt und Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung bestanden habe. Jedoch wurde aus dem [X.] an die klagende Ärztin übersandten, die hier noch streitigen [X.]räume detaillierenden Anhörungsschreiben (vgl § 7a Abs 4 [X.]) und aus der Begründung der Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung ([X.]) mit dem erst seit Juli 2011 bestehenden Bezug der Altersrente in [X.] deutlich, dass die Feststellung für die im Revisionsverfahren noch streitigen [X.]räume gelten sollte.

[X.] Ob die klagende Ärztin zum beigeladenen Krankenhaus in einem Beschäftigungsverhältnis stand, kann der [X.] nicht abschließend entscheiden. Es bedarf weiterer Feststellungen dazu, ob die Vertragsbeziehungen zwischen der klagenden Ärztin und der vermittelnden Facharztagentur ein Beschäftigungsverhältnis zwischen der Ärztin und dem beigeladenen Krankenhaus ausschließen.

Gerichte und Verwaltung müssen im Statusfeststellungsverfahren zwar nur prüfen, ob Beschäftigungsverhältnisse gerade zwischen den Beteiligten des Auftragsverhältnisses - hier der klagenden Ärztin und dem beigeladenen Krankenhaus - vorliegen. Der Antrag auf Statusfeststellung kann nach § 7a Abs 1 [X.] [X.] durch die am Auftragsverhältnis Beteiligten gestellt werden. Diese Prüfung nach § 7a Abs 1 [X.] SGB V schließt es aber nicht aus, auch die weiteren Rechtsbeziehungen zu betrachten, die den Einsatz der klagenden Ärztin prägten. Wird eine vermeintlich selbstständige Tätigkeit im Rahmen weiterer Vertragsbeziehungen zwischen dem Auftraggeber und [X.] erbracht, sind im Rahmen eines Statusfeststellungsverfahrens auch diese weiteren Vertragsbeziehungen zu berücksichtigen (vgl [X.] vom 14.3.2018 - [X.] KR 12/17 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.] 33). In Betracht kommen vorliegend vertragliche Beziehungen zwischen der Klägerin und der Facharztagentur sowie zwischen dem beigeladenen Krankenhaus und der Facharztagentur. Diese Rechtsverhältnisse haben sich jedenfalls insoweit auf die Tätigkeit der klagenden Ärztin für das beigeladene Krankenhaus ausgewirkt, als die Facharztagentur nicht nur die Klägerin an das beigeladene Krankenhaus vermittelte, sondern auch die Abrechnung der geleisteten Stunden gegenüber dem beigeladenen Krankenhaus übernahm. Dabei ist bisher nicht geklärt, welche Verpflichtungen und vertraglichen Beziehungen die Klägerin, aber auch das beigeladene Krankenhaus gegenüber der Facharztagentur hatten, insbesondere ist ungeklärt, ob sich die gelebten Vertragsbeziehungen der Klägerin zur Facharztagentur ihrerseits als Beschäftigungsverhältnis darstellten. Wäre sie gegenüber der Facharztagentur zu einer Leistungserbringung an das beigeladene Krankenhaus verpflichtet gewesen, käme eine Arbeitnehmerüberlassung in Betracht. In einer solchen Konstellation wäre auch eine Delegation von [X.] der Facharztagentur an das beigeladene Krankenhaus denkbar. Hätte die Facharztagentur in diesem Fall als Verleiherin die nach § 1 Abs 1 [X.] Arbeitnehmerüberlassungsgesetz erforderliche Erlaubnis, könnte ein Beschäftigungsverhältnis zwischen der Klägerin und der Facharztagentur bestanden haben, das ein Beschäftigungsverhältnis zum beigeladenen Krankenhaus ausschließen könnte. Die Auswirkungen der Leistungsbeziehungen innerhalb des [X.] auf das Rechtsverhältnis des beigeladenen Krankenhauses und der Klägerin sind danach vom [X.] auch im Hinblick darauf aufzuklären, ob und ggf welche Weisungen die Klägerin von der Facharztagentur bzw in deren Absprache mit dem beigeladenen Krankenhaus erhalten oder ob die Facharztagentur ihr Weisungsrecht dahingehend ausgeübt hat, dass die Klägerin in die [X.] eingegliedert wurde. Insoweit ist zu beachten, dass sich das Weisungsrecht eines Arbeitgebers je nach den Umständen auch darauf erstrecken kann, dass der Beschäftigte zur Arbeitsleistung in die Betriebe von Endkunden entsandt wird, da die Dienstleistung auch dann fremdbestimmt bleibt (vgl [X.] vom 14.3.2018 - [X.] KR 12/17 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.] mwN). Im Rahmen der Gesamtabwägung muss das [X.] auf Grundlage entsprechender Ermittlungen und Feststellungen insbesondere auch berücksichtigen, wie die Vertragsbeziehung zwischen dem beigeladenen Krankenhaus und der Facharztagentur ausgestaltet war. Denn hieraus ergeben sich ggf Rückschlüsse im Hinblick auf eine Eingliederung und Weisungsunterworfenheit der Klägerin. Sofern das [X.] dann zum Ergebnis kommt, dass die Vertragsbeziehungen der klagenden Ärztin zur Facharztagentur ihre Beschäftigung beim beigeladenen Krankenhaus nicht ausschließen, wird es die gelebten Vertragsverhältnisse weiter aufzuklären haben.

D. Von der fehlenden Versicherungsfreiheit wegen Alters nach dem Recht der Arbeitsförderung ist das [X.] in der angegriffenen Entscheidung zu Recht ausgegangen (dazu [X.]). Es hat zur Beurteilung des Vorliegens von Beschäftigung mit § 7 Abs 1 [X.] und mit den durch die Rechtsprechung des [X.] hierzu aufgestellten Grundsätzen den richtigen Maßstab zugrunde gelegt (hierzu I[X.]). Für die Beurteilung einer honorarärztlichen Tätigkeit gelten keine abweichenden Maßstäbe (hierzu II[X.]). Es hat die Maßstäbe für die hier zu beurteilende Tätigkeit der klagenden Ärztin für das beigeladene Krankenhaus zutreffend konkretisiert (hierzu [X.]). Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen ändert nichts an dem anwendbaren Maßstab (hierzu V.). Die maßgeblichen Vorschriften des Versicherungs- und Beitragsrechts verletzen auch keine Grundrechte der Beteiligten (hierzu V[X.]). Das [X.] hat aber noch weitere Feststellungen zu den tatsächlichen Verhältnissen zu treffen (hierzu VI[X.]).

[X.] Die klagende Ärztin war in den streitigen [X.]räumen nicht bereits wegen Erreichens der Grenze für eine Altersrente nach dem Recht der Arbeitsförderung versicherungsfrei. Nach § 28 Abs 1 [X.] sind Personen versicherungsfrei, die das Lebensjahr für den Anspruch auf [X.]srente im Sinne des Sechsten Buchs (§ 235 [X.]) vollenden, mit Ablauf des Monats, in dem sie das maßgebliche Lebensjahr vollenden. Diese Voraussetzungen waren in den hier streitigen [X.]räumen nicht erfüllt, die klagende Ärztin hatte das [X.] für den Bezug einer Rente nach § 235 [X.] nicht erreicht. Die klagende Ärztin ist auch nicht so zu behandeln, als hätte sie die Grenze für eine [X.]srente erreicht. Ein eventuelles Erreichen der Altersgrenze für eine [X.]srente nach [X.] Recht ist nicht gemäß Art 5 [X.]V 883/2004 dem Erreichen der Altersgrenze nach dem [X.] gleichzustellen. Hat nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats der Bezug von Leistungen der [X.] Sicherheit oder sonstiger Einkünfte bestimmte Rechtswirkungen, so sind die entsprechenden Rechtsvorschriften auch bei Bezug von nach den Rechtsvorschriften eines anderen Mitgliedstaats gewährten gleichartigen Leistungen oder bei Bezug von in einem anderen Mitgliedstaat erzielten Einkünften anwendbar (Art 5 Buchstabe a [X.]V 883/2004). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Die Versicherungsfreiheit nach § 28 [X.] erfordert nicht den Bezug einer Leistung oder sonstiger Einkünfte, insbesondere nicht den Bezug einer Altersrente, sondern definiert über den Verweis auf das [X.] (§ 235 [X.]) lediglich das Alter mit dem Versicherungsfreiheit nach dem [X.] eintritt. Auch Art 5 Buchstabe b [X.]V 883/2004 fordert nicht die Gleichstellung des Erreichens der Altersgrenze nach [X.] und nach [X.] Recht. Hat nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats der Eintritt bestimmter Sachverhalte oder Ereignisse Rechtswirkungen, so berücksichtigt der Mitgliedstaat die in einem anderen Mitgliedstaat eingetretenen Sachverhalte oder Ereignisse (Art 5 Buchstabe b [X.]V 883/2004). Der Grundsatz der Sachverhaltsgleichstellung bewirkt eine Gebietsgleichstellung, dh es ist grundsätzlich unerheblich, ob eine [X.] im Inland oder in einem anderen Mitgliedstaat eingetreten ist. Die Sachverhaltsgleichstellung kann aber nicht bewirken, dass ein anderer Mitgliedstaat zuständig wird oder dessen Rechtsvorschriften anwendbar werden (Erwägungsgrund 11 der [X.]V 883/2004; Otting in [X.]/Voelzke, [X.], 3. Aufl 2018, Art 5 VO ([X.]) 883/2004, Rd[X.]). Danach muss die Beklagte den - hier nicht erfolgten - Eintritt des tatsächlichen Ereignisses "Erreichen des 65. Lebensjahres und zwei Lebensmonaten" auch dann berücksichtigen, wenn er in [X.] eintritt. [X.] Recht, insbesondere die [X.] Grenze für den Bezug einer Altersgrenze, ist nicht anzuwenden. Es bleibt bei der Anwendung der im [X.] Recht definierten Altersgrenze für eine [X.]srente.

I[X.] In den streitigen [X.]räumen unterlagen Personen, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt waren, der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung (vgl § 25 Abs 1 [X.] [X.]). Beschäftigung ist gemäß § 7 Abs 1 [X.] die nichtselbstständige Arbeit, insbesondere in einem Arbeitsverhältnis ([X.]). Anhaltspunkte für eine Beschäftigung sind eine Tätigkeit nach Weisungen und eine Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers ([X.]). Nach der ständigen Rechtsprechung des [X.] setzt eine abhängige Beschäftigung voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Bei einer Beschäftigung in einem fremden Betrieb ist dies der Fall, wenn der Beschäftigte in den Betrieb eingegliedert ist und dabei einem [X.], Dauer, Ort und Art der Ausführung umfassenden Weisungsrecht des Arbeitgebers unterliegt. Diese Weisungsgebundenheit kann - vornehmlich bei Diensten höherer Art - eingeschränkt und zur "funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" verfeinert sein. Demgegenüber ist eine selbstständige Tätigkeit vornehmlich durch das eigene Unternehmerrisiko, das Vorhandensein einer eigenen Betriebsstätte, die Verfügungsmöglichkeit über die eigene Arbeitskraft und die im Wesentlichen frei gestaltete Tätigkeit und Arbeitszeit gekennzeichnet. Ob jemand beschäftigt oder selbstständig tätig ist, richtet sich danach, welche Umstände das Gesamtbild der Arbeitsleistung prägen und hängt davon ab, welche Merkmale überwiegen (stRspr; vgl zum Ganzen zB [X.] vom 16.8.2017 - [X.] KR 14/16 R - [X.]E 124, 37 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 17 und [X.] vom [X.] - [X.]E 123, 50 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] ; [X.] vom 30.4.2013 - [X.] KR 19/11 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.] 13 mwN; zur Verfassungsmäßigkeit der Abgrenzung zwischen Beschäftigung und selbstständiger Tätigkeit vgl [X.] Beschluss vom 20.5.1996 - 1 BvR 21/96 - [X.] 3-2400 § 7 [X.]). Die Zuordnung einer Tätigkeit nach deren Gesamtbild zum rechtlichen Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit setzt voraus, dass alle nach Lage des Einzelfalls als Indizien in Betracht kommenden Umstände festgestellt, in ihrer Tragweite zutreffend erkannt und gewichtet, in die Gesamtschau mit diesem Gewicht eingestellt und nachvollziehbar, dh den Gesetzen der Logik entsprechend und widerspruchsfrei gegeneinander abgewogen werden ([X.] vom 23.5.2017 - [X.] KR 9/16 R - [X.]E 123, 180 = [X.] 4-2400 § 26 [X.], Rd[X.]4 ).

Bei der Statusbeurteilung ist regelmäßig vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen, den die Verwaltung und die Gerichte konkret festzustellen haben. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, ist neben deren Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind. Schließlich ist auch die Ernsthaftigkeit der dokumentierten Vereinbarungen zu prüfen. Erst auf der Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen und in einem weiteren Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende Beurteilung notwendig machen ([X.] vom 18.11.2015 - [X.] KR 16/13 R - [X.]E 120, 99 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 17 mwN).

II[X.] Für die Beurteilung der hier umstrittenen Tätigkeit von sog [X.] gelten keine abweichenden Maßstäbe. Eine bloße Bezeichnung als "Honorararzt" kennzeichnet sozialversicherungsrechtlich kein besonderes Tätigkeitsbild, ist aber von anderen Ausübungsformen ärztlicher Tätigkeit im Krankenhaus abzugrenzen (hierzu 1.). Es spielt keine entscheidende Rolle, ob nach der Verkehrsanschauung anerkannt ist, dass so bezeichnete Honorarärzte im Krankenhaus selbstständig tätig sind oder zumindest sein können (hierzu 2.). Auch auf die Einordnung von Honorarverträgen durch die Arbeitsgerichte kommt es nicht an, da ein vollständiger Gleichklang zwischen dem Arbeitnehmer- und dem [X.] nach § 7 Abs 1 [X.] nicht besteht (hierzu 3.).

1. Der Begriff des Honorararztes ist nicht legaldefiniert und umfasst verschiedene Ausübungsformen und Vertragsgestaltungen. Er wird im Sprachgebrauch der Verfahrensbeteiligten verwendet, um Tätigkeiten zu beschreiben, die die Vertragsparteien als freiberuflich bzw selbstständig verstehen. Nach der Rechtsprechung des [X.] und des [X.] ist - hinsichtlich der Leistungs- und Abrechnungsbefugnis - unter einem Honorararzt ein zeitlich befristet freiberuflich auf Honorarbasis tätiger ([X.] zu verstehen, der aufgrund eines Dienstvertrages im stationären und/oder ambulanten Bereich des Krankenhauses ärztliche Leistungen für einen Krankenhausträger erbringt, ohne bei diesem angestellt oder als Beleg- oder Konsiliararzt tätig zu sein ([X.] Urteil vom 16.10.2014 - [X.]/14 - [X.]Z 202, 365; [X.] Urteil vom 10.1.2019 - [X.]/17 - NJW 2019, 1519 = Juris Rd[X.] 13; [X.] Nichtannahmebeschluss vom 3.3.2015 - 1 BvR 3226/14 - Juris Rd[X.]). Abzugrenzen ist der Begriff des Honorararztes demnach von denjenigen der Beleg- und Konsiliarärzte, für die andere vergütungsrechtliche Vorgaben und regulatorische Rahmenbedingungen gelten. Es kann offenbleiben, unter welchen Umständen Belegärzte im Krankenhaus im Einzelnen sozialversicherungsrechtlich selbstständig tätig sind. Denn bei der Tätigkeit der klagenden Ärztin handelt es sich nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des [X.] nicht um eine belegärztliche Tätigkeit. Die klagende Ärztin behandelte im Rahmen ihrer Tätigkeit keine eigenen Patienten, sondern ausschließlich die des beigeladenen Krankenhauses. Belegärzte sind hingegen nach der Legaldefinition in § 121 Abs 2 SGB V - auch bei Abschluss eines [X.] iS von § 121 Abs 5 SGB V - nicht am Krankenhaus angestellte Vertragsärzte, die berechtigt sind, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Der klagende Ärztin war auch nicht als Konsiliarärztin tätig. Der Begriff des Konsiliararztes ist nicht legaldefiniert. Ein Konsilium ist nach ärztlichem Sprachgebrauch die Besprechung zweier oder mehrerer Ärzte nach vorausgegangener Untersuchung des Kranken zwecks Stellung der Diagnose oder Festlegung des Heilplans ([X.] vom 18.2.1970 - 6 [X.] 29/69 - [X.]E 31, 33, 37 = [X.] [X.] 3 zu GOÄ = Juris Rd[X.]). Wesentliches Merkmal einer konsiliarärztlichen Tätigkeit ist, dass die Hinzuziehung zu einem Konsil stets im Einzelfall erfolgt (Q[X.]as in Q[X.]as/Zuck/[X.], Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 16 Rd[X.]2; [X.] in Schnapp/[X.], Handbuch des Vertragsarztrechts, 3. Aufl 2017, § 6 Rd[X.]0). Im Gegensatz zu einer Konsiliarärztin wurde die klagende Ärztin nicht nur in konkreten Einzelfällen beratend herangezogen. Ihre Tätigkeit beinhaltete allgemein Leistungen im Rahmen von [X.] und Bereitschaftsdiensten.

2. Es spielt keine Rolle, ob nach der Verkehrsanschauung anerkannt ist, dass "Honorarärzte im Krankenhaus" selbstständig tätig sind oder sein können. Die Abgrenzung zwischen Beschäftigung und Selbstständigkeit erfolgt nicht abstrakt für bestimmte Berufs- und Tätigkeitsbilder. Es ist daher möglich, dass ein und derselbe Beruf - je nach konkreter Ausgestaltung der vertraglichen Grundlagen in ihrer gelebten Praxis - entweder in Form der Beschäftigung oder als selbstständige Tätigkeit ausgeübt wird. Maßgebend sind stets die konkreten Umstände des individuellen Sachverhalts (vgl dazu [X.] vom 18.11.2015 - [X.] KR 16/13 R - [X.]E 120, 99 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 32 mwN ; ferner bereits zB [X.] vom 25.5.2011 - [X.] R 13/09 R - [X.] 4-2600 § 2 [X.] Rd[X.] mwN ; [X.] vom 28.9.2011 - [X.] R 17/09 R - Juris Rd[X.] ; [X.] Beschluss vom 25.7.2011 - [X.] KR 114/10 B - [X.] 4-1500 § 160 [X.] Rd[X.]-13 ; [X.] vom [X.] - [X.] KR 20/14 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.] ).

3. Die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung ist auch nicht dadurch vorgeprägt, dass sog [X.] in der arbeitsgerichtlichen Rechtsprechung bisher überwiegend als freie Dienstverhältnisse q[X.]lifiziert werden (vgl [X.] Beschluss vom [X.]; [X.] Urteil vom 30.11.2015 - 16 Sa 583/15; [X.] Urteil vom 14.1.2013 - 16 Sa 1213/12; [X.] Beschluss vom 7.2.2011 - 2 Ta 505/10; [X.] Urteil vom 6.2.2018 - 3 Sa 632/17). Es besteht kein vollständiger Gleichklang des arbeitsrechtlichen Arbeitnehmerbegriffs mit dem [X.] nach § 7 [X.]. Nach § 7 Abs 1 [X.] [X.] ist Beschäftigung die nichtselbstständige Arbeit, "insbesondere in einem Arbeitsverhältnis". Daraus folgt, dass grundsätzlich eine Beschäftigung vorliegt, wenn ein Arbeitsverhältnis besteht; allerdings auch, dass eine Beschäftigung auch dann vorliegen kann, wenn kein Arbeitsverhältnis vorliegt; Beschäftigung ist nicht gleichzusetzen mit dem Arbeitsverhältnis ([X.] Beschluss vom 30.8.2000 - 5 AZ[X.]/00 - [X.] zu § 2 ArbGG 1979 = Juris Rd[X.]). Die arbeitsgerichtliche Entscheidungspraxis beruht im Wesentlichen darauf, dass der privatautonomen Entscheidung der Vertragsparteien im Arbeitsrecht eine besondere Bedeutung beigemessen wird. Die Sozialversicherung dient hingegen neben der [X.] Absicherung des Einzelnen auch dem Schutz der Mitglieder der Pflichtversicherungssysteme, die in einer Solidargemeinschaft zusammengeschlossen sind. Die Träger der Sozialversicherung sind Einrichtungen des öffentlichen Rechts. Dies schließt es aus, dass über die rechtliche Einordnung einer Tätigkeit allein die von den Vertragschließenden getroffenen Vereinbarungen entscheiden ([X.] vom [X.] - 12 RK 63/79 - [X.]E 51, 164 = [X.] 2400 § 2 [X.] = Juris Rd[X.]4 ; zum weiteren Schutzzweck: Schutz der Allgemeinheit vor mangelnder Eigenvorsorge des Einzelnen vgl [X.] vom 16.8.2017 - [X.] KR 14/16 R - [X.]E 124, 37 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.]; [X.] vom 5.12.2017 - [X.] R 10/15 R - [X.] 4-2400 § 8 [X.] Rd[X.]).

[X.] Das [X.] ist zutreffend davon ausgegangen, dass die sozialversicherungsrechtliche Einordnung der Tätigkeit der klagenden Ärztin für das beigeladene Krankenhaus einer Gesamtwürdigung der für und gegen eine abhängige Beschäftigung sprechenden Indizien bedarf.

1. Für die Beurteilung ist auf die jeweiligen Einzeleinsätze abzustellen. Wird - wie hier - eine Tätigkeit auf der Grundlage von [X.] ausgeübt, liegt eine hinreichend konkrete Rechtsbeziehung, die ihrerseits Grundlage für eine Beschäftigung iS von § 7 Abs 1 [X.] SGB V sein kann, immer erst in den durch Einzelverträge begründeten Beauftragungen. Bei Vertragsgestaltungen dieser Art ist für die Frage der Versicherungspflicht grundsätzlich jeweils auf die Verhältnisse abzustellen, die während der Ausführung der jeweiligen Einzelaufträge bestehen ([X.] vom [X.] - [X.] KR 20/14 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] Rd[X.] 17 ; [X.] vom 18.11.2015 - [X.] KR 16/13 R - [X.]E 120, 99 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 19 ; [X.] vom 28.5.2008 - [X.] KR 13/07 R - Juris Rd[X.]6 ).

a) Ausgangspunkt der sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung ist der im Vertrag zum Ausdruck kommende Wille der Parteien. Bestehen Divergenzen zwischen der Vertragsdurchführung und der Vereinbarung, geht die gelebte Praxis der formellen Vereinbarung grundsätzlich vor (vgl [X.] vom [X.] - 12 RK 63/79 - [X.]E 51, 164 = [X.] 2400 § 2 [X.] = Juris Rd[X.]4; [X.] vom 30.10.2013 - [X.] KR 17/11 R - Juris Rd[X.]8 ).

b) Bei der Gewichtung der Indizien ist zu berücksichtigen, dass die ärztliche Tätigkeit im Krankenhaus Besonderheiten aufweist. Deshalb können einzelne Gesichtspunkte, die sonst eine Tätigkeit als abhängig oder selbstständig kennzeichnen, von vornherein nicht als ausschlaggebende Abgrenzungsmerkmale herangezogen werden. Ärzte handeln bei medizinischen Heilbehandlungen und Therapien grundsätzlich frei und eigenverantwortlich. Hieraus kann aber nicht ohne Weiteres auf eine selbstständige Tätigkeit geschlossen werden. Dies ergibt sich bereits daraus, dass nach ganz herrschender Meinung selbst Chefärzte als Arbeitnehmer zu q[X.]lifizieren sind ([X.] Urteil vom [X.] - 2 [X.] - [X.]E 11, 225; [X.] vom 29.9.1965 - 2 [X.] - [X.]E 24, 29 = [X.] [X.] 1 zu § 539 RVO; [X.] Beschluss vom [X.] - NJW 1998, 2745). Umgekehrt kann nicht allein wegen der Benutzung von Einrichtungen und Betriebsmitteln des Krankenhauses zwingend eine abhängige Beschäftigung angenommen werden.

c) Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses sowie die Regelungen über die Erbringung und Vergütung von Krankenhausleistungen, zur Q[X.]litätssicherung im Krankenhaus und zum Patientenschutz haben zwar keine zwingende, übergeordnete und determinierende Wirkung hinsichtlich des sozialversicherungsrechtlichen Status von im Krankenhaus tätigen sog [X.]. Entsprechendes hat der [X.] für ein Zulassungserfordernis in der ambulanten Versorgung bereits entschieden. Regulatorische Vorgaben sind jedoch bei der Gewichtung der Indizien zur Statusbeurteilung zu berücksichtigen ([X.] vom [X.] - [X.] KR 20/14 R - [X.] 4-2400 § 7 [X.] und jüngst [X.] vom 4.9.2018 - [X.] KR 11/17 R - [X.] 4-2400 § 7a [X.], auch zur Veröffentlichung in [X.]E vorgesehen). Der [X.] muss insoweit nicht entscheiden, ob und in welchem Umfang eine selbstständige honorarärztliche Tätigkeit im Krankenhaus leistungs- und vergütungsrechtlich zulässig ist. Dass [X.] und [X.] davon in gewissem Umfang ausgehen, ist für die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung des konkreten Arbeitseinsatzes unerheblich. Ebenfalls offenbleiben kann, nach welchen Maßstäben zu beurteilen ist, ob ein Krankenhaus bei einem nahezu ausschließlichen oder dauerhaft in erheblichem Umfang bestehenden Einsatz von selbstständigen [X.] (noch) über eine ausreichende, dem Versorgungsauftrag entsprechende Personalausstattung (§ 39 Abs 1 S 3, § 107 Abs 1 [X.], § 109 Abs 4 [X.] SGB V bzw im [X.] § 17 Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz, § 8 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz ) verfügt. Jedenfalls müssen Krankenhäuser nach § 107 Abs 1 SGB V selbst über ausreichende, dem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen ([X.]), wozu insbesondere jederzeit verfügbares besonders geschultes Personal gehört ([X.] 3). Ein Krankenhaus hat nach § 2 Abs 3 KHEntgG zudem sicherzustellen, dass die nicht fest angestellten Ärzte die gleichen Anforderungen wie die fest im Krankenhaus angestellten Ärzte erfüllen. Dies setzt einen maßgeblichen Einfluss des Krankenhauses auf ihre Tätigkeit voraus (Wahl in [X.]/Voelzke, [X.], 3. Aufl 2016, § 107 Rd[X.]6). Neben dem Erfordernis und Nachweis entsprechender fachlicher Q[X.]lifikationen bestehen umfassende Sicherstellungspflichten des Krankenhauses, die zu einer weitreichenden Einbindung der Ärzte in die Q[X.]litätssicherungs- und Kontrollmechanismen führen (vgl BT-Drucks 17/9992 [X.]6). Diese regulatorischen Rahmenbedingungen bedingen im Regelfall die Eingliederung ärztlichen Krankenhauspersonals in die [X.]. Für eine nur ausnahmsweise in Betracht kommende selbstständige Tätigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne müssen daher gewichtige Indizien bestehen.

Lediglich ergänzend sei darauf hingewiesen, dass hier auch nicht darüber zu entscheiden ist, ob es für Krankenhäuser rechtlich überhaupt möglich ist, in größerem Umfang nicht auf fest angestellte, sondern von [X.] punktuell entliehene Ärzte zurückzugreifen.

d) Weisungsgebundenheit und Eingliederung in den Betrieb stehen weder in einem Rangverhältnis zueinander, noch müssen sie stets kumulativ vorliegen. Entgegen der Auffassung der Klägerin geht eine Eingliederung nicht zwingend mit einem umfassenden Weisungsrecht des Krankenhauses einher. Die in § 7 Abs 1 [X.] [X.] genannten Merkmale sind schon nach dem Wortlaut der Vorschrift nur "Anhaltspunkte" für eine persönliche Abhängigkeit, also im Regelfall typische Merkmale einer Beschäftigung und keine abschließenden Bewertungskriterien (vgl auch BT-Drucks 14/1855 S 6). So hat der [X.] bereits 1962 im [X.] an die Rechtsprechung des [X.] zu Chefärzten ([X.]E 11, 225) ausgeführt, dass das Weisungsrecht insbesondere bei sog Diensten höherer Art - heute würde man von Hochq[X.]lifizierten oder Spezialisten sprechen - aufs Stärkste eingeschränkt sein kann. Dennoch kann die Dienstleistung in solchen Fällen fremdbestimmt sein, wenn sie ihr Gepräge von der Ordnung des Betriebes erhält, in deren Dienst die Arbeit verrichtet wird. Die Weisungsgebundenheit des Arbeitnehmers verfeinert sich in solchen Fällen "zur funktionsgerechten, dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess" ([X.] vom [X.] - [X.]E 16, 289, 294 = [X.] [X.] zu § 165 RVO ). Der Gesetzgeber hat das vom [X.] entwickelte Kriterium der Weisungsgebundenheit wie das der Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Weisungsgebers in § 7 Abs 1 [X.] [X.] ausdrücklich aufgegriffen.

Die Bedeutung des Merkmals der Eingliederung in § 7 Abs 1 [X.] [X.] wird nicht durch die Änderung von § 611a BGB mit Wirkung vom 1.4.2017 (Gesetz zur Änderung des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes und anderer Gesetze vom [X.], [X.]) in Frage gestellt. Die Eingliederung ist dort in der Definition des Arbeitsvertrages zwar nicht mehr genannt. Hieraus wird teilweise abgeleitet, dass das Kriterium für die Bestimmung der Arbeitnehmereigenschaft nicht mehr von Bedeutung sei, sondern allein die Weisungsbefugnis des Arbeitgebers entscheide (zur Entstehungsgeschichte von § 611a BGB instruktiv Stindt, NZ[X.]018, 481 ff; zum Verhältnis der Topoi [X.], fremdbestimmte Arbeit und persönliche Abhängigkeit im Arbeitsrecht Preis, [X.], 817 ff; für ein Festhalten am Kriterium der Eingliederung [X.], AuR 2017, 140, 143 f; für ein Fortleben des Merkmals als Erscheinungsform der Fremdbestimmung Preis in [X.], 19. Aufl 2019, § 611a BGB Rd[X.]1; [X.] in [X.] Arbeitsrecht, Stand 1.6.2019, § 611a BGB Rd[X.]). Die für das Sozialversicherungsrecht maßgebende Vorschrift des § 7 Abs 1 [X.] [X.] hat der Gesetzgeber jedoch nicht geändert. Zudem ist der Gesetzesbegründung zu § 611a BGB zu entnehmen, dass Vorschriften, die eine abweichende Definition des Arbeitnehmers, des Arbeitsvertrages oder des Arbeitsverhältnisses vorsehen, um einen engeren oder weiteren Geltungsbereich festzulegen, unberührt bleiben sollen (BT-Drucks 18/9232 S 31).

e) Für die Abgrenzung ist es nicht von Bedeutung, ob die honorarärztliche Tätigkeit als Haupterwerbsquelle oder im Nebenerwerb ausgeübt wird und ob es sich um kurzfristige und seltene Arbeitseinsätze oder um eine verstetigte Geschäftsbeziehung handelt. Eine versicherungspflichtige Beschäftigung setzt voraus, dass der Arbeitnehmer vom Arbeitgeber persönlich abhängig ist. Dazu gehört nicht eine wirtschaftliche Abhängigkeit ([X.] vom 24.10.1978 - 12 RK 58/76 - [X.] 2200 § 1227 [X.] 19 = Juris Rd[X.] ; [X.] vom [X.] - Juris Rd[X.] 19 ). Eine wirtschaftliche Abhängigkeit steht auch einem objektiven Weisungsrecht nicht gleich ([X.] vom [X.] - [X.]E 123, 50 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 35 ). Das Sozialversicherungsrecht ordnet Versicherungspflicht nicht nur für unbefristete Dauerbeschäftigungen an. Vielmehr sind - sofern die Geringfügigkeitsgrenzen überschritten sind - auch zeitlich befristete Arbeitseinsätze der Sozialversicherungs- und Beitragspflicht unterworfen. Für unständig Beschäftigte sieht das Sozialversicherungsrecht ebenfalls spezielle Regelungen vor, ohne generell Versicherungsfreiheit anzuordnen (vgl für das Recht der Arbeitsförderung und die [X.] § 27 Abs 3 [X.], § 163 Abs 1 [X.]). Eine zusätzlich hauptberuflich ausgeübte selbstständige Tätigkeit hat lediglich für die Kranken- und Pflegeversicherung Bedeutung (§ 5 Abs 5 SGB V, § 20 Abs 1 [X.] SGB XI).

f) Etwas anderes gilt auch nicht dann, wenn die klagende Ärztin für mehrere Auftraggeber tätig oder hierzu grundsätzlich bereit war. Eine Tätigkeit für mehrere Auftraggeber erhält erst in der Zusammenschau mit weiteren typischen Merkmalen einer selbstständigen Tätigkeit Gewicht, wie zB einem werbenden Auftreten am Markt für die angebotenen Leistungen ([X.] vom 18.11.2015 - [X.] KR 16/13 R - [X.]E 120, 99 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.]8). Zwar hat der [X.] entschieden, dass eine Tätigkeit für andere Auftraggeber ein Indiz für eine ganz erhebliche Dispositionsfreiheit in Bezug auf die zu beurteilende Tätigkeit sein kann, wenn sie in relevantem Umfang oder sogar schwerpunktmäßig stattfindet, weil sie dann die zeitliche Verfügbarkeit des Auftragnehmers erheblich einschränkt ([X.] vom 4.9.2018 - [X.] KR 11/17 R - [X.] 4-2400 § 7a [X.] Rd[X.]3, auch zur Veröffentlichung in [X.]E vorgesehen). Das gilt aber nicht, wenn - wie hier - die Dispositionsfreiheit des Auftragnehmers schon insoweit berücksichtigt wird, als für die Beurteilung auf den jeweiligen Einzelauftrag abgestellt wird.

g) Die [X.] ist nur eines von vielen in der Gesamtwürdigung zu berücksichtigenden Indizien (vgl [X.] vom [X.] - [X.]E 123, 50 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.] 50 ). Sie ist als Ausdruck des [X.]ns zu werten. Dem Willen der Vertragsparteien kommt nach der Rechtsprechung des [X.]s jedoch generell nur dann überhaupt eine potentielle Bedeutung zu, wenn dieser Wille den festgestellten sonstigen tatsächlichen Verhältnissen nicht offensichtlich widerspricht und er durch weitere Aspekte gestützt wird bzw die übrigen Umstände gleichermaßen für Selbstständigkeit wie für eine Beschäftigung sprechen (vgl [X.] vom 13.7.1978 - 12 RK 14/78 - [X.] 2200 § 1227 [X.] 17 S 38 f; zur Sit[X.]tion eines non-liquet [X.] vom 14.3.2018 - [X.] R 3/17 R - [X.]E 125, 177 = [X.] 4-2400 § 7 [X.] 36, Rd[X.] 13 ; [X.] in Küttner, Personalbuch, 26. Aufl 2019, Arbeitnehmer Rd[X.] 82). Nur unter diesen Voraussetzungen ist der in einem Vertrag dokumentierte [X.] überhaupt als ein auf Selbstständigkeit deutendes Indiz in die Gesamtabwägung einzustellen; hierdurch wird eine Selbstständigkeit jedoch nicht vorfestgelegt. Dabei ist das Gewicht des Indizes umso geringer, je weniger eindeutig die Vertragsgestaltung ist und je stärker die Widersprüche zu den tatsächlichen Verhältnissen sind. Zugleich schwächt es die potentielle Bedeutung ab, wenn wegen eines erheblichen Ungleichgewichts der Verhandlungspositionen nicht ohne Weiteres davon ausgegangen werden kann, dass alle Vertragsparteien in gleicher Weise die Möglichkeit hatten, ihre Wünsche bzgl der Ausgestaltung des sozialversicherungsrechtlichen Status durchzusetzen (vgl [X.] Urteil vom [X.] - 5 [X.] - AP [X.] 121 zu § 611 BGB Abhängigkeit = Juris Rd[X.] 33; [X.] vom 18.11.2015 - [X.] KR 16/13 R - [X.]E 120, 99 = [X.] 4-2400 § 7 [X.], Rd[X.]6 ).

Diese Einschränkung der indiziellen Bedeutung der [X.] ergibt sich daraus, dass die Sozialversicherung auch dem Schutz der Interessen der Mitglieder von in [X.] zusammengeschlossenen Solidargemeinschaften verpflichtet ist. Den Beteiligten steht keine Dispositionsfreiheit in dem Sinne zu, dass sich der Auftraggeber durch die Vereinbarung eines Zuschlages zu einem üblichen Stundenlohn eines vergleichbaren abhängig Beschäftigten von der Sozialversicherungspflicht "freikaufen" kann. Ebenso führt eine überlegene Verhandlungsposition von [X.] schon aus Gleichbehandlungsgründen für sich genommen nicht dazu, dass sie aufgrund möglicher Eigenvorsorge aus den [X.] entlassen wären. Das Recht der Sozialversicherung wird beherrscht vom Grundsatz der Solidarität aller abhängig Beschäftigten. Dieser Grundsatz schließt es aus, die Versicherungspflicht über die gesetzlich geregelten Tatbestände hinaus von einem individuellen Schutzbedürfnis abhängig zu machen, zumal dieses Schutzbedürfnis sich beim Einzelnen im Laufe der [X.] wandeln kann. Wenn die Versicherungspflicht solchen Wandlungen folgen würde, wäre die Gefahr einer negativen Risikoauslese gegeben ([X.] vom 10.9.1975 - 3/12 RK 6/74 - [X.]E 40, 208, 209 = [X.] 2200 § 169 [X.] 1 [X.] = Juris Rd[X.]; vgl auch [X.] vom [X.] - [X.] RA 2/99 R - [X.] 3-2600 § 2 [X.] 5 S 32 = Juris Rd[X.] 19; [X.] in Küttner, Personalbuch, 26. Aufl 2019, Arbeitnehmer Rd[X.] 57).

V. Ein etwaiger Fachkräftemangel im Gesundheitswesen führt zu keinem anderen Ergebnis. Für Unternehmer bestehende Schwierigkeiten, q[X.]lifizierte Beschäftigte zu gewinnen, und Erfordernisse einer Kostenoptimierung sind für die sozialversicherungsrechtliche Einordnung einer Tätigkeit nicht relevant (vgl auch [X.], 26. [X.] 2014, 241, 254). Dies gilt selbst für etwaige Versorgungsprobleme im Gesundheitswesen. Entsprechende Tatsachen sind ungeachtet dessen weder vom [X.] festgestellt worden noch sind sie offenkundig. Da der [X.] in einer Vielzahl ähnlich gelagerter Verfahren über die Abgrenzung zwischen selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung und in der Folge Versicherungspflicht bei verschiedenen Gesundheitsberufen zu entscheiden hatte, hat er rein informatorisch zur Sammlung von [X.] eine Befragung und Anhörung von Verbänden und Kostenträgern durchgeführt. Daraus haben sich keine eindeutigen Anhaltspunkte dafür ergeben, dass der flexible Einsatz von Honorarkräften im Gesundheitswesen für die Aufrechterhaltung der Versorgung unerlässlich wäre. Finden Einrichtungen der Daseinsvorsorge wie Krankenhäuser nicht genügend Personal, das bereit ist, ein Arbeitsverhältnis mit dem Krankenhaus einzugehen, weil die Arbeitsbedingungen als nicht attraktiv angesehen werden (Bezahlung, Arbeitszeiten, Schicht- und sonstige Dienste), können Krankenhäuser und Ärzte die insoweit bestehenden Probleme nicht dadurch lösen, dass sie einen Honorarvertrag vereinbaren. Zwingende Regelungen des Sozialversicherungsrechts können nicht dadurch außer [X.] gesetzt werden, dass Arbeitsverhältnisse als Honorartätigkeit bezeichnet werden.

V[X.] Die einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen des Versicherungs- und Beitragsrechts verletzen auch dann keine Grundrechte der klagenden Ärztin und des beigeladenen Krankenhauses, wenn das [X.] aufgrund der weiteren Ermittlungen zu dem Ergebnis kommen sollte, dass die klagenden Ärztin aufgrund ihrer Tätigkeit beim beigeladenen Krankenhaus der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlag.

1. Der Schutzbereich der Berufsfreiheit in Art 12 Abs 1 GG und Art 2 Abs 1 GG in unionsrechtskonformer Auslegung (vgl [X.] Nichtannahmebeschluss vom 4.11.2015 - 2 BvR 282/13, 2 BvQ 56/12 - NJW 2016, 1436 = Juris Rd[X.] f) wird durch die Annahme eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses und der daraus folgenden Sozialversicherungspflicht nicht berührt.

a) Für Steuer- und Abgabevorschriften ist seit langem anerkannt, dass sie nur dann an Art 12 Abs 1 GG zu messen sind, wenn sie in einem engen Zusammenhang zur Ausübung eines Berufes stehen und objektiv eine berufsregelnde Tendenz erkennen lassen. Hat eine Vorschrift hingegen keine Berufs-, sondern Beitragspflichten zum Gegenstand, steuert der Gesetzgeber insoweit weder die Wahl noch die Ausübung des Berufes ([X.] Nichtannahmebeschluss vom 3.6.2013 - 1 BvR 131/13 [X.] - [X.]K 20, 327, 331 f = Juris Rd[X.] 18; [X.] Nichtannahmebeschluss vom 26.6.2007 - 1 BvR 2204/00 - [X.] 4-2600 § 2 [X.] Rd[X.]7). § 7 Abs 1 [X.] [X.] regelt keine Berufspflichten, sondern allgemein die Merkmale der Beschäftigung als Grundlage der Versicherungs- und Beitragspflicht. Selbst wenn nach den Umständen des Einzelfalls manche Dienstleistungen praktisch nur in Form einer abhängigen Beschäftigung verrichtet werden können, wird Art 12 GG dadurch nicht verletzt ([X.] Beschluss vom 11.5.1993 - 12 BK 62/91 - Juris Rd[X.] 3).

b) Auch die grundrechtlich geschützte Vertragsfreiheit wird durch die sozialversicherungsrechtliche Einordnung einer konkreten Tätigkeit nicht beschnitten. Maßstab ist auch insoweit Art 12 Abs 1 GG; das Grundrecht der allgemeinen Handlungsfreiheit gemäß Art 2 Abs 1 GG tritt im Bereich beruflicher Betätigung als Prüfungsmaßstab jedenfalls zurück ([X.] Beschluss vom 23.10.2013 - 1 BvR 1842/11 [X.] - [X.]E 134, 204 Rd[X.] 67) soweit es nicht in unionsrechtskonformer Auslegung die Berufsfreiheit der klagenden Ärztin als Bürgerin der [X.] garantiert (vgl [X.] Nichtannahmebeschluss vom 4.11.2015 - 2 BvR 282/13, 2 BvQ 56/12 - NJW 2016, 1436 = Juris Rd[X.] f). Welchen vertraglichen Inhalt ein Arbeitsverhältnis haben soll, wird durch die Frage nach der Beitragspflichtigkeit der vereinbarten und praktizierten Tätigkeit jedoch nicht berührt.

2. Die gesetzliche Anordnung der Zwangsmitgliedschaft und damit verbundener Beitragspflichten ist zwar ein Eingriff in den Schutzbereich des Art 2 Abs 1 GG (vgl [X.] Beschluss vom 18.2.1998 - 1 BvR 1318/86 [X.] - [X.]E 97, 271, 286 = [X.] 3-2940 § 58 [X.] 1 S 7; [X.] Beschluss vom [X.] - 1 BvR 558/99 - [X.]E 109, 96, 111 = [X.] 4-5868 § 1 [X.] Rd[X.] 38). Beschränkungen des Rechts auf freie Entfaltung der Persönlichkeit sind jedoch im Rahmen der verfassungsmäßigen Ordnung zulässig. Im Spannungsverhältnis zwischen der individuellen Freiheit und den Anforderungen einer sozialstaatlichen Ordnung verfügt der Gesetzgeber über einen weiten Gestaltungsspielraum (vgl [X.]E 29, 221, 235 = [X.] [X.] zu Art 2 GG; [X.]E 44, 70, 89 = [X.] 5420 § 94 [X.] [X.] f). Die Sozialversicherungspflicht dient dabei einem legitimen Zweck und ist geeignet, angemessen und verhältnismäßig im engeren Sinne. Sie schützt - wie bereits ausgeführt - neben den Betroffenen selbst auch die Allgemeinheit vor einer übermäßigen Inanspruchnahme der staatlichen Gemeinschaft (vgl [X.] Nichtannahmebeschluss vom 26.6.2007 - 1 BvR 2204/00 - [X.] 4-2600 § 2 [X.] Rd[X.]). Der Gesetzgeber darf dabei einen generalisierenden Maßstab anlegen und davon ausgehen, dass diejenigen Personen, die ihre Arbeitskraft in den Dienst anderer stellen, im Allgemeinen auf diese Beschäftigung zur Erlangung ihres Lebensunterhalts angewiesen und daher sozial schutzbedürftig sind (vgl [X.]E 18, 257, 270 f = [X.] [X.] 55 zu Art 3 GG; [X.] Nichtannahmebeschluss vom 31.8.2004 - 1 BvR 945/95 - [X.] 4-2600 § 7 [X.] Rd[X.] 13 = Juris Rd[X.] 12).

VI[X.] Nach diesen Kriterien hat das [X.] zu Recht darauf hingewiesen, dass der Vertrag zwischen der klagenden Ärztin und dem beigeladenen Krankenhaus zunächst auf eine selbstständige Tätigkeit hindeutet. Die klagende Ärztin und das beigeladene Krankenhaus vereinbarten, dass ein Anstellungsverhältnis nicht begründet werden sollte, und betonten diesen Willen dadurch, dass keine Lohn- bzw Einkommensteuer abgeführt werden sollte. Andererseits hatte die klagende Ärztin nach den vertraglichen Vereinbarungen mit dem Leitenden Arzt der Abteilung und dem übrigen Personal zusammen zu arbeiten und die im beigeladenen Krankenhaus bestehenden Rahmenbedingungen zu beachten. Der Vertrag schloss nach seinem Wortlaut [X.] an die klagende Ärztin zumindest nicht aus. Das [X.] hat diesen vertraglichen Bestimmungen beanstandungsfrei Hinweise auf eine abhängige Beschäftigung entnommen, ergänzend die üblichen Strukturen eines Krankenhauses herangezogen (Abläufe in einer "hierarchisch geordneten Einrichtung") und die Regelungen des Vertrags zwischen der klagenden Ärztin und dem beigeladenem Krankenhaus, nach denen die klagende Ärztin mit dem Leitenden Arzt und dem übrigen Personal zusammenarbeiten sollte und ihre Dienste in Absprache nach [X.] verrichten sollte als Indiz für eine abhängige Beschäftigung im Sinne der Eingliederung und Weisungsgebundenheit gewertet. Es fehlt aber an Feststellungen dazu, wie die Vertragsbeziehungen tatsächlich gelebt wurden, ob insbesondere die klagende Ärztin nach den gelebten Vertragsbeziehungen den Weisungen des Leitenden Anästhesisten oder sonstiger Chefärzte unterlag und wie sie tatsächlich in die Arbeitsabläufe beim beigeladenen Krankenhaus eingegliedert war sowie welche Bedeutung der Höhe des vereinbarten Honorars im vorliegenden Fall zukommt. Auf der Grundlage dieser im wiedereröffneten Berufungsverfahren zu treffenden Feststellungen hat das [X.] erneut eine Gesamtwürdigung der für und gegen eine abhängige Beschäftigung sprechenden Indizien vorzunehmen.

E. Die Kostenentscheidung bleibt der das Verfahren abschließenden Entscheidung des [X.] vorbehalten.