Bundessozialgericht, Urteil vom 18.08.2010, Az. B 6 KA 23/09 R

Streitig ist die Abrechenbarkeit der [X.] 7120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.] - in der bis zum [X.] geltenden Fassung) bei sogenannten fraktionierten Laboruntersuchungen im Quartal II/2003.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin. Die Beklagte stellte ihre Abrechnung für das Quartal II/2003 mit [X.] vom 17.10.2003 richtig und brachte 40-mal die Leistung nach der [X.] 7103 [X.] und 23 571-mal die Leistung nach der [X.] 7120 [X.] in Abzug. Die Klägerin habe diese Leistungen bei Anforderungen von Laborzuweisern erbracht. Nach [X.] [X.] sei die Pauschalerstattung nach [X.] 7103 [X.] aber nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt worden sei, berechnungsfähig. Werde die Auftragsleistung von dem annehmenden Arzt ganz oder teilweise zur Durchführung an einen anderen Arzt weiter überwiesen, sei die [X.] 7103 [X.] in demselben Behandlungsfall weder vom [X.] noch vom annehmenden Arzt berechnungsfähig. Für diese Weitergabe könnten die Versandkosten auch nicht nach [X.] 7120 [X.] angesetzt werden. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie könne zwar die [X.] 7103 [X.] nicht für [X.] berechnen, sei aber nicht gehindert, in diesen Fällen die [X.] 7120 [X.] hilfsweise für die Übermittlungen der Befundmitteilung in Ansatz zu bringen. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück und führte aus, die [X.] 7103 [X.] sei nicht abrechenbar, wenn der Klägerin [X.] im Rahmen einer Weiterüberweisung von anderen [X.] zugeleitet worden seien. Ein hilfsweiser Ansatz der [X.] 7120 [X.] für die Übermittlung von Befundmitteilungen scheide aus, weil eine analoge Bewertung von Leistungen nicht erfolgen dürfe (Widerspruchsbescheid vom 14.9.2004).

Das [X.] hat der auf die Leistungen nach [X.] 7120 [X.] beschränkten Klage stattgegeben und die Beklagte verpflichtet, in der Abrechnung des [X.]/2003 für die Übermittlung von Befundmitteilungen die [X.] 7120 [X.] in Ansatz zu bringen (Urteil vom 26.6.2007). Ein Leistungsausschluss nach [X.] Unterpunkt 2 [X.] bestehe nicht, weil die Klägerin die [X.] 7103 [X.] weder abgerechnet habe noch diese Leistung für sie abrechenbar gewesen sei.

Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] Nordrhein-Westfalen das Urteil des [X.] geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Beklagte habe zu Recht die Ansätze der [X.] 7120 [X.] sachlich-rechnerisch richtiggestellt. Der Abrechnung stehe der in [X.] Unterpunkt 2 [X.] normierte Abrechnungsausschluss für "[X.] für die Versendung bzw. den Transport von Briefen, Szintigrammen und/oder schriftlichen Unterlagen, Kostenpauschale für Telefax" entgegen. Danach könnten "Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer oder zytogenetischer Untersuchungsergebnisse" … "für die Fälle nicht nach den [X.] [X.]n. 7120 bis 7123 berechnet werden, in denen die [X.]. 7103 abgerechnet worden ist." Zu Recht gingen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass die Klägerin nicht berechtigt sei, bei fraktionierten Laborleistungen die [X.] 7103 [X.] in Ansatz zu bringen. Dieser Abrechnungsausschluss betreffe den [X.] Arzt aber nur insoweit, als er für die Weitergabe kein Honorar beanspruchen könne. Sein Vergütungsanspruch nach [X.] 1 Satz 1 der [X.] zu [X.] [X.] bleibe für den nicht weitergegebenen Teil der Auftragsleistung indes unberührt. Die [X.] regele nämlich nicht, dass bei fraktionierten Laborleistungen keiner der beteiligten Laborärzte die [X.] 7103 [X.] in Ansatz bringen könne. Wenn dementsprechend der weitergebende Laborarzt - wie hier - zu Recht die [X.] 7103 [X.] abrechne, greife der in [X.] Unterpunkt 2 [X.] normierte Abrechnungsausschluss für die Übermittlung von Untersuchungen nicht nur zu seinen, sondern auch zu Lasten des annehmenden Laborarztes. Der Leistungsausschluss sei nicht beschränkt auf Behandlungsfälle iS des § 21 [X.] 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) bzw § 25 [X.] 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/[X.] ([X.]), sondern umfasse alle Konstellationen, in denen für denselben Kranken in demselben Quartal Laborleistungen erbracht worden seien, unabhängig davon, ob ein Laborarzt tätig geworden sei oder er weitere Laborärzte hinzugezogen habe. Dieses Verständnis entspreche auch der in einer Stellungnahme des [X.] vom 15.11.2005 dargelegten geschichtlichen Entwicklung und Zielsetzung der [X.]-Regelungen zu Kostenpauschalen bei Laborleistungen. Danach habe nur eine Kostenpauschale entstehen sollen, mit der nur von einem Arzt einmalig die gesamten Kosten für die Einsendung einer Laborprobe berechnet werden könnten.

Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie macht geltend, das L[X.] dehne den in [X.] Unterpunkt 2 [X.] normierten Abrechnungsausschluss unzulässig aus. Dabei stütze es sich unzulässigerweise auf eine Stellungnahme des [X.] vom 15.11.2005 und missachte den Wortlaut der einschlägigen Leistungsbestimmungen. Die [X.] 7120 [X.] sei nur dann in Ansatz gebracht worden, wenn Teile des [X.] von einem anderen Laborarzt weitergegeben worden seien. Bei derartigen Fallkonstellationen könne die [X.] 7103 [X.] nicht abgerechnet werden. Gerade aus der vom L[X.] vorgenommenen Differenzierung zwischen dem Probenteil, der zur Untersuchung bei dem Erstempfänger verbleibe und dem Probenteil, der weitergegeben werde, folge, dass ein Abrechnungsausschluss für die [X.] 7120 [X.] hinsichtlich des weitergegebenen Teils nicht bestehe. Wenn das L[X.] sodann die Abrechnung der [X.] 7103 [X.] für den verbleibenden Probenteil als Ausschlussgrund für die Abrechnung der [X.] 7120 [X.] durch die Klägerin ansehe, weil es sich um einen "Fall" handle, so stimme dies weder mit dem Wortlaut noch mit dem Sinn der [X.] überein. Anders als das [X.] trenne das L[X.] nicht hinreichend zwischen dem Rechtskreis des ersteinsendenden Arztes und dem Rechtskreis des [X.] sowie demjenigen des annehmenden Laborarztes. Schließlich habe sich das L[X.] auf eine Stellungnahme des [X.] gestützt, obwohl eine entstehungsgeschichtliche Auslegung nur insoweit in Betracht komme, als Dokumente vorlägen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung erläutert hätten. Inhaltlich müsse dieser Stellungnahme widersprochen werden. Es habe lediglich unterbunden werden sollen, dass die Versandkostenpauschale für die Weitergabe berechnet werde. Die Abrechnung der [X.] 7120 [X.] sei nur für den Arzt ausgeschlossen, der als Auftragsempfänger bereits die [X.] 7103 [X.] abgerechnet habe. Würde man der Auffassung des L[X.] folgen, müsse sich ein Laborarzt stets erkundigen, ob eine Probe nur teilweise weitergegeben worden sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 11. März 2009 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom 26. Juni 2007 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der Begriff des "Falles" in der Anmerkung zu den [X.] 7120 - 7123 [X.] sei weiter als der Begriff des "[X.]" in § 21 [X.] und umfasse die gesamten für einen Patienten in einem Quartal erbrachten Laboruntersuchungen. Demgegenüber stelle [X.] 1 der [X.] zu [X.] auf den Behandlungsfall ab. Nur der Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt werde, könne die [X.] 7103 [X.] abrechnen. Der 2. Satz des [X.] 1 der [X.] zu [X.] diene nicht der Differenzierung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial, sondern der Klarstellung, welche [X.] sich aus der [X.] nach Satz 1 ergeben. Wäre in beiden Zusammenhängen von einem "Behandlungsfall" auszugehen, wäre die Anmerkung zu den [X.] 7120 - 7123 [X.] überflüssig, weil eine Nebeneinanderberechnung der Leistungen dann nicht vorkommen könne.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Vergütung nach der [X.] 7120 [X.] versagt.

Die Beklagte war zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung befugt. Rechtsgrundlage hierfür waren hier noch § 45 Abs 2 Satz 1 [X.] und § 34 Abs 4 Satz 2 [X.] Nach diesen für die Abrechnung des [X.]/2003 maßgeblichen Vorschriften hat die [X.] die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtigzustellen. Dabei kann das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden (vgl [X.], 90, 94 = [X.]-2500 § 82 [X.] 3 S 6 und stRspr, zB [X.]-5520 § 32 [X.] 2 Rd[X.] 10; zuletzt Urteil vom 10.12.2008 - [X.] [X.]/07 R -; für [X.]räume ab 1.1.2004 vgl nunmehr § 106a [X.] idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190; vgl dazu [X.]-2500 § 106a [X.] 4 Rd[X.] 9 f).

Die auf diesen Grundlagen vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind rechtmäßig. Die Beklagte hat den Vergütungstatbestand der [X.] 7120 [X.] zutreffend angewandt. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.] - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben ([X.]-2500 § 106a [X.] 4 Rd[X.] 12; [X.]-2500 § 87 [X.] 5 Rd[X.] 11 und [X.] 10 Rd[X.] 10, jeweils mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB [X.]-2500 § 87 [X.] 5 Rd[X.] 11 mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (vgl B[X.], [X.], 201, 202; B[X.] [X.]-5533 [X.] 7103 [X.] 1 S 6).

Die Auslegung dieser Anmerkung zur [X.] 7120 [X.] nach ihrem Wortlaut sowie der Systematik der [X.] führt zu dem Ergebnis, dass die Klägerin die Kosten für die Versendung der Untersuchungsergebnisse nicht abrechnen konnte. Eine Pauschalerstattung nach der [X.] 7120 [X.] kann nach der Anmerkung für die Fälle nicht berechnet werden, in denen die [X.] 7103 [X.] abgerechnet worden ist. Zwar hat die Klägerin die [X.] 7103 [X.] in den streitigen Fällen nicht selbst abgerechnet. Auch enthält die Anmerkung zur [X.] 7120 [X.] keine ausdrückliche Aussage zu der Konstellation, dass die [X.] 7103 [X.] nicht von dem annehmenden Arzt selbst, sondern von dem übersendenden Arzt abgerechnet wurde. Ein solches umfassendes Verständnis des [X.] ergibt sich aber aus dem Wortlaut, indem der Terminus "Fälle" verwendet wird, der unspezifischer ist als der Begriff des "[X.]", der in § 21 [X.] des im streitbefangenen [X.]raum geltenden [X.] definiert war als Gesamtheit der von derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommenen Behandlungen. Der Gebrauch des Perfekt als Tempus - "abgerechnet worden ist" - deutet ebenfalls in diese Richtung. Wären ausschließlich "Behandlungsfälle" eines Vertragsarztes gemeint, wäre die Gegenwartsform verwendet worden, wie dies in [X.] der [X.] zu [X.] geschehen ist.

Dieses Verständnis folgt auch aus der nach den aufgezeigten Grundsätzen möglichen systematischen Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen (vgl B[X.] [X.]-5555 § 10 [X.] 1 S 4). Abs 1 der [X.] des Kapitels U, der sich ausdrücklich mit fraktionierten Laborleistungen befasst, spricht dafür, dass die Gebührennummern den gesamten Vorgang der Laboruntersuchungen bezogen auf einen Patienten beschreiben und nicht den auf eine bestimmte Arztpraxis bezogenen Begriff des [X.]. Die Beschränkung der einmaligen Abrechenbarkeit der [X.] 7103 [X.] auf den Arzt, dem der Überweisungsauftrag erteilt wurde, bei gleichzeitigem Ausschluss der Abrechenbarkeit für die Weitergabe an einen anderen Arzt verdeutlicht die Intention, dass bei fraktionierten Laborleistungen keine höheren Kosten entstehen sollen, die gesamten Kosten für die Versendung, den Transport bzw die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer und zytogenetischer Untersuchungsergebnisse vielmehr durch die [X.] 7103 [X.] abgegolten sein sollen. Dies gilt umso mehr, als dem Laborarzt nach [X.] 7103 [X.] nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet werden, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl B[X.] [X.]-5533 [X.] 7103 [X.] 1 S 9). Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass der zweite Satz des Abs 1 der [X.] zu [X.] nicht der Differenzierung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial dient, sondern der Klarstellung, dass für die Weitergabe von einem Laborarzt zum anderen die [X.] 7103 [X.] nicht abgerechnet werden kann. Eine gebührenrechtliche Unterscheidung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial lässt sich dem Wortlaut der [X.] ebenso wenig entnehmen wie einer Gesamtschau der [X.] 7103 und 7120 [X.].

Betrachtet man die Beschränkungen der Abrechenbarkeit der [X.] 7103 [X.] im Zusammenhang mit der Anmerkung zur [X.] 7120 [X.], wonach neben der [X.] 7103 [X.] keine weitere Pauschalerstattung nach den [X.] 7120 bis 7123 [X.] abgerechnet werden kann, lässt dies ebenfalls erkennen, dass die Pauschale der [X.] 7103 [X.] die gesamten Kosten für Laborleistungen für einen Patienten in einem Quartal erfassen will. Mit diesem Konzept stünde es im Widerspruch, wenn durch die Fraktionierung der Laborleistungen doch von mehreren Ärzten mehrere [X.] hinsichtlich einer Einsendung abgerechnet werden könnten.

Bestätigt wird diese Auslegung durch die weitere Entwicklung der hier streitigen Regelungen über die pauschale Erstattung von Kosten. Die Pauschalen des Kapitels U des [X.] in der bis 31.3.2005 geltenden Fassung befinden sich seit dem 1.4.2005 im Kapitel 40 des [X.]. Die frühere [X.] 7103 [X.] ist jetzt die [X.] 40100 [X.]. Abgesehen davon, dass die "Pauschalerstattung" jetzt "Kostenpauschale" heißt, sind die [X.] wortgleich. Das gilt auch für den ersten Absatz der [X.] zu dem nunmehr einschlägigen Kapitel. Der Gebührentatbestand der [X.] 7120 [X.] findet sich - ebenfalls als "Kostenpauschale" - wortgleich in der [X.] 40120 [X.]. Der Wortlaut des [X.] hat sich insofern geändert, als neben der Erwähnung "molekulargenetischer" Untersuchungsergebnisse die Worte "an den auftragserteilenden Arzt" hinzugefügt sind. Dadurch ist noch deutlicher geworden, dass für die Abrechnung von Kostenpauschalen im Verhältnis des [X.] zum annehmenden Laborarzt kein Raum ist.

Das gewonnene Ergebnis stimmt mit der Stellungnahme des [X.] vom November 2005 überein, wonach mit der Formulierung der [X.] 7103 [X.] unterbunden werden sollte, dass [X.] weitergeschickt und jeweils Kostenpauschalen abgerechnet wurden. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat sich das [X.] nicht in unzulässiger Weise auf diese vom [X.] eingeholte Stellungnahme gestützt. Es hat vielmehr lediglich ergänzend - und zutreffend - ausgeführt, dass das zuvor begründete Ergebnis mit der vom Bewertungsausschuss dargelegten Entwicklung und Zielsetzung der EBM-Regelungen übereinstimmt.

Die Kostenentscheidung hat ihre Grundlage in § 197a [X.] Halbs 3 [X.]G iVm mit einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO.