Bundessozialgericht, Urteil vom 28.03.2019, Az. B 3 KR 22/17 R

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld ([X.]) auch für die [X.] vom 22.7. bis 10.9.2010.

Bei dem 1966 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten Kläger wurde während des Bezugs von Arbeitslosengeld [X.]) der [X.] ([X.]) ärztlich Arbeitsunfähigkeit ([X.]) ab [X.] festgestellt.

Nachdem die [X.] die [X.] wegen Ende der Leistungsfortzahlung im Krankheitsfall ab [X.] aufgehoben hatte (Aufhebungsbescheid der [X.] vom [X.]), bezog der Kläger von der Beklagten von diesem Tag an [X.]. Am [X.] stellte ihm der behandelnde Arzt eine Folgebescheinigung über eine bis [X.] bestehende [X.] aus. Erst am [X.] suchte der Kläger den Arzt erneut auf und erhielt an diesem Tag eine Folgebescheinigung, in der ihm weiterhin [X.] bis 16.7.2010 attestiert wurde.

Daraufhin entschied die Beklagte, dass der [X.]-Bezug des [X.] am [X.] geendet habe: Die Fortdauer seiner Erkrankung sei nicht - wie erforderlich - spätestens an diesem Tag ärztlich festgestellt worden. Damit fehle es an einer für die weitere [X.]-Gewährung erforderlichen lückenlos ärztlich festgestellten [X.] (Bescheid vom 12.7.2010). Der Widerspruch, mit dem der Kläger darauf hinwies, dass [X.] nach der auch für ihn geltenden Sonderregelung in § 47b Abs 1 S 2 [X.]B V einen [X.]-Anspruch schon vom ersten Tag ihrer [X.] an und nicht erst ab dem Folgetag hätten, blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 1.9.2010).

Für den [X.]raum vom 1.7. bis 2[X.] zahlte die Beklagte dem Kläger zwischenzeitlich [X.] nach § 19 Abs 2 [X.]B V.

Das wegen der Beendigung des [X.]-Bezugs angerufene [X.] hat die Klage abgewiesen, weil das Fortbestehen der seit [X.] bestandenen [X.] über den [X.] hinaus erst wieder am [X.] in einer ärztlichen Folgebescheinigung festgestellt worden sei. An diesem Tag sei der Kläger aber nicht mehr als [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) pflichtversichert gewesen. Nur bis [X.] habe der [X.]-Anspruch mit Blick auf § 192 Abs 1 Nr 2 [X.]B V aus der sich aus dem bis [X.] begrenzten [X.] ergebenden Pflichtversicherung resultiert. Anschließend habe die Aufrechterhaltung der Pflichtmitgliedschaft mit [X.]-Anspruch wegen § 46 S 1 Nr 2 [X.]B V erfordert, dass bei dem Versicherten spätestens am letzten Tag der bis [X.] bescheinigten [X.] ärztlich festgestellt werde, dass er weiterhin arbeitsunfähig krank sei. Das sei nicht geschehen, obwohl der Kläger von der Beklagten zutreffend auf die Konsequenzen der Nichtbeachtung hingewiesen worden sei. Auf die für [X.] geltende Norm des § 47b Abs 1 S 2 [X.]B V könne sich der Kläger nicht berufen. Diese Regelung betreffe nur den Eintritt der [X.] nach dem Ende einer Alg-Fortzahlung im Krankheitsfall; für die [X.]-Weiterbewilligung aufgrund einer [X.]-Folgebescheinigung sei die Regelung ohne Bedeutung (Urteil vom [X.]).

Das L[X.] hat die Berufung des [X.] - auf das [X.]-Urteil verweisend - zurückgewiesen und ergänzend ausgeführt: Zur Aufrechterhaltung eines [X.]-Anspruchs müsse [X.] bereits vor Ablauf des jeweiligen [X.]-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt worden sein, da allein die (fortbestehende) Mitgliedschaft einen solchen Anspruch vermittele. Ebenso müsse die [X.] der [X.] vor jeder erneuten [X.]-Inanspruchnahme gemeldet werden, und zwar auch, wenn die [X.] ununterbrochen bestehe. § 47b Abs 1 [X.]B V regele dagegen allein die Höhe und Berechnung von [X.] bei [X.]n sowie den ersten Zahlungsbeginn regelmäßig nach der Alg-Fortzahlung ab der siebten Woche der [X.]. Er betreffe aber nicht die Voraussetzungen eines [X.]-Anspruchs dem Grunde nach, die in § 46 [X.]B V geregelt seien. Auch der [X.] vermittele - wie im Rahmen eines Beschäftigungsverhältnisses - nur eine fortbestehende Mitgliedschaft als Pflichtversicherter, welche lückenlos nachgewiesen werden müsse. Hier sei indessen durch die erfolgte Aufhebung der [X.] zum [X.] und das Aufsuchen des Arztes erst am [X.] nach der zuvor nur bis [X.] bescheinigten [X.] eine Lücke im [X.]-Bezug eingetreten. Über die Folgen einer verspätet festgestellten Anschluss-[X.] sei der Kläger zudem informiert gewesen (Beschluss vom 9.3.2017).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 47b Abs 1 S 2 [X.]B V. Er vertritt weiter die Ansicht, dass mit Rücksicht auf diese Regelung die erneute [X.]-Feststellung am [X.] für das Fortbestehen seines [X.]-Anspruchs ausreichend gewesen sei. Die für den [X.]-Beginn von [X.]n - abweichend von § 46 S 1 Nr 2 [X.]B V (in der bis 2[X.] geltenden Fassung - aF) - auf den Tag der [X.]-Feststellung und nicht erst auf den Folgetag bezogene Bestimmung sei nicht nur für das Entstehen des [X.]-Anspruchs von versicherungspflichtigen [X.]n maßgebend, sondern auch für das Fortbestehen ihres Anspruchs.

Sie ist der Auffassung, die Revisionsbegründung entspreche nicht den Anforderungen von § 164 Abs 2 S 1 und 3 [X.]G und folgt im Übrigen in der Sache den Ausführungen der Vorinstanzen.

1. Die Revision des [X.] ist zulässig. Ihre Begründung erfüllt entgegen der Ansicht der Beklagten die Voraussetzungen des § 164 Abs 2 S 1 und 3 SGG. Der Kläger hat neben der Stellung eines bestimmten Antrags unter Bezeichnung der von ihm als verletzt angesehenen Rechtsnorm Umstände aufgezeigt, die nach seiner Auffassung unter - wenn auch kurzer, aber hinreichender - rechtlicher Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung dieselbe als unrichtig erscheinen lassen sollen (vgl dazu allgemein näher Großer Senat des BSG Beschluss vom 30.6.2018 - [X.] 1/17 - Juris RdNr 33 ff).

2. Die - auf eine [X.]-Gewährung dem Grunde nach (auch) für die noch offene [X.] vom [X.] bis 10.9.2010 gerichtete - Revision des [X.] ist jedoch nicht begründet, weil die für einen solchen Anspruch erforderlichen gesetzlichen Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

a) Nach § 44 Abs 1 Alt 1 [X.] (idF des [X.] des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-[X.]stärkungsgesetz - [X.]-WSG> vom [X.], [X.]) haben Versicherte der [X.] ua Anspruch auf [X.], wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch auf [X.] bestand im hier streitigen [X.]raum des Jahres 2010 nach der allgemeinen Regelung des § 46 S 1 [X.] aF - außerhalb der hier nicht einschlägigen Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung - grundsätzlich erst "von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt". Die erst mit Wirkung vom 23.7.2015 geltende Neufassung des § 46 S 1 [X.] (vgl Art 20 Abs 1 des [X.] der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung <[X.]-Versorgungsstärkungsgesetz - [X.]-VSG> vom [X.], [X.] 1211), [X.] das [X.] bereits von dem Tag der ärztlichen Feststellung der [X.] an beginnt, war im Falle des [X.] noch nicht einschlägig.

Bei - wie im Falle des [X.] - fortdauernd bestehender [X.] und einer abschnittsweise erfolgten [X.]-Bewilligung sind die Voraussetzungen des [X.]-Anspruchs für jeden Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des [X.]-Anspruchs ist es dabei erforderlich, dass die [X.] bei Ablauf eines jeden [X.]-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (stRspr, vgl zB [X.], 247 = [X.]-2500 § 44 [X.], RdNr 24 mwN; BSG [X.]-2500 § 44 [X.] Rd[X.]6 mwN; [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]7; BSG [X.]-2500 § 192 [X.] Rd[X.]6 mwN). Erst wenn - auch nach einer ggf vorausgegangenen [X.]-Gewährung - der [X.] eine (erneute) ärztliche Bescheinigung vorgelegt wird, besteht für diese Anlass, die weiteren rechtlichen Voraussetzungen des [X.]-Anspruchs und damit eines neuen Leistungsfalls zu prüfen. Ob und in welchem Umfang Versicherte [X.] beanspruchen können, bestimmt sich dabei nach dem Versicherungsverhältnis, das im [X.]punkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes für das [X.] besteht (stRspr, vgl zB zuletzt [X.], 134 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]5 mwN; [X.], 52 = [X.]-2500 § 192 [X.], Rd[X.] mwN; [X.], 9 = [X.]-2500 § 192 [X.], RdNr 9; [X.], 33 = [X.]-2500 § 47 [X.], Rd[X.]0). Ausgehend davon bedurfte es hier für den Erfolg des Klagebegehrens eines lückenlosen Versicherungsschutzes mit Anspruch auf [X.] in der [X.] vom [X.] bis 10.9.2010. Daran fehlt es.

b) Im Falle des [X.] verhielt es sich nach den für den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (vgl § 163 SGG) so, dass zuletzt eine ärztliche [X.]-Feststellung (nur) bis [X.] vorlag und ihm dann erst wieder am [X.] in einer ärztlichen Folgebescheinigung weiterhin [X.] bis 16.7.2010 attestiert wurde. Diese Sachlage führt dazu, dass der Kläger am [X.], dem ersten Tag, für den er weiter [X.] als Versicherungsleistung (unter Außerachtlassung von Ansprüchen nach § 19 Abs 2 [X.]) begehrt, nicht mehr mit Anspruch auf [X.] bei der Beklagten versichert war. Denn nach der Regelung des § 46 S 1 [X.] aF konnte die [X.]-Gewährung aufgrund der [X.]-Feststellung am [X.] frühestens am Folgetag, dem [X.], beginnen; zu diesem Tag bestand für den Kläger aber wegen der für den [X.] eingetretenen Unterbrechung des [X.]-Bezugs mit Blick auf § 192 Abs 1 [X.] kein Krankenversicherungsschutz mehr.

c) Entgegen der Ansicht des [X.] führt in seinem Fall die für [X.]-Bezieher nach § 5 Abs 1 [X.] geltende Regelung des § 47b Abs 1 S 2 [X.] zu keinem anderen Ergebnis.

Diese Regelungen wirken sich nicht zugunsten des [X.] aus, weil er in der [X.] vom [X.] bis 10.9.2010 nicht mehr zu dem Kreis der Personen gehörte, die [X.] nach dem [X.] "beziehen". Wie das [X.] für den Senat bindend festgestellt hat, hob die [X.] die [X.]-Bewilligung ab [X.] auf (wegen Ende der [X.]-Leistungsfortzahlung im Krankheitsfall) und der Kläger bezog anschließend auch tatsächlich kein [X.] mehr.

Nach dieser Regelung billigt das Gesetz einem arbeitsunfähig krank gewordenen Bezieher von [X.] mithin grundsätzlich für die Dauer von sechs Wochen das ihm zuerkannte [X.] in der zuvor gezahlten Höhe (trotz fehlender Verfügbarkeit) weiter zu. Der originäre [X.]-Anspruch geht dem Leistungsempfänger also (nur) für diese [X.]dauer nicht verloren. Im Umkehrschluss folgt daraus, dass in der nach Ablauf der sechs Wochen nachfolgenden [X.] ein [X.]-Anspruch des arbeitsunfähigen Leistungsbeziehers gegen die [X.] nicht mehr bestand und dass bei fortdauernder [X.] dann (nur) ein Träger der [X.] mit [X.]-Zahlungen unter den im [X.] geregelten Voraussetzungen leistungspflichtig sein konnte. Rechtsfehler bezüglich der erfolgten Aufhebung der [X.]-Bewilligung und Einstellung der [X.]-Zahlungen durch die [X.] sind damit nicht zu erkennen; insbesondere kommt es in einem solchen Fall nicht etwa nur zu einem bloßen Ruhen eines dem Grunde nach weiterbestehenden [X.]-Anspruchs (anders in den Fällen des Ruhens des [X.]-Anspruchs <§ 142 [X.] aF, seit 1.4.2012 § 156 [X.]>). Vielmehr erfolgt ein Wegfall des [X.]-Anspruchs mit der Folge, dass es bei einer wiederum eintretenden Änderung der Sachlage einer erneuten [X.]-Bewilligung bedurfte.

Mit dem Ablauf des letzten Tages, für den [X.] bezogen wurde (= [X.]), endete damit nach § 190 Abs 12 [X.] (idF des [X.], [X.] 2954) grundsätzlich zugleich die Pflichtmitgliedschaft des [X.] in der [X.] als [X.]-Bezieher.

Die Bestimmung stellt für das Fortbestehen der Pflichtmitgliedschaft (und in der Konsequenz mittelbar für die daraus folgenden Leistungsansprüche) mithin nicht mehr auf die Voraussetzungen des früheren zur Versicherungspflicht in der [X.] führenden Tatbestandes (hier: [X.]-Bezug) ab, sondern allein darauf, dass der Betroffene noch einen Anspruch auf [X.] hat oder - was hier nicht der Fall ist - er eine der in § 192 Abs 1 [X.] genannten Leistungen bezieht. Ob der Kläger für die im Streit stehende [X.] [X.] als Versicherungsleistung beanspruchen kann (insbesondere für den [X.] als ersten Tag), richtet sich wiederum danach, ob für den Kläger mit Blick auf die erst an diesem Tag (und nicht bereits am [X.]) erfolgte ärztliche [X.]-Feststellung insoweit die allgemeine Regelung des § 46 S 1 [X.] aF oder die für [X.]-Bezieher bestimmte Regelung von § 47b Abs 1 S 2 iVm § 5 Abs 1 [X.] anzuwenden war. Letzteres ist zu verneinen.

cc) Auf die vom Kläger im Revisionsverfahren zur Überprüfung gestellte Frage, ob § 47b Abs 1 S 2 [X.] [X.]-Beziehern einen Anspruch auf [X.] bereits vom ersten Tag der [X.]-Feststellung an nur im Falle der Erst-[X.]-Feststellung gewährt oder - wie er meint - auch im Falle von Folge-[X.]-Feststellungen, kommt es nicht entscheidungserheblich an. Denn hier ist jedenfalls maßgeblich, dass der Kläger nur bis zum Ende des [X.]-Bezugs, also bis zum [X.] zum Personenkreis nach § 5 Abs 1 [X.] gehörte, nicht aber über diesen [X.]punkt hinaus. Seine Pflichtmitgliedschaft in der [X.] als "Bezieher von [X.]" bestand mithin ab [X.] nicht mehr. Die Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft bestand vielmehr nur solange die originären Voraussetzungen des § 192 Abs 1 [X.] vorlagen, dh solange ein [X.]-Anspruch des [X.] bestand. Das lag hier in der [X.] vom [X.] (= erster Tag des [X.]-Bezugs) begrenzt bis zum [X.] (= letzter Tag in der vorangegangenen ärztlichen Bescheinigung attestierten [X.]) vor. Mit anderen Worten: Der Kläger war ab [X.] und erst recht am [X.] nicht mehr als [X.]-Bezieher nach § 5 Abs 1 [X.] krankenversichert, sondern Pflichtversicherter allein als [X.]-Bezieher über die Wirkungen und Rechtsfolgen des § 192 [X.]. Dann aber galten für ihn die allgemeinen Regelungen für (Pflicht-)Versicherte der [X.]. Auch wenn § 192 [X.] eine vollwertige Pflichtmitgliedschaft als solche aufrecht erhält (so zB [X.] in [X.] Komm, § 192 [X.] RdNr 24, Bearbeitungsstand Einzelkommentierung Dezember 2015), beschränkt sich die Rechtsfolge dieser Regelung allein darauf. Eine Fortgeltung des Mitgliedschaftstatbestandes als [X.]-Bezieher oder gar die Fortgeltung der Regelung in § 47b Abs 1 S 2 [X.] ordnet das Gesetz hingegen nicht an.

d) Es liegt auch keiner der Fälle vor, in denen das BSG in seiner Rechtsprechung zugunsten von [X.]-Berechtigten Ausnahmen von den dargestellten rechtlichen Vorgaben und Grundsätzen anerkannt hat, etwa dann, wenn die zeitgerechte ärztliche Feststellung der [X.] durch Umstände verhindert oder verzögert worden ist, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind, sondern demjenigen der [X.]n (zusammenfassend [X.], 219 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.]8 ff); das ist etwa zB bei Fristversäumnis wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten bzw bei den [X.]n zuzurechnenden Organisationsmängeln anzunehmen (vgl näher [X.] vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - [X.], 134 = [X.]-2500 § 46 [X.], Rd[X.] ff). Weder hat der Kläger solche Umstände geltend gemacht, noch ist sonst etwas dafür ersichtlich.

e) Dass die Beklagte dem Kläger nur noch für den [X.]raum vom 1.7. bis 2[X.] mit Blick auf § 19 Abs 2 [X.] - wegen beendeter Mitgliedschaft - [X.] nachzahlte und nicht darüber hinaus für einen vollen Monat, unterliegt ebenfalls keiner revisionsrechtlichen Beanstandung.

Nach § 19 Abs 2 S 1 [X.] besteht dann, wenn die Mitgliedschaft [X.] endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Ein solcher nachgehender Anspruch setzt indessen auch voraus, dass kein anderweitiger aktueller Krankenversicherungsschutz besteht (vgl BSG [X.]-2500 § 44 [X.]4 RdNr 25-26; BSG [X.]-2500 § 5 [X.] Rd[X.]1). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz über § 19 Abs 2 [X.] ist gegenüber Ansprüchen aus einem bestehenden aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig. Unter diesem Blickwinkel ergibt sich aus dem vom [X.] in Bezug genommenen Urteil des [X.] (Seite 6 der Entscheidungsgründe), dass der Kläger ab [X.] [X.] II als Grundsicherungsleistung bezog, woraus wiederum auch neue eigenständige Ansprüche auf Krankenversicherungsschutz resultierten (vgl § 5 Abs 1 [X.] [X.]). Mit Blick darauf waren die leistungsrechtlichen Wirkungen des § 19 Abs 2 [X.] auf die [X.] begrenzt, bis zu der der Kläger als Leistungsbezieher neue Sozialleistungsansprüche zur Absicherung des Risikos der Krankheit erlangte. Das gilt auch, wenn dieser neue Krankenversicherungsschutz nicht im selben Umfang Leistungsansprüche auslöst wie bei anderen Versicherten der [X.] (zum Ausschluss von [X.]-Ansprüchen für [X.] II-Bezieher vgl § 44 Abs 2 S 1 [X.] iVm § 5 Abs 1 [X.] [X.]).

3. [X.] folgt aus § 193 SGG.