Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.2022, Az. B 6 KA 13/21 R

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die [X.]rmächtigung zum Betrieb einer räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundenen psychiatrischen Institutsambulanz ([X.]) voraussetzt, dass deren Standort im Krankenhausplan ausgewiesen ist.

Die klagende Krankenhausträgerin betreibt ua psychiatrische Kliniken mit Standorten in N, [X.] und [X.] seit 2017 geltende Krankenhausplan des [X.] weist die Krankenhäuser an den Standorten N und L für das psychiatrische Fachgebiet mit 151 bzw 71 vollstationären Betten aus und die den Kliniken angeschlossenen Psychiatrischen Tageskliniken mit 19 (Standort [X.], zum [X.] gehörend) bzw 18 [X.] (Standort L). An allen drei Standorten werden zudem [X.]s betrieben. Der Standort [X.] ist für die Klägerin nicht als Krankenhausstandort im Krankenhausplan erfasst.

Den Antrag der Klägerin, ihr die [X.]rmächtigung zum Betrieb einer weiteren [X.] als Außenstelle des [X.] in [X.] zu erteilen, lehnte der Zulassungsausschuss mit der Begründung ab, dass es an der erforderlichen Aufnahme des Standortes in den Krankenhausplan fehle (Bescheid vom 27.11.2018 aus der Sitzung vom 5.9.2018). Der beklagte [X.] ([X.]) wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Bescheid vom [X.] aus der Sitzung vom [X.]). [X.]ine [X.]rmächtigung könne nur erteilt werden, wenn an dem Standort der [X.] eine Außenstelle des Krankenhauses in den Krankenhausplan aufgenommen sei. Das ergebe sich aus der [X.]egelung in § 108 [X.] sowie dem Sinn und Zweck der Krankenhausplanung, weil nur so eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten sei. Auch § 118 Abs 1 [X.] greife nicht, da es an einer räumlichen und organisatorischen Anbindung der geplanten [X.] in [X.] an das Klinikum in L fehle.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Das L[X.] hat auf die Berufung der Klägerin den Beschluss des Beklagten vom [X.] aufgehoben und den Beklagten verurteilt, den Antrag der Klägerin unter Beachtung der [X.]echtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden (Urteil vom [X.]). Nach § 118 [X.] iVm Abs 1 [X.] könne eine psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung durch eine [X.] als Außenstelle auch dann erfolgen, wenn die Institutsambulanz nicht räumlich und organisatorisch an das betreibende Krankenhaus angebunden sei. Keine Voraussetzung sei dagegen nach dem Wortlaut der Vorschrift, dass der Krankenhausplan des [X.] an dem Standort der noch zu errichtenden [X.] eine Außenstelle für eines der Krankenhäuser der Klägerin aufweise. [X.]in solches ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal lasse sich weder der Gesetzeshistorie noch der Gesetzessystematik oder dem Sinn und Zweck der [X.]egelung entnehmen. Bis zur [X.]inführung des § 118 [X.] [X.] durch das [X.] (GKV-V[X.]) vom 16.7.2015 habe die ambulante Behandlung der Versicherten stets in einer räumlich und organisatorisch angebundenen Behandlungseinrichtung des jeweiligen Krankenhauses erfolgen müssen (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 21.6.1995 - 6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.]). Vor diesem Hintergrund habe der Gesetzgeber angesichts der besonderen Bedeutung der psychiatrischen Versorgung eine spezielle [X.]rmächtigungsnorm für die [X.]rrichtung von [X.]s in das [X.] eingefügt, für die es fortan nicht mehr auf eine räumliche und organisatorische Anbindung an die betreibende Klinik ankomme. Solche Außenstellen seien nach dem Verständnis des Gesetzgebers ambulante Behandlungseinrichtungen von Krankenhäusern nach § 118 Abs 1 und 2 [X.], ohne dass diese Außenstellen selbst die Voraussetzungen nach §§ 107 Abs 1, 108 [X.] erfüllen müssten. Anderenfalls würde die vom Gesetzgeber mit der [X.]inführung von § 118 [X.] [X.] verbundene Lockerung bei der [X.]rmächtigung von psychiatrischen Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung der Versicherten weitestgehend konterkariert. Auch nehme die [X.] als "ermächtigte [X.]inrichtung" nach § 95 Abs 1 Satz 1 [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung teil, für die schon dem Grunde nach keine krankenhausplanerischen Vorgaben bestünden. Schließlich spreche auch der Sinn und Zweck der [X.]egelung in § 118 [X.] [X.] gegen eine über den Wortlaut hinausgehende Auslegung. Setze man als systemimmanent voraus, dass eine [X.] lediglich dort errichtet werden könne, wo für das betreibende Krankenhaus bereits ein entsprechender Standort im Krankenhausplan ausgewiesen ist, verbliebe für die [X.]egelung in [X.] kein sinnvoller Anwendungsbereich. [X.]rfasst würden nur Fälle, in denen eine [X.] nicht unmittelbar auf dem Klinikgelände realisiert werden könne. Auch wäre dann nicht zu erklären, aus welchen Gründen die [X.]rmächtigung noch unter einem Versorgungsvorbehalt stehe, wenn dem Krankenhaus im selben Ort ohne Bedarfsprüfung eine [X.]rmächtigung für eine [X.] auf dem Klinikgelände zu erteilen wäre.

Hiergegen wendet sich der Beklagte mit seiner [X.]evision und macht eine Verletzung des § 118 [X.] [X.] geltend. Zwar müsse der Standort einer [X.] nicht planungsrechtlich abgesichert sein. In den Krankenhausplänen der Länder seien auch tatsächlich keine Standorte für [X.]s ausgewiesen. Jedoch könne einem Krankenhaus eine [X.]rmächtigung für das Betreiben einer [X.] in einer räumlich und organisatorisch nicht an das Krankenhaus angebundenen [X.]inrichtung nach § 118 [X.] [X.] nur erteilt werden, wenn eine solche [X.]inrichtung existiere und wenn in ihr Krankenhausleistungen erbracht würden. Nach § 118 [X.] [X.] müsse es sich um Außenstellen der zu ermächtigenden Krankenhäuser handeln. Dass die Vorschrift zur Gründung einer Außenstelle ausschließlich zum Betreiben einer [X.] ermächtigen würde, lasse sich dem Gesetzestext gerade nicht entnehmen. Dies widerspräche auch dem Sinn und Zweck der [X.]egelung. Die Vorschrift ziele darauf ab, die Strukturen der fachärztlichen und therapeutischen Versorgung in einer stationären [X.]inrichtung eines Krankenhauses für die ambulante Versorgung bestimmter Patientengruppen zugänglich zu machen. Das könne nicht erreicht werden, wenn das Krankenhaus ermächtigt würde, in einer Außenstelle ausschließlich ambulante Leistungen zu erbringen. In diesem Fall könnten dort auch Ärzte beschäftigt werden, die nicht in die stationäre Behandlung des Krankenhauses eingebunden seien. Das Leistungsangebot einer solchen [X.]inrichtung würde sich dann kaum noch von dem Leistungsangebot der niedergelassenen Ärzte und sonstigen Leistungserbringer unterscheiden.

Der Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.]ischen L[X.] vom [X.] aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des [X.] Kiel vom [X.] zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die [X.]evision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Zu [X.]echt sei das L[X.] zu der Auffassung gelangt, dass es für eine [X.]rmächtigung nach § 118 [X.] [X.] nicht notwendig sei, dass der Krankenhausplan für [X.] an dem Standort der noch zu errichtenden [X.] in [X.] eine Außenstelle für eines der Krankenhäuser ausweise. Die geplante [X.] sei eine "[X.]inrichtung" im Sinne von § 118 [X.] [X.], nämlich eine räumlich und sachlich abgrenzbare [X.]inheit. Der Gesetzgeber habe nicht konkretisiert, dass es sich dabei um eine bestehende stationäre [X.]inrichtung handeln müsse.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Die zulässige [X.]evision des [X.]n ist nicht begründet. Zu [X.]echt hat das [X.] den Bescheid des [X.]n vom [X.] aus der Sitzung vom [X.] aufgehoben und den [X.]n verurteilt, den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung für eine [X.] am Standort in [X.] neu zu bescheiden.

A. Der Bescheid des [X.]n vom [X.] aus der Sitzung vom [X.] ist rechtswidrig. Der [X.] durfte den Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer [X.] in [X.] nicht bereits deswegen ablehnen, weil der Krankenhausplan des [X.] [X.] nicht als Standort für eines der von der Klägerin betriebenen psychiatrischen Krankenhäuser ausweist.

1. [X.]echtsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Ermächtigung zum Betrieb einer [X.] in [X.] ist § 118 [X.] 1 iVm [X.] 4 [X.] (hier in der aktuell geltenden Fassung des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung vom 11.7.2021, [X.] 2754; zur maßgeblichen [X.]echtslage vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]/07 [X.] - [X.], 219 = Soz[X.] 4-2500 § 118 [X.], [X.]d[X.]2; [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 31/16 [X.] - [X.], 266 = Soz[X.] 4-2500 § 95 [X.], [X.]d[X.]0 ff). Nach § 118 [X.] 1 [X.] sind psychiatrische Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten zu ermächtigen. Diese setzt nicht das Vorliegen eines [X.] voraus; die in § 118 [X.] 1 Satz 2 [X.] enthaltene Ausrichtung auf solche Patienten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch ein Krankenhaus angewiesen sind, stellt kein Erfordernis eines [X.], sondern lediglich eine inhaltliche Beschränkung der Ermächtigung dar ([X.] vom [X.] - [X.] [X.]/07 [X.] - [X.], 219 = Soz[X.] 4-2500 § 118 [X.], [X.]d[X.]3 sowie bereits zum früheren [X.]echt [X.] vom 15.3.1995 - 6 [X.]Ka 1/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.] S 2 und 3 f; [X.]e vom [X.] - 6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.] f und - 6 [X.]Ka 3/95 - USK 9589 [X.]). Daneben sind [X.] mit selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung von Gesetzes wegen zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung ermächtigt (§ 118 [X.] 2 Satz 1 [X.]; vgl auch [X.] Urteil vom [X.] aaO).

Die geplante [X.] in [X.] erfüllt selbst nicht die Voraussetzungen für eine Ermächtigung gemäß § 118 [X.] 1 Satz 1 [X.]. Es handelt sich bei ihr weder um ein Krankenhaus im Sinne des § 107 [X.] 1 [X.] ([X.] vom [X.] aaO [X.]d[X.]4 ff) noch besteht ein räumlicher Zusammenhang mit den Kliniken in N oder L oder einer der von der Klägerin betriebenen Tageskliniken (zu diesem Erfordernis vgl [X.] vom [X.] - 6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.] = juris [X.]d[X.]8). Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.

Als Anspruchsgrundlage für eine Ermächtigung der [X.] in [X.] kommt somit nur § 118 [X.] 4 [X.] in Betracht, der mit Wirkung vom 23.7.2015 durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.] - [X.]) vom 16.7.2015 ([X.] 1211) angefügt wurde. Danach sind die in den [X.]ätzen 1 und 2 genannten Krankenhäuser vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt, soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der [X.]ätze 1 und 2 sicherzustellen.

2. [X.]echtliche Anknüpfungspunkte dafür, dass eine Ermächtigung nach § 118 [X.] 4 [X.] von der Ausweisung einer existierenden stationären Einrichtung der Klägerin am geplanten Standort in [X.] im Krankenhausplan abhängen könnte, lassen sich dem Krankenhausfinanzierungsgesetz oder den landesrechtlichen Vorschriften der Krankenhausplanung nicht entnehmen (dazu a). Eine solche Anforderung ergibt sich auch weder aus dem Wortlaut der Vorschrift (dazu b) noch aus der Gesetzesentwicklung (dazu c) oder dem Sinn und Zweck der Ermächtigung von Institutsambulanzen (dazu d).

a) Nach § 6 [X.] 1 Halbsatz 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur [X.]egelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - [X.], hier noch in der seither unveränderten Fassung des [X.] - [X.] - vom 20.12.1984, [X.] 1716) stellen die Länder zur Verwirklichung der in § 1 [X.] genannten Ziele Krankenhauspläne auf. Gemäß § 1 [X.] 1 [X.] (idF des Krankenhauszukunftsgesetzes - [X.] - vom 23.10.2020, [X.] 2208, mWv 29.10.2020) ist Zweck dieses Gesetzes die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen. Das Nähere wird durch Landesrecht bestimmt (§ 6 [X.] 4 [X.]).

Ein Krankenhausträger kann die Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses oder seiner Einrichtung in den Krankenhausplan des [X.] nur dann beanspruchen, wenn dieses nach dem [X.] förderungsfähig ist (vgl § 2 des [X.] für das [X.] vom 10.12.2020, GVOBl 1004, [X.], zuletzt geändert durch Art 6 des [X.], GVOBl 567; zuvor regelte § 3 [X.] 1 Satz 1 und 2 des Gesetzes zur Ausführung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vom 12.12.1986, GVOBl 302, zuletzt geändert durch Art 2 des Gesetzes vom [X.], [X.] 508: "In den Krankenhausplan sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser aufzunehmen. Er legt insbesondere den Standort, die Bettenzahl, die Fachrichtungen sowie die Vorhaltung medizinisch-technischer Großgeräte der Krankenhäuser fest …"). Einrichtungen eines Krankenhauses, in denen die zu versorgenden Personen nicht untergebracht und verpflegt werden können (§ 2 [X.] [X.]), - und damit auch nur ambulant tätige Einrichtungen wie die hier geplante [X.] - werden jedoch gemäß § 5 [X.] 1 [X.] a [X.] nicht nach dem [X.] gefördert (auch wenn diese - anders als die in § 3 Satz 1 [X.] aufgezählten - Krankenhäuser nicht insgesamt aus dem Anwendungsbereich des Gesetzes herausfallen, vgl Szabados in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 5 [X.] [X.]d[X.] f). Die nur ambulant tätigen [X.]s sind - worauf das [X.] zu [X.]echt hingewiesen hat - als ermächtigte Einrichtungen Teil der vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 [X.] 1 Satz 1 [X.]). Sie finanzieren sich allein aus der Vergütung der Krankenkassen (§ 120 [X.] 2 [X.]; vgl dagegen § 4 [X.] zur dualen Finanzierung der Krankenhäuser) und sind nicht Gegenstand der der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser dienenden Krankenhausplanung (vgl auch [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - [X.], 201 [X.]d[X.]7). Die mit der Anerkennung von Institutsambulanzen verbundene "Verzahnung" zwischen stationärer und ambulanter Versorgung hat insbesondere nicht zur Folge, dass die begriffliche Unterscheidung zwischen Krankenhäusern iS des § 2 [X.] [X.] und den nicht darunter fallenden Einrichtungen der ambulanten Versorgung aufgehoben ist. Eine Einrichtung, die bestimmungsgemäß nur ambulante, aber keine stationären Leistungen erbringt, ist kein Krankenhaus ([X.] in [X.]/Zuck/[X.], 4. Aufl 2018, § 25 [X.]d[X.] 72 unter Hinweis auf BVerwG Urteil vom 18.10.1984 - 1 C 36/83 - BVerwGE 70, 201, 203 zu § 30 [X.] - Dialysezentren).

Nichts anderes folgt aus dem Umstand, dass der [X.] und die [X.] ([X.]) aufgrund der Verpflichtung in § 2a [X.] 1 Satz 1 [X.] (eingeführt durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen <[X.]> vom 19.12.2016, [X.] 2986 mWv 1.1.2017) eine bundeseinheitliche Definition von [X.]n vereinbart haben, die auch die Standorte der Ambulanzen einschließt (vgl auch § 293 [X.] 6 [X.] idF des [X.] zur Führung eines bundesweiten Verzeichnisses der nach § 108 [X.] zugelassenen Krankenhäuser und Ambulanzen). § 2 [X.] 3 und 4 der "Vereinbarung über die Definition von Standorten der Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen gemäß § 2a [X.] 1 [X.]" vom 29.8.2017 regeln zwar, dass an einem Standort die unmittelbare medizinische Versorgung von Patienten stattfindet, welche vor- und nachstationär, voll- und teilstationär sowie ambulant erbracht werden kann sowie dass ein Standort über mindestens eine fachliche Organisationseinheit, zB eine Fachabteilung, Tagesklinik oder Ambulanz, verfügt. Die Aufzählung von Ambulanzen in § 3 [X.] 1 Satz 2 Buchst c der Vereinbarung differenziert dabei nicht zwischen psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 [X.] 1, 2 und 4 [X.] Dies bedeutet jedoch nicht, dass auch rein ambulante Standorte seither der Krankenhausplanung unterfallen.

Die Neuregelung in § 2a [X.] (Definition von [X.]n) wurde vom Gesetzgeber ua damit begründet, dass die gesetzlichen [X.]egelungen der Qualitätssicherung, der Berücksichtigung von ermächtigten Einrichtungen bei der [X.] oder der Abrechnung von Zu- und [X.]chlägen einen klaren Bezugspunkt zum Standort haben müssten. Die Definition sei so festzulegen, dass diese auch für die A[X.]ildung der Ambulanzen (zB Hochschulen, die Hochschulambulanzen betreiben, Standorte der psychiatrischen Institutsambulanzen) geeignet sei und Inkompatibilitäten im Hinblick auf bereits nach geltendem [X.]echt vorgesehenen (Standort-)Angaben zu den Ambulanzen im [X.]ahmen der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen würden. In diesem Zusammenhang betont die Gesetzesbegründung aber: "Die Länder sind an die zu vereinbarende Standortdefinition nicht gebunden. Diese hat keine Auswirkungen auf die Krankenhausplanung der Länder. Das [X.]echt der Länder, im [X.]ahmen ihrer Krankenhausplanung die Standorte von Krankenhäusern nach selbst gewählten planerischen Abgrenzungskriterien festzulegen, bleibt unberührt" (Entwurf eines [X.], BT-Drucks 18/9528 S 30 zu Art 1 zu [X.] <§ 2a>; vgl auch [X.], [X.], 133, 135 sowie [X.], [X.] im [X.] 2018, 215, 218).

Damit kann aus § 2a [X.] 1 [X.] nichts für den Standortbegriff des L[X.] [X.] gefolgert werden. Wenn dort geregelt ist, dass der Krankenhausplan den Stand und die vorgesehene Entwicklung der für eine, bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser einschließlich der Standorte festlegt und ferner vorgeschrieben wird, dass der Krankenhausplan die bedarfsgerechten Krankenhäuser nach gegenwärtiger und zukünftiger Aufgabenstellung ausweist, insbesondere nach Standort, voll- und teilstationären [X.], Fachgebieten, Intensivbetten getrennt nach Erwachsenen und Kindern, Versorgungsauftrag und Trägerschaft (§ 8 [X.] 2 Satz 1 und 2 L[X.] [X.]), umfasst dies gerade nicht auch Standorte, an denen lediglich ambulante Leistungen erbracht werden. Dies folgt bereits aus dem - zeitlich nach dem Inkrafttreten des § 2a [X.] - in § 2 L[X.] [X.] definierten Anwendungsbereich, der Krankenhäuser lediglich erfasst, soweit sie nach dem [X.] förderungsfähig sind (zu revisiblem Landesrecht sowie der Befugnis des [X.]evisionsgerichts, landesrechtliche Vorschriften auszulegen, wenn dies durch das [X.] nicht geschehen ist vgl [X.] vom [X.] K[X.] 20/14 [X.] - [X.], 141 = Soz[X.] 4-2500 § 108 [X.], [X.]d[X.]7 ff mwN; [X.] vom [X.] K[X.] 32/17 [X.] - [X.], 87 = Soz[X.] 4-2500 § 108 [X.], [X.]d[X.]4 ff mwN; zur Auslegung landesrechtlicher Vorschriften über den Krankenhausplan vgl auch [X.] Beschluss vom [X.] - B 1 K[X.] 38/21 B - ZMG[X.] 2022, 175 = juris [X.]d[X.] 8 mwN). Dementsprechend sind in den Krankenhausplan des [X.] weiterhin nur die Standorte der Krankenhäuser der Klägerin aufgenommen, soweit dort voll- oder teilstationär Behandlungsplätze (§ 8 [X.] 2 Satz 2 L[X.] [X.]) angeboten werden; deren bereits existierende [X.]s sind dort nicht erfasst.

b) Nach dem Wortlaut des § 118 [X.] 4 [X.] sind, unter der Voraussetzung, dass ein Versorgungsbedarf besteht ("soweit und solange", zum Versorgungsbedarf vgl Urteil vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]6 ff, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen), psychiatrische Krankenhäuser nach § 118 [X.] 1 [X.] oder - was hier nicht einschlägig ist - [X.] mit einer selbstständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilung und einer regionalen Versorgungsverpflichtung nach § 118 [X.] 2 [X.] auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn die Versorgung durch "räumlich und organisatorisch nicht angebundene" Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt. Damit ist die fehlende räumliche Anbindung an das Krankenhaus sogar Voraussetzung einer Ermächtigung nach § 118 [X.] 4 [X.]. Dem Wortlaut ist nicht zu entnehmen, dass sich die räumliche Entfernung lediglich auf den Hauptstandort des Krankenhauses ("[X.]", vgl [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.] [X.]d[X.]6) beziehen würde. Anderenfalls hätte man einen entsprechenden klärenden Zusatz erwartet.

Die Formulierung "organisatorisch nicht angebunden" weist in die gleiche [X.]ichtung. Muss die Einrichtung, die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen für Versicherte erbringt, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung von niedergelassenen Ärzten nicht ausreichend versorgt werden können, auch organisatorisch nicht an ein Krankenhaus nach den [X.]ätzen 1 und 2 angebunden sein, also etwa kein gemeinsames ärztliches und pflegerisches Personal haben (s dazu unten d ; zur Frage, was unter einer organisatorisch nicht angebundenen Einrichtung des Krankenhauses zu verstehen ist, vgl [X.], KH[X.] 2009, 181, 184, der die [X.]spr des Senats zu den sog [X.] nach § 311 [X.] 2 [X.] aF § 402 [X.] 2 [X.]> entsprechend heranziehen will; zustimmend [X.], [X.] im [X.] 2018, 215, 220), ergibt sich aus dem Wortlaut nichts dafür, dass die reine Präsenz einer (weiteren) Einrichtung des Krankenhauses, die (teil-)stationäre Leistungen anbietet, ohne mit der [X.] organisatorisch verflochten zu sein, am gleichen Standort erforderlich sein könnte.

Schließlich kann auch dem Begriff "Einrichtungen der Krankenhäuser" nicht entnommen werden, dass die Einrichtung, durch die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Leistungen erbracht werden, nur eine im Krankenhausplan berücksichtigte Einrichtung sein kann, in der bereits (teil-)stationäre Leistungen erbracht werden. Zu [X.]echt führt die Klägerin insoweit an, dass der Begriff der Einrichtung lediglich auf eine räumlich und sachlich abgrenzbare Einheit verweist (vgl [X.] vom 13.5.2015 - [X.] [X.] 25/14 [X.] - [X.], 79 = Soz[X.] 4-5520 § 19 [X.], [X.]d[X.]7 zum MVZ; vgl auch [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - [X.], 201 [X.]d[X.]9). Weitere Anforderungen ergeben sich hieraus nicht. "Einrichtung" in diesem Sinne kann somit auch eine "isolierte [X.]" sein.

c) Zu [X.]echt hat das [X.] angenommen, dass sich ein ungeschriebenes Tatbestandsmerkmal, wonach am geplanten Standort der [X.] bereits eine im Krankenhausplan ausgewiesene stationäre Einrichtung der Klägerin existieren muss, nicht der Gesetzeshistorie entnehmen lässt.

Mit der Anfügung des § 118 [X.] 4 [X.] hat der Gesetzgeber auf ein Urteil des Senats vom [X.] (6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.]) reagiert. In dieser Entscheidung hatte der Senat dem vom Gesetz verwendeten Terminus "Psychiatrische Institutsambulanz" entnommen, dass § 118 [X.] (damals noch idF des Gesundheits-[X.]eformgesetzes vom 20.12.1988, [X.] 2477 mWv 1.1.1989) nur solche Einrichtungen meine, in denen die ambulante Behandlung der Versicherten in der Ambulanz einer Klinik durchgeführt werde. Das setze eine organisatorische und räumliche Anbindung der Behandlungseinrichtung an die Klinik voraus ([X.] aaO juris [X.]d[X.]7). Darüber hinaus bezog sich der Senat auf Sinn und Zweck der Vorschrift, wie er sich aus der [X.]tufung der Ermächtigung von psychiatrischen Krankenhäusern, die schon damals [X.] einen [X.]echtsanspruch auf Erteilung einer Ermächtigung hatten, und von psychiatrischen Abteilungen von [X.]n, die nur zu ermächtigen waren, sofern Versorgungslücken bestanden. Diese verdeutliche die [X.]icht des Gesetzgebers, die [X.]e Ermächtigung auf den Sonderfall der psychiatrischen Krankenhäuser zu beschränken. Dieser Sinn und Zweck der [X.]egelung schlössen es dann aber auch aus, die Ermächtigung auf Einrichtungen zu erstrecken, die mit dem psychiatrischen Krankenhaus nicht in einem räumlichen Zusammenhang stünden und deshalb der eigentlichen Institutsambulanz nicht mehr zugerechnet werden könnten ([X.] aaO juris [X.]d[X.]8). Auch wenn dieses zweite Argument seit dem Inkrafttreten des [X.] vom 22.12.1999 ([X.] 2626) überholt ist, da nunmehr beide Ermächtigungen ohne eine [X.] erfolgen (vgl hierzu [X.] vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]1, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen), greift in Bezug auf § 118 [X.] 1 bis 3 [X.] immer noch das [X.] ("Ambulanz"; vgl [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.] [X.]d[X.] 6; vgl auch zur analogen Anwendung von § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV Müller, PK[X.] 2007, 73, 75 sowie [X.] Urteil vom [X.] [X.] 33/06 - juris [X.]d[X.]6).

Auch der Gesetzgeber hat die Einfügung des [X.] 4 in § 118 [X.] durch das [X.] vom 16.7.2015 ([X.] 1211) mit Wirkung vom 23.7.2015 ausdrücklich damit begründet, dass die Ermächtigungsregelungen nach § 118 [X.] 1 bis 3 [X.] nur solche Einrichtungen erfassen, in denen die ambulante Behandlung der Versicherten in der Ambulanz einer Klinik durchgeführt wird (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] zu dem Entwurf eines [X.], BT-Drucks 18/5123 [X.]); dies wurde allgemein als [X.]eaktion auf die Senatsentscheidung vom [X.] (6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.]) interpretiert (vgl etwa [X.] Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.4.2021 - L 11 [X.] 44/17 - juris [X.]d[X.] 73; [X.] in [X.] Kommentar, [X.], [X.] Dezember 2021, § 118 [X.]d[X.]0; [X.] in [X.], [X.], Stand August 2021, § 118 [X.]d[X.]3; [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.] [X.]d[X.]6; anders [X.] in [X.]/Voelzke, jurisPK-[X.], 4. Aufl 2020, Stand der Aktualisierung 8.7.2020, § 118 [X.]d[X.] 68: [X.] 4 idF des [X.] "stellt klar", dass Ermächtigung auch bei Versorgung durch räumlich und organisatorisch getrennte Einrichtungen erfolge). Weshalb der Gesetzgeber es erst nach 20 Jahren für erforderlich gehalten hat, auf die [X.]echtsprechung des [X.] mit einer Erweiterung der Ermächtigungsgrundlagen zu reagieren, ist den Materialien nicht zu entnehmen.

Allerdings wurden in der Zwischenzeit verschiedene Leistungsansprüche eingeführt, um den besonderen Bedürfnissen von Versicherten mit schweren psychischen Krankheitsbildern zu begegnen, wie der Anspruch auf Soziotherapie (§ 37a [X.] 1 Satz 1 [X.]) und Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege (aktuell Häusliche Krankenpflege-[X.]ichtlinie idF vom 17.9.2009, [X.] [X.]1a vom [X.], in [X.] getreten am 10.2.2010, zuletzt geändert am 19.11.2021, [X.] [X.], in [X.] getreten am 26.3.2022; vgl Senatsurteil vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]5, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen). Trotz dieser Angebote hat der Gesetzgeber des [X.] in 2015 schließlich die Versorgung der Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen durch die an die Krankenhäuser nach § 118 [X.] 1 und [X.] 2 [X.] räumlich und organisatorisch angegliederten Institutsambulanzen nicht mehr als ausreichend erachtet und eine - regelmäßig wohnortnähere - Versorgung durch räumlich und organisatorisch unabhängige Einrichtungen der Krankenhäuser für erforderlich gehalten. Dies spricht dagegen, die Ermächtigung dieser [X.]s davon abhängig zu machen, dass am geplanten Standort bereits eine im Krankenhausplan ausgewiesene stationäre Einrichtung betrieben wird.

Insoweit ist auch beachtlich, dass der Gesetzgeber die Ermächtigung nach [X.] 4 - anders als bei den Ermächtigungen nach [X.] 1 bis 3 - mit einer [X.] verbunden hat: Auf eine räumliche und organisatorische Anbindung der Einrichtung an das Krankenhaus soll nur verzichtet werden, soweit und solange die Versorgung im Einzugsbereich der geplanten "Außenstelle" des Krankenhauses nicht bereits durch die nach [X.] 1 oder 2 ermächtigten Krankenhausambulanzen sichergestellt ist, insbesondere weil diese für den besonderen [X.] des § 118 [X.] nicht zumutbar erreichbar sind (zur Problematik vgl [X.] vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]6 ff, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen). Eine solche [X.] hat der Gesetzgeber für die Ermächtigungen nach [X.] 1 bis 3 für verzichtbar gehalten und es bei der [X.] durch die Landesbehörden bei der Aufnahme in den Krankenhausplan belassen, die naturgemäß auf die stationäre Krankenhausversorgung ausgerichtet ist (zur erforderlichen Bedarfsanalyse im [X.]ahmen der Krankenhausplanung vgl etwa BVerwG Beschluss vom 25.10.2011 - 3 [X.] - [X.] 451.74 § 6 [X.] [X.] 7 [X.]d[X.] sowie BVerwG Urteil vom [X.] - 3 C 11/16 - [X.] 451.74 § 8 [X.] [X.]8 [X.]d[X.]4 mwN). Die [X.] nach § 118 [X.] 4 [X.] zielt dagegen allein auf die Versorgung mit ambulanten psychiatrischen oder psychotherapeutischen Leistungen in einer Institutsambulanz. Sie stellt sicher, dass den räumlich von einem Krankenhaus entfernten [X.]s nur für Standorte eine Ermächtigung erteilt wird, an denen ein tatsächlicher Bedarf für eine ambulante Versorgung schwer psychisch erkrankter Versicherter besteht. Indem der Gesetzgeber für räumlich und organisatorisch selbstständige [X.]s eine solche eigene, auf den Bedarf gerade an ambulanten psychiatrischen oder psychotherapeutischen Leistungen für Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen ausgerichtete Prüfung eingeführt hat, gibt er zu erkennen, dass er die an den (teil-)stationären Standorten ausgerichtete [X.] im Krankenhausplan nicht in jedem Fall für ausreichend erachtet und eine "Feinjustierung" im Einzelfall für erforderlich hält. Diese wäre mit einer räumlichen Anbindung der [X.]s an einen im Krankenhausplan ausgewiesenen vorhandenen Krankenhausstandort jedoch gerade nicht zu erreichen.

d) Auch Sinn und Zweck der Ermächtigung von Institutsambulanzen nach § 118 [X.] sprechen nicht dafür, dass eine [X.] nach [X.] 4 zwar weder organisatorisch noch räumlich an ein Krankenhaus nach [X.] 1 oder 2 angegliedert sein muss, letztlich aber nur in unmittelbarer Nähe zu einer anderen (teil-)stationär tätigen Einrichtung des Krankenhauses betrieben werden darf.

aa) Zunächst spricht der aus den Gesetzesmaterialien hervorgehende Wille des Gesetzgebers, die Erteilung von Ermächtigungen an räumlich und organisatorische nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser nach [X.]ätzen 1 und 2 zu erleichtern ("Erleichterungen für die Ermächtigung von Psychiatrischen Institutsambulanzen"… "werden die Voraussetzungen für die Erteilung einer Institutsermächtigung für Außenstellen von Psychiatrischen Institutsambulanzen gelockert", vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] zum Entwurf eines [X.], BT-Drucks 18/5123 [X.] zu [X.]3a <§ 118 [X.]>), für einen Verzicht auf eine Anbindung an bereits im Krankenhausplan mit Standort ausgewiesene Einrichtungen des Krankenhauses. Denn am Ort einer räumlich vom Hauptstandort entfernten, (teil-)stationäre Leistungen erbringenden Krankenhauseinrichtung (etwa einer räumlich nicht angebundenen Tagesklinik) war bereits zuvor der Betrieb einer [X.] möglich, soweit die Einrichtung selbst die Voraussetzungen des § 118 [X.] 1 oder [X.] 2 [X.] erfüllte, also insbesondere unter ärztlicher Leitung stand (§ 107 [X.] 1 [X.] [X.]) und - etwa als Plankrankenhaus (§ 108 [X.] [X.]) - zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]/07 [X.] - [X.], 219 = Soz[X.] 4-2500 § 118 [X.], [X.]d[X.]4 ff zu Tages- bzw [X.]; vgl auch [X.], f&w 2018, 454). Dass der Gesetzgeber lediglich organisatorisch unselbstständigen, aber räumlich vom Haupthaus getrennten (teil-)stationären Einrichtungen der Krankenhäuser nach [X.] 1 bzw [X.] 2, wie etwa als Untergliederung eines Krankenhauses geführten Tageskliniken (vgl hierzu [X.], KH[X.] 2009, 181, 182 ff; [X.], [X.] im [X.] 2018, 215, 221 f), zu einem Anspruch auf Ermächtigung zum Betrieb einer [X.] verhelfen wollte, erscheint vor diesem Hintergrund fernliegend. Dies hätte regelmäßig weder eine nennenswerte Erweiterung des [X.], gerade für Kinder und Jugendliche (zur besonderen Bedeutung der psychiatrischen Versorgung durch [X.]s insbesondere auch für Kinder und Jugendliche vgl BT-Drucks 18/5123 [X.]), noch eine größere Wohnortnähe der [X.]s bewirkt. Das erklärte Ziel der Versorgungsverbesserung spricht vielmehr dafür, dass der Gesetzgeber gerade auch einer [X.] ohne jegliche Anbindung an ein Krankenhaus der vollstationären Versorgung oder an eine autonome Tagesklinik, also einer "isolierten" [X.], im Falle eines festgestellten [X.] einen Anspruch auf Ermächtigung gewähren wollte.

[X.]) Soweit der [X.] in seiner [X.]evisionsbegründung zutreffend darauf verweist, die Vorschrift des § 118 [X.] 4 [X.] bezwecke, die Strukturen der fachärztlichen und therapeutischen Versorgung in einer stationären Einrichtung eines Krankenhauses für die ambulante Versorgung für bestimmte Patientengruppen zugänglich zu machen (vgl auch [X.], [X.] 1996, 494, 496: Entscheidend sei, dass die Möglichkeiten der stationären Versorgung in den ambulanten Bereich hineingetragen werden), führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Weder die historischen Gründe für die Einführung der [X.]s durch den Gesetzgeber (dazu <1>) noch die [X.]egelung in § 118 [X.] 1 Satz 3 [X.], wonach der Krankenhausträger sicherstellt, dass die für die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte sowie die notwendigen Einrichtungen bei Bedarf zur Verfügung stehen (dazu <2>), gebieten eine teleologische [X.]eduktion des Wortlauts des § 118 [X.] 4 [X.].

(1) Anlass für die Einführung der [X.]s waren die Ergebnisse der sog [X.] 1975 (Unterrichtung durch die Bundesregierung - Bericht über die Lage der Psychiatrie in der [X.] - Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung, BT-Drucks 7/4200), die aufgezeigt hatten, dass bestimmte Gruppen psychisch Kranker und Behinderter, insbesondere solche mit schweren Krankheitsbildern, wie schizophrenen Psychosen, Suchterkrankungen und psychischen Alterskrankheiten, oftmals nur unzureichend oder gar nicht ambulant medizinisch versorgt wurden, weil sie nicht bereit waren, einen niedergelassenen Nervenarzt aufzusuchen (vgl zu den Einzelheiten [X.] vom 15.3.1995 - 6 [X.]Ka 1/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.] S 3 = juris [X.]d[X.]3; [X.] vom [X.] - 6 [X.]Ka 3/95 - USK 9589 [X.] = juris [X.]d[X.]0). Als der Gesetzgeber im Zuge der [X.] die Differenzierung zwischen [X.] zu ermächtigenden psychiatrischen Krankenhäusern und bedarfsabhängig zu ermächtigenden psychiatrischen Ambulanzen an [X.]n aufgab, formulierte er diese Problematik im Zusammenhang mit der Psychiatriereform und der Ermächtigung nach § 118 [X.] erneut: "Bestimmte Gruppen schwer und chronisch psychisch Kranker können auf Grund ihrer Krankheit nicht adäquat von den niedergelassenen Ärzten behandelt werden. Es handelt sich hierbei um Patienten, die einen dringenden ambulanten Behandlungsbedarf haben, die aber auf Grund der Art, Schwere und Dauer der Verläufe ihrer Erkrankungen von sich aus Vertragsärzte nicht aufsuchen bzw. durch das Leistungsspektrum der Vertragsärzte nicht ausreichend behandelt werden können (z. B. ungenügendes multiprofessionelles Angebot, begrenzte Flexibilität des Personaleinsatzes)." (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] zum Entwurf einer [X.], BT-Drucks 14/1977 [X.] zu Art 1 [X.] 67a - neu - <§ 118> zu [X.] 2).

Im Vordergrund standen damit zwei Aspekte: Zum einen der dem von § 118 [X.] angesprochenen [X.] oftmals krankheitsbedingt fehlende Antrieb und die fehlende Motivation, überhaupt einen Behandler aufzusuchen, Termine einzuhalten und aktiv an der Behandlung mitzuwirken ("Compliance"), und zum anderen der Umstand, dass die niedergelassenen Psychiater, Nervenärzte und Psychotherapeuten in ihren Praxen in der [X.]egel kein für diese Patienten geeignetes Angebot vorhalten können, weshalb der Gesetzgeber auch davon ausging, dass es nicht zu Doppelstrukturen und damit zu keinen Interessenkollisionen mit den niedergelassenen Ärzten komme, wenn für die psychiatrischen Abteilungen von [X.]n ebenfalls auf eine [X.] verzichtet wird (BT-Drucks aaO, [X.] f). Das Problem der Compliance der Versicherten mit schweren psychischen Erkrankungen besteht in der [X.]egel unabhängig vom konkreten Standort der [X.] und der Frage, ob an dem Standort bereits eine (teil-)stationäre Einrichtung des Krankenhauses etabliert ist (zum Aspekt der Behandlungskontinuität vgl sogleich unter <2>). Letztendlich können schwer motivierbare Patienten vor allem durch die aufsuchende Hilfe der Institutsambulanzen sowie weitere Leistungsangebote der gesetzlichen Krankenversicherung erreicht werden (vgl hierzu näher Urteil vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]5 ff, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen). Im Gegenteil wäre hier eine wohnortnähere Versorgung hilfreich, wie sie die auf die stationäre Versorgung ausgerichtete Planung der [X.] regelmäßig nicht gewährleistet werden kann.

Auch die Anforderungen an das Leistungsangebot in einer [X.] zwingen nicht zu einer räumlichen Anbindung der nach [X.] 4 zu ermächtigenden [X.]s an einen vorhandenen, im Krankenhausplan ausgewiesenen Standort. Das Vorhalten von Vertretern verschiedener Berufsgruppen (Ärzten, Pflegern, ggf Sozio- und Ergotherapeuten) sowie die Möglichkeit, die Behandlungsfrequenz den individuellen Bedürfnissen des Patienten anzupassen (vgl hierzu etwa die Empfehlung 14 der S3-Leitlinie "Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen", 2. Aufl, Stand 2.10.2018, Kapitel 7, [X.]), stellen gewisse Anforderungen an die zu ermächtigende Einrichtung, deren personelle und sachliche Ausstattung sowie deren Sprechstunden- bzw Öffnungszeiten. Wenn eine organisatorische Verbindung ausdrücklich nicht gefordert ist, kann die räumliche Nähe zu einer vorhandenen stationären Einrichtung keinen Beitrag zur Erfüllung dieser Anforderungen leisten.

(2) Die in § 118 [X.] 1 Satz 3 [X.] geregelte Verpflichtung des Krankenhausträgers, sicherzustellen, dass die für die ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte sowie die notwendigen Einrichtungen bei Bedarf zur Verfügung stehen (zur entsprechenden Anwendung auf [X.] vgl [X.] 2 Satz 4), führt zu keinem anderen Ergebnis.

(aa) Nach übereinstimmender Ansicht ist § 118 [X.] 1 Satz 3 - wie Satz 2 [X.] (dazu [X.] vom [X.] - [X.] [X.]/07 [X.] - [X.], 219 = Soz[X.] 4-2500 § 118 [X.], [X.]d[X.]3) - nicht Voraussetzung, sondern Inhalt der Ermächtigung ([X.] in [X.] Kommentar, [X.], [X.] Dezember 2021, § 118 [X.]d[X.]; [X.]ademacker in [X.]/[X.], [X.], [X.] 2022, § 118 [X.]d[X.]1; in diese [X.]ichtung auch [X.] vom [X.] - [X.] [X.]/07 [X.] - [X.], 219 = Soz[X.] 4-2500 § 118 [X.], [X.]d[X.]0 "die nähere Ausgestaltung gemäß Sätzen 2 und 3"). Damit sind im Ermächtigungsbeschluss die personellen, apparativen und räumlichen Anforderungen an die [X.] näher zu bestimmen.

Eine (im Ermächtigungsbeschluss dann auch so aufzunehmende) Verpflichtung, in der Institutsambulanz - etwa im Interesse der personellen Behandlungskontinuität nach [X.] - in jedem Fall nur Personal der stationären Einrichtung einzusetzen, kann der [X.]egelung nicht entnommen werden (so aber wohl [X.] in [X.] Sozialrecht, Stand 1.3.2022, [X.], § 118 [X.]d[X.]8 unter Hinweis auf [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - [X.], 201), auch wenn dies wegen des während einer stationären Behandlung möglicherweise aufgebauten besonderen Vertrauensverhältnisses zu den behandelnden Ärzten (vgl [X.] Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.9.2004 - L 10 [X.] 33/03 - juris [X.]d[X.]1; [X.] Urteil vom [X.] [X.] 33/06 - juris [X.]d[X.]0; vgl auch [X.], [X.] 1996, 494, 495) vielleicht wünschenswert wäre (zur Gewährleistung der Behandlungskontinuität durch die [X.] vgl auch § 5 [X.] 1 Satz 2 der "Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118 [X.]. 2 [X.]" vom [X.], [X.] 2010, 329, zuletzt geändert durch [X.] vom [X.], [X.] 2019, [X.], mit Wirkung vom 1.10.2019; im Folgenden: [X.]-Vereinbarung). Denn nach dem Wortlaut des § 118 [X.] 1 Satz 3 [X.] ist durch den Krankenhausträger nur sicherzustellen, dass die "erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte" …"bei Bedarf zur Verfügung stehen", dh in anderen Worten, dass die [X.] für die dort regelmäßig angebotenen multiprofessionellen Komplexleistungen mit dem erforderlichen Personal auszustatten ist, das auch möglichst (zeitlich) flexibel einsetzbar sein sollte (zum ungenügenden multiprofessionellen Angebot und der begrenzten Flexibilität des Personaleinsatzes bei den niedergelassenen Ärzten vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] zur [X.], BT-Drucks 14/1977 [X.] zu Artikel 1 [X.] 67a - neu - <§ 118> zu [X.] 2 und hierzu bereits oben unter <1>). Dabei muss es sich nach dem Wortlaut aber nicht zwingend um an der ermächtigten Klinik beschäftigtes Personal handeln.

Dementsprechend wird auch in der Literatur regelmäßig nur vertreten, aus Satz 3 folge, dass die erforderlichen Mitarbeiter und Einrichtungen primär im stationären Bereich eingesetzt würden, bei Bedarf aber zur ambulanten Versorgung in der Institutsambulanz zur Verfügung stehen müssten (vgl [X.] in [X.] Kommentar, [X.], [X.] Dezember 2021, § 118 [X.]d[X.]; [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, [X.]d[X.]210; [X.], Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV, 2017, § 118 [X.] [X.]d[X.]0; [X.], [X.] 1996, 494, 496: Klinikpersonal müsse tunlichst gleichermaßen in der Klinik wie in der Institutsambulanz tätig sein; vgl auch [X.] Nordrhein-Westfalen Urteil vom 22.9.2004 - L 10 [X.] 33/03 - juris [X.]d[X.]1: "... es muss gewährleistet sein, dass den ambulanten Patienten alle Einrichtungen personeller und sächlicher Art des Krankenhauses im Bedarfsfall zugute kommen können"), dies aber nicht ausschließt, dass der Krankenhausträger spezifisch für Institutsambulanzen Personal einstelle und Einrichtungen vorhalte ([X.], aaO; [X.], aaO).

([X.]) Unabhängig davon, wie die Frage des Einsatzes des Personals und der apparativen Einrichtungen bei Ambulanzen zu beurteilen ist, die unmittelbar in psychiatrischen Krankenhäusern nach [X.] 1 oder 2 betrieben werden, können die Anforderungen des § 118 [X.] 1 Satz 3 [X.] jedoch nicht auf [X.]s nach [X.] 4 übertragen werden. Zwar kann der Anwendbarkeit von [X.] 1 Satz 3 nicht bereits entgegengehalten werden, dass § 118 [X.] 4 [X.] - anders als [X.] 2 Satz 4 - nicht ausdrücklich auf [X.] 1 Satz 3 verweist. Denn mit der Formulierung "sind … auch dann … zu ermächtigen" bezieht sich [X.] 4 auf die Ermächtigungen nach [X.]ätzen 1 und 2 und erweitert diese lediglich für den Fall der fehlenden räumlichen und organisatorischen Anbindung der zu ermächtigenden [X.]. Jedoch folgt aus der Schaffung einer Ermächtigungsgrundlage auch für räumlich und organisatorisch nicht an ein Krankenhaus angebundene [X.]s im Interesse einer wohnortnäheren Versorgung gerade eine Abkehr von dem Erfordernis eines räumlichen und organisatorischen Zusammenhangs zwischen dem Krankenhaus und der Institutsambulanz.

Der Senat hatte - wie bereits ausgeführt - dem im Gesetz als übergeordneten Begriff verwandten Terminus "Psychiatrische Institutsambulanz" entnommen, dass § 118 [X.] nur solche Einrichtungen meine, in denen die ambulante Behandlung der Versicherten in der Ambulanz einer Klinik durchgeführt wird, und dies eine organisatorische und räumliche Anbindung der Behandlungseinrichtung an die Klinik voraussetze ([X.]e vom [X.] - 6 [X.]Ka 49/94 - Soz[X.] 3-2500 § 118 [X.] = juris [X.]d[X.]7 und - 6 [X.]Ka 3/95 - USK 9589 [X.] = juris [X.]d[X.]8f; kritisch zur Anforderung der räumlichen Anbindung [X.], [X.] 1996, 494, 496: organisatorische Anbindung ausreichend). Letztendlich wird bei einer Ermächtigung nach [X.] 1 oder [X.] 2 im Interesse der Versorgung der schwer psychisch erkrankten Versicherten eine Verzahnung von ambulantem und stationärem Sektor dadurch erreicht, dass in der stationären Einrichtung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ambulante Leistungen erbracht und abgerechnet (§ 120 [X.] 2 [X.]) werden können.

Diese Anforderung einer strukturellen Anbindung der Institutsambulanz an das ermächtigte Krankenhaus hat der Gesetzgeber mit der Einfügung des [X.] 4 in § 118 [X.] teilweise aufgegeben. Unter der Bedingung, dass die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der [X.]ätze 1 und 2, also insbesondere derjenigen Versicherten, die wegen Art, Schwere und Dauer ihrer Erkrankung auf die Behandlung durch die Institutsambulanzen von Krankenhäusern angewiesen sind, sicherzustellen, können nun auch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser ermächtigt werden. Dort, wo das Angebot der Ambulanzen im Krankenhaus die Versicherten mit schweren psychischen Krankheitsbildern zB wegen unzumutbar langen Anfahrtswegen nicht erreicht, soll es möglich sein, ein wohnortnäheres ambulantes Angebot in der Gestalt einer [X.] vorzuhalten, auch wenn diese den Patienten möglicherweise nicht alle Vorteile einer an ein Krankenhaus angeschlossenen [X.] bieten kann. Der Gesetzgeber hat sich "angesichts der besonderen Bedeutung der psychiatrischen Versorgung insbesondere auch für Kinder und Jugendliche" bewusst für eine entsprechende Lockerung der Anforderungen entschieden (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.] zum Entwurf eines [X.] der Bundesregierung, BT-Drucks 18/5123 [X.]) und im Interesse einer wohnortnahen Versorgung eine Ermächtigungsgrundlage für eine eigenständige [X.] ohne räumliche und organisatorische Anbindung an ein Krankenhaus geschaffen (vgl insofern bereits [X.], [X.] 1996, 494, 495: räumliche Anbindung der Institutsambulanz stehe dem Aufbau einer kleinräumigen wohnortnahen Versorgung entgegen). Auf die Vorteile einer Behandlung in einer Krankenhausambulanz, die nötigenfalls auf die personelle und apparative Ausstattung der Klinik zurückgreifen und möglicherweise auch eine personelle Behandlungskontinuität gewährleisten kann, soll nach dem Willen des Gesetzgebers zugunsten einer wohnortnäheren Behandlung in einer isolierten [X.] verzichtet werden, wenn anderenfalls die Versorgung der Versicherten mit schweren psychischen Krankheitsbildern nicht sichergestellt ist. Dann kann aber auch nicht verlangt werden, dass personelle und sächliche Mittel des Krankenhauses in der [X.]-Außenstelle zwingend zur Verfügung gestellt werden (aA [X.] in [X.] Sozialrecht, Stand 1.3.2022, [X.], § 118 [X.]d[X.]8 und wohl [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom [X.] [X.] 22/20 - [X.], 201, [X.]d[X.]1: Dem Versorgungszweck des § 118 [X.] 1 bzw 2 [X.] sei im Falle des [X.] 4 dadurch Genüge getan, dass in der Außenstelle die Behandlung durch Ärzte wahrgenommen werde, die bei einem zugelassenen Krankenhaus beschäftigt sind). Eine Beschränkung auf Standorte, an denen bereits stationäre Einrichtungen des Krankenhausträgers betrieben werden, ist folglich nicht begründbar.

3. Im [X.]ahmen der [X.] wird der [X.] (s die Ausführungen in dem Urteil des Senats vom 29.6.2022 - [X.] [X.] 3/21 [X.] - juris [X.]d[X.]5 ff, auch zur Veröffentlichung in Soz[X.] vorgesehen) zu prüfen haben, ob ein Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des geplanten Standorts in [X.] besteht.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a [X.] 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 [X.] 2 VwGO. Danach hat der [X.] die Kosten des von ihm ohne Erfolg geführten [X.]echtsmittels zu tragen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da diese keinen eigenen Antrag gestellt haben (§ 162 [X.] 3 VwGO, vgl [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 62/04 [X.] - [X.] 96, 257 = Soz[X.] 4-1300 § 63 [X.], [X.]d[X.]6).

[X.]                Loose                [X.]