Bundessozialgericht, Urteil vom 16.07.2020, Az. B 1 KR 22/19 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das nach § 108 [X.] zugelassene Krankenhaus des [X.] behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) zunächst vom 12. bis 14.8.2015 stationär wegen einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse, Gallensteinen sowie Kopfschmerzen (biliäre Pankreatitis, Cholezystolithiasis, Cephalgie; erste Behandlung). Vom 16. bis 19.8.2015 wurde die Versicherte auf der interdisziplinären [X.] wegen einer ausgeprägten allergischen Reaktion nach Infusion von Tramadol (Schmerzmittel) behandelt (zweite Behandlung). Vom 24. bis 28.8.2015 wurde die Versicherte erneut wegen der Bauchbeschwerden behandelt (Entfernung der [X.]; dritte Behandlung). Der Kläger berechnete für die erste Behandlung 2033,57 [X.] ([X.]; Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2015 [X.] - Erkrankungen von [X.] und [X.]; Partition: M), für die zweite Behandlung 1665,59 [X.] (22.6.2016 ; [X.] - Erkrankungen der Mamma außer bösartige Neubildung oder leichte bis moderate Hauterkrankungen; Partition: M) und für die dritte Behandlung 2934,56 [X.] (17.9.2015; [X.] - Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose; Partition: O). Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung für die erste Behandlung, verrechnete den Betrag dann jedoch mit anderen, unstreitigen Forderungen des [X.]. Auf die Rechnung für die dritte Behandlung zahlte die Beklagte zunächst nicht. Am 28.3.2017 zahlte die Beklagte für die erste und dritte Behandlung zusammen 2896,71 [X.]: Die Fälle dieser beiden Behandlungen seien zusammenzuführen und nach [X.] in dieser Höhe zu vergüten; die zwischenzeitliche anderweitige Behandlung stehe dem nicht entgegen. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung der restlichen Vergütung abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 14.11.2018). Das L[X.] hat die Berufung des [X.] gegen den Gerichtsbescheid zurückgewiesen: Die erste und die dritte Behandlung seien nach § 2 Abs 2 der [X.] ([X.]) zusammenzuführen und mit einer Fallpauschale ([X.]; 2896,71 [X.]) abzurechnen. Beide Behandlungen unterfielen der [X.] 7; die erste Behandlung sei in die medizinische (M), die dritte in die operative (O) Partition eingruppiert; die Wiederaufnahme sei innerhalb von 30 Tagen erfolgt. Eine weitere Voraussetzung oder Einschränkung sei dem Wortlaut der Vorschrift nicht zu entnehmen, insbesondere nicht, dass eine Fallzusammenführung ausscheide, wenn zwischen den beiden Behandlungsfällen der gleichen [X.] (hier: 7) weitere, nicht dieser [X.] unterfallende Behandlungen stattgefunden hätten. Ein Kriterium der "Unmittelbarkeit" sei der Vorschrift nicht zu entnehmen (Urteil vom 23.7.2019).

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 [X.] iVm §§ 7 und 9 KHEntgG und den Bestimmungen der [X.].

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 23. Juli 2019 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 14. November 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2071,42 [X.] nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29. März 2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 [X.]G). Das [X.] hat zu Recht die Berufung des [X.] gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des [X.] zurückgewiesen. Die vom Kläger erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (§ 54 Abs 5 [X.]G; stRspr; vgl zB B[X.] vom [X.] KR 24/08 R - B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], RdNr 12 mwN), jedoch unbegründet. Der dem Grunde nach entstandene Vergütungsanspruch belief sich der Höhe nach lediglich auf 2896,71 Euro, da der erste und dritte Behandlungsfall nach § 2 Abs 2 [X.] zusammenzuführen waren.

1. Rechtsgrundlage des von der Beklagten wegen der stationären Behandlungen der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b [X.] (vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 13, 15 f; B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - juris RdNr 11 mwN). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die Höhe der Vergütung der zugelassenen Krankenhäuser bei stationärer Behandlung gesetzlich [X.] und setzt das Bestehen des Vergütungsanspruchs als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach § 39 [X.]B V zu gewähren (§ 109 Abs 4 Satz 2 [X.]B V), dem Grunde nach als Selbstverständlichkeit voraus (vgl B[X.] vom 19.3.2020 - [X.] KR 20/19 R - juris RdNr 11).

a) Der Vergütungsanspruch des [X.] ist dem Grunde nach entstanden; dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Zahlungsverpflichtung der [X.] entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (vgl zB B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 13, 15 f; B[X.] vom 19.11.2019 - [X.] KR 33/18 R - [X.]-2500 § 109 [X.] RdNr 10, 12 f mwN). Dies ist nach den bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] hier der Fall.

b) Es ist zwischen den Beteiligten zu Recht ebenfalls nicht streitig, dass dem Kläger unter der Voraussetzung, dass der erste und der dritte Behandlungsfall zusammenzuführen waren, nur ein Vergütungsanspruch von 2896,71 Euro für diese stationären Behandlungen der Versicherten zustand, hingegen der Vergütungsanspruch dafür sich auf zusammen 4968,13 Euro belief, wenn keine Fallzusammenführung zu erfolgen hatte. Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats zur Höhe der streitigen Beträge erübrigt sich (stRspr; vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB B[X.] vom 26.5.2020 - [X.] KR 26/18 R - RdNr 11 mwN).

2. Dem Kläger stand ein Vergütungsanspruch gegen die Beklagte nur in Höhe von 2896,71 Euro zu. Zu Unrecht rechnete der Kläger den ersten und dritten Behandlungsfall der Versicherten getrennt nach Maßgabe der [X.] und [X.] ab. Abzurechnen war stattdessen nach Fallzusammenführung lediglich [X.] [X.].

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.]-Krankenhäusern wie jenem des [X.] nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 Satz 3 [X.]B V iVm § 7 [X.] und § 17b [X.]. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.]) konkretisiert. Der [X.] [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 [X.] mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.] einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.].

Welche [X.]-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 Satz 1 [X.]; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 19 ff). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm ([X.]) greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung ([X.]-GM, Version 2015, idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 5.11.2014, BAnz [X.], in [X.] getreten am 1.1.2015), die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] ([X.], zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den [X.] ([X.], Version 2015 für das G-[X.]-System‎ gem äß § 17b [X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.] vom 8.11.2011 - [X.] KR 8/11 R - B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], RdNr 18).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr; vgl B[X.] vom [X.] - [X.] KR 19/19 R - RdNr 13 mwN).

Nach § 2 Abs 2 Satz 1 [X.] ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und innerhalb der gleichen [X.] ([X.]) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die "medizinische Partition" oder die "andere Partition" und die anschließende Fallpauschale in die "operative Partition" einzugruppieren ist. So liegt es hier in Bezug auf den ersten und dritten Behandlungsfall.

Eine Voraussetzung dahingehend, dass die beiden Krankenhausaufenthalte "innerhalb der gleichen [X.]" unmittelbar aufeinander folgen müssen und dazwischen keine weiteren, anderen [X.]n unterfallende Krankenhausaufenthalte liegen dürfen, lässt sich diesem Wortlaut nicht entnehmen. Vielmehr regelt die Vorschrift nur die Reihenfolge der Partitionen, denen abgerechnete Fallpauschalen "innerhalb der gleichen [X.]" zugeordnet sind. Der Wortlaut stellt sogar ausdrücklich klar, dass sich die geregelte Reihenfolge der Partitionen nur auf einen "unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalt" bezieht, also einen Krankenhausaufenthalt der gleichen [X.]. Der Wortlaut des § 2 Abs 2 [X.] regelt damit entgegen der Ansicht des [X.] keine "Unmittelbarkeit" des [X.] der Krankenhausaufenthalte innerhalb der gleichen [X.]. Die Entstehungsgeschichte (norm)vertraglicher Regelungen der [X.] unter Heranziehung der Leitsätze des [X.] zur K[X.] 2004 hat keine Bedeutung für die Auslegung der Regelung.

Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass [X.] der vom [X.] am 16.9.2004 herausgegebenen Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 K[X.] 2004 die Auffassung des [X.] ohnehin nicht stützt (so aber das Bayerische [X.] vom 19.3.2019 - L 20 KR 148/18 - juris Rd[X.]1). Dort heißt es, dass "bei der Abfrage der Reihenfolge der Partitionen von innerhalb der gleichen [X.] erfolgenden Wiederaufnahmen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 K[X.] 2004) (…) auf die Partition der unmittelbar zuvor abrechenbaren Fallpauschale abgestellt" wird. Das Kriterium des unmittelbaren [X.] bezieht sich nach dem klaren Wortlaut auch dieses Leitsatzes auf die "Reihenfolge der Partitionen von innerhalb der gleichen [X.] erfolgenden Wiederaufnahmen", nicht hingegen auf die Reihenfolge von allen Krankenhausaufenthalten, also auch solchen, die anderen [X.]n zuzuordnen sind. Schließlich lässt sich die Auffassung des [X.] auch nicht auf die von den Vertragsparteien auf Bundesebene am 3.12.2015 beschlossene "Ergänzende Klarstellung der 'Leitsätze zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 K[X.] 2004' zur Fallzusammenführung bei mehr als zwei Aufenthalten" stützen. Diese beziehen sich - wie es dort ausdrücklich heißt - ausschließlich auf "chronologische Fallzusammenführung(en) bei mehr als zwei zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalten", nicht hingegen auf die Frage, wie bei zwei zusammenzuführenden Krankenhausaufenthalten zu verfahren ist, zwischen denen weitere, nicht zusammenzuführende Krankenhausaufenthalte liegen.

3. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die [X.] folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.