Bundessozialgericht, Urteil vom 21.12.2011, Az. B 12 KR 13/10 R

Die Beteiligten streiten noch über die Versicherungspflicht des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) aufgrund der sogenannten Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 [X.] in der [X.] vom 4.12.2008 bis [X.].

Der 1963 geborene Kläger bezieht seit Oktober 2004 eine Rente wegen voller Erwerbsminderung auf Dauer. Vom 20.6. bis [X.] war er als Teilnehmer an einer berufsfördernden Maßnahme des Rentenversicherungsträgers bei der beklagten Krankenkasse pflichtversichert. Anschließend erhielt er bis [X.] laufende Hilfe zum Lebensunterhalt vom durch das [X.] beigeladenen Träger der Sozialhilfe; die Krankenbehandlung wurde nach § 264 [X.] von der [X.] übernommen. Vom 3.3. bis 3.12.2008 befand er sich in Untersuchungs- und anschließender Strafhaft. Während dieser [X.] bestand Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz ([X.]). Danach folgte bis [X.] ein stationärer Aufenthalt in einem Therapiezentrum. Die Kosten dieses Aufenthalts trug bis [X.] die Beigeladene im Wege der Krankenhilfe nach § 48 [X.]B XII iVm § 264 [X.]; laufende Hilfe zum Lebensunterhalt erhielt der Kläger während dieser [X.] nicht. Seit [X.] ist sein Aufenthalt unbekannt.

Am 18.3.2009 zeigte der Kläger gegenüber der [X.] die Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 [X.] an. Die Feststellung seiner Mitgliedschaft lehnte die Beklagte ab, da der Kläger nicht zuletzt bei ihr versichert gewesen sei, sondern Anspruch auf freie Heilfürsorge gehabt habe (Bescheid vom [X.]; Widerspruchsbescheid vom 16.6.2009).

Auf die Klage hat das [X.] die Bescheide der [X.] aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger seit 4.12.2008 pflichtversichertes Mitglied der [X.] ist (Urteil vom [X.]). Das [X.] hat die Berufung der [X.] mit Urteil vom 16.6.2010 zurückgewiesen: Der Kläger sei nach § 5 Abs 1 [X.] pflichtversichertes Mitglied der [X.] und bei der Pflegekasse der [X.] pflegeversichert. Die Norm setze nicht voraus, dass eine [X.] der Versicherung in der [X.] der [X.] ohne Absicherung im Krankheitsfall unmittelbar vorausgegangen sei. Der Begriff "zuletzt" sei nicht eng (formal) zeitlich, sondern in einem sachbezogenen Sinn zu verstehen. Der für die Auslegung des Merkmals "zuletzt gesetzlich krankenversichert" ausschlaggebende Systembezug zur [X.] bestehe auch dann, wenn zwischen der absicherungslosen [X.] und der Versicherungszeit in der [X.] ein [X.]raum liege, während dessen der Betreffende im Krankheitsfall nach Maßgabe des Sozialhilferechts oder des Strafvollzugsrechts abgesichert war. In diesem Sinne sei der Kläger zuletzt - nämlich während der berufsfördernden Maßnahme - bei der [X.] versichert gewesen. Die Übernahme der Kosten des Aufenthalts im Therapiezentrum im Wege der Krankenhilfe durch die Beigeladene schließe die Auffangpflichtversicherung nicht aus, da es sich dabei nicht um laufende Leistungen nach den in § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] genannten Kapiteln des [X.]B XII gehandelt habe und der Bezug dieser Leistungen bei Entlassung aus der Haft bereits mehr als einen Monat unterbrochen gewesen sei.

Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 5 Abs 1 [X.]. Die Auffangpflichtversicherung sei bereits deshalb ausgeschlossen, weil der Kläger während seines Aufenthalts im Therapiezentrum Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach § 48 [X.]B XII gehabt habe, die nach Gesetzesbegründung und -systematik als "anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" iS des § 5 Abs 1 [X.] anzusehen sei. Entgegen der Meinung des [X.] sei die Voraussetzung "zuletzt gesetzlich krankenversichert" nur bei Personen erfüllt, die nach dem Ausscheiden aus der [X.] gänzlich ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall geblieben sind. Aus der Gesetzesbegründung ergebe sich, dass eine Pflichtversicherung nur bestehen solle, wenn ein anderweitiger Schutz im Krankheitsfall nicht bestehe und die betreffenden Personen deshalb die entstehenden Aufwendungen selbst tragen müssten. Folge man dem [X.], würde eine nicht akzeptable Verschiebung von Lasten von den [X.] auf die [X.] eintreten. Anhaltspunkte dafür, dass allein ein mehrmonatiger Haftaufenthalt zu einer Verschiebung der Kostenbelastung führen solle, ließen sich weder den gesetzlichen Vorschriften direkt noch der Gesetzesbegründung entnehmen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 16.6.2010 und das Urteil des [X.] vom [X.] aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des [X.] und schließt sich dessen Begründung an.

Die zulässige Revision der [X.] ist nach der im Revisionsverfahren erfolgten Beschränkung des streitigen [X.]raums auf die [X.] bis [X.] unbegründet (hierzu 1.) und mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass seitens des [X.]s im Tenor klarzustellen war, dass eine Entscheidung über die Versicherungspflicht in der [X.] Pflegeversicherung ([X.]) nicht zu ergehen hatte (hierzu 2.). Hierüber durfte der [X.] durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 [X.]G) entscheiden, da sich die Beteiligten mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt haben.

1. Die Revision der [X.] ist unbegründet, soweit sie sich gegen die Feststellung der Versicherungspflicht des [X.]lägers in der [X.] für die [X.] vom 4.12.2008 bis [X.] richtet.

Der [X.]läger ist seit 4.12.2008 bei der [X.] in der [X.] nach § 5 Abs 1 [X.] Buchst a [X.] versicherungspflichtig. [X.] sind seit [X.] gemäß § 5 Abs 1 [X.] (eingefügt mit Wirkung zum [X.] durch Art 1 [X.] a [X.] [X.] des [X.]-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - [X.]-W[X.] - vom 26.3.2007, [X.]) Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im [X.]rankheitsfall haben und (Buchst a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder (Buchst b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, sie gehören zu den in § 5 Abs 5 [X.] genannten hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen oder zu den nach § 6 Abs 1 oder [X.] versicherungsfreien Personen oder hätten bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland zu ihnen gehört. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.] besteht unabhängig von einem Beitritt kraft Gesetzes. Deshalb durfte der [X.]läger sich neben der Anfechtungsklage zulässigerweise auf eine Feststellungsklage beschränken ([X.], 177 = [X.]-2500 § 5 [X.], RdNr 10 mwN).

a) Der [X.]läger hatte nach seiner Haftentlassung ab 4.12.2008 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im [X.]rankheitsfall iS des § 5 Abs 1 [X.], insbesondere nicht aufgrund der in § 5 Abs 8a [X.] (eingefügt durch Art 1 [X.] c des [X.]-W[X.] ebenfalls mit Wirkung zum [X.]) genannten Tatbestände.

Wie der [X.] bereits in seinem Urteil vom 6.10.2010 ([X.], 26 = [X.]-2500 § 5 [X.], RdNr 28) ausgeführt hat, stellt der Empfang von Hilfen zur Gesundheit im Sinne des 5. [X.]apitels des [X.] allein - also ohne gleichzeitigen Empfang laufender Leistungen - einen eigenständigen Ausschlusstatbestand für den Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.] nicht (mehr) dar. Denn nach der während des Gesetzgebungsverfahrens zum [X.]-W[X.] - auf Empfehlung des [X.] (14. Ausschuss) des [X.] (vgl Beschlussempfehlung vom 31.1.2007, BT-Drucks 16/4200 S 9; Bericht vom [X.], BT-Drucks 16/4247 S 29 zu Art 1 [X.] c) - vorgenommenen inhaltlichen Änderung des Entwurfs des § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] wird im Gesetz für den Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.] tatbestandlich nicht (mehr) allgemein an den Empfang von Leistungen nach dem 3. bis 9. [X.]apitel und damit auch solche nach dem 5. [X.]apitel des [X.] angeknüpft, sondern allein an denjenigen "laufender Leistungen" nach dem 3., 4., 6. und 7. [X.]apitel des [X.] (zur [X.]ritik hieran vgl [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand April 2009, [X.] § 5 RdNr 474d).

Der vorliegende Fall bietet keinen Anlass, von dieser Rechtsprechung des [X.]s abzurücken, zumal die Beklagte mit ihrer Revision der - ebenfalls vorrangig auf den Wortlaut des § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] und dessen Entstehung abstellenden - Argumentation des [X.] lediglich die überholte Entwurfsbegründung zu § 5 Abs 1 [X.] (Entwurf der Fraktionen der [X.] und [X.] zum [X.]-W[X.], BT-Drucks 16/3100 [X.] zu Art 1 [X.] a [X.] bb und [X.]) entgegensetzt, wonach im Sinne des Entwurfs "ohne Anspruch auf anderweitige Absicherung im [X.]rankheitsfall" ua Personen sein sollten, die keinen Anspruch auf Hilfe bei [X.]rankheit nach § 48 [X.] haben. Der [X.] hat jedoch bereits entschieden, dass das (negative) Tatbestandsmerkmal "kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im [X.]rankheitsfall" des § 5 Abs 1 [X.] auch durch § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] konkretisiert wird ([X.], 26 = [X.]-2500 § 5 [X.], Rd[X.]; [X.] Urteil vom 12.1.2011 - B 12 [X.]R 11/09 R - [X.], 177 = [X.]-2500 § 5 [X.], RdNr 19). Vor dem aufgezeigten systema-tischen Hintergrund kann für die Auslegung des § 5 Abs 1 [X.] nicht mehr uneingeschränkt auf die von der [X.] zitierte Entwurfsbegründung hierzu zurückgegriffen werden, denn diese ist nach Streichung des in Übereinstimmung mit ihr ursprünglich in der Entwurfsfassung des § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] enthaltenen Nachrangs der Auffangpflichtversicherung auch gegenüber der [X.]rankenhilfe nach § 48 [X.] durch den weiteren Gang des Gesetzgebungsverfahrens zum [X.]-W[X.] überholt. Aber auch ohne Rückgriff auf die Entstehungsgeschichte und obwohl die Aufzählung anderweitiger Absicherungen in § 5 Abs 8a [X.] nach der zitierten [X.]srechtsprechung nicht abschließend ist (so bereits [X.] aaO), lässt allein die in Satz 2 enthaltene detaillierte Benennung der die Auffangpflichtversicherung ausschließenden Leistungen nach dem [X.] keinen Raum für die Annahme einer Regelungslücke, die durch einen über den Wortlaut hinausgehenden Ausschluss der Versicherungspflicht auch durch Leistungen der [X.]rankenhilfe methodisch zulässig zu schließen wäre.

b) Insbesondere steht der von der [X.] hervorgehobene Gesichtspunkt, dass der [X.]läger vor der Haftzeit zuletzt im Bezug von laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt (3. [X.]apitel des [X.]) stand, einer Versicherungspflicht in der [X.] nach § 5 Abs 1 [X.] nicht entgegen. Dies folgt ebenfalls aus § 5 Abs 8a [X.]. So hat der [X.] gleichermaßen bereits in seinem Urteil vom 12.1.2011 (B 12 [X.]R 11/09 R - [X.], 177 = [X.]-2500 § 5 [X.], RdNr 17) ausgeführt, dass § 5 Abs 8a Satz 3 [X.], wonach Empfänger laufender Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. [X.]apitel des [X.] und nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz nach § 5 Abs 1 [X.] auch dann nicht versicherungspflichtig sind, wenn der Anspruch auf diese Leistungen (nur) für weniger als einen Monat unterbrochen wird, gedanklich voraussetzt, dass beim Ausscheiden aus dem Leistungsbezug für mehr als einen Monat Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.] eintreten kann. Ein genereller Ausschluss von Personen von der Auffangpflichtversicherung, die in der Vergangenheit oder zumindest "zuletzt" (zu diesem Merkmal sogleich) die in § 5 Abs 8a Satz 2 [X.] genannten Sozialhilfeleistungen bezogen haben, kann danach nicht angenommen werden. Ein solcher Ausschluss besteht auch nicht in Bezug auf den [X.]läger, da dessen Bezug von Leistungen nach dem 3. [X.]apitel des [X.] bei Verlust der Absicherung durch die Gesundheitsfürsorge nach dem [X.] bereits für mehr als einen Monat unterbrochen war. Die hiergegen erhobene Einwendung der [X.], in Fällen wie dem vorliegenden trete allein durch mehrmonatige Haft eine - aus ihrer Sicht unerwünschte - Verschiebung von Lasten der Sozialhilfeträger auf die Leistungsträger der [X.] ein, ist dabei ohne Belang; eine [X.]orrektur wäre angesichts der insoweit deutlichen gesetzlichen Regelung allein dem Gesetzgeber vorbehalten.

c) Der [X.]läger war auch iS des § 5 Abs 1 [X.] Buchst a [X.] "zuletzt" in der [X.] krankenversichert, nämlich in der [X.] vom 20.6. bis [X.], als er Teilnehmer an einer berufsfördernden Maßnahme des Rentenversicherungsträgers und als solcher nach § 5 Abs 1 Nr 6 [X.] bei der beklagten [X.]rankenkasse pflichtversichert war.

Dem steht nicht entgegen, dass sich der absicherungslose [X.]raum nicht unmittelbar an die frühere Versicherungspflicht anschloss, weil der [X.]läger - nach dem Bezug von Sozialhilfeleistungen - während seiner Haftzeit durch einen Anspruch auf Gesundheitsfürsorge nach dem [X.] im [X.]rankheitsfall abgesichert war. Denn der [X.] hat ebenfalls schon entschieden, dass eine Auffangpflichtversicherung auch dann besteht, wenn eine Absicherung in der [X.] der (fraglichen) Auffangpflichtversicherung nicht unmittelbar voranging, sondern zwischenzeitlich eine anderweitige Absicherung gegen [X.]rankheit außerhalb der privaten [X.]rankenversicherung erfolgte. Daran hält der [X.] fest. § 5 Abs 1 [X.] Buchst a [X.] ist nämlich so auszulegen, dass er nicht nur auf der [X.] eine Zuweisung entweder zur [X.] oder zur privaten [X.]rankenversicherung vornimmt, sondern auch auf der Tatbestandsseite an die letzte - ggf auch längere [X.] zurückliegende - [X.]rankenversicherung entweder in der [X.] oder der privaten [X.]rankenversicherung anknüpft. Zwischen der letzten [X.]rankenversicherung in der [X.] und dem Einsetzen der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 [X.] Buchst a [X.] können auch [X.]en einer anderweitigen, nun aber entfallenen Absicherung außerhalb der privaten [X.]rankenversicherung liegen, die der Versicherungspflicht in der [X.] nicht entgegenstehen (so [X.] Urteil zur "[X.]rankenversorgung der [X.]" vom 12.1.2011 - B 12 [X.]R 11/09 R - [X.], 177 = [X.]-2500 § 5 [X.], RdNr 15 ff). Eine solche, den in § 5 Abs 1 [X.] Buchst a [X.] vorausgesetzten Systembezug zur [X.] nicht lösende anderweitige Absicherung ist auch die Gesundheitsfürsorge nach dem [X.], die ihrerseits keine dem möglicherweise entgegenstehenden Bezüge zum System der privaten [X.]rankenversicherung aufweist. Gleiches gilt auch für den vorangegangenen Bezug von Leistungen nach dem 3. und 5. [X.]apitel des [X.].

d) Die Pflichtversicherung des [X.]lägers begann am 4.12.2008. Denn mit der Entlassung aus der Strafhaft am 3.12.2008 endete der Anspruch des [X.]lägers auf Gesundheitsfürsorge nach §§ 56 ff [X.], sodass er bereits mit Beginn des 4.12.2008 über keine anderweitige Absicherung im [X.]rankheitsfall iS des § 5 Abs 1 [X.] mehr verfügte. Der [X.]läger wurde zu diesem [X.]punkt nach § 174 Abs 5 Alt 1 [X.] Mitglied der [X.], da er zuvor in der [X.] zuletzt Mitglied der [X.] gewesen war, nämlich nach den nicht angegriffenen Feststellungen des [X.] vom 20.6. bis [X.].

2. Das [X.] hat allerdings zu Unrecht in den Entscheidungsgründen seines Urteils die Versicherungspflicht des [X.]lägers auch in der [X.] festgestellt; dies erfordert eine entsprechende [X.]larstellung im Tenor des Urteils des [X.]s. Das [X.] hat in seinem Urteil ausschließlich über die Versicherungspflicht des [X.]lägers in der [X.] entschieden und nur diese ab 4.12.2008 positiv festgestellt. Da nur die beklagte [X.]rankenkasse gegen dieses Urteil Berufung eingelegt hat, durfte auch das [X.] über die Berufung nur bezogen auf diesen Streitgegenstand, nämlich hinsichtlich der Versicherungspflicht in der [X.] entscheiden, nicht aber über diejenige in der [X.]. Nachdem die beklagte [X.]rankenkasse die angefochtenen Bescheide im Revisionsverfahren aufgehoben hat, soweit darin auch die Feststellung der Versicherungspflicht des [X.]lägers in der [X.] abgelehnt worden ist, ist auch die für den [X.]läger hierdurch hervorgerufene Beschwer ausgeräumt.

3. Die [X.]ostenentscheidung folgt aus § 193 [X.]G.