Bundessozialgericht, Urteil vom 17.11.2015, Az. B 1 KR 18/15 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus des Klägers behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte [X.] (im Folgenden: Versicherte) mit einer Radiojodtherapie vollstationär vom 19. bis 23.12.2011 wegen einer mehrknotigen Struma nodosa Grad II-III (Hauptdiagnose [X.] <2011> E04.2 [X.] mehrknotige Struma). Der Kläger berechnete hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2011 ) [X.] (Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie; 2836,39 Euro; 28.12.2011). Die Beklagte lehnte die Zahlung der Vergütung ab. Das [X.] hat die Beklagte zur Zahlung von 2836,39 Euro nebst Prozesszinsen verurteilt. Die Radiojodtherapie könne aufgrund der maßgeblichen Strahlenschutzbestimmungen nur unter stationären Bedingungen erbracht werden. Die stationäre Unterbringung sei immanenter Teil der Behandlung (Urteil vom 27.2.2015).

Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung von § 39 [X.]B V. Die stationäre Unterbringung sei nicht medizinisch indiziert gewesen, sondern beruhe allein auf Strahlenschutzvorschriften. Gründe der öffentlichen Sicherheit und Ordnung begründeten keine Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des [X.] vom 27. Februar 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Sprungrevision der beklagten [X.] ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 [X.]G). Das [X.] hat die Beklagte rechtmäßig verurteilt, dem Kläger 2836,39 Euro nebst Prozesszinsen zu zahlen. Die von dem Kläger erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 [X.]G) ist im hier bestehenden [X.] zulässig (vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12) und auch begründet. Dem Kläger steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten der geltend gemachte Vergütungsanspruch (dazu 1.) ebenso zu wie der Zinsanspruch (dazu 2.).

1. Die Voraussetzungen des Anspruchs des [X.] auf Zahlung von 2836,39 Euro Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 19. bis 23.12.2011 sind dem Grunde nach erfüllt (dazu a und b). Der Kläger berechnete auch die Höhe rechtmäßig mit der Fallpauschale [X.] (dazu c).

a) Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die vollstationäre Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 116, 138 = [X.]-2500 § 12 [X.], Rd[X.] 10; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 9/15 R - Juris Rd[X.] 9, für B[X.]E und [X.]-2500 § 109 [X.]5 vorgesehen; B[X.] Urteil vom [X.] KR 20/14 R - Juris Rd[X.] 9, für [X.] vorgesehen). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs des [X.] ist § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom [X.], [X.]) iVm § 7 Abs 1 S 1 [X.] 1 Krankenhausentgeltgesetz (hier anzuwenden idF durch Art 2 [X.] a des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem [X.] vom [X.], [X.]) sowie die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das [X.] (Fallpauschalenvereinbarung 2011 - [X.] 2011) iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF durch Art 1 [X.] KHRG), ergänzt durch den [X.] nach § 112 Abs 2 S 1 [X.] 1 [X.]B V.

b) Die stationäre Behandlung der Versicherten war erforderlich iS von § 39 Abs 1 S 2 [X.]B V und wirtschaftlich, da alternativlos (vgl dazu B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 6/15 R - Juris Rd[X.] 8, 12, für B[X.]E und [X.]-2500 § 109 [X.]3 vorgesehen). Für die Erforderlichkeit genügt es, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf (dazu [X.]). So liegt es bei der Radiojodtherapie (dazu [X.]). Der Kläger durfte diese Leistung erbringen (dazu [X.]), die die Versicherte medizinisch benötigte (dazu [X.]).

[X.]) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (stRspr, vgl B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.] 15, Rd[X.] 18 ff; B[X.]E 94, 161 = [X.]-2500 § 39 [X.], Rd[X.] 14; B[X.] Urteil vom [X.] KR 26/14 R - Juris Rd[X.] 35 - für B[X.]E und [X.]-5560 § 17c [X.] 3 vorgesehen). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des B[X.] eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (stRspr, vgl nur B[X.]E 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.]0, Rd[X.] 11 mwN). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (stRspr, vgl zum Ganzen B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.] 15, Rd[X.] 18; B[X.]E 117, 82 = [X.]-2500 § 109 [X.]0, Rd[X.] 11 mwN).

Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl B[X.] Großer Senat B[X.]E 99, 111 = [X.]-2500 § 39 [X.] 10, Rd[X.] 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung einer Betreuung durch medizinische Hilfskräfte in geschützter Umgebung bedarf und eine dafür geeignete Einrichtung außerhalb des Krankenhauses (noch) nicht zur Verfügung steht (vgl Großer Senat, ebenda). Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ([X.]) ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 S 1 [X.]B V). Es geht dabei um die Bereitstellung der für diese Zwecke benötigten medizinischen Versorgung (vgl B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.] 15, Rd[X.] 19).

Für die Beurteilung der Erforderlichkeit stationärer Krankenhausbehandlung kommt es dabei auf die medizinischen Erfordernisse im Einzelfall und nicht auf eine abstrakte Betrachtung an (vgl B[X.] Beschluss vom 7.11.2006 - [X.] KR 32/04 R - Juris Rd[X.] 28 und 37 f mwN; B[X.]E 102, 181 = [X.]-2500 § 109 [X.] 15, Rd[X.] 20). Hierfür genügt es, dass eine medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf. Die [X.] darf bei Erfüllung ihrer Aufgabe die rechtlichen [X.] nicht außer [X.] lassen. In einem solchen Fall ist Krankenhausbehandlung im Rechtssinne aus allein medizinischen Gründen erforderlich. Das medizinisch Gebotene kann nicht ambulant zur Verfügung gestellt werden. Vergleichbar trägt die [X.] die Kosten einer Krankenhausbehandlung in Fällen des Infektionsschutzes, wenn die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus auch aus individuellen medizinischen Gründen erfolgt (vgl die Regelung in § 30 Abs 1 iVm § 69 Abs 1 S 1 [X.] 7 Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen vom [X.], [X.] 1045; s ferner zur Differenzierung zwischen Absonderungs- und Heilbehandlungskosten etwa BVerwGE 52, 132, 143 f). So liegt es auch für die Radiojodtherapie.

[X.]) Die ambulante Durchführung der Radiojodtherapie ist strahlenschutzrechtlich nicht zulässig (vgl B[X.]E 89, 34, 37 = [X.]-2500 § 18 [X.] 8 S 33). Eine von der Rechtsordnung verbotene Behandlung kann nicht Teil des [X.]-Leistungskatalogs sein. Behandlungen, die rechtlich nicht zulässig sind, dürfen von der [X.] nicht gewährt oder bezahlt werden (B[X.] [X.]-2500 § 27a [X.] S 39 mwN; B[X.] Urteil vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - Juris Rd[X.] 11 mwN - für B[X.]E und [X.]-2500 § 27 [X.] 26 vorgesehen). Auf die Frage der Strafbarkeit oder der Bußgeldbewehrung kommt es dabei nicht an (B[X.] Urteil vom 18.11.2014 - [X.] KR 19/13 R - Juris Rd[X.] 11 mwN - für B[X.]E und [X.]-2500 § 27 [X.] 26 vorgesehen).

Nach den strahlenschutzrechtlichen Vorgaben hat die Radiojodtherapie stationär zu erfolgen. Die Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" idF der Bekanntmachung vom 30.11.2011 ([X.]) zur Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV - idF vom [X.], [X.] 1714, idF der Verordnung zur Änderung strahlenschutzrechtlicher Verordnungen vom 4.10.2011, [X.] 2000) stellt personelle und organisatorische Voraussetzungen auf. Im Hinblick auf organisatorische Maßnahmen zum Strahlenschutz bei Anwendungen offener radioaktiver Stoffe, zu denen [X.] gehört, bestimmt Ziffer 6.7.2 der Richtlinie, dass Behandlungen und Untersuchungen so durchzuführen sind, dass durch die von dem Patienten ausgehende Strahlung und die ausgeschiedenen Radionuklide keine unnötige Gefährdung von Patient, Mitmenschen und Umwelt ausgeht. Dies ist gewährleistet, wenn die Therapie unter stationären Bedingungen auf einer Station durchgeführt wird, die auf die Notwendigkeiten des Strahlenschutzes ausgelegt ist (baulicher Strahlenschutz, Abwasserschutzanlage, eingewiesenes Personal etc). Die Entlassung eines Patienten aus stationärer Behandlung nach der Applikation offener radioaktiver Stoffe im Rahmen einer Radiojodtherapie ist gemäß Ziffer 9.1 der Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" durch den Arzt mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz möglich, wenn der Patient nach der Applikation mindestens 48 Stunden stationär aufgenommen gewesen ist und unter Berücksichtigung der zu erwartenden Personenkontakte die daraus resultierende Strahlenexposition für andere Personen abgeschätzt wird und sich daraus ergibt, dass Einzelpersonen der Bevölkerung nicht mit mehr als 1 mSv pro Kalenderjahr exponiert werden. Dies ist für [X.] dann erfüllt, wenn die [X.] in 2 Metern Entfernung vom Patienten 3,5 μSv pro Stunde unterschreitet oder die Ganzkörperaktivität zum Entlassungszeitpunkt nicht mehr als 250 [X.] beträgt.

[X.]) Der Kläger besaß auch die für die stationäre Behandlung der Versicherten erforderliche Genehmigung zum Umgang mit radioaktiven Stoffen. Gemäß § 7 Abs 1 StrlSchV bedarf der Genehmigung, wer mit sonstigen radioaktiven Stoffen nach § 2 Abs 1 [X.] oder mit Kernbrennstoffen nach § 2 Abs 3 [X.] umgeht. Die Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" konkretisiert, wie die StrlSchV unter Berücksichtigung des Standes von Wissenschaft und Technik erfüllt werden soll (Ziffer 1 der Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin"). Nach der Vorbemerkung zu der Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" entfaltet diese keine rechtliche Verbindlichkeit. Ihre Inhalte werden jedoch verbindlich, wenn sie als Genehmigungsbestandteil in die behördliche Genehmigung aufgenommen werden. Das [X.] erteilte dem Kläger eine Genehmigung zum Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen in der nuklearmedizinischen Therapie (13.12.2011). Diese umfasst die Anwendung des offenen radioaktiven Stoffes [X.] (Ziffer 3.1 und 3.2 des [X.]) und ist mit der allgemeinen Auflage versehen, dass die StrlSchV und die zutreffenden Regelungen der Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" einzuhalten sind (Ziffer 7.1.6 des [X.]).

[X.]) Die Versicherte litt nach den [X.], den Senat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) an einer mehrknotigen Struma nodosa Grad II-III, zu deren Behandlung sie einer nur stationär zulässigen Radiojodtherapie bedurfte.

c) Der Kläger berechnete für den stationären Aufenthalt rechtmäßig die [X.] (Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Radiojodtherapie). Bezüglich der [X.] [X.] bei Erforderlichkeit der stationären Behandlung besteht zwischen den Beteiligten auch kein Streit.

2. Der Kläger hat auch den ab dem [X.] ([X.]) geltend gemachten Anspruch auf Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf den nicht erfüllten Vergütungsanspruch (vgl B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] KR 10/15 R - Juris Rd[X.] 18 mwN; B[X.] [X.]-7610 § 242 [X.] 8 Rd[X.] 21 mwN).

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.