Bundessozialgericht, Urteil vom 09.02.2011, Az. B 6 KA 1/10 R

[X.] steht die Verpflichtung des beklagten [X.], der Klägerin die Anstellung des Beigeladenen zu 1. zu genehmigen.

Die Klägerin betreibt in Form einer BGB-Gesellschaft ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmendes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). In diesem sind Chirurgen, Plastische Chirurgen und Orthopäden tätig, die zum Teil die Zusatzbezeichnung Handchirurgie führen. Seinen Sitz hat das MVZ im Planungsbereich N. Stadt, für den durch Beschluss des [X.] in [X.] ([X.]) vom [X.] ([X.] 7/93 S 1, 2) für die Arztgruppe der Chirurgen eine Überversorgung bei einem Versorgungsgrad von 159,9 % festgestellt worden ist und Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind.

Mit Beschluss des [X.] ([X.]) vom [X.] - in [X.] getreten zum 15.5.2005 - wurden die "Richtlinien über die Bedarfsplanung und die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte - [X.] - vom [X.], BAnz [X.] vom [X.], mit späteren Änderungen) um eine Regelung des Inhalts ergänzt, dass zur Arztgruppe der Chirurgen nach [X.] ([X.]) auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie gehören.

Am 18.8.2005 beantragte die Klägerin, ihr die Anstellung des Beigeladenen zu 1. im MVZ zu genehmigen. Der Beigeladene zu 1. ist Facharzt für Plastische Chirurgie; seit 2006 ist er zudem zum Führen der Zusatzbezeichnung Handchirurgie berechtigt. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag - wie auch einen zusätzlich gestellten Antrag auf Genehmigung der Anstellung wegen [X.] - unter Hinweis auf die [X.] sowie bestehende freie Kapazitäten bei den niedergelassenen Chirurgen ab. Widerspruch (Bescheid des Beklagten vom [X.]) und Klage (Urteil des [X.] vom 18.4.2007) sind erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Klägerin hat das L[X.] den Beklagten verpflichtet, über den Antrag auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung im Wege des [X.] erneut zu entscheiden; im Übrigen - bezüglich des im Revisionsverfahren allein noch streitgegenständlichen Antrags auf Genehmigung der Anstellung nach allgemeinen Grundsätzen - hat es die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom [X.]).

Zur Begründung hat es ausgeführt, das [X.] habe zu Recht entschieden, dass dem Antrag auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 1. die Sperrung des [X.] für die Gruppe der Chirurgen entgegenstehe. Die Entscheidungen des [X.]es knüpften an die Arztgruppen des Bedarfsplanungsrechts und nicht an die Facharztbezeichnungen der berufsrechtlichen [X.] an. Die hier einschlägige Zulassungsbeschränkung beziehe sich damit nicht auf die weiterbildungsrechtliche Fachgebietsabgrenzung der Fachärzte für Chirurgie, sondern auf die Arztgruppe der Chirurgen im Sinne der [X.], so wie diese - unter Einbeziehung von Novellierungen - jeweils bedarfsplanungsrechtlich zugeschnitten sei. Die Norm erfasse damit auch berufsrechtlich abgrenzbare Gruppen, die erst später durch die [X.] einbezogen würden. Da mit Wirkung zum 15.5.2005 die [X.] dahingehend geändert worden seien, dass zur bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie gehörten, erstrecke sich der Regelungsgehalt der (Sperr-)Entscheidung des [X.]es für ab diesem Zeitpunkt gestellte Anträge ohne weiteren [X.] auch auf diese.

Die Neufassung der [X.] Satz 2 [X.] sei durch die vorangegangene Veränderung des beruflichen Weiterbildungsrechts sachlich gerechtfertigt. Infolge der Verabschiedung der neuen [X.] 2003 der [X.] ([X.]) habe sich eine tiefgreifende Änderung der beruflichen Strukturen ergeben. Dem Gebiet der Chirurgie seien nunmehr mehrere [X.] zuzurechnen; der Plastische Chirurg (alten Rechts) gehöre hierzu. Strukturell stelle das jeweilige Gebiet einen definierten Teil in einer Fachrichtung der Medizin dar. Die Facharztkompetenz beschränke nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet (§ 2 Abs 2 Satz 2 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte [X.]s in der ab 1.8.2004 gültigen Fassung vom [X.] - [X.] [X.] 2004). Damit seien die [X.] zwischen den einzelnen chirurgischen Fächern entfallen. Nunmehr sei der Plastische Chirurg berechtigt, alle - somit auch allgemeinchirurgische - Leistungen abzurechnen. Diese strukturelle Änderung in der weiterbildungsrechtlichen Gebietsbegrenzung habe in der Folge zwingend eine Einbeziehung aller Facharztgruppen, die dem chirurgischen Gebiet zugeteilt gewesen seien, geboten.

Eine Änderung der allgemeinen Verhältniszahlen sei nicht erforderlich gewesen. Es seien vorwiegend die bisherigen Schwerpunkte des Facharztes für Chirurgie zu [X.] aufgewertet worden; eine echte Ausweitung sei - neben den Kinderchirurgen - nur bezüglich der Plastischen Chirurgen bzw der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie erfolgt. Angesichts des verhältnismäßig geringen Bedürfnisses der Bevölkerung an plastisch-chirurgischen Leistungen im ambulanten vertragsärztlichen Bereich, nämlich solchen, die nicht der Schönheitschirurgie zuzuordnen seien, sowie angesichts des Umstandes, dass das ambulante Leistungsspektrum der Plastischen Chirurgie hinsichtlich der nicht plastisch-ästhetischen bzw der nichtkosmetischen Chirurgie - letztlich die Leistungen der Hand- und Fußchirurgie - weitgehende Übereinstimmung mit dem vor 2004 geltenden Gebietszuschnitt der Allgemeinchirurgie aufweise, habe es einer Anpassung nicht bedurft.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Es habe zum Zeitpunkt der Antragstellung keine wirksame Sperrung des [X.] N. Stadt für Ärzte mit der Facharztbezeichnung "Plastische Chirurgie" bestanden. [X.]n würden wirksam, sobald der [X.] sie angeordnet habe; allein dieser könne über die Feststellung der Überversorgung entscheiden. Erst die Anordnung der Sperrung für eine bereits bestimmte Planungsgruppe bewirke eine Bindung des [X.] und beschränke das Recht des Antragstellers auf Zulassung bzw Genehmigung der Anstellung. Die bestehende Anordnung des [X.]es treffe die Plastischen Chirurgen daher nicht, da sie zum Zeitpunkt der Anordnung (noch) nicht der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen angehört hätten. Das Zusammenspiel von Bundes- und Länderkompetenzen erfordere ein zweistufiges System, in dem die Gebietssperren an den tatsächlichen Umsetzungen der Weiterbildungsordnung zu orientieren seien. Der [X.] könne nur die [X.] aufstellen, welche aber keine Bindungswirkung hätten und das Recht auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung unberührt ließen.

Es sei nach der Einbeziehung der Ärzte für Plastische Chirurgie in die Gruppe der Chirurgen weder eine Anpassung der Verhältniszahlen noch eine Erhebung zur Ermittlung der Verhältniszahlen bei Plastischen Chirurgen vorgenommen worden. Dies wäre jedoch - wie auch der [X.] in der Begründung seines Beschlusses vom [X.] zu erkennen gegeben habe - erforderlich gewesen, zumal die Arztgruppe nicht nur hinsichtlich der Plastischen Chirurgen, sondern auch hinsichtlich der Kinderchirurgen, Herzchirurgen und Orthopäden geändert worden sei. Eine Anpassung der Verhältniszahlen sei im Falle des § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 1 [X.]B V im Übrigen immer erforderlich, da ein Arzt, der bislang keiner gesperrten Arztgruppe angehört habe, Anspruch auf die Einhaltung der formalen Vorgaben zur Ermittlung der Verhältniszahlen habe.

Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des Urteils des [X.] vom [X.] das Urteil des [X.] vom 18.4.2007 sowie den Bescheid des Beklagten vom [X.] aus der Sitzung vom [X.] in vollem Umfang aufzuheben, und den Beklagten zu verpflichten, die Beschäftigung des Beigeladenen zu 1. bei der Klägerin zu genehmigen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für rechtmäßig. Die Einbeziehung der Fachärzte für Plastische Chirurgie in die bedarfsplanerische Arztgruppe der Chirurgen sei rechtmäßig. Es habe keine neue Arztgruppe gegeben, sondern eine bestehende sei ergänzt worden. Eine klarstellende Ergänzung sei nicht als Änderung der fachlichen Ordnung der Bedarfsgruppen zu werten, weshalb auch keine neuen Verhältniszahlen zu bestimmen gewesen seien. Im Übrigen sei der Planungsbereich wegen Überversorgung bei einem Versorgungsgrad von 159,9 % gesperrt gewesen; angesichts der marginalen Zahl von zusätzlichen Leistungserbringern und dem geringen Leistungsspektrum der Plastischen Chirurgie hätten sich die Verhältniszahlen nicht so drastisch verändern können, dass es zu einer Entsperrung gekommen wäre. Der Antragsteller habe keinen subjektiven Anspruch auf Durchführung eines formalen Verfahrens, das absehbar wiederum zum selben Ergebnis führe.

Die zu 2. beigeladene [X.], die keinen Antrag stellt, hält das angefochtene Urteil ebenfalls für richtig. Zulassungsbeschränkungen hätten solange Bestand, bis der [X.] diese aufhebe. Die Änderung der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen sei für den Fortbestand der Zulassungsbeschränkungen irrelevant. Der [X.] habe die Prüfung der Versorgungssit[X.]tion auf der Grundlage und nach Maßgabe der für ihn in der jeweils geltenden Fassung verbindlichen [X.] durchzuführen und in der Folge seine Entscheidung zu treffen. Eines Beschlusses der Art, dass die bereits angeordnete Zulassungsbeschränkung für die Arztgruppe der Chirurgen nunmehr für alle nach den [X.] zur Arztgruppe der Chirurgen gehörenden Fachärzte gelte, habe es nicht bedurft. Eine Anpassung bzw Neufestlegung der Verhältniszahlen sei nicht erforderlich gewesen, da sich keine gravierende Veränderung ergeben habe.

Die übrigen Beigeladenen haben sich weder geäußert noch Anträge gestellt.

Die Revision der [X.]lägerin ist nicht begründet. Das [X.] hat zu Recht nicht beanstandet, dass der Beklagte der [X.]lägerin die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 1. versagt hat. Dieser Genehmigung steht entgegen, dass im maßgeblichen Planungsbezirk [X.] für die [X.] der Chirurgen Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet waren (1.), die auch den Beigeladenen zu 1. erfassen, da er dieser Gruppe im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne angehört (2.). Die mit Beschluss des [X.] vom 21.12.2004 erfolgte Änderung der [X.] erforderte weder eine Anpassung der Verhältniszahlen (3.) noch eine erneute Beschlussfassung des [X.] (4.). Soweit der beklagte Berufungsausschuss verpflichtet worden ist, über den Antrag der [X.]lägerin unter dem Gesichtspunkt des [X.] neu zu entscheiden, hat der Beklagte keine Revision eingelegt; insoweit ist das Urteil des [X.] rechtskräftig.

1. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 [X.] bedarf die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ der Genehmigung des [X.]. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 8 [X.] zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des § 95 Abs 2 Satz 5 [X.] erfüllt sind. Einschränkend bestimmt § 95 Abs 2 Satz 9 [X.], dass ([X.]) Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ (gleichwohl) abzulehnen sind, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 [X.] angeordnet sind. Dies ist vorliegend der Fall, denn zum Zeitpunkt der Antragstellung war der Planungsbereich [X.] infolge des Beschlusses des [X.] vom 28.6.1993 (bzw den nachfolgenden Bestätigungsbeschlüssen) bereits für die bedarfsplanungsrechtliche [X.] der Chirurgen gesperrt.

a) Die Regelungen über Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrunde liegende [X.] ergeben sich aus den §§ 99 ff [X.] §§ 12 ff der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und aus den auf Grund der § 92 Abs 1 Satz 2 [X.], § 101 Abs 1 und 2 [X.] erlassenen Richtlinien des [X.] (bzw seines [X.], des [X.]). Die Vorschriften der §§ 101, 103 und 104 [X.] über die [X.] und die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in überversorgten Gebieten sind mit dem Grundgesetz vereinbar (stRspr des [X.], vgl [X.], 181 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]5 ff; [X.], 41, 43 ff = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 12 ff). Nach § 103 Abs 1 Satz 1 [X.] (in der ab 1.1.1993 geltenden und seither unveränderten Fassung) stellen die [X.] fest, ob eine Überversorgung vorliegt. Wenn dies der Fall ist, hat der [X.] nach den Vorschriften der Zulassungsverordnungen und unter Berücksichtigung der Richtlinien des [X.] Zulassungsbeschränkungen anzuordnen (§ 103 Abs 1 Satz 2 [X.] idF ab 1.1.2004). Die Anordnung hat arztgruppenbezogen zu erfolgen (§ 103 Abs 2 Satz 3 [X.] idF ab 1.1.1989). Die Zulassungsverordnungen bestimmen nach Maßgabe des § 101 [X.] das Nähere über das Verfahren bei Anordnung von Zulassungsbeschränkungen bei vertragsärztlicher Überversorgung (§ 104 Abs 2 in der ab 1.7.1997 geltenden und seither unveränderten Fassung).

Überversorgung ist nach § 101 Abs 1 Satz 2 [X.](idF bis 31.12.2006, Satz 3 nF; vgl auch § 16b Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV) anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad (siehe hierzu [X.] [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]) um [X.] überschritten ist. Hierzu hat der [X.] nach § 101 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.] (in insoweit seit 1.1.1993 unveränderter Fassung) in Richtlinien ([X.]) Bestimmungen über einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung zu beschließen.

b) Diese Verhältniszahlen sind - auch wenn sich dies nicht unmittelbar aus der Norm ergibt, vielmehr deren Wortlaut ("einheitliche" Verhältniszahlen) eher das Gegenteil erwarten ließe - arztgruppenspezifisch festzulegen ([X.] [X.] 3-2500 § 101 [X.]; [X.], 41 f = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 10; vgl auch [X.] [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.]5). Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass auch die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den [X.] arztgruppenbezogen zu erfolgen hat (§ 103 Abs 2 Satz 3 [X.] idF ab 1.1.1989). Im Übrigen setzt das Gesetz an verschiedenen Stellen eine arztgruppenspezifische Festlegung voraus: So ist bei der Ermittlung des [X.] die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31.12.1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen (§ 101 Abs 1 Satz 4 aF, Satz 5 nF). Auch die Vorschriften über einen allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad (§ 101 Abs 1 Satz 1 [X.] [X.]), über mehrere Facharztbezeichnungen innerhalb desselben Fachgebiets (Satz 2 aaO) und über die Änderung der fachlichen Ordnung der [X.]n (Abs 2 Satz 1 [X.] aaO) lassen erkennen, dass der Gesetzgeber von der klaren Vorstellung einer nach ärztlichen Fachgebieten gegliederten ambulanten ärztlichen Tätigkeit ausgegangen ist und sich insoweit auf die landesrechtlichen Vorschriften zur Abgrenzung der [X.]n stützt ([X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]5, unter Hinweis auf [X.] [X.] 3-2500 § 101 [X.]). Die sich aus § 101 [X.] ergebenden verschiedenen [X.]ompetenzen des [X.] sind mithin auf die einzelnen [X.]n ausgerichtet ([X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]5).

Die [X.] im Sinne des [X.]srechts muss allerdings nicht notwendig mit den Fach- bzw Teilgebiet im Sinne des landesrechtlich geregelten [X.] identisch sein ([X.] [X.] 3-2500 § 101 [X.]; so auch [X.], [X.] 2002, 1, 3). Abweichungen sind etwa dann möglich und sogar geboten, wenn mit dem bedarfsplanungsrechtlichen Begriff der "[X.]" im Hinblick auf bestimmte [X.]n kein bundeseinheitlich verwendeter Begriff des Fachgebiets korrespondiert ([X.] zum "Nervenarzt"), denn die Auslegung und Anwendung des planungsrechtlichen Begriffs einer bestimmten [X.] kann nicht von Bundesland zu Bundesland variieren ([X.] S 18).

2. Die Zulassungsgremien sind zu Recht davon ausgegangen, dass die für die [X.] der Chirurgen bestehenden Zulassungsbeschränkungen auch den als Facharzt für Plastische Chirurgie in das [X.] eingetragenen Beigeladenen zu 1. erfassen. Die [X.] stellen in ihrer jeweils geltenden Fassung für die [X.] wie auch für die [X.] verbindliches Recht dar. Die für den Beigeladenen zu 1. maßgebliche Gruppe der Fachärzte für Plastische Chirurgie ist in den [X.] in der ab dem 15.5.2005 geltenden Fassung konkretisierend als (Unter-)Gruppe der Gruppe der "Chirurgen" aufgeführt, für die Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind.

a) Für welche [X.]n im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne allgemeine Verhältniszahlen bestimmt werden, ergab sich zum Zeitpunkt der Antragstellung aus (3. Abschnitt) [X.] [X.] (jetzt Abschnitt 3 § 4 [X.] idF vom 15.2.2007, BAnz [X.] vom [X.]). Über die Auflistung der betroffenen [X.]n hinaus definiert die Regelung auch die Zusammensetzung der einzelnen [X.]n, indem sie die ihr zugehörigen Untergruppen aufführt.

Während die [X.] [X.] in der bis zum [X.] geltenden Fassung hinsichtlich der [X.] der Chirurgen keine derartigen [X.]onkretisierungen enthielt, wurde diese Vorschrift durch Beschluss des [X.] vom 21.12.2004 (BAnz [X.]0 S 7485 vom [X.]) mit Wirkung ab dem 15.5.2005 ([X.]) in Satz 2 durch Einfügung eines sechsten Spiegelstrichs ergänzt. Dort ist bestimmt, dass zur [X.] der Chirurgen die Fachärzte für Chirurgie, die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie, die Fachärzte für [X.]inderchirurgie, die Fachärzte für Plastische Chirurgie, die Fachärzte für Gefäßchirurgie, die Fachärzte für Thoraxchirurgie sowie die Fachärzte für Visceralchirurgie gehören; ausdrücklich ausgenommen sind die Fachärzte für Herzchirurgie und die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (nachfolgend - mit Beschlüssen vom 19.7.2005 sowie vom 18.10.2005 wurde die Regelung dahingehend modifiziert, dass auch die Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie miteinbezogen, die Ärzte für Thoraxchirurgie hingegen ausdrücklich ausgenommen wurden). Durch die Einfügungen in [X.] [X.] sollen "diejenigen - im Vergleich zur [X.] 'gemischten' - [X.]n eine nähere [X.]onkretisierung" erfahren (Begründung zum Beschluss des [X.] vom 21.12.2004, http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/201/). Speziell die Beschreibung der [X.] "Chirurgen" beinhaltet "klarstellende Ergänzungen" der neuen [X.] (Begründung aaO).

b) Diese Ergänzung der [X.] ist durch die dem [X.] übertragenen [X.]ompetenzen gedeckt.

Die Festlegung von arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen (siehe oben unter 1. b) setzt voraus, dass zuvor entsprechende [X.]n bestimmt worden sind. Da das Gesetz hierzu keine Vorgaben enthält, obliegt deren Bestimmung dem [X.] als Normgeber der [X.]. Dessen Befugnis zur Normkonkretisierung - auch gerade im Bereich der [X.] - hat das [X.] in ständiger Rechtsprechung anerkannt (vgl [X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]5 sowie das weitere Urteil vom 17.10.2007 - [X.] [X.] 31/07 R = US[X.] 2007-95; [X.], 181 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]; [X.], 41, 47 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 17 mwN; siehe auch [X.] [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.] ff). Eine funktionelle Zuständigkeit des [X.] gemäß § 101 [X.] ist jedenfalls dann begründet, soweit es sich um Regelungen handelt, die bundeseinheitlich getroffen werden müssen ([X.], 242, 246 = [X.] 3-2500 § 101 [X.]; [X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 27/99 R = [X.] 2001, 265 = US[X.] 2000-161). Dies hat das [X.] (aaO) etwa für die Festlegung der [X.] angenommen und ausgeführt, die Festlegung der [X.] und die Berechnung der Überversorgung, die Grundlage für die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen seien, bezweckten bundesweit einheitlich, den durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Zugang von Ärzten in die vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten ([X.]). Nichts anderes gilt für die Bestimmung der [X.]n und ihrer Zusammensetzung; auch die Bestimmung der [X.]n, für die Verhältniszahlen festgelegt werden, gehört zu den Grundlagen, die einer bundeseinheitlichen Festlegung bedürfen (in diesem Sinne wohl schon [X.] [X.] 3-2500 § 101 [X.] ff).

Der [X.] kann vor dem Hintergrund seiner auf einzelne [X.]n ausgerichteten [X.]ompetenzen (siehe oben unter 1. b) die ihm übertragene Aufgabe der [X.] nur wahrnehmen, wenn er die [X.]n im planungsrechtlichen Sinne festlegt und diesen die [X.]n im Sinne des [X.], wie sie in § 101 Abs 2 Satz 1 [X.] [X.] angesprochen sind, zuordnet (so schon [X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]6). Aus den [X.] ergibt sich, welcher [X.] im planungsrechtlichen Sinne ein [X.] zuzuordnen ist; nur dann können die Zulassungsgremien beurteilen, ob Zulassungsbeschränkungen der begehrten Zulassung (bzw - wie hier - einer Anstellungsgenehmigung) entgegenstehen ([X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]6).

c) Ob bestimmte Gruppen (etwa) planungsrechtlich zu den Chirurgen zählen, bestimmt der [X.] somit im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung des § 101 [X.] ([X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]6). Insoweit kann seine Entscheidung gerichtlich nur nach den Maßstäben überprüft werden, die die Rechtsprechung zur gerichtlichen [X.]ontrolle der Richtlinien des [X.] entwickelt hat ([X.] unter Hinweis auf [X.]E 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], RdNr 67 ff). Die Einbeziehung der Plastischen Chirurgen ist danach nicht zu beanstanden, da sie - wie das [X.] überzeugend dargelegt hat - durch die Änderungen des [X.] bedingt war. Nach Abschnitt A § 2 Abs 1 Satz 1 [X.] (in der ab [X.] gültigen Fassung) führt der erfolgreiche Abschluss der Weiterbildung ([X.]) zu einer Facharztbezeichnung in einem Gebiet. Die Facharztkompetenz "Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie" gehört zum Gebiet Chirurgie (Abschnitt B [X.] 4.6 [X.]). Gemäß § 2 Abs 2 Satz 2 [X.] bestimmt die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit; die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte beschränken nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet (Satz 3 aaO). Im Übrigen hat sich die Plastische Chirurgie aus der Allgemeinen Chirurgie als Mutterfach entwickelt (s hierzu [X.], 128 = [X.]-2500 § 95 [X.]5, Rd[X.]9; [X.] [X.]-2500 § 95 [X.] Rd[X.]6).

d) Schutzwürdiges Vertrauen der [X.]lägerin ist nicht betroffen. Wie der [X.] bereits entschieden hat, wird schutzwürdiges Vertrauen potentieller [X.], die bis zum Zeitpunkt der Bekanntmachung der Änderung der [X.] noch keinen konkret und hinreichend verbindlich vorbereiteten [X.] durch Abgabe eines vollständigen Zulassungsantrags dokumentiert haben, dadurch nicht beeinträchtigt ([X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]3-24, sowie das weitere Urteil vom 17.10.2007 - [X.] [X.] 31/07 R = US[X.] 2007-95; vgl auch [X.], 181 = [X.]-2500 § 103 [X.], Rd[X.]2). Nichts anderes gilt sinngemäß für Antragsteller, die die Genehmigung der Anstellung eines Arztes begehren. Denn die allgemeine Erwartung, dass sich die bestehende Rechtslage hinsichtlich der Möglichkeiten einer Vertragsarztzulassung (bzw einer Anstellungsgenehmigung) nicht verändern werde, ist nicht Gegenstand des von der Verfassung gewährten Vertrauensschutzes ([X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]3-24 unter Hinweis auf [X.] <[X.]ammer>, NZS 2008, 34 RdNr 6 mwN; ebenso [X.] US[X.] 2007-95). [X.] müssen - ebenso wie sonstige von der [X.] unmittelbar oder mittelbar betroffene Antragsteller - unter dem Regime der [X.] stets damit rechnen, dass in bestimmten Bereichen bislang noch bestehende Zulassungsmöglichkeiten ([X.]) aufgrund neuer Entwicklungen wegfallen ([X.]).

3. Der [X.] war im Zusammenhang mit der [X.]onkretisierung der [X.] der Chirurgen in den [X.] auch nicht verpflichtet, die Verhältniszahlen anzupassen. Allerdings bestimmt § 101 Abs 2 Satz 1 [X.] [X.] (in der ab 1.7.1997 und seither unverändert geltenden Fassung), dass der [X.] verpflichtet ist, die auf der Grundlage des § 101 Abs 1 "Satz 3 und 4 [X.]" (ab 1.1.2007: Satz 4 und 5) ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies wegen der "Änderung der fachlichen Ordnung der [X.]n" erforderlich ist. Hierunter fallen insbesondere Änderungen des [X.], mit denen neue [X.]n eingeführt oder bestehende in ihrem Versorgungsauftrag wesentlich verändert werden ([X.], [X.] [X.]ommentar, [X.], Stand Jan[X.]r 2009, § 101 [X.] Rd[X.]2; [X.] in [X.], [X.], Stand November 2008, § 101 [X.] Rd[X.]4; [X.] in [X.]/[X.], [X.], Stand Juni 2007, [X.] § 101 RdNr 69; vgl auch [X.] in jurisP[X.]-[X.], 1. Aufl 2007, § 101 Rd[X.]5).

Dass durch die neue [X.]-Ä eine Änderung der fachlichen Ordnung der [X.]n eingetreten ist, ist nicht zweifelhaft. Grund für die hier in Rede stehenden Änderung der [X.] war nach der Begründung des Beschlusses des [X.] vom 21.12.2004 (http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/201/) die im Mai 2003 von den Delegierten des 106. Deutschen Ärztetages verabschiedete Novelle der [X.]-Ä. Deren wesentlicher Inhalt stellt die Differenzierung zwischen Gebietsdefinitionen und [X.]ompetenzen dar, die innerhalb der [X.] durch Weiterbildung zu erwerben sind; so erhält die Chirurgie als Gebiet acht Gebiets- oder Facharztq[X.]lifikationen, die eine dreijährige, allen Q[X.]lifikationen gemeinsame Weiterbildung einschließt (Begründung aaO; siehe hierzu auch [X.], A 1478 ff).

Allerdings bedarf es auch im Falle einer Änderung der Anpassung bzw Neufestlegung der allgemeinen Verhältniszahlen nur dann, wenn dies "erforderlich" ist. Der Begriff der Erforderlichkeit setzt voraus, dass sich die Änderung der fachlichen Ordnung der [X.]n dergestalt auf die einheitlichen Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad der betroffenen [X.] dergestalt auswirkt, dass sich diese mehr als nur geringfügig verändern. Dies ist zB dann nicht der Fall, wenn die geänderte Zusammensetzung der [X.] (nahezu) ohne Auswirkungen auf den Versorgungsgrad ist, weil die neu einbezogenen (Unter-)Gruppen zahlenmäßig sehr klein und/oder ein sehr begrenztes Leistungsspektrum innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung aufweisen. Beides trifft auf die neu in die bedarfsplanungsrechtliche [X.] der Chirurgen einbezogenen (Unter-)Gruppen zu, wie das [X.] zutreffend dargelegt hat.

4. Einer Versagung der Anstellungsgenehmigung steht schließlich auch nicht § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV entgegen. Nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV kann eine Zulassungssperre einem Zulassungsbegehren nur dann entgegengehalten werden, wenn sie bereits bei Stellung des Antrags auf Zulassung (bzw Genehmigung) angeordnet war. Dies war vorliegend entgegen der Auffassung der [X.]lägerin der Fall. Denn die rechtliche Wirksamkeit der durch den zuständigen [X.] bereits seit 1993 angeordneten (und in nachfolgenden Überprüfungsentscheidungen regelmäßig bestätigten) Zulassungsbeschränkungen für die [X.] der Chirurgen ist durch die nachfolgende Ergänzung der [X.] nicht tangiert worden.

a) Es bedurfte hierzu keiner erneuten - die Änderungen der [X.] nachvollziehenden - Beschlussfassung durch den [X.]. Die für die Fachgruppe der Chirurgen angeordneten Zulassungsbeschränkungen erfassen vielmehr ab dem 15.5.2005 ohne weiteren Umsetzungsakt auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie. Denn die [X.] wirken in dem Sinne auf die Entscheidung des [X.] ein, dass sich die von ihm für eine bestimmte [X.] angeordneten Zulassungsbeschränkungen auf die (bedarfsplanungsrechtliche) [X.] in der Zusammensetzung bzw [X.]onkretisierung beziehen, wie sie durch die [X.] in der jeweils geltenden Fassung vorgegeben wird.

Dies folgt bereits daraus, dass es sich bei den [X.] um eine Rechtsnorm in Form einer untergesetzlichen Norm des Bundesrechts handelt ([X.] [X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]3; [X.] Urteil vom 17.10.2007 - [X.] [X.] 31/07 R = US[X.] 2007-95; [X.], 242, 247 = [X.] 3-2500 § 101 [X.]; vgl schon [X.], 41, 47 = [X.] 3-2500 § 103 [X.] S 16 f mwN; zur Normq[X.]lität der Richtlinien des [X.] siehe auch [X.]E 96, 261 = [X.]-2500 § 92 [X.], Rd[X.]8 mwN). Rechtsnormen ist eigen, dass sie Wirkung und Verbindlichkeit in ihrer jeweils geltenden Fassung entfalten.

Für eine auf die Anordnungen der [X.] "durchgreifende" Wirkung der [X.] in ihrer jeweils geltenden Fassung spricht weiter, dass der [X.] sowohl bei der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs 1 Satz 2 [X.]) als auch bei der von ihm vorzunehmenden Prüfung, ob Überversorgung besteht (§ 16b Abs 1 Satz 3 Ärzte-ZV), die Richtlinien des [X.] zu berücksichtigen hat. Ungeachtet des insoweit offenen Wortlauts ist "berücksichtigen" nicht im Sinne von (lediglich) "in die Überlegungen einbeziehen" oder "in Betracht ziehen" zu verstehen, sondern vielmehr im Sinne einer verbindlichen rechtlichen Vorgabe. Die Richtlinien des [X.] bilden den rechtlichen Rahmen, innerhalb dessen der [X.] - unter Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse - seine Entscheidung zu treffen hat. Durch § 103 Abs 1 [X.] ist den [X.]n zwar die Aufgabe übertragen worden, Überversorgung festzustellen und Zulassungssperren anzuordnen, jedoch liegt hierin lediglich eine normvollziehende [X.]ompetenz.

b) Die vom [X.] angeordneten Zulassungsbeschränkungen bleiben solange in [X.], bis sie von ihm aufgehoben werden. Dies folgt im Umkehrschluss aus § 103 Abs 3 [X.] sowie aus § 16b Abs 3 Satz 2 Ärzte-ZV, die bestimmen, dass der [X.] dann, wenn die Voraussetzungen für eine Überversorgung entfallen sind, die Zulassungsbeschränkungen (unverzüglich) aufzuheben hat. Welche Rechtsfolgen sich ergeben, wenn der [X.] nicht in eine Beschlussfassung eintritt, obwohl sich aufdrängt, dass die Voraussetzungen für Zulassungsbeschränkungen entfallen sind, bedarf hier keiner Entscheidung, da eine derartige [X.]onstellation hier nicht gegeben ist.

Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 und 3 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen [X.]osten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl [X.]E 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.] Rd[X.]6).