Bundessozialgericht, Urteil vom 28.09.2016, Az. B 6 KA 40/15 R

Die Klägerin begehrt die Feststellung, dass ihr im Wege der Nachbesetzung der Stelle eines Facharztes für Chirurgie eine Anstellungsgenehmigung für einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie ohne Beschränkung auf unfallchirurgische Tätigkeiten zu erteilen war.

Die Klägerin ist ein in der Rechtsform einer GbR betriebenes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in [X.], das überwiegend Ärzte der Fachgebiete Orthopädie und Chirurgie beschäftigt. Von Juli 2006 bis August 2011 sowie von April 2012 bis November 2012 war der Facharzt für Chirurgie [X.] bei der Klägerin angestellt. [X.] führt keine Schwerpunktbezeichnung für Unfallchirurgie, war aber nach den Angaben der Klägerin ausschließlich in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates bzw unfallchirurgisch tätig.

Die erste Beschäftigung des [X.] bei der Klägerin endete, weil er seine Anstellung in eine Zulassung umwandelte. Die frei werdende Stelle besetzte die Klägerin mit einer Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie nach. Nach Beendigung der zweiten Beschäftigung von [X.] beantragte die Klägerin zur Nachbesetzung die Genehmigung der Anstellung von [X.], einem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Der Zulassungsausschuss genehmigte die Anstellung mit Wirkung zum 15.12.2012, jedoch zur ausschließlichen Tätigkeit auf dem Gebiet der Unfallchirurgie.

Der beklagte Berufungsausschuss hat mit Beschluss vom [X.] den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Für die Nachbesetzung der Stelle eines angestellten Arztes sei grundsätzlich eine fachliche Identität zwischen dem ausscheidenden und dem an seiner Stelle anzustellenden Leistungserbringer erforderlich, die hier nicht vorliege. Die angegriffene Einschränkung auf eine unfallchirurgische Tätigkeit ermögliche daher überhaupt erst die Genehmigung der Nachbesetzung.

Die hiergegen erhobene Klage hat das [X.] [X.] abgewiesen. Es könne offenbleiben, ob die vom Beklagten vorgenommene Beschränkung der erteilten Anstellungsgenehmigung isoliert anfechtbar sei oder nicht, denn die Klägerin habe jedenfalls keinen Anspruch auf eine unbeschränkte Nachbesetzung der frei gewordenen [X.] des Facharztes für Chirurgie [X.] mit einem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. Eine [X.] in einem MVZ könne nur mit einem Arzt derselben Arztgruppe im Sinne der Bedarfsplanung nachbesetzt werden. Unabhängig davon, ob diese Vorschrift auf Nachbesetzungen anwendbar sei, könne eine Nachbesetzung auch nicht auf § 16 Bedarfsplanungs-Richtlinie ([X.]) gestützt werden. [X.] verfüge schon nicht über die erforderliche Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie, um die von der Regelung vorgesehene bedarfsplanungsrechtlich neutrale Nachbesetzung durch einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zu ermöglichen. Das Vorhandensein der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie als Bindeglied zwischen dem Facharzt für Chirurgie (nach altem [X.]) und dem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (nach neuem [X.]) sei aber zwingend erforderlich. Der Gesetzgeber habe mit der Nachbesetzungsmöglichkeit der MVZ nur das "Ausbluten" von MVZ verhindern, aber keine Ausweitung des [X.] ermöglichen wollen. Auch wenn [X.]
 ausschließlich in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates tätig gewesen wäre, könnte dies die von der Klägerin begehrte Nachbesetzung nicht rechtfertigen. Neben der tatsächlich ausgeübten Tätigkeit müsse auch ein Bezug zwischen dem Fachgebiet nach altem [X.] und dem Fachgebiet nach neuem [X.] gegeben sein. Eine Nachbesetzung von chirurgischen [X.]n bei unfallchirurgischer Tätigkeit mit Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie hätte eine Verlagerung des chirurgischen Versorgungsbereichs zur Orthopädie zur Folge, die zu bedarfsplanungsrechtlichen Verwerfungen führen und chirurgische Sonderbedarfszulassungen auslösen könne.

Die Klägerin hat gegen das Urteil die vom [X.] zugelassene Sprungrevision eingelegt. Zwischenzeitlich wurde das Anstellungsverhältnis zwischen der Klägerin und [X.] beendet. Eine Genehmigung der Nachbesetzung der [X.] mit der Fachärztin für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. R. hat der Zulassungsausschuss erneut mit der Beschränkung auf den Bereich der Unfallchirurgie erteilt. Über den Widerspruch der Klägerin hat der Beklagte noch nicht entschieden.

Die Klägerin macht geltend, sie habe Anspruch auf eine unbeschränkte Anstellungsgenehmigung. Zwar sei auch bei der Nachbesetzung darauf abzustellen, ob Vorgänger und Nachfolger derselben Arztgruppe im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne angehörten. Die Zuordnung zu den Arztgruppen erfolge nicht allein nach dem [X.], sondern auch tätigkeitsbezogen. Die bedarfsplanungsrechtliche Zuordnung der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie zur Arztgruppe der Orthopäden und nicht der Chirurgen erkläre sich daraus, dass das [X.] die Ausbildung von Fachärzten für Orthopädie überhaupt nicht mehr vorsehe. [X.] sei ausschließlich in der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates und unfallchirurgisch tätig gewesen, sodass es durch die Nachbesetzung seiner Stelle mit einem Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie nicht zu einer Verschlechterung in der Versorgung mit chirurgischen Leistungen komme. Das [X.] habe aufgrund einer nur beispielhaften Aussage in einem Urteil des B[X.], wonach die [X.] eines Chirurgen mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie mit einem Orthopäden und Unfallchirurgen nachbesetzt werden könne, irrigerweise das Erfordernis der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie abgeleitet. Darüber hinaus würden Chirurgen mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie nicht mehr ausgebildet. Die Klägerin wäre also gezwungen, die [X.] mit einem Chirurgen ohne unfallchirurgische Qualifikation [X.], der den unfallchirurgisch zu versorgenden Patientenstamm nicht behandeln könnte.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts [X.] vom 6.5.2015 aufzuheben und festzustellen, dass der Beschluss des Beklagten vom [X.], soweit er den Antrag der Klägerin abgelehnt hat, rechtswidrig und der Beklagte verpflichtet war, der Klägerin eine Anstellungsgenehmigung für [X.] ohne Beschränkung auf die unfallchirurgische Tätigkeit zu erteilen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Es könne nicht im Belieben der Klägerin stehen, eine bisher chirurgische [X.] in eine orthopädische [X.] umzuwandeln. Das vom Gesetzgeber mit der Regelung des § 103 Abs 4a Satz 3 [X.]B V beabsichtigte Verhindern des "Ausblutens" von MVZ ändere nichts daran, dass bei einer Nachbesetzung auf die Arztgruppe des bisherigen Arztes abzustellen sei. § 16 [X.] beziehe sich auf die [X.] und könne jedenfalls nicht bei der Nachbesetzung von [X.]n im MVZ zu verringerten Anforderungen führen. Der notwendige Fachgebietsbezug könne auch nicht durch einen Tätigkeitsbezug ersetzt werden.

Die beigeladene [X.] hält das angefochtene Urteil ebenfalls für zutreffend. Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Die Sprungrevision der Klägerin ist zulässig, hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

1. Die Klägerin konnte zunächst im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage eine unbeschränkte [X.] geltend machen und durfte ihren Klageantrag auch noch im Revisionsverfahren auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umstellen.

a. Den Anspruch auf Erteilung einer [X.] des [X.] ohne [X.]eschränkung auf die unfallchirurgische Tätigkeit konnte die Klägerin allein im Wege der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltend machen und nicht im Rahmen der isolierten Anfechtung der [X.]eschränkung. Zwar können nach ständiger Rechtsprechung des Senats Nebenbestimmungen von Zulassungsentscheidungen, die nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen erlassen werden, isoliert angefochten werden (vgl zuletzt [X.] vom 17.2.2016 - [X.] 6 [X.]/15 R - [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.] 42, zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen; [X.] 89, 134, 136 f = [X.] 3-5520 § 20 [X.]; [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.] 6). Die [X.]eschränkung auf unfallchirurgische Tätigkeiten ist jedoch eine Inhaltsbestimmung der [X.] und keine Nebenbestimmung. Insbesondere handelt es sich nicht um eine Auflage, die der Klägerin neben der [X.] [X.], Dulden oder Unterlassen auferlegt (vgl zum [X.]egriff der "Auflage" [X.] [X.] Komm, [X.], [X.], § 32 Rd[X.]9 ff; [X.] in von [X.]/Schütze, [X.], 8. Aufl 2014, § 32 Rd[X.]3 ff). Die Annahme einer "Auflage" kommt bereits deshalb nicht in [X.]etracht, weil nicht lediglich eine noch fehlende geringfügige tatbestandliche Voraussetzung sichergestellt werden sollte (vgl dazu [X.] 113, 291 = [X.] 4-5520 § 24 [X.], Rd[X.]1; [X.] 89, 62, 64 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.]). Die beantragte [X.] ist vielmehr von vorneherein im Umfang auf die unfallchirurgische Tätigkeit beschränkt erteilt worden (vgl zur Inhaltsbestimmung [X.] in von [X.]/Schütze, [X.], § 32 Rd[X.] 4). Die inhaltlich beschränkte [X.] entspricht damit einer Teilgenehmigung und einer Ablehnung im Übrigen. Die Klägerin konnte ihr [X.]egehren somit im Wege der Anfechtung der sie [X.] kombiniert mit der Verpflichtungsklage auf eine weitergehende Genehmigung geltend machen.

b. Die Klägerin durfte ihren Klageantrag auch auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG umstellen. Da das Anstellungsverhältnis mit [X.] beendet ist, ist die begehrte [X.] gegenstandslos geworden und Erledigung eingetreten. In dieser Konstellation kann die Klägerin - auch noch im Revisionsverfahren (vgl [X.] 4-2500 § 119 [X.] Rd[X.] 41 mwN) - ihr [X.]egehren von der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umstellen, wenn sie ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des [X.] hat. Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr gegeben. Der Zulassungsausschuss hat der Klägerin eine [X.] für [X.] im Wege der Nachbesetzung der [X.] des [X.] wiederum nur "begrenzt auf das Gebiet der Unfallchirurgie" ([X.]eschluss des [X.] vom [X.]), also mit einer [X.]eschränkung auf unfallchirurgische Leistungen erteilt.

2. Die Revision ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf die begehrte unbeschränkte [X.] für [X.]

Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ war hier § 95 Abs 2 Satz 5, 7, 8 und 9 iVm § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V (idF des [X.] - VStG - vom 22.12.2011, [X.] 2983). Danach bedarf die Anstellung eines Arztes in einem MVZ der Genehmigung des [X.], die zu erteilen ist, wenn der Arzt in das [X.] eingetragen ist. Diese Voraussetzung erfüllt Herr [X.] Gemäß § 95 Abs 2 Satz 9 SG[X.] V sind Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ jedoch abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung gemäß § 103 Abs 1 Satz 2 SG[X.] V angeordnet sind. Das war hier der Fall. Der [X.] war zum Zeitpunkt der Antragstellung sowohl für die Arztgruppe der Chirurgen als auch die Arztgruppe der Orthopäden gesperrt. Auch beim [X.]estehen von Zulassungsbeschränkungen erlaubt § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V die Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ. Die Voraussetzungen hierfür lagen indes nicht vor.

a) Die Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ in überversorgten [X.]ereichen nach § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V setzt voraus, dass der ausscheidende Arzt und der prospektive neue Stelleninhaber derselben Arztgruppe im Sinne der Regelungen zur [X.]edarfsplanung angehören.

Dies ist zwar nicht ausdrücklich geregelt, ergibt sich aber aus dem Umstand, dass die Möglichkeit zur Nachbesetzung der [X.] gemäß § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V als Sonderregelung zur Zulassungsbeschränkung bei Überversorgung nach § 103 Abs 1 bis 3 SG[X.] V ausgestaltet ist (vgl [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]6 ff; [X.]SG [X.] 4-2500 § 101 [X.]0, Rd[X.]9 f; [X.] in [X.], [X.], 3. Aufl 2016, § 103 Rd[X.]49). In der [X.]edarfsplanung werden der Versorgungsgrad sowie die hieran anknüpfenden Zulassungsbeschränkungen arztgruppenbezogen ermittelt, §§ 101, 103 Abs 2 Satz 3 [X.] [X.]ei dieser [X.]erechnung werden die in einem MVZ angestellten Ärzte nach § 101 Abs 1 Satz 8 SG[X.] V und § 51 der Richtlinie des Gemeinsamen [X.] über die [X.]edarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung ([X.] - idF vom 20.12.2012, [X.]Anz vom 31.12.2012 [X.] 7 S 1; zuvor: § 38) entsprechend ihrer Arbeitszeit berücksichtigt. § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V bezieht sich ebenfalls auf die bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppen. [X.]esteht in [X.]ezug auf eine Arztgruppe eine Überversorgung iS des § 101 Abs 1 Satz 3 SG[X.] V, § 16b Abs 1 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV), sind gemäß § 103 Abs 2 Satz 1 und 3 SG[X.] V Zulassungsbeschränkungen anzuordnen. Der Gesetzgeber hat ausnahmsweise eine "Nachbesetzung" ermöglicht, damit das MVZ durch das Ausscheiden angestellter Ärzte nicht in seinem [X.]estand gefährdet wird. Ziel der Regelungen ist es, zu verhindern, dass MVZ "ausbluten" (vgl [X.]T-Drucks 15/1525 [X.]). Wie auch aus der Verwendung des [X.]egriffs der "Nachbesetzung" deutlich wird, geht es ausschließlich darum, - unter Inkaufnahme der fortbestehenden Überversorgung - die Fortführung des MVZ in seiner bestehenden Struktur zu ermöglichen. Dem Ziel wird umfassend dadurch Rechnung getragen, dass auf der Stelle des Arztes, der aus dem MVZ ausscheidet, ein Arzt beschäftigt werden kann, der bedarfsplanungsrechtlich derselben Arztgruppe zuzuordnen ist (vgl [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]8). Dies war hier nicht der Fall. Der Chirurg Dr. S. und der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie [X.] gehören nicht derselben Arztgruppe an.

aa) Die bedarfsplanungsrechtlich relevanten Arztgruppen hat der [X.] ([X.]) in der [X.] normiert. Nach § 6 [X.] (§ 3 [X.] aF) bestimmt sich die Zusammensetzung der Arztgruppen nach der Versorgungsausrichtung oder erfolgt in Anlehnung an die (Muster-)Weiterbildungsordnung. In §§ 11 - 14 [X.] (§ 4 [X.] aF) hat der [X.] hierzu Fachgebiete und Tätigkeitsbereiche den verschiedenen Arztgruppen zugeordnet. Die Definition der Arztgruppen im Sinne der [X.]edarfsplanung beruht weitgehend auf den nach den geltenden Weiterbildungsordnungen erworbenen Facharztbezeichnungen (vgl auch die Tragenden Gründe des [X.] zum [X.]eschluss vom 20.12.2012 S 8, abrufbar unter www.g-ba.de, [X.]eschlüsse, [X.]edarfsplanung). Die bedarfsplanungsrechtliche Zuordnung entspricht aber nicht vollständig der weiterbildungsrechtlichen Gliederung. Vielmehr werden teilweise verschiedene Fachgebiete mit übereinstimmender Versorgungsausrichtung bedarfsplanungsrechtlich zu einer Arztgruppe zusammengefasst (vgl [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]0; [X.]SG [X.] 3-2500 § 101 [X.]). Neben der [X.]estimmung nach Fachgebieten hat der [X.] vereinzelt auch auf weitere Kriterien abgestellt wie in § 11 Abs 2 [X.] [X.] (§ 4 Abs 2 [X.] [X.] aF) bei Internisten ohne Schwerpunkt auf die Entscheidung zur Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 1a Satz 1 [X.] 3 SG[X.] V) und bei der [X.]estimmung der Arztgruppe der Psychotherapeuten in § 12 Abs 2 [X.] 8 [X.] (§ 4 Abs 2 [X.] 4 [X.] aF) auf Tätigkeitsbereiche und iVm § 18 [X.] (§ 11 [X.] aF) auf bestimmte Leistungen. Somit muss für die erforderliche Zuordnung zu derselben Arztgruppe nicht notwendig die Fachgebietsbezeichnung des Nachfolgers mit derjenigen des ausscheidenden Arztes übereinstimmen ([X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.] 31). Vorausgesetzt wird aber, dass der nachfolgende Arzt sich aufgrund der normierten Qualifikationen bzw Kriterien in der [X.] der Arztgruppe des bisherigen Stelleninhabers zuordnen lässt (vgl auch [X.] in [X.], [X.], § 103 Rd[X.]47).

Daran fehlte es hier. Die maßgeblichen Arztgruppen der Chirurgen und der Orthopäden hat der [X.] durch bestimmte Facharztqualifikationen definiert. Zur Arztgruppe der Chirurgen gehören die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie, Kinderchirurgie, Plastische Chirurgie, Plastische und Ästhetische Chirurgie, Gefäßchirurgie sowie Visceralchirurgie, § 12 Abs 2 [X.] Satz 1 [X.] (§ 4 Abs 2 [X.] 6 [X.] aF). Nicht zu dieser Arztgruppe gehören die Fachärzte für Herzchirurgie, die Fachärzte für Thoraxchirurgie und die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (§ 12 Abs 2 [X.] Satz 2 [X.]). Damit folgt das [X.]edarfsplanungsrecht hier nicht dem [X.], das die "Orthopädie und Unfallchirurgie" als eine von acht Facharztkompetenzen innerhalb des Gebiets der Chirurgie normiert (vgl die Weiterbildungsordnung der [X.] 2003 idF vom 23.10.2015). Mit der Neufassung der Musterweiterbildungsordnung gemäß dem [X.]eschluss des 106. [X.] 2003 entfiel die Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie für das Gebiet der Chirurgie. Das Gebiet der Orthopädie war nicht mehr gesondert aufgeführt. Die Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie bildet seitdem eine Facharztkompetenz im Gebiet der Chirurgie ab. [X.] ist [X.] nach § 12 Abs 2 [X.] 7 [X.] (§ 4 Abs 2 [X.] 7 [X.] aF) jedoch der Arztgruppe der Orthopäden zugeordnet. Danach gehören zur Arztgruppe der Orthopäden die Fachärzte für Orthopädie (nach altem [X.]) und die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (nach neuem [X.]). Nach den Regelungen der [X.] waren der ausscheidende Dr. S. und der nachfolgende Arzt [X.] damit verschiedenen Arztgruppen zugerechnet.

bb) § 16 Satz 1 [X.] in der seit dem 1.1.2013 geltenden Fassung bzw die nahezu wortgleiche Regelung des zuvor geltenden § 4 Abs 7 [X.] idF des [X.]eschlusses des [X.] vom 15.2.2007 ([X.]Anz [X.] 64 S 3491), wonach im Fall der [X.] die Praxis auch für Ärzte ausgeschrieben werden kann, welche ganz oder teilweise in einem Fachgebiet tätig sind, das mit dem alten Fachgebiet übereinstimmt, verhilft der Revision ebenfalls nicht zum Erfolg.

(1) § 16 bzw § 4 [X.] ist auch auf die Nachbesetzung einer Stelle in einem MVZ anwendbar (vgl [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]9). Zwar ist dort ausdrücklich nur von "[X.]" und nicht von der Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ die Rede. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift gilt sie aber auch für diesen Fall entsprechend. Die Regelung sollte ausweislich der dazu veröffentlichten tragenden Gründe (vgl die Tragenden Gründe vom 18.1.2007, abrufbar unter www.g-ba.de, [X.]eschlüsse, [X.]edarfsplanung) Änderungen in der Weiterbildungsordnung mit Auswirkung auf die Zuordnung zur Arztgruppe Rechnung tragen. Sie dient mithin dem Zweck, bei Änderungen des [X.]s eine [X.] desjenigen Arztes zu ermöglichen, dessen nach neuem [X.] erworbene Gebietsbezeichnung derjenigen des Praxisabgebers entspricht. Ausdrücklich genannt wird in den tragenden Gründen das [X.]eispiel, dass ein Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie nach altem Recht die Praxis an einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie nach neuem [X.] weitergeben könne. Damit, so der [X.] in den tragenden Gründen, erfolge die Weitergabe der Praxis entsprechend der Versorgungsausrichtung der Praxis. Das [X.]edürfnis, Änderungen im [X.] bedarfsplanerisch nachzuvollziehen, besteht bei der Nachbesetzung einer [X.] in einem MVZ in gleichem Maße. Soweit der [X.] in seinem [X.]escheid einen wesentlichen Unterschied zwischen [X.] und Nachbesetzung einer Stelle in einem MVZ darin gesehen hat, dass die [X.] der Wahrung der Eigentumsrechte des abgebenden Vertragsarztes auch bei Überversorgung diene, hat er nicht hinreichend berücksichtigt, dass der Gesetzgeber auch mit der gesetzlichen Regelung zur Nachbesetzung das Fortbestehen einer Überversorgung bezogen auf den Planungsbereich und die jeweilige Arztgruppe in Kauf nimmt, um die Fortführung des MVZ in seiner bestehenden Struktur zu ermöglichen. Die Zielsetzung des § 103 Abs 4a Satz 3 SG[X.] V ist insofern mit der des § 103 Abs 4 SG[X.] V vergleichbar (vgl [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]9). Deshalb bestehen für das MVZ bei der Nachbesetzung einer [X.] die gleichen [X.]indungen an die Arztgruppe wie bei der Nachfolgezulassung, gleichzeitig aber auch die gleichen Ausnahmeregelungen. Dass der [X.] die Regelung allein für die [X.] und bewusst nicht für die Nachbesetzung treffen wollte, ist nicht ersichtlich ([X.] [X.]eschluss vom [X.] KA 5076/14 [X.] - Juris Rd[X.] 31 ff).

(2) § 16 Satz 1 [X.] ermöglicht die von der Klägerin begehrte Nachbesetzung der Stelle eines Facharztes für Chirurgie mit einem Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie nicht.

Die Regelung des § 16 Satz 1 bzw § 4 Abs 7 [X.] ist vom [X.] vor dem Hintergrund von Änderungen des [X.]s in die damalige [X.] (Neufassung vom 15.2.2007, veröffentlicht im [X.], in [X.] getreten am [X.], in die die bereits am 18.1.2007 als [X.] 7b beschlossene Regelung als § 4 Abs 7 übernommen wurde) aufgenommen worden. [X.]liche Übergangsregelungen sahen im Zusammenhang mit den Änderungen vor, dass Ärzte mit Schwerpunktbezeichnungen, die zukünftig nicht mehr erworben werden konnten, die [X.]erechtigung zum Führen der entsprechenden neuen [X.]ezeichnungen beantragen konnten. So war es auch im [X.]ereich der Unfallchirurgie: Chirurgen, die im [X.]esitz der Schwerpunktbezeichnung "Unfallchirurgie" waren, konnten nach der Musterweiterbildungsordnung die neue Facharztbezeichnung "Orthopädie und Unfallchirurgie" innerhalb einer Frist von drei Jahren beantragen, wenn sie mindestens zwei Jahre Weiterbildung im Gebiet Orthopädie nachwiesen. Da die bedarfsplanungsrechtlichen Vorschriften weitgehend an die weiterbildungsrechtlichen [X.]ezeichnungen anknüpfen, hat der [X.] Regelungsbedarf gesehen (vgl die Tragenden Gründe vom 18.1.2007, abrufbar unter www.g-ba.de, [X.]eschlüsse, [X.]edarfsplanung). Die Vorschrift des § 16 Satz 1 [X.] nF, § 4 Abs 7 [X.] aF bezweckt allein, den Auswirkungen der weiterbildungsrechtlichen Änderungen auf die [X.]edarfsplanung entgegenzuwirken (vgl hierzu auch [X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]9). In den Regelungen des [X.]s findet sich aber keine Möglichkeit für Chirurgen ohne Schwerpunktbezeichnung "Unfallchirurgie" - auch wenn sie tatsächlich überwiegend unfallchirurgisch tätig waren -, ihre Facharztbezeichnung zu "Orthopädie und Unfallchirurgie" zu ändern. Dies stand allein den Chirurgen mit dem Schwerpunkt "Unfallchirurgie" zu (vgl die Weiterbildungsordnung 2003 idF vom 23.10.2015, [X.], Abs 6 und 7). Dementsprechend ist in den Tragenden Gründen zu § 4 Abs 7 [X.] aF ausdrücklich als [X.]eispiel aufgeführt, dass ein Facharzt für Chirurgie mit Schwerpunktbezeichnung "Unfallchirurgie" nach altem [X.], welcher der Arztgruppe der Chirurgen zugeordnet sei, die Praxis an einen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie nach neuem [X.] übergeben könne, der der Arztgruppe der Orthopäden zuzuordnen sei (Tragende Gründe vom 18.1.2007, abrufbar unter www.g-ba.de, [X.]eschlüsse, [X.]edarfsplanung).

Ob es sinnvoll oder in Anbetracht der tatsächlich bestehenden Schwierigkeiten bei der [X.] für chirurgisch tätige Vertragsärzte und der Nachbesetzung chirurgischer [X.]n in MVZ angezeigt wäre, den Änderungen im [X.] noch stärker bedarfsplanungsrechtlich Rechnung zu tragen, kann hier offenbleiben. Sowohl der [X.] als auch die Zulassungsgremien werden indessen die weitere Entwicklung im [X.] beobachten und gegebenenfalls auf Verwerfungen reagieren müssen. Im Rahmen der Fortentwicklung der [X.]edarfsplanung wird ua der Zuschnitt der bisherigen Arztgruppen "Chirurgie" und "Orthopädie" sowie die Zuordnung der Unfallchirurgie zur Orthopädie zu überprüfen und ggf den Verhältnissen anzupassen sein. Dabei kann vor allem von [X.]edeutung sein, ob künftig hinreichend Ärzte mit den für die Arztgruppe der Chirurgen in § 12 Abs 2 [X.] Satz 1 [X.] genannten Qualifikationen an einer Tätigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung interessiert sind.

Offenbleiben kann auch, wie die Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes oder einer [X.] im MVZ durch einen Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zu beurteilen ist, wenn der ausscheidende Arzt für Chirurgie zwar nicht die Schwerpunktbezeichnung "Unfallchirurgie" geführt hat, aber als sog Durchgangsarzt nach § 34 Abs 2 [X.] tätig war. Da die [X.]erufsgenossenschaften die Anerkennung eines chirurgisch tätigen Arztes als Durchgangsarzt davon abhängig machen, dass dieser (auch) die [X.]ezeichnung "Unfallchirurgie" führt, könnte der Gesichtspunkt der Versorgungskontinuität der vertragsärztlichen und berufsgenossenschaftlichen Tätigkeit in einer Praxis oder einem MVZ dafür sprechen, in einem solchen Fall § 16 [X.] entsprechend anzuwenden. Das Anerkennungsverfahren der [X.]erufsgenossenschaften nach § 34 Abs 2 [X.] hat zwar keinen unmittelbaren Einfluss auf vertragsärztliche Zulassungen. Die ambulante Heilbehandlung nach § 27 [X.] ist aber eng mit der vertragsärztlichen Versorgung verbunden, wie sich schon aus der nach § 34 Abs 4 [X.] bestehenden Gewährleistungsverpflichtung der [X.] auch für die gesetzeskonforme Durchführung der ambulanten berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung ergibt.

b) Es kann auch dahinstehen, ob Dr. S. und Herr [X.], wie die Klägerin vorträgt, identische Leistungen erbracht haben. Dass der Rahmen der bisherigen ärztlichen Tätigkeit in inhaltlicher Hinsicht im Wesentlichen eingehalten wird, ist neben der Übereinstimmung bezogen auf die Arztgruppe im Sinne der [X.]edarfsplanung sowie den Umfang der Anstellung Voraussetzung für die Nachbesetzung ([X.] 116, 173 = [X.] 4-2500 § 103 [X.]4, Rd[X.]3; [X.] 109, 182 = [X.] 4-2500 § 103 [X.] 8, Rd[X.]0). Eine inhaltliche Übereinstimmung zwischen der Tätigkeit des ausscheidenden Arztes und dem für die Nachbesetzung vorgesehenen Arzt ist aber nicht geeignet, das Erfordernis der Übereinstimmung in der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe zu ersetzen.

[X.]ezogen auf die [X.]" einerseits und "Orthopädie und Unfallchirurgie" andererseits bestehen zwar Schnittstellen hinsichtlich der Ausbildungsinhalte und abrechenbaren Leistungen, sie weisen aber auch Unterschiede auf: Für alle chirurgischen Fächer ist eine gemeinsame [X.]asisausbildung vorgesehen und eine weitergehende Ausbildung zur Erlangung der jeweiligen Facharztkompetenz wie der Allgemeinchirurgie oder der Orthopädie und Unfallchirurgie (vgl die Weiterbildungsordnung 2003 idF vom 23.10.2015, Abschnitt [X.], [X.] 7). [X.]ei den Weiterbildungsinhalten für den Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie steht an erster Stelle die [X.]ehandlung von Verletzungen und deren Folgezuständen sowie von angeborenen und erworbenen Formveränderungen, Fehlbildungen, Funktionsstörungen und Erkrankungen der Stütz- und [X.]ewegungsorgane (vgl Weiterbildungsordnung 2003 idF vom 23.10.2015, [X.] f). Als Weiterbildungsinhalt der Allgemeinchirurgie ist zuerst die operative und nicht operative Grund- und Notfallversorgung bei gefäß-, thorax-, unfall- und visceralchirurgischen einschließlich der koloproktologischen Erkrankungen, Verletzungen, Fehlbildungen und Infektionen genannt (vgl Weiterbildungsordnung 2003 idF vom 23.10.2015, [X.]). Die [X.]ehandlung von Schwer- und Mehrfachverletzten einschließlich des Traumamanagements ist nur für die Ausbildung von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie zwingend vorgegeben, operative Eingriffe an Kopf/Hals sowie [X.]rust- und [X.]auchwand sind wiederum allein bei der Allgemeinchirurgie aufgeführt. Im Hinblick auf die vertragsärztlich erbringbaren und abrechenbaren Leistungen finden sich im Einheitlichen [X.]ewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (E[X.]M-Ä) ebenfalls einerseits zahlreiche Überschneidungen, wie aus den Verweisen in den [X.] zu den spezifischen Gebührenordnungspositionen ([X.]) deutlich wird (Kapitel 7 Chirurgische, kinderchirurgische und plastisch-chirurgische Gebührenordnungspositionen, 7.1 Präambel [X.] 5 und 6; Kapitel 18 Orthopädische Gebührenordnungspositionen 18.1 Präambel [X.] und 3). Andererseits finden sich spezielle Regelungen für die Fachärzte für Chirurgie. So können beispielsweise nur Chirurgen die Leistungen nach dem Kapitel 30.5 (Phlebologie) und 30.6 (Proktologie) E[X.]M-Ä sowie internistische Leistungen nach den [X.] 13310, 13400 E[X.]M-Ä abrechnen (Kapitel 7, 7.1 Präambel Ziffer 3 E[X.]M-Ä). [X.]ei den allgemeinen diagnostischen und therapeutischen [X.] bestehen ebenfalls Übereinstimmungen, daneben aber auch zahlreiche Unterschiede. Spezifisch für die Chirurgie ist etwa die [X.]ehandlung und/oder [X.]etreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung (Ziffer 07345 E[X.]M-Ä) und für die Orthopädie die [X.]ehandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis, seronegativer Spondylarthritis, Kollagenose oder Myositis (Ziffer 18700 E[X.]M-Ä) sowie die orthopädisch-rheumatologische Funktionsdiagnostik (Ziffer 18320 E[X.]M-Ä).

Auch bei einer (zunächst) gleichen (unfallchirurgischen) Tätigkeit von bisherigem und prospektivem Stelleninhaber kann auf das Erfordernis der Übereinstimmung in der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe nicht verzichtet werden. Die [X.]edarfsplanung dient dazu, eine ausreichende und gleichmäßige Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Soweit dabei typisierend Arztgruppen gebildet werden, ist zu beachten, dass jeder Facharzt Leistungen grundsätzlich nur innerhalb seines Fachgebietes erbringen darf und eine systematische Leistungserbringung außerhalb des Fachgebietes ausgeschlossen ist (vgl zuletzt [X.]SG [X.] 4-2500 § 135 [X.]5 Rd[X.]9). Andererseits kann ein Vertragsarzt über sein Leistungsgeschehen innerhalb seines Fachgebietes nur in einem begrenzten Umfang bestimmen und jedenfalls keine kontinuierliche und stabile Tätigkeit allein bestimmter (hier unfallchirurgischer) [X.]ehandlungen vorhersagen. In die vertragsärztliche Versorgung eingebundene Ärzte sind zur umfassenden [X.]ehandlung der Versicherten im Rahmen ihrer Zulassung bzw Anstellung berechtigt und verpflichtet (vgl [X.] 88, 20, 24 = [X.] 3-2500 § 75 [X.]2 S 70). Sofern sich die ärztliche Tätigkeit aufgrund eines veränderten [X.] verschiebt, ist das jeweilige Fachgebiet ausschlaggebend und ggf begrenzend. Durch [X.]en für Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie im Wege der Nachbesetzung chirurgischer [X.]n könnte es zu unerwünschten Veränderungen in der Versorgung zu Lasten der chirurgischen Facharztkompetenzen kommen. Die Sicherstellung des Angebots an ausreichenden Leistungserbringern für chirurgische Leistungen außerhalb der Unfallchirurgie würde gefährdet, wenn generell chirurgische Arztsitze mit Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie nachbesetzt werden könnten.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.