Bundessozialgericht, Urteil vom 04.05.2016, Az. B 6 KA 16/15 R

Der Kläger wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seiner Honorarabrechnung für die [X.]/2009 und [X.]/2009 in Höhe von insgesamt 67 647 [X.].

Der Kläger ist als Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung - in den streitbefangenen Quartalen in Einzelpraxis - und zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen, insoweit ist er in einer Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) tätig.

Bei einem elektronischen Datenabgleich zwischen der [X.] ([X.]) und der beklagten [X.] ([X.]) wurde festgestellt, dass in den streitbefangenen Quartalen in zahlreichen Behandlungsfällen Leistungen sowohl bei der [X.] als auch bei der [X.] abgerechnet worden waren. In diesen Fällen wurde aus Sicht der Beklagten und der Beigeladenen gegen das sog [X.] verstoßen, wonach ein einheitlicher Behandlungsfall nur über die [X.] oder nur über die [X.] abgerechnet werden darf und die Aufteilung eines [X.] in zwei Abrechnungsfälle nicht zulässig ist. Die Berichtigungen wurden sodann nach dem Leistungsschwerpunkt des [X.], konkret nach der Höhe der vorgenommenen Abrechnungen, vorgenommen.

Die Beigeladene nahm mit Bescheiden vom 21.3.2013 und 14.5.2013 und [X.] vom [X.] und 12.11.2013 für die Quartal [X.] und [X.]/2009 sachlich-rechnerische Richtigstellungen gegenüber der [X.] vor und kürzte deren Honorar um insgesamt 5551,92 [X.]. Die [X.] hat jeweils Klage und gegen das klageabweisende Urteil des [X.] Berufung eingelegt. Die Revision ist Gegenstand des Verfahrens B 6 KA 17/15 R.

Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 24.5.2013 gegenüber dem Kläger eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die [X.]/2009 und [X.]/2009 in Höhe von 35 344,76 [X.] bzw 32 302,24 [X.], insgesamt in Höhe von 67 647 [X.] vor. In den betroffenen Fällen sei gegen das zum 1.4.2005 in den Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]) verankerte [X.] verstoßen worden. Eine Korrektur habe sie in allen Behandlungsfällen vorgenommen, bei denen der Schwerpunkt der Leistungserbringung im Bereich der [X.] anzunehmen gewesen sei. Insgesamt seien davon 292 Behandlungsfälle aus der Abrechnung für das Quartal III/2009 und 288 Behandlungsfälle aus der Abrechnung für das Quartal [X.]/2009 betroffen.

Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 23.10.2013 als unbegründet zurück. Die Klage hat das [X.] mit Urteil vom [X.] abgewiesen. Die Beklagte sei wegen Verstoßes gegen das [X.] berechtigt gewesen, die Absetzungen in den strittigen Behandlungsfällen vorzunehmen. Zum Berufsbild des [X.]en gehöre es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbiete und ausübe. Trotz der Zulassung in zwei Versorgungsbereichen bestehe aber nur ein Versorgungsauftrag. Bereits deshalb sei davon auszugehen, dass auch bei [X.]en jeweils nur ein Behandlungsfall pro Patient im Quartal vorliege. Dies gelte unabhängig davon, ob der [X.] in einer Einzelpraxis oder in einer ärztlichen oder zahnärztlichen [X.] zugelassen sei. Die Behandlungsfälle des [X.] und seiner [X.] seien als ein einheitlicher Behandlungsfall anzusehen. Die Gemeinschaftspraxis sei nach der Rechtsprechung des B[X.] durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Karteiführung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt. Sie trete der [X.] als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der Gemeinschaftspraxis stelle sich als ein Behandlungsfall dar. Es komme in einer [X.] nicht darauf an, ob der [X.] selbst oder sein vertragszahnärztlicher Partner die Leistungen erbracht habe. Sie gälten als von der [X.] erbrachte Leistungen und damit auch als Leistungen jedes einzelnen Mitglieds der [X.].

Das L[X.] hat die Berufung des [X.] mit Urteil vom 25.2.2015 zurückgewiesen und zunächst auf das Urteil des [X.] Bezug genommen. Ergänzend hat das Berufungsgericht ausgeführt, das [X.] sei in der Sache gerechtfertigt, wenn nicht gar geboten, weil ohne dieses zum einen Abrechnungskontrollen wie die sachlich-rechnerische Richtigstellung oder die Wirtschaftlichkeitsprüfung erschwert oder gar unmöglich gemacht würden. Zum anderen sei wegen der unterschiedlichen Abrechnungssystematik des vertragsärztlichen und des vertragszahnärztlichen Leistungsbereichs mit gesplitteten Abrechnungen die Möglichkeit verbunden, die Honoraransprüche insgesamt ungerechtfertigt zu steigern und beispielsweise eine chirurgische Hauptleistung vertragsärztlich - mit einer Gesamtvergütung für den Eingriff - und daneben zusätzliche Begleitleistungen vertragszahnärztlich - mit den hier vorgesehenen Einzelleistungsvergütungen - abzurechnen. Vor dem Hintergrund der weitgehenden Deckungsgleichheit des ärztlichen und des zahnärztlichen Gebührenkatalogs bezüglich der Abrechnungsfähigkeit von Leistungen für [X.]en erscheine das [X.] auch nicht als unverhältnismäßig. Sämtliche der abgesetzten ärztlichen Leistungen hätte der Kläger auch zahnärztlich abrechnen können. Es bedürfe daher auch keiner Entscheidung, ob das [X.] auch dann anzuwenden ist, wenn ärztliche Leistungen erbracht würden, die der [X.] nicht zahnärztlich abrechnen könne.

Das Verbot der gesplitteten Abrechnungen von Leistungen treffe den Kläger hier auch unmittelbar und persönlich als Normadressaten. Er nehme als Mitglied der zahnärztlichen [X.] an der zahnärztlichen Versorgung teil, mit der Folge, dass er in das gesamte Leistungsgeschehen und in die Abrechnungen der zahnärztlichen Leistungen der [X.] gegenüber der Beigeladenen involviert sei. Dies folge aus der Struktur und der rechtlichen Ausgestaltung der [X.], die als einheitliche Rechtspersönlichkeit auftrete und berechtigt sei, ihre Leistungen unter eigenem Namen zu erbringen und unter einer einzigen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen [X.] abrechne, honoriert und geprüft werde. Hiernach sei es unerheblich, ob die bei der Beigeladenen abgerechneten Leistungen vom Kläger selbst oder einem anderen Mitglied der [X.] erbracht wurden. In der umgekehrten Konstellation des [X.] bestehe ebenfalls Bindung an das [X.], das dann die [X.] treffe und dieser die gesplittete (zusätzliche) Berechnung zahnärztlicher Leistungen verwehre.

Soweit der Kläger denselben Patienten bzw Versicherten im selben Quartal in vertragsärztlicher Einzelpraxis und als Mitglied der zahnärztlichen [X.] (ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse) behandele, handele es sich rechtlich um einen einheitlichen Behandlungsfall im Sinne der [X.]e. Der Begriff des "einheitlichen [X.]" iS von [X.] Allgemeine Bestimmungen des [X.] sei nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift wie auch nach dem objektivierten Willen des untergesetzlichen Normgebers auf die Person des doppelt zugelassenen Vertrags(zahn)arztes und dessen Leistungs- und Abrechnungsverhalten zu beziehen. Ein "einheitlicher Behandlungsfall" in einer Arztpraxis liege demnach auch dann vor, wenn der Kläger einen Versicherten im selben Quartal sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich (im Rahmen der [X.]) behandele. Dass es dabei keinen Unterschied mache, ob die Behandlung tatsächlich von dem Kläger oder von einem anderen Mitglied der [X.] durchgeführt wurde, sei die rechtliche Konsequenz der von dem Kläger selbst gewählten Organisationsform. Bedenken gegen die Zulässigkeit dieser Auslegung im Hinblick auf das Grundrecht der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) bestünden daher nicht.

Schließlich seien die Beklagte und die Beigeladene übereinstimmend zutreffend davon ausgegangen, dass wechselseitige sachlich-rechnerische Berichtigungen, die zu einem Verlust aller gesplittet angeforderten Honorare führen würden, unverhältnismäßig wären. Nachdem die Vorschriften zum [X.] keine Regelung enthielten, welche der Honorarforderungen der sachlich-rechnerischen Berichtigung unterfällt, hätten die Beklagte und die Beigeladene in sachgerechter und den Kläger schonender Weise die jeweils geringere Honoraranforderung sachlich-rechnerisch richtiggestellt.

Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor, es fehle für die Berichtigung an einer ausreichend bestimmten Ermächtigungsgrundlage. Das [X.] des [X.] erfasse nach seinem Wortlaut, auf den nach der Rechtsprechung des B[X.] abzustellen sei, die vorliegende Konstellation nicht. Die vertragsärztliche Tätigkeit des [X.] könne zulassungsrechtlich nicht der vertragszahnärztlichen [X.] zugerechnet werden. Der Kläger habe auch keine von der [X.] abgerechneten Leistungen bei Patienten erbracht, für die er Leistungen bei der Beklagten abgerechnet habe. Es liege bereits kein einheitlicher Behandlungsfall im Sinne des [X.]s vor, weil der vertragsärztliche Tätigkeitsort des [X.] seine Einzelpraxis sei. Darüber hinaus fehle es an dem personenbezogenen Merkmal der Doppelzulassung, weil die vertragszahnärztlichen Leistungen allein von den zahnärztlichen Mitgliedern der [X.] erbracht worden seien. Da die [X.] als solche nicht vertragsärztlich zugelassen sei, könne das personenbezogene Merkmal nicht auf die [X.] ausgedehnt werden. Nach der Rechtsprechung des B[X.] seien auch innerhalb einer [X.] die Fachgebietsgrenzen und besonderen Qualifikationen der einzelnen Mitglieder zu beachten. Die Auslegung des [X.]s durch das L[X.] überschreite die Grenze des Wortlauts und führe zu einer radikalen Einschränkung der Möglichkeit des Zusammenschlusses eines [X.]en mit anderen Zahnärzten. Sie laufe auch dem grundrechtlich verankerten Anspruch des [X.]en zuwider, auch vertragsärztlich tätig zu werden. In der Auslegung des L[X.] verstoße das [X.] gegen Art 12 Abs 1 GG. Der Gesichtspunkt der [X.] vermöge den Eingriff nicht zu rechtfertigen, zumal das Abrechnungsverhalten unproblematisch durch einen Datenabgleich überprüft werden könne. Der zuständige Zulassungsausschuss hätte auch mehrfach die Möglichkeit gehabt, durch die Vergabe personenbezogener [X.] die Kennzeichnung der vom Kläger persönlich erbrachten Leistungen sicherzustellen. Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG ergebe sich daraus, dass eine entsprechende Beschränkung der Leistungs- und Abrechnungsmöglichkeiten bei vergleichbaren fachübergreifenden [X.] nicht bestehe. Schließlich müsse zumindest dort eine Ausnahme vom [X.] bestehen, wo vertragsärztliche Leistungen nicht gegenüber der Beigeladenen hätten abgerechnet werden können, wie etwa bei Behandlungen an der Nase und an Augenlidern.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 25. Februar 2015 und des [X.] vom 2. April 2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24. Mai 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Oktober 2013 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält, ebenso wie die Beigeladene, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision des [X.] hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die Berufung des [X.] zu Recht zurückgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die [X.]/2009 und [X.] sind nicht zu beanstanden.

1. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten, weil es sich um einen Honorarstreit eines Vertragsarztes mit der [X.] und damit um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs 3 Satz 2 SGG). Zwar betrifft das Verfahren - wie schon die notwendige Beiladung der [X.] erkennen lässt - in gleicher Weise die vertragsärztliche wie die vertragszahnärztliche Abrechnung. Eine gleichzeitige Mitwirkung von ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und der [X.] ist jedoch gesetzlich nicht vorgesehen und damit unzulässig.

2. Die Beklagte hat die Honorarbescheide des [X.] zu Recht sachlich-rechnerisch hinsichtlich der Leistungen richtiggestellt, die in Behandlungsfällen abgerechnet wurden, in denen Leistungen von der [X.], deren Mitglied der Kläger ist, gegenüber der Beigeladenen abgerechnet wurden.

Gemäß § 106a Abs 1 [X.] prüfen die [X.]en und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Nach § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 [X.] (idF des [X.] der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung des [X.] war unrichtig, soweit er Leistungen entgegen dem sog [X.] abgerechnet hat.

a) Nach [X.] in der ab dem 1.4.2005 gültigen Fassung dürfen Vertragsärzte, die auch als [X.] gemäß § 95 Abs 1 [X.] an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die [X.] oder nur über die [X.] abrechnen. Die Berechnung einzelner Leistungen über die [X.] schließt die Berechnung weiterer Leistungen über die [X.] aus. Die Aufteilung eines einheitlichen [X.] in zwei [X.] ist nicht zulässig.

Eine entsprechende, fast wortgleiche Vorschrift findet sich in [X.] der Allgemeinen Bestimmungen des Einheitlicher Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen ([X.]). Danach dürfen [X.], die auch als Vertragsärzte gemäß § 95 Abs 1 [X.] an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die [X.] oder nur über die [X.] abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die [X.] schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die [X.] aus. Die Aufteilung eines einheitlichen [X.] in zwei [X.] ist nicht zulässig. Danach ist die Aufspaltung der Abrechnung von Leistungen in einem Behandlungsfall ausgeschlossen. Dieses Verbot erfasst alle in einem Behandlungsfall erbrachten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen.

Der Senat hat bereits entschieden, dass die gesetzlichen Regelungen des [X.], insbesondere §§ 87 ff [X.], ermöglichen, Regelungen auch darüber zu treffen, wie die Abrechnung und Vergütung bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehr Fachgebiete erfolgen soll ([X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 16 ff mwN). Dementsprechend war der Bewertungsausschuss ([X.]) auch ermächtigt, Regelungen für die Abrechnung von Ärzten mit vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Zulassung zu treffen.

aa) Die Voraussetzungen des [X.]s lagen vor. Die Fälle, in denen in den streitbefangenen Quartalen der Kläger in seiner vertragsärztlichen Einzelpraxis für einen Versicherten vertragsärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet hat, für den die [X.], deren Mitglied er ist, vertragszahnärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet hat, bildeten einen einheitlichen Behandlungsfall. Das folgt aus dem Wortlaut der Verbotsnorm und ihrem systematischen Zusammenhang.

Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des [X.] in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl hierzu zuletzt [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R ua - [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.] mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.], des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.], ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl zu alledem [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 12 mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl [X.] aaO mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl hierzu [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] 1 Rd[X.] 11 mwN) und die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (vgl hierzu [X.]-5540 § 44 [X.] 1 Rd[X.] 13; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] 1 Rd[X.] 11; [X.], 201, 202; [X.]-5533 [X.] 7103 [X.] 1 S 6).

(1) Der [X.] verweist in [X.] 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen für den Begriff des "[X.]" auf die Definition in § 21 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]). Da [X.] und [X.] nach den gesetzlichen Vorgaben "als Bestandteil der [X.]" (§ 87 Abs 1 Satz 1 [X.]) vereinbart werden, kann generell auf die dort verwendeten Definitionen zurückgegriffen werden, für den vertragsärztlichen Bereich auf § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 [X.]/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte ([X.]), für den zahnärztlichen Bereich auf § 9 Abs 1 des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte ([X.]) bzw § 14 Abs 1 [X.] 1 des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte ([X.]). Nach § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 [X.]/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 [X.] gilt die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, [X.], Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung jeweils als Behandlungsfall. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine [X.]lang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahres wegen derselben oder einer anderen Krankheit in derselben Arztpraxis behandelt wird. Entsprechend bestimmt § 9 Abs 1 [X.], dass Behandlungsfall im Sinne dieses [X.] nach den Teilen 1 und 3 des Bewertungsmaßstabes (Anlage A) die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung ist. Damit werden konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen (Teil 1) und Kieferorthopädische Leistungen (Teil 3) vertragszahnarztrechtlich zu einem Behandlungsfall zusammengefasst, hiervon ausgeschlossen werden lediglich die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels (Teil 2), die systematische Behandlung von Parodontopathien (Teil 4) und die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Teil 5). Nach § 14 Abs 1 [X.] 1 [X.] ist Behandlungsfall im Sinne des [X.] nach dem [X.] Teil 1 die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung. Soweit § 9 Abs 1 [X.] und § 14 Abs 1 [X.] sich nur auf einzelne Teile des [X.] beziehen, wird damit für die genannten Leistungen das Quartalsprinzip statuiert. Eine Einschränkung des Begriffs des [X.] lässt sich daraus nicht herleiten. Es soll vielmehr in dem hier relevanten Bereich des Teils 2 [X.] auf den Behandlungsfall im zahnmedizinischen Sinn abzustellen sein, der nur einheitlich abgerechnet werden darf (vgl [X.]/[X.]/[X.], [X.], Stand Juni 2015, zu [X.] der Allgemeinen Bestimmungen, [X.]/1).

Der einheitliche Behandlungsfall zeichnet sich mithin dadurch aus, dass dieselbe Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse eine Behandlung vornimmt. Soweit im zahnärztlichen Bereich von dem "Vertragszahnarzt" die Rede ist, ist dies, wie auch in dem vom Kläger vorgelegten Rechtsgutachten von Prof. Dr. Sodan zutreffend ausgeführt wird, als Synonym für alle rechtlich einheitlich zu betrachtenden Organisationsformen in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu sehen. Zwar haben hier zwei Praxen, die Einzelpraxis des [X.] und die [X.], der der Kläger angehört, Behandlungen durchgeführt. Ihre Leistungen werden aber "verzahnt" durch den einheitlichen Versorgungsauftrag des [X.] als [X.].

(2) [X.] und SG haben zu Recht herausgestellt, dass es zum gewachsenen Berufsbild des [X.]en gehört, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die [X.]ie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu [X.], 145, 147 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1 S 3 f mwN; [X.]-2500 § 106 [X.] 54 S 299 = Juris Rd[X.] 20; zuletzt [X.] vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 7/15 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Rd[X.] 16). Dem wird in der gesetzlichen Krankenversicherung auf [X.] der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass [X.]en typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Die Zulassung in zwei Versorgungsbereichen bedeutet aber nicht, dass von zwei unterschiedlichen Leistungserbringern auszugehen ist. Trotz ihrer Doppelzulassung haben [X.]en nur einen Versorgungsauftrag (vgl [X.], 145 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1; zuletzt [X.] vom 23.3.2016 - [X.] [X.] 7/15 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, Rd[X.] 16). Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] 20 S 102 ff und [X.]-2500 § 95 [X.] 22 S 94 ff; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 23; [X.] Beschluss vom 9.2.2011 - [X.] [X.] 44/10 B - Juris Rd[X.] 10 mwN). Dementsprechend liegt bei der Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch einen [X.]en mit vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen jeweils nur ein Behandlungsfall vor, unabhängig davon, über welche Körperschaft die Behandlung abgerechnet wird.

bb) Dies gilt auch unabhängig davon, ob der [X.] in einer Einzelpraxis oder in Ausgestaltung seiner Doppelzulassung in ärztlicher Einzelpraxis und zahnärztlich in einer [X.] zugelassen ist. Infolge des einheitlichen [X.] sind auch unterschiedliche Rechtseinheiten, in denen der [X.] in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung agiert, einheitlich zu betrachten.

Die [X.] (bis 2007: Gemeinschaftspraxis) ist nach der Rechtsprechung des Senats durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Datenverarbeitung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14; s schon [X.] vom 19.8.1992 - 6 [X.] 35/90 - [X.] 1993, 279 = USK 92205 S 1052). Die Genehmigung der gemeinsamen Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit bewirkt, dass die Partner ihre Leistungen unter einer gemeinsamen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen [X.] abrechnen können; die [X.] tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (vgl [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21; [X.] vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 38/09 R - USK 2010-148 [X.]07; s auch [X.]-2500 § 85 [X.] 57 Rd[X.] 15). Eine [X.] erwirbt der [X.] gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet ([X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 23). Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise wird nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die [X.] als Einheit geprüft; etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse hat die [X.] zu tragen. Dementsprechend ist das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der Weise modifiziert, dass bei den abgerechneten Leistungen - jedenfalls bei gleicher Qualifikation der Mitglieder - grundsätzlich nicht gekennzeichnet werden muss, welcher der [X.] angehörende Arzt welche Leistung erbracht hat (vgl [X.], 164 Rd[X.] 19 = [X.]-5520 § 33 [X.] 1 Rd[X.] 18). Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der [X.] stellt sich als ein einziger Behandlungsfall dar (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14). Auch die für Vertragsärzte geltenden [X.] beziehen sich auf die Praxis als Gesamtheit; der Vertretungsfall tritt nicht ein, solange auch nur ein Arzt der [X.] weiterhin tätig ist. Schließlich werden in einer [X.] die [X.] nicht zwischen Patient und behandelndem Arzt, sondern zwischen ihm und der [X.] geschlossen (vgl [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21; [X.], 164 Rd[X.] 22 = [X.]-5520 § 33 [X.] 1 Rd[X.] 21). Auch die Genehmigung zur Anstellung eines Arztes ist der [X.] und nicht einem einzelnen Mitglied zu erteilen ([X.] vom [X.] - [X.] [X.] 24/15 R - zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Vor diesem Hintergrund kommt es nicht in Betracht, [X.]en hinsichtlich des [X.]s unterschiedlich zu behandeln, je nachdem, ob sie in einer Einzelpraxis oder in einer [X.] tätig sind. Werden [X.]en in einer [X.] mit weiteren Zahnärzten tätig, so kommt es, weil die [X.] eine Rechtseinheit darstellt, nicht darauf an, ob der [X.] selbst oder ein anderes Mitglied der [X.] die Leistungen erbracht hat. Das [X.] weist zu Recht darauf hin, dass ein anderes Verständnis des [X.]s zu einer unschweren Umgehung der nicht gewollten Aufspaltung eines [X.] führen würde. Durch die Wahl einer Organisationsform der Praxis könnte das Verbot des Splittings von Abrechnungen je Behandlungsfall für einen [X.]en unterlaufen werden.

Soweit der Kläger auf die Rechtsprechung des Senats verweist, wonach jedes Mitglied einer [X.] nur entsprechend seinem Fachgebiet und seiner Qualifikation Leistungen erbringen darf ([X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 21 ff), führt dies nicht zu einer anderen Beurteilung. Dass in einer [X.] Ärzte mit unterschiedlichen Qualifikationen tätig sein können und jeweils auf ihr Fachgebiet bzw etwaige besondere Qualifikationen beschränkt sind, ändert nichts daran, dass die [X.] bei ihrer Abrechnung als rechtliche Einheit auftritt.

b) Das so verstandene [X.] ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Es verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

aa) Das von Art 12 Abs 1 GG geschützte Recht des [X.], in einer [X.] tätig zu werden, wird nicht eingeschränkt. Soweit er geltend macht, die Erstreckung des [X.]s auf [X.]en führe notwendig zu deren Auflösung, ist dies nicht nachvollziehbar. Für die Betroffenen stellt sich lediglich die Frage, ob die Vorteile einer [X.] wirtschaftlich die Nachteile des [X.]s aufwiegen.

bb) Der Senat hat bereits entschieden, dass es weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG geboten ist, dass ein [X.] die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars wahlweise bei der [X.] oder der [X.] abrechnen zu können ([X.]-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.] 16 unter Bezugnahme auf [X.]-2500 § 106 [X.] 36). Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die [X.] ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a [X.] ausreichend nachkommen können (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei [X.]en vor Einführung des [X.]s vgl [X.]-2500 § 106 [X.] 54; [X.]-2500 § 106 [X.] 36). Nur dann ist die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten auch im Fachbereich der [X.]ie ausreichend gesichert.

Diesen Anforderungen wird das [X.] auch gerecht. Auf der einen Seite bleibt das Abrechnungswahlrecht des [X.]en erhalten, die von ihm erbrachten Leistungen in einem Behandlungsfall entweder vertragsärztlich nach dem [X.] oder vertragszahnärztlich nach dem [X.] abzurechnen. Dabei darf er sich auch von wirtschaftlichen Überlegungen leiten lassen. Insofern wird der Kläger nicht, wie er meint, in seinem Recht, in beiden Bereichen seiner Zulassung tätig zu werden, beeinträchtigt. Er wird auch nicht an der Durchführung und Abrechnung von Leistungen gehindert, die ausschließlich vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechenbar sind. Auf der anderen Seite ist als Folge des [X.]s eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien [X.]-2500 § 106 [X.] 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann. Die [X.] können auf diese Weise ihren Prüfverpflichtungen nach §§ 106, 106a [X.] jederzeit effektiv nachkommen. Insbesondere wegen der unterschiedlichen Strukturen von [X.] - mit eher pauschalierenden Komplexpositionen - und [X.] - mit weitgehend einzelleistungsorientierten Gebührenpositionen - wäre entgegen der Auffassung des [X.] ohne das [X.] eine Überprüfung nicht ohne Weiteres durch einen einfachen Datenabgleich durchführbar. Das zeigt im Übrigen auch die Forderung des [X.], es müssten alle Einzelfälle anhand der Diagnosen gesondert bewertet werden. Die Einschätzung der Partner beider Bewertungsmaßstäbe, dass eine wirksame [X.] nur durch das [X.] gewährleistet werden kann, ist daher nicht zu beanstanden.

Soweit der Senat für den Fall einer für mehrere Fachgebiete zugelassenen Ärztin entschieden hat, dass ihr ermöglicht werden müsse, den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebietes abzurechnen ([X.]-2500 § 87 [X.]), war diese Konstellation mit der hier zu beurteilenden nicht vergleichbar. Anders als in dem dortigen Fall ist es dem Kläger hier nicht verwehrt, Leistungen aus beiden Bereichen seiner Zulassung abzurechnen, er darf lediglich einen einheitlichen Behandlungsfall nur gegenüber einer Körperschaft abrechnen. Auch im Fall der als Augenärztin und Neurologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztin hat der Senat im Hinblick darauf, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur insgesamt eine Vollzulassung - und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt, entschieden, dass einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal ein Ordinationskomplex zu vergüten ist ([X.] aaO Rd[X.] 23).

Schließlich ist es mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar, dass das [X.] in besonders gelagerten Fallkonstellationen (dazu [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.2.2015 - L 3 [X.] 123/11 - Juris Rd[X.] 35 unter Hinweis auf Harneit, Das [X.] oder [X.]?, Der [X.] 2010, [X.]3 f) uU dazu führt, dass einzelne Leistungen eines [X.]en nicht honoriert werden, weil bestimmte ärztliche Leistungen nur vertragszahnärztlich oder nur vertragsärztlich abgerechnet werden können (Harneit aaO [X.]4 nennt als Beispiel das Legen einer Füllung und das Entfernen eines Basalioms). Es ist nicht zu beanstanden, dass sich der Normgeber des [X.] bei den notwendigerweise pauschalierten und typisierten Vergütungsvorgaben am Regelfall der Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle orientiert und dabei abweichend gelagerte Fälle unberücksichtigt lässt. Dafür, dass nur in besonderen Konstellationen tatsächlich erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden können, spricht nicht zuletzt die Verweisung des [X.] auf die Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) in [X.] 3 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach werden zahnärztliche Leistungen, die nicht im [X.] enthalten sind, nach der [X.] berechnet. Das gilt nach [X.] 3 der Allgemeinen Bestimmungen ua für die Leistungen der [X.]ie nach Abschnitt J (Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde) und Abschnitt L [X.] (Chirurgie). Es handelt sich danach primär um ärztliche Leistungen, die zusätzlich auch zur Zahnheilkunde gehören (vgl [X.]-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.] 15; dazu allgemein [X.]/[X.]/[X.], aaO, zu [X.] 3 Allgemeine Bestimmungen, [X.] ff).

Nach der Rechtsprechung des Senats muss die Vergütung im Übrigen nicht für jede Leistung kostendeckend sein und zwingt eine etwaige Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen nicht zu einer bestimmten Auslegung eines [X.] (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 13 Rd[X.] 39; [X.]-5555 § 10 [X.] 1 S 6; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - [X.] [X.] 39/15 R ua - [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1). Nichts anderes gilt für das Verbot des Splittings. Die daraus entstehenden Beeinträchtigungen sind hinzunehmen, solange sie nicht zu einer insgesamt unangemessenen oder gleichheitswidrigen Belastung einer einzelnen Berufsgruppe führen. Das ist hier nicht ersichtlich. Nach den Feststellungen des [X.] hätten alle von der Beklagten richtiggestellten Leistungen auch über die Beigeladene abgerechnet werden können. Selbst wenn dies aber, wie der Kläger vorträgt, nicht in vollem Umfang der Fall sein sollte, ist auch nach seinem Vorbringen nicht erkennbar, dass ihm die Abrechnung von Kernleistungen seines Fachgebiets in einem nennenswerten Umfang versagt geblieben ist. Wie die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid exemplarisch ausgeführt hat und sich aus der Anlage zum Bescheid vom 24.5.2013 ergibt, wurden vielmehr ganz überwiegend Grundleistungen, spezielle [X.] und mit operativen Eingriffen zusammenhängende Leistungen wie Anästhesien sowie Kostenpauschalen richtiggestellt. Abgesehen von der Frage, ob etwa die Korrektur von Schlupflidern zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, handelt es sich bei den vom Kläger angeführten Behandlungen zB an Nase und Augen zumeist um Leistungen, die in erster Linie anderen Fachgebieten zugeordnet sind.

Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte und die Beigeladene - zu Recht - nicht das gesamte vom Kläger in einem einheitlichen Behandlungsfall gegenüber [X.] und [X.] abgerechnete Honorar richtiggestellt haben. Dies wäre, wie das [X.] ausführt, im Hinblick auf die unterschiedlichen Leistungsbereiche des [X.]en (vgl dazu [X.]-2500 § 85 [X.] 60 Rd[X.] 21 f) unverhältnismäßig. Das [X.] hat insofern zu Recht ausgeführt, dass die Beklagte und die Beigeladene nach einem sachgerechten und für den Kläger günstigen Kriterium differenziert haben, indem sie Richtigstellungen jeweils nach dem wirtschaftlichen Schwerpunkt der Behandlung vorgenommen haben.

(cc) Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt ebenfalls nicht vor. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB [X.] 113, 167, 214 = [X.]-2500 § 266 [X.] 8 Rd[X.] 83; vgl auch [X.] 98, 365, 385; [X.] 112, 368, 404 = [X.]-2600 § 307a [X.] 3 Rd[X.] 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB [X.] 111, 115, 137 = [X.]-8570 § 6 [X.] 3 Rd[X.] 38; [X.] 113, 167, 214 f = [X.] aaO). Soweit hier eine Ungleichbehandlung dadurch erfolgt, dass im Rahmen des [X.]s, anders als bei den ausschließlich in Einzelpraxis zugelassenen [X.]en, auch die Behandlung der anderen Mitglieder seiner [X.] berücksichtigt wird, rechtfertigt sich dies aus der oben aufgezeigten Besonderheit dieser Organisationsform, bei der eine Personenmehrheit als rechtliche Einheit auftritt. Diese Organisationsform hat der Kläger, worauf das [X.] zu Recht hinweist, selbst gewählt. Dass er seine vertragsärztliche Zulassung aus Rechtsgründen nicht in die zahnärztliche [X.] einbringen konnte, ändert hieran nichts. Soweit der Kläger eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen fachübergreifenden [X.]en rügt, liegt ein rechtlich wesentlicher Unterschied darin, dass er über eine Doppelzulassung verfügt und nur mit einer Zulassung Mitglied der [X.] ist.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO).