Bundessozialgericht, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 17/15 R

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der zahnärztlichen Abrechnung der Klägerin in 9 Behandlungsfällen für das Quartal III/2009 und in 37 Behandlungsfällen für das Quartal IV/2009 wegen des sog [X.]s in Höhe von insgesamt 3517,55 [X.] und 2034,37 [X.], zusammen 5551,92 [X.].

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]), bestehend aus zwei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten und dem Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ([X.]) Dr. med. Dr. med. dent. S., der zugleich in Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

Bei einem elektronischen Datenabgleich zwischen der beklagten [X.] und der beigeladenen [X.] wurde festgestellt, dass in den beiden streitbefangenen Quartalen in zahlreichen Behandlungsfällen Leistungen sowohl bei der Beklagten als auch bei der Beigeladenen abgerechnet worden waren. In diesen Fällen wurde aus Sicht der Beklagten und der Beigeladenen gegen das sog [X.] verstoßen, wonach ein einheitlicher Behandlungsfall nur über die [X.] oder nur über die [X.] abgerechnet werden darf und die Aufteilung eines einheitlichen [X.] in zwei Abrechnungsfälle nicht zulässig ist. Die Berichtigungen wurden sodann nach dem Leistungsschwerpunkt des [X.], konkret nach der Höhe der vorgenommenen Abrechnungen, vorgenommen.

Die [X.] nahm mit Bescheid vom 24.5.2013 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung von Dr. Dr. S. für die [X.]/2009 und IV/2009 in Höhe von 35 344,76 [X.] bzw 32 302,24 [X.], insgesamt in Höhe von 67 647 [X.] vor. Alle Rechtsbehelfe hiergegen waren erfolglos. Das B[X.] hat in letzter Instanz mit Urteil vom [X.] (B 6 KA 16/15 R) die Richtigstellung gebilligt.

Die Beklagte nahm mit Bescheid vom [X.] eine sachlich-rechnerische Richtigstellung in 9 Fällen vor und kürzte das Honorar um 4098,75 [X.], unter Berücksichtigung von Einbehalten nach dem Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) für das [X.] im Ergebnis um 3517,55 [X.]. Den Widerspruch der Klägerin hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom [X.] als unbegründet zurück. Mit Bescheid vom [X.] nahm die Beklagte eine weitere sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal IV/2009 in 37 Behandlungsfällen in Höhe von insgesamt 2862,79 [X.] vor, die sie im Hinblick auf [X.]-Einbehalte auf 2456,85 [X.] reduzierte. Dem hiergegen eingelegten Widerspruch gab sie mit Widerspruchsbescheid vom 12.11.2013 in Höhe von 422,48 [X.] statt. Im Übrigen wies sie den Widerspruch als unbegründet zurück.

Das [X.] hat die Klagen hiergegen mit Urteil vom [X.] abgewiesen. Die Beklagte sei wegen Verstoßes gegen das [X.] berechtigt gewesen, die Absetzungen vorzunehmen. Soweit § 9 Abs 1 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte ([X.]) bestimme, dass Behandlungsfall im Sinne des [X.] nach den Teilen 1 und 3 des [X.] die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung sei, handle es sich nicht um eine Einschränkung des [X.]s, sondern um die Bestimmung des Quartalsprinzips für diese Leistungen. Auch wenn [X.]en gleichzeitig über eine vertragszahn- und vertragsärztliche Zulassung verfügen, hätten sie nur einen Versorgungsauftrag. Dass nur ein Behandlungsfall pro Patient im Quartal vorliege, gelte unabhängig davon, ob der [X.] in einer Einzelpraxis oder in einer ärztlichen oder zahnärztlichen [X.] zugelassen sei. Die [X.] sei nach der Rechtsprechung des B[X.] durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Karteiführung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt. Sie trete der [X.] als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der [X.] stelle sich als ein Behandlungsfall dar. Es komme in einer [X.] nicht darauf an, ob der [X.] selbst oder sein vertragszahnärztlicher Partner die Leistungen erbracht hat. Sie gälten als von der [X.] erbrachte Leistungen und damit auch als Leistungen jedes einzelnen Mitglieds der [X.].

Würden Leistungen erbracht, die nicht in beiden, sondern nur in einem Bereich abgerechnet werden können, müsse sich die Abrechnung nach diesen Leistungen richten. Soweit darüber hinaus Fälle denkbar seien, in denen nicht sämtliche erbrachte Leistungen in einem der beiden Bereiche abrechenbar sind, sei davon auszugehen, dass diese Fälle wegen der geringen Häufigkeit vernachlässigbar sind und die sich evtl ergebenden [X.] durchaus zumutbar wären. Solche Fälle seien im Übrigen vorliegend nicht ersichtlich.

Das [X.] beruhe gerade auch auf der unterschiedlichen Abrechnungssystematik der Leistungsbereiche. Im Unterschied zur vertragsärztlichen Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ([X.]) werde bei der vertragszahnärztlichen Abrechnung jeder Teilschritt einzeln vergütet, unterliege aber im Bereich der Beklagten verschiedenen Budgetgrenzen (sog [X.] und Degressionsregelung). Es bestehe der Eindruck, dass die Nichteinhaltung des [X.]s der Kumulation der Vorteile beider Abrechnungssysteme gedient habe, indem eine chirurgische Hauptleistung vertragsärztlich und Begleitleistungen in zum Teil nicht unerheblichem Umfang vertragszahnärztlich abgerechnet worden seien.

Das [X.] hat mit Urteil vom 25.2.2015 die Berufungen der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung zunächst auf die Ausführungen des [X.] verwiesen. Ergänzend hat das Berufungsgericht ausgeführt, das [X.] sei in der Sache gerechtfertigt, weil ohne dieses zum einen Abrechnungskontrollen erschwert oder gar unmöglich gemacht würden und honorarbegrenzende Maßnahmen umgangen werden könnten, darüber hinaus aber auch rechtswidrige Doppelabrechnungen erleichtert würden, und wegen der unterschiedlichen Abrechnungssystematik des vertragsärztlichen und des vertragszahnärztlichen Leistungsbereichs gesplittete Abrechnungen eine ungerechtfertigte Steigerung von Honoraransprüchen ermöglichen würden, etwa dadurch, dass eine chirurgische Hauptleistung oder pauschalierte Leistungen vertragsärztlich und daneben zusätzlich Begleitleistungen vertragszahnärztlich mit den vorgesehenen Einzelvergütungen abgerechnet würden. Der Senat teile den Eindruck des [X.], dass vorliegend die gesplitteten Abrechnungen genutzt worden seien, um zusätzliches Honorar zu generieren. Vor dem Hintergrund der weitgehenden Deckungsgleichheit des ärztlichen und des zahnärztlichen Gebührenkatalogs bezüglich der Abrechnungsfähigkeit von Leistungen für [X.]en erscheine das [X.] auch nicht als unverhältnismäßig. Sämtliche der vorliegend gegenüber der Beigeladenen abgerechneten ärztlichen Leistungen hätte die Klägerin auch gegenüber der Beklagten abrechnen können. Es bedürfe daher vorliegend auch keiner Entscheidung, ob das [X.] auch dann anzuwenden sei, wenn ärztliche Leistungen erbracht würden, die ein [X.] nicht zahnärztlich abrechnen könne.

Das Verbot der gesplitteten Abrechnung von Leistungen treffe die Klägerin zumindest mittelbar. Auch in der Konstellation, in der der doppelt zugelassene [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung in einer Einzelpraxis und an der zahnärztlichen Versorgung in einer [X.] mit anderen Vertragszahnärzten teilnehme, sei das [X.] nach Sinn und Zweck anwendbar. Insoweit habe das [X.] bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass auch der doppelt zugelassene [X.] nur einen Versorgungsauftrag habe. Hieraus folge, dass die gleichzeitige Teilnahme eines Mitglieds einer vertragszahnärztlichen [X.] an der vertragsärztlichen Versorgung für diese beachtlich sei. Soweit die Klägerin denselben Patienten bzw Versicherten im selben Quartal wie ihr Mitglied Dr. Dr. S. in vertragsärztlicher Einzelpraxis (ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse) behandele, handele es sich rechtlich um einen einheitlichen Behandlungsfall im Sinne der [X.]e und der Definitionen in den Mantelverträgen. Der Begriff des "einheitlichen [X.]" sei nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift (wie auch nach dem objektivierten Willen der [X.] als untergesetzliche Normgeber) auf die Person des doppelt zugelassenen Vertrags(zahn)arztes und dessen Leistungs- und Abrechnungsverhalten zu beziehen. Ein "einheitlicher Behandlungsfall" in einer Arztpraxis sei auch in der hier vorliegenden Konstellation gegeben. Dass es dabei keinen rechtlichen Unterschied mache, ob die Behandlung tatsächlich von dem [X.] oder von einem anderen Mitglied der Klägerin durchgeführt worden sei, sei die rechtliche Konsequenz dieser von der Klägerin selbst gewählten Organisationsform und der Aufnahme eines [X.]en in die [X.].

Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, es fehle für die Richtigstellung an einer ausreichend bestimmten Ermächtigungsgrundlage. Das [X.] der [X.] Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen ([X.]) erfasse nach seinem Wortlaut die vorliegende Konstellation nicht. Sie sei dem Umstand geschuldet, dass eine [X.] zwischen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten unzulässig sei. Die vertragsärztliche Tätigkeit von Dr. Dr. S. könne [X.] folglich nicht der vertragszahnärztlichen [X.] zugerechnet werden. Es liege bereits kein einheitlicher Behandlungsfall im Sinne des [X.]s vor, weil der vertragsärztliche Tätigkeitsort von Dr. Dr. S.
seine Einzelpraxis sei. Darüber hinaus fehle es an dem personenbezogenen Merkmal der Doppelzulassung, weil die vertragszahnärztlichen Leistungen allein von den zahnärztlichen Mitgliedern der [X.] erbracht worden seien. Da die [X.] als solche nicht zugelassen sei, könne das personenbezogene Merkmal nicht auf die [X.] ausgedehnt werden. Nach der Rechtsprechung des B[X.] seien auch innerhalb einer [X.] die Fachgebietsgrenzen und besonderen Qualifikationen der einzelnen Mitglieder zu beachten. Die Auslegung des [X.]s durch das [X.] überschreite die Grenze des Wortlauts und führe zu einer radikalen Einschränkung der Möglichkeit des Zusammenschlusses eines [X.]en mit anderen Zahnärzten. Dem Anspruch des [X.]en, auch vertragsärztlich tätig zu werden, würde es zuwiderlaufen, wenn er seine Abrechnungsmöglichkeiten im vertragsärztlichen Bereich dadurch verlieren würde, dass [X.] an der Behandlung eines Patienten mitwirkten und ihre Leistungen gegenüber der [X.] abrechneten. Ein Verstoß gegen Art 12 GG liege auch bezüglich der rein zahnärztlichen Mitglieder der Klägerin vor, die im Fall der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch Dr. Dr. S. ihre eigenen Leistungen nicht mehr gegenüber der Beklagten abrechnen dürften. Der Gesichtspunkt der [X.] vermöge den Eingriff nicht zu rechtfertigen, zumal das Abrechnungsverhalten unproblematisch durch einen Datenabgleich überprüft werden könne. Der zuständige Zulassungsausschuss hätte auch mehrfach die Möglichkeit gehabt, durch die Vergabe personenbezogener [X.] die Kennzeichnung der von Dr. Dr. S. persönlich erbrachten Leistungen sicherzustellen. Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG ergebe sich daraus, dass eine solche Beschränkung bei vergleichbaren fachübergreifenden [X.]en nicht bestehe. Schließlich müsse zumindest dort eine Ausnahme vom [X.] bestehen, wo vertragsärztliche Leistungen nicht gegenüber der Beklagten hätten abgerechnet werden können. Dabei handele es sich insbesondere um Behandlungen an der Nase, an Augenlidern sowie an der Haut.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen [X.] vom 25.2.2015 und des [X.] Marburg vom [X.] sowie die Bescheide der Beklagten vom 21.3.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] und vom [X.] in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.11.2013 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält, ebenso wie die Beigeladene, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der [X.]lägerin hat keinen Erfolg. Das [X.] hat die Berufungen der [X.]lägerin zu Recht zurückgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die [X.]/2009 und [X.] sind nicht zu beanstanden.

1. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den [X.]reisen der Vertragszahnärzte, weil es sich um einen Honorarstreit einer vertragszahnärztlichen [X.] mit der [X.] und damit um eine Angelegenheit der Vertragszahnärzte handelt (§ 12 Abs 3 Satz 2 [X.]G). Zwar betrifft das Verfahren - wie schon die notwendige Beiladung der [X.] erkennen lässt - in gleicher Weise die vertragsärztliche wie die vertragszahnärztliche Abrechnung. Eine gleichzeitige Mitwirkung von ehrenamtlichen Richtern aus den [X.]reisen der Vertragsärzte und der Vertragszahnärzte ist jedoch gesetzlich nicht vorgesehen und damit unzulässig.

2. Die Beklagte hat die Honorarbescheide der [X.]lägerin zu Recht sachlich-rechnerisch hinsichtlich der Leistungen richtiggestellt, die in Behandlungsfällen abgerechnet wurden, in denen Leistungen von Dr. Dr. S., der Mitglied der [X.]lägerin ist, gegenüber der Beigeladenen abgerechnet wurden.

Gemäß § 106a Abs 1 [X.], der nach § 72 Abs 1 Satz 2 [X.] auch für Zahnärzte gilt, prüfen die [X.](Z)[X.]en und die [X.]rankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Nach § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 [X.] (idF des [X.] der gesetzlichen [X.]rankenversicherung vom 14.11.2003 <[X.] 2190>, insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der [X.]lägerin war unrichtig, soweit sie Leistungen entgegen dem sog [X.] abgerechnet hat.

a) Nach [X.] der Allgemeinen Bestimmungen des [X.] dürfen Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte gemäß § 95 Abs 1 [X.] an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die [X.] oder nur über die [X.] abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die [X.] schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die [X.] aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei [X.] ist nicht zulässig. Danach ist die Aufspaltung der Abrechnung von Leistungen in einem Behandlungsfall ausgeschlossen. Dieses Verbot erfasst alle in einem Behandlungsfall erbrachten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen.

Eine entsprechende, fast wortgleiche Vorschrift findet sich in [X.] in der ab dem 1.4.2005 gültigen Fassung. Danach dürfen Vertragsärzte, die auch als Vertragszahnärzte gemäß § 95 Abs 1 [X.] an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die [X.] oder nur über die [X.] abrechnen. Die Berechnung einzelner Leistungen über die [X.] schließt die Berechnung weiterer Leistungen über die [X.] aus. Die Aufteilung eines einheitlichen [X.] in zwei [X.] ist nicht zulässig.

Der Senat hat bereits entschieden, dass die gesetzlichen Regelungen des [X.], insbesondere §§ 87 ff [X.], ermöglichen, Regelungen auch darüber zu treffen, wie die Abrechnung und Vergütung bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehr Fachgebiete erfolgen soll ([X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 16 ff mwN). Dementsprechend war der Bewertungsausschuss ([X.]) auch ermächtigt, Regelungen für die Abrechnung von Ärzten mit vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Zulassung zu treffen.

aa) Die Voraussetzungen des [X.]s lagen vor. Die Fälle, in denen in den streitbefangenen Quartalen die [X.], deren Mitglied Dr. Dr. S. ist, vertragszahnärztliche Leistungen und Dr. Dr. S. in seiner vertragsärztlichen Einzelpraxis für einen Versicherten vertragsärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet hat, bildeten einen einheitlichen Behandlungsfall. Das folgt aus dem Wortlaut der Verbotsnorm und ihrem systematischen Zusammenhang.

Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des B[X.] in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl hierzu zuletzt [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R ua - [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1 Rd[X.] mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und [X.]rankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.], des [X.] gemäß § 87 Abs 1 [X.], ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines [X.] zweifelhaft ist und es einer [X.]larstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl zu alledem [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 12 mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl [X.] aaO mwN). Diese Grundsätze gelten auch für [X.]ostenerstattungstatbestände (vgl hierzu [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] 1 Rd[X.] 11 mwN) und die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (vgl hierzu [X.]-5540 § 44 [X.] 1 Rd[X.] 13; [X.]-5531 [X.] 7120 [X.] 1 Rd[X.] 11; [X.], 201, 202; [X.]-5533 [X.] 7103 [X.] 1 S 6).

(1) Da [X.] und [X.] nach den gesetzlichen Vorgaben "als Bestandteil der [X.]" (§ 87 Abs 1 Satz 1 [X.]) vereinbart werden, kann generell auf die dort verwendeten Definitionen zurückgegriffen werden, für den zahnärztlichen Bereich auf § 9 Abs 1 des [X.] bzw § 14 Abs 1 [X.] 1 des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (E[X.]V-Z), für den vertragsärztlichen Bereich auf § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 BMV-Ä/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (E[X.]V-Ä). § 9 Abs 1 [X.] bestimmt, dass Behandlungsfall im Sinne dieses [X.] nach den Teilen 1 und 3 des Bewertungsmaßstabes (Anlage A) die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben [X.]alendervierteljahres vorgenommene Behandlung ist. Damit werden konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen (Teil 1) und kieferorthopädische Behandlungen (Teil 3) vertragszahnarztrechtlich zu einem Behandlungsfall zusammengefasst, hiervon ausgeschlossen werden lediglich die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels (Teil 2), die systematische Behandlung von Parodontopathien (Teil 4) und die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Teil 5). Nach § 14 Abs 1 [X.] 1 E[X.]V-Z ist Behandlungsfall im Sinne des [X.] nach dem [X.] Teil 1 die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben [X.]alendervierteljahres vorgenommene Behandlung. Soweit § 9 Abs 1 [X.] und § 14 Abs 1 E[X.]V-Z sich nur auf einzelne Teile des [X.] beziehen, wird damit, wie das [X.] zutreffend ausgeführt hat, für die genannten Leistungen das Quartalsprinzip statuiert. Eine Einschränkung des Begriffs des [X.] lässt sich daraus nicht herleiten. Es soll vielmehr in dem hier - potentiell - relevanten Bereich des Teils 2 [X.] auf den Behandlungsfall im zahnmedizinischen Sinn abzustellen sein, der nur einheitlich abgerechnet werden darf (vgl [X.]/[X.]/[X.], [X.], Stand März 2016, zu [X.] der Allgemeinen Bestimmungen, [X.]). Ungeachtet dessen waren Leistungen für [X.]iefergelenkserkrankungen, prothetische Leistungen sowie Leistungen aus der Parodontologie hier nicht von den Richtigstellungen betroffen.

Entsprechend gilt nach § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 BMV-Ä/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 E[X.]V-Ä die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, [X.], Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben [X.]alendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben [X.]rankenkasse vorgenommene Behandlung jeweils als Behandlungsfall. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten [X.]rankheit eine andere [X.]rankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine [X.] lang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben [X.]alendervierteljahres wegen derselben oder einer anderen [X.]rankheit in derselben Arztpraxis behandelt wird.

Der einheitliche Behandlungsfall zeichnet sich mithin dadurch aus, dass dieselbe Arztpraxis innerhalb desselben [X.]alendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben [X.]rankenkasse eine Behandlung vornimmt. Soweit im zahnärztlichen Bereich von dem "Vertragszahnarzt" die Rede ist, ist dies, wie auch in dem von der [X.]lägerin vorgelegten Rechtsgutachten von Prof. Dr. S. zutreffend ausgeführt wird, als Synonym für alle rechtlich einheitlich zu betrachtenden Organisationsformen in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu sehen. Zwar haben hier zwei Praxen, die [X.] und die Einzelpraxis des Dr. Dr. S., Behandlungen durchgeführt. Ihre Leistungen werden aber "verzahnt" durch den einheitlichen Versorgungsauftrag des Dr. Dr. S. als M[X.]G-Chirurg.

(2) [X.] und [X.] haben zu Recht herausgestellt, dass es zum gewachsenen Berufsbild des M[X.]G-Chirurgen gehört, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die M[X.]G-Chirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu B[X.]E 85, 145, 147 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1 S 3 f mwN; [X.]-2500 § 106 [X.] 54 S 299 = Juris Rd[X.] 20; zuletzt B[X.] Urteil vom 23.3.2016 - [X.] [X.]A 7/15 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 16 Rd[X.] 16). Dem wird in der gesetzlichen [X.]rankenversicherung auf [X.] der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass M[X.]G-Chirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Die Zulassung in zwei Versorgungsbereichen bedeutet aber nicht, dass von zwei unterschiedlichen Leistungserbringern auszugehen ist. Trotz ihrer Doppelzulassung haben M[X.]G-Chirurgen nur einen Versorgungsauftrag (vgl B[X.]E 85, 145 = [X.] 3-5525 § 20 [X.] 1; zuletzt B[X.] Urteil vom 23.3.2016 - [X.] [X.]A 7/15 R - [X.]-2500 § 75 [X.] 16 Rd[X.] 17). Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] 20 S 102 ff und [X.]-2500 § 95 [X.] 22 S 94 ff; [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 23; B[X.] Beschluss vom 9.2.2011 - [X.] [X.]A 44/10 B - Juris Rd[X.] 10 mwN; zuletzt [X.] vom 28.9.2016 - [X.] [X.]A 32/15 R - nicht veröffentlicht - und - [X.] [X.]A 1/16 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Dementsprechend liegt bei der Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch einen M[X.]G-Chirurgen mit vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen jeweils nur ein Behandlungsfall vor, unabhängig davon, über welche [X.]örperschaft die Behandlung abgerechnet wird.

bb) Dies gilt auch unabhängig davon, ob der M[X.]G-Chirurg in einer Einzelpraxis oder in Ausgestaltung seiner Doppelzulassung in ärztlicher Einzelpraxis und zahnärztlich in einer [X.] zugelassen ist. Infolge des einheitlichen [X.] sind auch unterschiedliche Rechtseinheiten, in denen der M[X.]G-Chirurg in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung agiert, einheitlich zu betrachten.

Die [X.] (bis 2007: Gemeinschaftspraxis) ist nach der Rechtsprechung des Senats durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Datenverarbeitung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14; s schon B[X.] Urteil vom 19.8.1992 - 6 R[X.]a 35/90 - [X.] 1993, 279 = US[X.] 92205 S 1052). Die Genehmigung der gemeinsamen Ausübung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit bewirkt, dass die Partner ihre Leistungen unter einer gemeinsamen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen [X.](Z)[X.] abrechnen können; die [X.] tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (vgl [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 18; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21; B[X.] Urteil vom 8.12.2010 - [X.] [X.]A 38/09 R - US[X.] 2010-148 [X.]07; s auch [X.]-2500 § 85 [X.] 57 Rd[X.] 15). Eine [X.] erwirbt der [X.](Z)[X.] gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet ([X.]-5520 § 33 [X.] 2 Rd[X.] 23). Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise wird nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die [X.] als Einheit geprüft; etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse hat die [X.] zu tragen. Dementsprechend ist das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der Weise modifiziert, dass bei den abgerechneten Leistungen - jedenfalls bei gleicher Qualifikation der Mitglieder - grundsätzlich nicht gekennzeichnet werden muss, welcher der [X.] angehörende Arzt welche Leistung erbracht hat (vgl B[X.]E 91, 164 Rd[X.] 19 = [X.]-5520 § 33 [X.] 1 Rd[X.] 18). Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der [X.] stellt sich als ein einziger Behandlungsfall dar (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 20; [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14). Auch die für Vertrags(zahn)ärzte geltenden [X.] beziehen sich auf die Praxis als Gesamtheit; der Vertretungsfall tritt nicht ein, solange auch nur ein ([X.] der [X.] weiterhin tätig ist. Schließlich werden in einer [X.] die [X.] nicht zwischen Patient und behandelndem ([X.], sondern zwischen ihm und der [X.] geschlossen (vgl [X.]-1930 § 6 [X.] 1 Rd[X.] 14; [X.]-2500 § 106 [X.] 6 Rd[X.] 21; B[X.]E 91, 164 Rd[X.] 22 = [X.]-5520 § 33 [X.] 1 Rd[X.] 21). Auch die Genehmigung zur Anstellung eines ([X.]es ist der [X.] und nicht einem einzelnen Mitglied zu erteilen (B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.]A 24/15 R - [X.]-2500 § 103 [X.] 19, zur Veröffentlichung auch in B[X.]E vorgesehen).

Vor diesem Hintergrund kommt es nicht in Betracht, M[X.]G-Chirurgen hinsichtlich des [X.]s unterschiedlich zu behandeln, je nachdem, ob sie in einer Einzelpraxis oder in einer [X.] tätig sind. Werden M[X.]G-Chirurgen in einer [X.] mit weiteren Zahnärzten tätig, so kommt es, weil die [X.] eine Rechtseinheit darstellt, nicht darauf an, ob der M[X.]G-Chirurg selbst oder ein anderes Mitglied der [X.] die Leistungen erbracht hat. Das [X.] weist zu Recht darauf hin, dass ein anderes Verständnis des [X.]s zu einer unschweren Umgehung der nicht gewollten Aufspaltung eines [X.] führen würde. Durch die Wahl einer Organisationsform der Praxis könnte das Verbot des Splittings von Abrechnungen je Behandlungsfall für einen M[X.]G-Chirurgen unterlaufen werden.

Soweit die [X.]lägerin auf die Rechtsprechung des Senats verweist, wonach jedes Mitglied einer [X.] nur entsprechend seinem Fachgebiet und seiner Qualifikation Leistungen erbringen darf ([X.]-2500 § 106a [X.] 8 Rd[X.] 21 ff), führt dies nicht zu einer anderen Beurteilung. Dass in einer [X.] Ärzte mit unterschiedlichen Qualifikationen tätig sein können und jeweils auf ihr Fachgebiet bzw etwaige besondere Qualifikationen beschränkt sind, ändert nichts daran, dass die [X.] bei ihrer Abrechnung als rechtliche Einheit auftritt.

b) Das so verstandene [X.] ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Es verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

aa) Das von Art 12 Abs 1 GG geschützte Recht, in einer [X.] tätig zu werden, wird nicht eingeschränkt. Soweit die [X.]lägerin geltend macht, die Erstreckung des [X.]s auf [X.]en führe notwendig zu deren Auflösung, ist dies nicht nachvollziehbar. Für die Betroffenen stellt sich lediglich die Frage, ob die Vorteile einer [X.] wirtschaftlich die Nachteile des [X.]s aufwiegen.

bb) Der Senat hat bereits entschieden, dass es weder kraft Gesetzes noch im [X.]ontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG geboten ist, dass ein M[X.]G-Chirurg die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars wahlweise bei der [X.] oder der [X.] abrechnen zu können ([X.]-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.] 16 unter Bezugnahme auf [X.]-2500 § 106 [X.] 36). Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die [X.] ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a [X.] ausreichend nachkommen können (zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei M[X.]G-Chirurgen vor Einführung des [X.]s vgl [X.]-2500 § 106 [X.] 54; [X.]-2500 § 106 [X.] 36). Nur dann ist die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten auch im Fachbereich der M[X.]G-Chirurgie ausreichend gesichert.

Diesen Anforderungen wird das [X.] auch gerecht. Auf der einen Seite bleibt das Abrechnungswahlrecht des M[X.]G-Chirurgen - auch in einer [X.] - erhalten, die von ihm erbrachten Leistungen in einem Behandlungsfall entweder vertragsärztlich nach dem [X.] oder vertragszahnärztlich nach dem [X.] abzurechnen. Dabei darf er sich auch von wirtschaftlichen Überlegungen leiten lassen. Insofern wird Dr. Dr. S. nicht in seinem Recht beeinträchtigt, in beiden Bereichen seiner Zulassung tätig zu werden. Er wird auch nicht an der Durchführung und Abrechnung von Leistungen gehindert, die ausschließlich vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechenbar sind. Auf der anderen Seite ist als Folge des [X.]s eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien [X.]-2500 § 106 [X.] 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann. Die [X.] können auf diese Weise ihren Prüfverpflichtungen nach §§ 106, 106a [X.] jederzeit effektiv nachkommen. Insbesondere wegen der unterschiedlichen Strukturen von [X.] - mit eher pauschalierenden [X.]omplexpositionen - und [X.] - mit weitgehend einzelleistungsorientierten Gebührenpositionen - wäre ohne das [X.] eine Überprüfung nicht ohne Weiteres durch einen einfachen Datenabgleich durchführbar. Dass überhaupt auf Anforderung ein Datenaustausch zwischen [X.] und [X.] stattfinden kann, um Doppelabrechnungen aufzudecken, hat die in § 285 Abs 3 Satz 5 [X.] durch das [X.] ([X.] 3439, geändert durch das G[X.]V-W[X.] vom 26.3.2007 <[X.] 378>) eingefügte Regelung zum anlassbezogenen Austausch von Daten der Leistungserbringer, die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen erbringen, ausdrücklich ermöglicht. Nach der Gesetzesbegründung sollte sie der Vermeidung unzulässiger Doppelabrechnungen von doppelt zugelassenen Ärzten und Zahnärzten sowie deren Berufsausübungsgemeinschaften dienen (BT-Drucks 16/3950 [X.]). Die Einschätzung der Partner beider Bewertungsmaßstäbe, dass eine wirksame [X.] nur durch das [X.] gewährleistet werden kann, ist daher nicht zu beanstanden.

Soweit der Senat für den Fall einer für mehrere Fachgebiete zugelassenen Ärztin entschieden hat, dass ihr ermöglicht werden müsse, den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebietes abzurechnen ([X.]-2500 § 87 [X.]), war diese [X.]onstellation mit der hier zu beurteilenden nicht vergleichbar. Anders als in dem dortigen Fall ist es Dr. Dr. S. hier nicht verwehrt, Leistungen aus beiden Bereichen seiner Zulassung abzurechnen, er darf lediglich einen einheitlichen Behandlungsfall nur gegenüber einer [X.]örperschaft abrechnen. Auch im Fall der als Augenärztin und Neurologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztin hat der Senat im Hinblick darauf, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur insgesamt eine Vollzulassung - und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt, entschieden, dass einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal ein Ordinationskomplex zu vergüten ist (B[X.] aaO Rd[X.] 23).

Schließlich ist es mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar, dass das [X.] in besonders gelagerten Fallkonstellationen (dazu [X.] Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.2.2015 - L 3 [X.]A 123/11 - Juris Rd[X.] 35 unter Hinweis auf Harneit, Das [X.] oder [X.]?, Der M[X.]G-Chirurg 2010, [X.] f) uU dazu führt, dass einzelne Leistungen eines M[X.]G-Chirurgen bzw der [X.], der er angehört, nicht honoriert werden, weil bestimmte ärztliche Leistungen nur vertragszahnärztlich oder nur vertragsärztlich abgerechnet werden können (Harneit aaO [X.] nennt als Beispiel das Legen einer Füllung und das Entfernen eines Basalioms). Es ist nicht zu beanstanden, dass sich der Normgeber des [X.] bei den notwendigerweise pauschalierenden und typisierenden Vergütungsvorgaben am Regelfall der Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle orientiert und dabei abweichend gelagerte Fälle unberücksichtigt lässt. Dafür, dass nur in besonderen [X.]onstellationen tatsächlich erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden können, spricht nicht zuletzt die Verweisung des [X.] auf die Gebührenordnung für Ärzte ([X.]) in [X.] 3 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach werden zahnärztliche Leistungen, die nicht im [X.] enthalten sind, nach der [X.] berechnet. Das gilt nach [X.] 3 der Allgemeinen Bestimmungen ua für die Leistungen der M[X.]G-Chirurgie nach Abschnitt J (Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde) und Abschnitt L [X.] (Chirurgie). Es handelt sich danach primär um ärztliche Leistungen, die zusätzlich auch zur Zahnheilkunde gehören (vgl [X.]-2500 § 121 [X.] 7 Rd[X.] 15; dazu allgemein [X.]/[X.]/[X.], aaO, zu [X.] 3 der Allgemeinen Bestimmungen, [X.] ff).

Nach der Rechtsprechung des Senats muss die Vergütung im Übrigen nicht für jede Leistung kostendeckend sein und zwingt eine etwaige [X.]ostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen nicht zu einer bestimmten Auslegung eines [X.] (vgl [X.]-2500 § 106a [X.] 13 Rd[X.] 39; [X.]-5555 § 10 [X.] 1 S 6; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 39/15 R ua - [X.]-5531 [X.]0100 [X.] 1). Nichts anderes gilt für das Verbot des Splittings. Die daraus entstehenden Beeinträchtigungen sind hinzunehmen, solange sie nicht zu einer insgesamt unangemessenen oder gleichheitswidrigen Belastung einer einzelnen Berufsgruppe führen. Das ist hier nicht ersichtlich. Nach den Feststellungen des [X.] hätten in allen von den Richtigstellungen betroffenen Fällen die ärztlichen Leistungen auch zahnärztlich abgerechnet werden können. Eine einheitliche Abrechnung wäre mithin ohne Weiteres möglich gewesen. Die Beklagte hat dies an [X.] im Revisionsverfahren erneut erläutert. So hat sie etwa ausgeführt, dass chirurgische Eingriffe an der Nase unter dem [X.] Teil 2 iVm Ziffer 1418 bis 1459 [X.] abgerechnet werden können. Selbst wenn aber, wie die [X.]lägerin vorträgt, nicht alle Leistungen in vollem Umfang einheitlich hätten abgerechnet werden können, ist nicht erkennbar, dass ihr die Abrechnung von zahnärztlichen [X.]ernleistungen in einem nennenswerten Umfang versagt geblieben wäre. Wie die Beklagte in ihren [X.] ausgeführt hat, wurden in mehreren Behandlungsfällen vertragszahnärztliche und vertragsärztliche Leistungen mit gleichem Leistungsinhalt abgerechnet. Auch in den von der [X.]lägerin ausdrücklich angeführten Fällen wurden fast ausschließlich allgemeine Leistungen wie "Beratung", "kurze Bescheinigung" oder "ausführlicher schriftlicher Bericht", "Besuch eines weiteren [X.]ranken" [X.] richtiggestellt. Soweit originär zahnärztliche Leistungen betroffen waren, wie etwa das Entfernen harter Zahnbeläge (Fall B.), war dies gegenüber dem im selben Behandlungsfall bei der Beigeladenen abgerechneten chirurgischen Eingriff an der Nase - abgesehen von der Möglichkeit der Abrechnung dieses Eingriffs bei der Beklagten - wirtschaftlich von gänzlich untergeordneter Bedeutung.

In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte und die Beigeladene - zu Recht - nicht das gesamte in einem einheitlichen Behandlungsfall gegenüber [X.] und [X.] abgerechnete Honorar richtiggestellt haben. Der Verlust aller "gesplittet" angeforderten Honorare wäre, wie das [X.] zutreffend ausführt, unverhältnismäßig. Das [X.] hat auch zu Recht dargelegt, dass die Beklagte und die Beigeladene nach einem sachgerechten und für die [X.]lägerin günstigen [X.]riterium differenziert haben, indem sie Richtigstellungen jeweils nach dem wirtschaftlichen Schwerpunkt der Behandlung vorgenommen haben, mithin die jeweils höhere Honorarforderung bestehen blieb.

cc) Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt ebenfalls nicht vor. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB [X.] 113, 167, 214 = [X.]-2500 § 266 [X.] 8 Rd[X.] 83; vgl auch [X.] 98, 365, 385; [X.] 112, 368, 404 = [X.]-2600 § 307a [X.] 3 Rd[X.] 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB [X.] 111, 115, 137 = [X.]-8570 § 6 [X.] 3 Rd[X.] 38; [X.] 113, 167, 214 f = [X.] aaO). Soweit hier eine Ungleichbehandlung dadurch erfolgt, dass im Rahmen des [X.]s, anders als bei den ausschließlich in Einzelpraxis zugelassenen M[X.]G-Chirurgen, auch die von den anderen Mitgliedern der [X.] durchgeführten Behandlungen berücksichtigt werden, rechtfertigt sich dies aus der oben aufgezeigten Besonderheit dieser Organisationsform, bei der eine Personenmehrheit als rechtliche Einheit auftritt. Diese Organisationsform hat die [X.]lägerin, worauf das [X.] zu Recht hinweist, selbst gewählt. Dass Dr. Dr. S. seine vertragsärztliche Zulassung aus Rechtsgründen nicht in die zahnärztliche [X.] einbringen konnte, ändert hieran nichts. Soweit die [X.]lägerin eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen fachübergreifenden [X.]en rügt, liegt ein rechtlich wesentlicher Unterschied in der Besonderheit, dass eines ihrer Mitglieder über eine vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Doppelzulassung verfügt und nur mit seiner vertragszahnärztlichen Zulassung Mitglied der [X.] ist.

3. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.]G in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die [X.]lägerin die [X.]osten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), eine Erstattung der [X.]osten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO).