Bundessozialgericht, Urteil vom 11.07.2017, Az. B 1 KR 26/16 R

Die zulässige Revision der [X.]lägerin ist begründet (§ 170 Abs 2 [X.] [X.]G). Zu Unre[X.]ht hat das [X.] auf die Berufung der [X.] das Urteil des [X.] aufgehoben und die [X.]lage abgewiesen. Die zulässige [X.]lage (dazu 1.) ist begründet. Die [X.]lägerin hat aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Naturalleistungsanspru[X.]h auf Versorgung mit einer bariatris[X.]hen Operation (dazu 2.). Die spätere Ablehnung der beantragten [X.]eistung verletzt die [X.]lägerin in ihren Re[X.]hten (dazu 3.).

1. Die von der [X.]lägerin erhobene allgemeine [X.]eistungsklage ist zulässig. Na[X.]h § 54 Abs 5 [X.]G kann die Verurteilung zu einer [X.]eistung, auf die ein Re[X.]htsanspru[X.]h besteht, au[X.]h dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt ni[X.]ht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 [X.]G) vorliegt, der [X.]eistungsträger aber glei[X.]hwohl ni[X.]ht leistet (vgl B[X.]E 50, 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.] f; s ferner Zeihe in Zeihe/[X.], [X.]G, Stand April 2017, § 54 Rd[X.]3b). Ist die Genehmigung einer beantragten [X.]eistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten [X.]eistung dur[X.]h einen [X.]eistungsbes[X.]heid glei[X.]h. Die Genehmigungsfiktion bewirkt ohne Bekanntgabe (§§ 37, 39 Abs 1 [X.]B X) einen in jeder Hinsi[X.]ht voll wirksamen Verwaltungsakt iS von § 31 [X.] [X.]B X. Dur[X.]h den Eintritt der Fiktion verwandelt si[X.]h der hinrei[X.]hend inhaltli[X.]h bestimmte Antrag in den [X.] des fingierten Verwaltungsakts (vgl 2. d). Er hat zur Re[X.]htsfolge, dass das in seinem Gegenstand dur[X.]h den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versi[X.]herten - wie hier - unmittelbar ein Anspru[X.]h auf Versorgung mit der [X.]eistung zusteht.

Die allgemeine [X.]eistungsklage tritt ni[X.]ht hinter die Feststellungsklage zurü[X.]k (§ 55 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Mit der allgemeinen [X.]eistungsklage kann ein [X.]läger effektiven Re[X.]htss[X.]hutz (Art 19 Abs 4 [X.] GG) erlangen, wenn si[X.]h eine [X.] - wie hier - weigert, eine dur[X.]h Verwaltungsakt zuerkannte [X.]eistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die [X.]eistungsklage, um einen Vollstre[X.]kungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 [X.] 1 [X.]G). Eine Vollstre[X.]kung aus Verwaltungsakten gegen die öffentli[X.]he Hand ist ni[X.]ht vorgesehen (vgl B[X.]E 50, 82, 83 = [X.] 1500 § 54 [X.]; B[X.]E 75, 262, 265 = [X.] 3-8560 § 26 [X.]). Die allgemeine [X.]eistungsklage und ni[X.]ht eine kombinierte Anfe[X.]htungs- und [X.]eistungsklage (§ 54 Abs 4 [X.]G) ist statthaft. Denn die [X.]lägerin stützt ihr Begehren auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V), auf einen fingierten [X.]eistungsbes[X.]heid. § 86 [X.]G findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsents[X.]heidung (Bes[X.]heid vom 19.2.2015 in der Gestalt des Widerspru[X.]hsbes[X.]heids vom 16.9.2015) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngli[X.]he Verwaltungsverfahren ni[X.]ht im Re[X.]htssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

Die daneben im Wege der objektiven [X.]lagehäufung (§ 56 [X.]G) erhobene isolierte Anfe[X.]htungsklage gegen die Ablehnungsents[X.]heidung, mit der die Beklagte eine neue Sa[X.]hents[X.]heidung traf, ist zulässig (vgl ähnli[X.]h B[X.]E 75, 262, 265 = [X.] 3-8560 § 26 [X.]).

2. Die [X.]lägerin hat gegen die Beklagte einen Anspru[X.]h auf Versorgung mit einer bariatris[X.]hen Operation als Naturalleistung. Er entstand kraft fingierter Genehmigung des Antrags (dazu a). Die Voraussetzungen der Fiktion der Genehmigung sind erfüllt. § 13 Abs 3a [X.]B V (idF dur[X.]h Art 2 [X.] zur Verbesserung der Re[X.]hte von Patientinnen und Patienten vom [X.], [X.]) erfasst die von der [X.]lägerin beantragte [X.]eistung zeitli[X.]h und als eine ihrer Art na[X.]h der Genehmigungsfiktion zugängli[X.]he [X.]eistungsart (dazu b). Die [X.]lägerin war leistungsbere[X.]htigt (dazu [X.]). Sie erfüllte mit ihrem Antrag die Voraussetzungen eines genehmigungsfähigen, den [X.]auf der Frist auslösenden Antrags auf Versorgung mit einer bariatris[X.]hen Operation (dazu d). Die [X.]lägerin durfte die beantragte [X.]eistung für erforderli[X.]h halten (dazu e). Die Beklagte hielt die gebotene Frist für eine Verbes[X.]heidung ni[X.]ht ein (dazu f). Die Genehmigung ist s[X.]hließli[X.]h au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen (dazu g).

a) Gilt eine beantragte [X.]eistung als genehmigt, erwä[X.]hst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspru[X.]h als eigenständig dur[X.]hsetzbarer Anspru[X.]h. Der Anspru[X.]h ist entspre[X.]hend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspfli[X.]ht geri[X.]htet, wenn die fingierte Genehmigung eine [X.]eistung betrifft, die ni[X.]ht als Naturalleistung erbra[X.]ht werden kann (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5). Ausdrü[X.]kli[X.]h regelt das Gesetz, dass wenn keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes erfolgt, die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Ohne den na[X.]hfolgenden Satz 7 bliebe es allein bei diesem Anspru[X.]h. Denn eine [X.] darf anstelle der Sa[X.]h- oder Dienstleistung (vgl § 2 Abs 2 [X.]B V) [X.]osten nur erstatten, soweit es das [X.]B V oder das [X.]B IX vorsieht (vgl § 13 Abs 1 [X.]B V). Na[X.]h dem Regelungssystem entspri[X.]ht dem Naturalleistungsanspru[X.]h der im Ans[X.]hluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende [X.]ostenerstattungsanspru[X.]h im Ansatz (vgl § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Der Naturalleistungsanspru[X.]h kraft Genehmigungsfiktion ermögli[X.]ht au[X.]h mittellosen Versi[X.]herten, die ni[X.]ht in der [X.]age sind, si[X.]h die begehrte [X.]eistung selbst zu bes[X.]haffen, ihren Anspru[X.]h zu realisieren (vgl [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 23.5.2014 - [X.] 222/14 [X.] - Juris Rd[X.] 7 mwN). Für diese Auslegung spri[X.]ht s[X.]hließli[X.]h der Sanktions[X.]harakter der Norm (vgl zum Ganzen B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5; zum Sanktions[X.]harakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.], zu Art 2 [X.] 1).

Soweit die Beklagte mit vereinzelten abwei[X.]henden Stimmen einen Naturalleistungsanspru[X.]h als Re[X.]htsfolge der Genehmigungsfiktion verneint, geht diese Ansi[X.]ht fehl (einen Naturalleistungsanspru[X.]h bejahend zB [X.] für das [X.] Urteil vom 17.5.2017 - [X.] 2 [X.] 24/15 - Juris Rd[X.]4; [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 21.3.2017 - [X.] 623/15 - Juris Rd[X.]6; Bayeris[X.]hes [X.] Urteil vom 12.1.2017 - [X.] 37/15 - Juris Rd[X.]2 ff; [X.] Rheinland-Pfalz Urteil vom 3.11.2016 - [X.] 197/15 - Juris Rd[X.] 18; Bayeris[X.]hes [X.] Urteil vom 28.6.2016 - [X.] 323/14 - Juris Rd[X.]7; S[X.]hleswig-Holsteinis[X.]hes [X.] Bes[X.]hluss vom 20.1.2016 - [X.] 238/15 [X.] - Juris Rd[X.]5 ff = NZS 2016, 311, und nahezu die gesamte veröffentli[X.]hte umfängli[X.]he [X.]-Rspr; einen Naturalleistungsanspru[X.]h ablehnend zB [X.]oppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; [X.] in jurisP[X.]-[X.]B V, § 13 Rd[X.] 69 ff, [X.] 7.6.2017; zutreffend dagegen [X.] in [X.]/[X.], [X.]B V, Stand Mai 2017, [X.] § 13 Rd[X.]8l und 58r; S[X.]hifferde[X.]ker in [X.]asseler [X.]omm, Stand März 2017, § 13 Rd[X.] 145). Sie verkennt, dass die ursprüngli[X.]he geplante Regelung in Art 2 [X.] 1 [X.] der Bundesregierung (BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]) unmaßgebli[X.]h ist. Der Entwurf sah zunä[X.]hst ledigli[X.]h eine Fristsetzung dur[X.]h den Antragsteller und eine an den Fristablauf gebundene Bere[X.]htigung zur Selbstbes[X.]haffung der erforderli[X.]hen [X.]eistung vor. Diese [X.]onzeption wurde jedo[X.]h dur[X.]h die vom Auss[X.]huss für Gesundheit <14. Auss[X.]huss> empfohlenen (BT-Dru[X.]ks 17/11710 [X.]1), mit § 13 Abs 3a [X.] und 6 [X.]B V Gesetz gewordenen Änderungen iS eines fingierten Verwaltungsakts (Genehmigung) grundlegend geändert. [X.]etztli[X.]h will die einen Naturalleistungsanspru[X.]h ablehnende Meinung die von ihr als gesetzgeberis[X.]he Fehlleistung bewertete Re[X.]htsfolge des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V (vgl nur [X.] in jurisP[X.]-[X.]B V, § 13 Rd[X.] 71, [X.] 7.6.2017: "missglü[X.]kte Wortwahl") entgegen dem eindeutigen Wortlaut ni[X.]ht anwenden. Sie verna[X.]hlässigt dabei, dass § 13 Abs 3a [X.]B V bewusst abwei[X.]hend von den sonstigen in § 13 [X.]B V geregelten [X.]ostenerstattungstatbeständen geregelt ist und si[X.]h wie der Erstattungsanspru[X.]h (vgl § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V) nur auf subjektiv "erforderli[X.]he" [X.]eistungen erstre[X.]kt (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]5).

b) Die Regelung des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V ist auf den Antrag der [X.]lägerin sa[X.]hli[X.]h und zeitli[X.]h anwendbar. Die Regelung erfasst [X.] Ansprü[X.]he auf [X.]rankenbehandlung, ni[X.]ht dagegen Ansprü[X.]he gegen [X.]n, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf [X.]eistungen zur medizinis[X.]hen Reha geri[X.]htet sind (vgl dazu ausführli[X.]h B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f [X.]B IX Anwendung (§ 13 Abs 3a S 9 [X.]B V). Die [X.]lägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von [X.]rankenbehandlung in Form stationärer [X.]rankenhausbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 [X.] iVm § 39 [X.]B V).

Na[X.]h dem maßgebli[X.]hen intertemporalen Re[X.]ht (vgl hierzu zB B[X.]E 99, 95 = [X.] 4-2500 § 44 [X.], Rd[X.] 15; B[X.] [X.] 4-2500 § 275 [X.] Rd[X.] f mwN) greift die Regelung ledigli[X.]h für Anträge auf künftig zu erbringende [X.]eistungen, die Bere[X.]htigte ab dem [X.] stellen (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.] 9). Die [X.]lägerin stellte ihren Antrag im Jahr 2014.

[X.]) Die [X.]lägerin ist als bei der [X.] Versi[X.]herte leistungsbere[X.]htigt im Sinne der Regelung. "[X.]eistungsbere[X.]htigter" ist derjenige, der bere[X.]htigt ist, [X.]eistungen na[X.]h dem [X.]B V zu beanspru[X.]hen. Hierzu zählen [X.] in der gesetzli[X.]hen [X.]rankenversi[X.]herung (G[X.]V) Versi[X.]herte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen [X.] (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2).

d) Die [X.]lägerin beantragte als [X.]eistung hinrei[X.]hend bestimmt eine bariatris[X.]he Operation. Damit eine [X.]eistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs 1 [X.]B X hinrei[X.]hend bestimmt ist (vgl näher B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]3). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltli[X.]h hinrei[X.]hend bestimmt (§ 33 Abs 1 [X.]B X), wenn sein Adressat objektiv in der [X.]age ist, den Regelungsgehalt des [X.]es zu erkennen und der [X.] ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Dur[X.]hsetzung bildet. So liegt es, wenn der [X.] in si[X.]h widerspru[X.]hsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismögli[X.]hkeiten eines verständigen Empfängers in die [X.]age versetzt, sein Verhalten daran auszuri[X.]hten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit ri[X.]hten si[X.]h im Einzelnen na[X.]h den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Re[X.]hts (stRspr, vgl zB B[X.] [X.] 4-4200 § 38 [X.] Rd[X.]0; B[X.]E 112, 221 = [X.] 4-1300 § 45 [X.], Rd[X.]6; B[X.]E 105, 194 = [X.] 4-4200 § 31 [X.], Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-4200 § 31 [X.] Rd[X.] 16; B[X.] [X.] 4-5910 § 92[X.] [X.] 1 Rd[X.] 11; B[X.] [X.] 3-4100 § 242q [X.] 1; B[X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]6; B[X.] [X.] 4-5910 § 92[X.] [X.] 1 Rd[X.] 11; BVerwGE 123, 261 Rd[X.]3; BVerwGE 84, 335, 338; [X.] in von [X.]/S[X.]hütze, [X.]B X, 8. Aufl 2014, § 33 Rd[X.]; Muts[X.]hler in [X.]asseler [X.]omm, Stand März 2017, § 33 [X.]B X Rd[X.]).

Der [X.], einen Naturalleistungsanspru[X.]h auf eine bestimmte [X.]rankenbehandlung (§ 27 [X.]B V) zu gewähren, vers[X.]hafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Re[X.]htsgrundlage dafür, mittels [X.]eistungsklage einen Vollstre[X.]kungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstre[X.]kung erfolgt na[X.]h den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 [X.] 1, § 198 Abs 1 [X.]G, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsi[X.]htli[X.]h der Mittel zur Erfüllung der [X.]eistungspfli[X.]ht vers[X.]hiedene Mögli[X.]hkeiten zur Verfügung stehen, beeinträ[X.]htigt den Charakter einer [X.]eistung als vertretbare Handlung ni[X.]ht (vgl [X.] in [X.], ZPO, 31. Aufl 2016, § 887 ZPO Rd[X.] mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur [X.]onkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.

Der Antrag der [X.]lägerin vom 8.12.2014 genügte diesen Anforderungen. Er war auf die Versorgung mit einer stationär dur[X.]hzuführenden bariatris[X.]hen Operation in einem hierfür geeigneten [X.]rankenhaus geri[X.]htet. Er enthielt die ausdrü[X.]kli[X.]he Bitte der [X.]lägerin, ihr die Chan[X.]e zu geben, ihr "Gewi[X.]ht mittels einer Operation verringern zu können". In einem beigefügten Brief rieten zudem Prof. Dr. H. und Dr. S. zur Anlage eines Magenballons ggf zu einer S[X.]hlau[X.]hmagenresektion. Der erkennende [X.] ist zu dieser Auslegung befugt. Denn das [X.] hat die vorgenannten Tatsa[X.]hen ni[X.]ht berü[X.]ksi[X.]htigt. Hat das Tatsa[X.]hengeri[X.]ht die von ihm selbst festgestellten tatsä[X.]hli[X.]hen Umstände für die Auslegung einer Willenserklärung ni[X.]ht vollständig verwertet, muss das Revisionsgeri[X.]ht diese Umstände in die Re[X.]htsanwendung einbeziehen. Hierbei sind au[X.]h die außerhalb der spra[X.]hli[X.]hen Erklärung liegenden Umstände zu berü[X.]ksi[X.]htigen, sofern sie gegenüber dem Empfänger der Erklärung in irgendeiner Weise Ausdru[X.]k gefunden haben (vgl B[X.]E 96, 161 = [X.] 4-2500 § 13 [X.] 8, Rd[X.]; B[X.] [X.] 4-2500 § 116b [X.] 1 Rd[X.] 11 mwN; zum Antrag als Willenserklärung vgl au[X.]h Roller in von [X.]/S[X.]hütze, [X.]B X, 8. Aufl 2014, § 12 Rd[X.] mwN).

e) Der Antrag der [X.]lägerin betraf au[X.]h eine [X.]eistung, die sie für erforderli[X.]h halten durfte und die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der G[X.]V liegt. Die Gesetzesregelung ordnet diese Eins[X.]hränkungen für die Genehmigungsfiktion zwar ni[X.]ht ausdrü[X.]kli[X.]h an, aber sinngemäß na[X.]h dem [X.] und -zwe[X.]k.

Die Begrenzung auf erforderli[X.]he [X.]eistungen bewirkt eine Bes[X.]hränkung auf subjektiv für den Bere[X.]htigten erforderli[X.]he [X.]eistungen, die ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der G[X.]V liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Bere[X.]htigten erlei[X.]htern, si[X.]h die ihm zustehende [X.]eistung zeitnah zu bes[X.]haffen. Andererseits soll sie ihn ni[X.]ht zu Re[X.]htsmissbrau[X.]h einladen, indem sie [X.]eistungsgrenzen des G[X.]V-[X.]eistungskatalogs überwindet, die jedem Versi[X.]herten klar sein müssen (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]6).

Dieser Auslegung steht weder das Q[X.]litätsgebot (§ 2 Abs 1 [X.] [X.]B V) no[X.]h das Wirts[X.]haftli[X.]hkeitsgebot (§ 12 Abs 1 [X.]B V) entgegen. § 13 Abs 3a [X.]B V wei[X.]ht gerade als Sanktionsnorm von deren Anforderungen ab, indem es in seinem [X.] selbst in den Fällen, in denen eine [X.] einen im oben dargestellten Sinn fiktionsfähigen Antrag völlig übergeht, die Fiktion der Genehmigung anordnet und damit bewusst in [X.]auf nimmt, dass die Re[X.]htsauffassung des Antragstellers nur "zufällig" re[X.]htmäßig ist, mithin die [X.]eistung au[X.]h dann als genehmigt gilt, wenn der Antragsteller auf diese objektiv keinen materiell-re[X.]htli[X.]hen Anspru[X.]h hat. Wären nur die auf materiell-re[X.]htli[X.]h bestehende [X.]eistungsansprü[X.]he geri[X.]hteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Reglung des § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V obsolet (dies verkennend: [X.] Nordrhein-Westfalen Bes[X.]hluss vom 26.5.2014 - [X.] 154/14 [X.], [X.] 155/14 B - Juris Rd[X.]6 ff = NZS 2014, 663; [X.]oppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604; [X.]nispel, [X.]b 2014, 374 ff).

Die von der [X.]lägerin begehrte stationäre bariatris[X.]he Operation liegt ni[X.]ht offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der G[X.]V (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 13 [X.]0 Rd[X.]2 f - Magenband; Bayeris[X.]hes [X.] Urteil vom 12.1.2017 - [X.] 295/14 - Juris Rd[X.]4 unter Hinweis auf das vorgenannte B[X.]-Urteil; s ferner Hessis[X.]hes [X.] Urteil vom 5.7.2016 - [X.] 116/15 - Juris = [X.]HE 2016/46; Hessis[X.]hes [X.] Urteil vom 22.5.2014 - [X.] 7/11 - Juris = [X.]HE 2014/38; [X.] Rheinland-Pfalz Urteil vom 9.1.2014 - [X.] 325/12 - Juris = [X.]HE 2014/21; Hessis[X.]hes [X.] Urteil vom 24.5.2012 - [X.] 290/10 - Juris). Der [X.] kann die Frage offenlassen, ob ein [X.]eistungsbegehren offensi[X.]htli[X.]h außerhalb des [X.]eistungskatalogs der G[X.]V liegt, wenn ein Antragsteller die bariatris[X.]he Operation nur in einem ni[X.]ht zur Versorgung gesetzli[X.]h [X.]rankenversi[X.]herter zugelassenen [X.]rankenhaus dur[X.]hführen lassen will, obwohl au[X.]h zur Behandlung G[X.]V-Versi[X.]herter zugelassene [X.]rankenhäuser bariatris[X.]he Operationen dur[X.]hführen. Insoweit ist unerhebli[X.]h, dass es an Feststellungen des [X.] dazu fehlt, dass das [X.] Bestandteil des [X.] Chirurgis[X.]he [X.]linik M. ist oder über eine Zulassung na[X.]h § 109 [X.]B V verfügt. Denn die [X.]lägerin hat jedenfalls ihren Antrag ni[X.]ht auf eine [X.]eistungserbringung dur[X.]h das [X.] bes[X.]hränkt. Vielmehr ist ihr Antrag dahingehend auszulegen, dass sie die Versorgung dur[X.]h (irgend)ein zugelassenes [X.]rankenhaus begehrt. Denn sie hat in ihrem Antrag ledigli[X.]h geäußert, sie würde si[X.]h im [X.] gerne behandeln lassen. Damit in Einklang steht au[X.]h, dass der s[X.]hon erstinstanzli[X.]h gestellte [X.]lageantrag ausdrü[X.]kli[X.]h auf die Vers[X.]haffung der bariatris[X.]hen Operation als Naturalleistung geri[X.]htet ist. Die [X.]lägerin durfte in ihrem Fall eine bariatris[X.]he Operation aufgrund der zuvor von ihr eingeholten ärztli[X.]hen Stellungnahme (Prof. Dr. H., Dr. S.) au[X.]h für erforderli[X.]h halten.

f) Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag ni[X.]ht innerhalb der ab 18.12.2014 (dazu [X.]) beginnenden Drei-Wo[X.]hen-Frist (dazu [X.]), sondern erst na[X.]h Fristablauf (dazu [X.][X.]).

[X.]) Maßgebli[X.]h für den Fristbeginn war der Eingang des Antrags bei der [X.]. Hierbei ist es unerhebli[X.]h, ob die betroffene [X.] meint, der maßgebli[X.]he Sa[X.]hverhalt sei no[X.]h aufzuklären. Das folgt aus Wortlaut, Regelungssystem, Entstehungsges[X.]hi[X.]hte und Regelungszwe[X.]k. Na[X.]h § 13 Abs 3a [X.] [X.]B V hat die [X.] über einen Antrag auf [X.]eistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wo[X.]hen na[X.]h Antragseingang oder in Fällen, in denen eine guta[X.]htli[X.]he Stellungnahme, insbesondere des MD[X.], eingeholt wird, innerhalb von fünf Wo[X.]hen na[X.]h Antragseingang zu ents[X.]heiden. Wenn die [X.] eine guta[X.]htli[X.]he Stellungnahme für erforderli[X.]h hält, hat sie diese unverzügli[X.]h einzuholen und die [X.]eistungsbere[X.]htigten hierüber zu unterri[X.]hten (§ 13 Abs 3a S 2 [X.]B V). Der MD[X.] nimmt innerhalb von drei Wo[X.]hen guta[X.]htli[X.]h Stellung (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Eine hiervon abwei[X.]hende Frist ist nur für den Fall der Dur[X.]hführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte vorgesehenen Guta[X.]hterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs 3a S 4 [X.]B V: ab Antragseingang innerhalb von se[X.]hs Wo[X.]hen). [X.]ann die [X.] die Fristen na[X.]h [X.] ni[X.]ht einhalten, teilt sie dies den [X.]eistungsbere[X.]htigten unter Darlegung der Gründe re[X.]htzeitig s[X.]hriftli[X.]h mit (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinrei[X.]henden Grundes, gilt die [X.]eistung na[X.]h Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V).

Ein hinrei[X.]hender Grund für die Ni[X.]hteinhaltung der Frist kann insbesondere die im Rahmen der Amtsermittlung (§ 20 [X.]B X) gebotene Einholung von weiteren Informationen beim Antragsteller oder [X.] sein, um abs[X.]hließend über den Antrag ents[X.]heiden zu können. In diesem Sinne führen die Gesetzesmaterialien beispielhaft an, "dass die Versi[X.]herten oder Dritte ni[X.]ht genügend oder re[X.]htzeitig bei einer körperli[X.]hen Untersu[X.]hung mitgewirkt oder von einem Guta[X.]hter angeforderte notwendige Unterlagen beigebra[X.]ht haben" (vgl Bes[X.]hlussempfehlung und Beri[X.]ht des Auss[X.]husses für Gesundheit <14. Auss[X.]huss> zum [X.], BT-Dru[X.]ks 17/11710 [X.] zu § 13 Abs 3a S 4 [X.]B V). Die Regelung des Fristbeginns mit Antragseingang entspri[X.]ht au[X.]h dem Zwe[X.]k des § 13 Abs 3a [X.]B V, die Bewilligungsverfahren bei den [X.]n zu bes[X.]hleunigen (BT-Dru[X.]ks 17/10488 [X.]).

Der Gesetzgeber hat bewusst davon abgesehen, in § 13 Abs 3a [X.]B V Regelungen aufzunehmen entspre[X.]hend § 42a Abs 2 S 2 VwVfG über den Fristbeginn ("Eingang der vollständigen Unterlagen"; hierauf denno[X.]h abstellend zB [X.] Berlin-Brandenburg Bes[X.]hluss vom 24.2.2016 - [X.] 9 [X.] 412/15 [X.] - Juris Rd[X.] 11) oder entspre[X.]hend § 32 Abs 1a [X.] und 4 [X.]B V (eingefügt mit Wirkung zum 1.1.2012 dur[X.]h Art 1 [X.] Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzli[X.]hen [X.]rankenversi[X.]herung vom 22.12.2011, [X.] 2983). Dana[X.]h ist in Fällen eines Genehmigungsverfahrens bei langfristigem Behandlungsbedarf mit Heilmitteln, das eine Genehmigungsfiktion na[X.]h Ablauf von vier Wo[X.]hen na[X.]h Antragstellung vorsieht, der [X.]auf der Frist bis zum Eingang der vom Antragsteller zur Verfügung zu stellenden ergänzenden erforderli[X.]hen Informationen unterbro[X.]hen. Die Ni[X.]htübernahme sol[X.]her Regelungen in § 13 Abs 3a [X.]B V dient dazu, eine zügige Bes[X.]heidung der Anträge im Interesse der betroffenen Versi[X.]herten zu errei[X.]hen (BT-Dru[X.]ks 17/6906 [X.]4; zutreffend Bayeris[X.]hes [X.] Urteil vom 12.1.2017 - [X.] 295/14 - Juris Rd[X.]6).

Na[X.]h diesen Grundsätzen begann die Frist am 18.12.2014 zu laufen. Denn der maßgebli[X.]he Antrag der [X.]lägerin (vom 8.12.2014, vgl oben) ging der [X.] am Mittwo[X.]h dem 17.12.2014 zu (vgl § 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 187 Abs 1 BGB).

[X.]) Die Frist endete am Mittwo[X.]h, dem 7.1.2015 (§ 26 Abs 1 [X.]B X iVm § 188 Abs 2 BGB). Na[X.]h dem aufgezeigten Regelungssystem galt die gesetzli[X.]he Drei-Wo[X.]hen-Frist (vgl § 13 Abs 3a [X.] Fall 1 [X.]B V). Denn die Beklagte informierte die [X.]lägerin in der erforderli[X.]hen Form weder innerhalb der drei Wo[X.]hen na[X.]h Antragseingang darüber, dass sie eine Stellungnahme des MD[X.] einholen wollte (vgl § 13 Abs 3a S 2 [X.]B V), no[X.]h über Gründe für eine Fristübers[X.]hreitung (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V). Ohne diese gebotene Information kann der [X.]eistungsbere[X.]htigte na[X.]h Ablauf von drei Wo[X.]hen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]8). Maßgebli[X.]h ist - wie im Falle der Ents[X.]heidung dur[X.]h einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, ni[X.]ht jener der behördeninternen Ents[X.]heidung über die Information (vgl §§ 39, 37 [X.]B X; B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]8; unzutreffend Bayeris[X.]hes [X.] Bes[X.]hluss vom [X.] - [X.] 121/16 [X.] - Juris Rd[X.]6).

Das Hinweiss[X.]hreiben der [X.], eine Stellungnahme des MD[X.] einzuholen, erfüllte ni[X.]ht die gesetzli[X.]hen Anforderungen. Das S[X.]hreiben ging der [X.]lägerin nämli[X.]h ni[X.]ht bis zum Ablauf des 7.1.2015 zu. Es datiert vielmehr na[X.]h den [X.], den erkennenden [X.] bindenden (§ 163 [X.]G) Feststellungen des [X.] auf den 16.1.2015, der Tag, an dem die Beklagte au[X.]h den MD[X.] beauftragte.

Die Beklagte informierte in ihrem Telefonat mit der [X.]lägerin, in dem sie ein Ernährungstagebu[X.]h sowie Ultras[X.]hallbefunde der Nebennieren und der S[X.]hilddrüse anforderte, au[X.]h ni[X.]ht formgere[X.]ht über einen hinrei[X.]henden Grund für die Übers[X.]hreitung der Frist und deren voraussi[X.]htli[X.]he, taggenau bestimmte Dauer. Die Mitteilung mindestens eines hinrei[X.]henden Grundes bewirkt für die von der [X.] prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines sol[X.]hen Grundes, dass die [X.]eistung trotz Ablaufs der Frist no[X.]h ni[X.]ht als genehmigt gilt. Stellt si[X.]h na[X.]h Mitteilung einer ersten, sa[X.]hli[X.]h gere[X.]htfertigten Frist heraus, dass diese zunä[X.]hst prognostizierte Frist si[X.]h aus hinrei[X.]henden Sa[X.]hgründen als zu kurz erweist, kann die [X.] zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinrei[X.]henden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf wiederholt - mitteilen. Erst na[X.]h Ablauf der letzten, hinrei[X.]hend begründeten Frist erwä[X.]hst das si[X.]h aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspru[X.]h auf Naturalleistung, wenn die [X.] dem Antragsteller keine Ents[X.]heidung zur Sa[X.]he bekanntgegeben hat (vgl B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]0).

Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist könnte der Antragsteller ni[X.]ht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist. Dies widersprä[X.]he dem dargelegten Regelungsgehalt und Bes[X.]hleunigungszwe[X.]k der Norm (vgl re[X.]htsähnli[X.]h [X.] Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris Rd[X.]0 zu § 42a Abs 2 [X.] [X.]VwVfG ; unzutreffend Hessis[X.]hes [X.] Urteil vom 23.2.2017 - [X.] 372/16 - Juris Rd[X.]3; [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] - [X.] 11 [X.] 2090/16 - Juris Rd[X.]9; Sä[X.]hsis[X.]hes [X.] Bes[X.]hluss vom 6.2.2017 - [X.] 242/16 [X.] - Juris Rd[X.]4). Hierfür genügt eine Mitteilung entweder des neuen, kalendaris[X.]h bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass der Antragsteller ohne S[X.]hwierigkeiten das Fristende taggenau bere[X.]hnen kann.

Die Beklagte gab na[X.]h den Feststellungen des [X.] in dem Telefonat ni[X.]ht in diesem Sinne taggenau ein Fristende an, sondern ihre Ermittlungswüns[X.]he. Zudem genügt die (fern-) mündli[X.]he Information ni[X.]ht der S[X.]hriftform (§ 13 Abs 3a [X.] [X.]B V).

[X.][X.]) Die Beklagte bes[X.]hied den Antrag ni[X.]ht bis zum Fristablauf am Mittwo[X.]h, dem 7.1.2015, sondern erst später mit Erlass des Bes[X.]heids vom 19.2.2015.

g) Die entstandene Genehmigung ist au[X.]h ni[X.]ht später erlos[X.]hen. Au[X.]h eine fingierte Genehmigung - wie jene der [X.]lägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie ni[X.]ht zurü[X.]kgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder dur[X.]h Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Sind Bestand oder Re[X.]htswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Sit[X.]tion gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Sit[X.]tion ni[X.]ht mehr besteht. In diesem Sinne ist eine [X.] na[X.]h Fristablauf ni[X.]ht mit allen Einwendungen gegen die fingierte Genehmigung ausges[X.]hlossen. Die fingierte Genehmigung s[X.]hützt den Adressaten dadur[X.]h, dass sie ihre Wirksamkeit auss[X.]hließli[X.]h na[X.]h den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rü[X.]knahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Re[X.]htmäßigkeit beurteilt si[X.]h na[X.]h der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs 3a [X.]B V), ni[X.]ht na[X.]h den Voraussetzungen des geltend gema[X.]hten Naturalleistungsanspru[X.]hs (B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]1; anders die Regelung des § 42a Abs 1 S 2 VwVfG, vgl zB Ue[X.]htritz in [X.]/[X.]/Ue[X.]htritz, VwVfG, 2014, § 42a Rd[X.]5 ff mwN; s ferner zur Re[X.]htslage vor Inkrafttreten des § 42a VwVfG Caspar, AöR 2000, 131 - Der fiktive Verwaltungsakt - Zur Systematisierung eines aktuellen verwaltungsre[X.]htli[X.]hen Instituts). Diese vom erkennenden [X.] zu § 13 Abs 3a [X.]B V entwi[X.]kelten Grundsätze gelten in glei[X.]her Weise für Naturalleistungsbegehren wie für [X.]ostenerstattungsbegehren. Eine unters[X.]hiedli[X.]he Behandlung der beiden Fallgruppen widersprä[X.]he der Gesetzeskonzeption, dem Sanktions[X.]harakter der Regelung, die das Interesse aller Versi[X.]herten an einem bes[X.]hleunigten Verwaltungsverfahren s[X.]hützt. Sie würde mittellose Versi[X.]herte sa[X.]hwidrig unglei[X.]h gegenüber jenen behandeln, die si[X.]h die [X.]eistung na[X.]h fingierter Genehmigung selbst bes[X.]haffen können (unzutreffend Bayeris[X.]hes [X.] Urteil vom 31.1.2017 - [X.] 471/15 - Juris Rd[X.] 61 ff; [X.] Speyer Urteil vom 18.11.2016 - [X.]9 [X.] 329/16 - Juris Rd[X.]4 f).

Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der [X.]eistung weder ausdrü[X.]kli[X.]h no[X.]h sinngemäß, weder förmli[X.]h no[X.]h inhaltli[X.]h eine Rü[X.]knahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 [X.]B X) der fingierten Genehmigung (vgl au[X.]h B[X.]E 121, 40 = [X.] 4-2500 § 13 [X.], Rd[X.]2). Geänderte Umstände, die die Genehmigung dur[X.]h Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das [X.] festgestellt no[X.]h sind sie sonst ersi[X.]htli[X.]h.

3. Die Ablehnungsents[X.]heidung (Bes[X.]heid vom 19.2.2015 in der Gestalt des Widerspru[X.]hsbes[X.]heids vom 16.9.2015) ist re[X.]htswidrig. Sie verletzt die [X.]lägerin in ihrem si[X.]h aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden [X.]eistungsanspru[X.]h (vgl dazu oben, [X.] 2).

4. Die [X.]ostenents[X.]heidung beruht auf § 193 [X.]G.