Bundessozialgericht, Urteil vom 13.10.2010, Az. B 6 KA 40/09 R

Der Kläger wendet sich gegen eine Nebenbestimmung zu seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1963 geborene Kläger ist seit 2004 approbierter psychologischer Psychotherapeut und im [X.] der zu 1. beigeladenen [X.] eingetragen. Er ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit in Vollzeit als Leiter einer Abteilung in einer Strafvollzugseinrichtung in [X.] tätig.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, das B[X.] habe festgestellt, dass ein in Vollzeit beschäftigter Psychotherapeut maximal 1/3 der wöchentlichen Arbeitszeit, also 13 Stunden auf eine Nebentätigkeit verwenden dürfe. Dabei lege das B[X.] eine Wochenarbeitszeit von 53 Stunden zugrunde. Bei einer Teilzulassung von 20 Wochenstunden könne demnach eine weitere Beschäftigung im Umfang von 33 Wochenstunden ausgeübt werden. Die Wochenarbeitszeit von 53 Stunden werde er nicht überschreiten, wenn er 10 bis 13 Stunden pro Woche in seiner Praxis arbeite, um den hälftigen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Er wolle seine Vollbeschäftigung in der [X.] behalten, in der er eine große Abteilung leite und Psychotherapien durchführe.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit Beschluss vom [X.] zurück. Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung setze voraus, dass der Arzt/Psychotherapeut in Vollzeit tätig sei. Dies sei nicht der Fall, wenn neben der Zulassung eine Beschäftigung mit wöchentlich mehr als 13 Stunden ausgeübt werde. Hieraus lasse sich ableiten, dass bei einer hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit eine weitere Beschäftigung den Umfang von 26 Wochenstunden nicht überschreiten dürfe. Eine vertragsärztliche Tätigkeit quasi als Nebenberuf sei nach gegenwärtiger Rechtslage nicht vorstellbar.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben mit dem Ziel der Beseitigung der Bedingung. Eine Teilzulassung verpflichte ihn lediglich zu einer Arbeitszeit von 20 Stunden pro Woche, sodass er daneben noch mindestens 33 Stunden pro Woche einer anderen Beschäftigung nachgehen könne. Aus der nunmehr zulässigen hälftigen Zulassung folge, dass neben der reduzierten vertragsärztlichen Tätigkeit noch eine andere berufliche Tätigkeit möglich sei, selbst wenn diese den Charakter eines Hauptberufes aufweise. Er sei in der [X.] täglich von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr beschäftigt, so dass er ab 16.30 Uhr bis 18.30 Uhr seinen Patienten für ambulante Behandlungen zur Verfügung stehen könne. Darüber hinaus sei er per Mobiltelefon erreichbar. Nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) müsse ein zugelassener Psychotherapeut nur Sprechstunden in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche anbieten. Die Ansicht des Beklagten, wonach er daneben nur eine untergeordnete andere Tätigkeit ausüben dürfe, sei eine unzulässige Beschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit. Nach einem Hinweis des [X.] hat der Kläger erklärt, er werde als Psychotherapeut keine entlassenen Strafgefangenen, sondern „normale“ Patienten psychotherapeutisch behandeln.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Wegen der isolierten Anfechtbarkeit der Nebenbestimmungen zur Zulassung sei das Gericht nicht befugt zu prüfen, ob die Zulassung wegen einer Unvereinbarkeit des Dienstverhältnisses des [X.] mit einer Tätigkeit als Vertragspsychotherapeut iS des § 20 Abs 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) nicht hätte erteilt werden dürfen. Gegenstand des Verfahrens sei nur die angefochtene Bedingung, das vollzeitige Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden wöchentlich zu reduzieren. Diese Bedingung sei rechtmäßig. Die Zulassung dürfe mit einer Nebenbestimmung verbunden werden, wenn dadurch ein der Eignung entgegenstehender Grund spätestens drei Monate nach dem [X.]punkt des Eintritts ihrer Unanfechtbarkeit beseitigt werde. Der Gesetzgeber habe mit der Eröffnung eines flexibleren Einsatzes von [X.] auch in der ambulanten Versorgung nicht das Geeignetheitskriterium des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV aufweichen wollen. Aus der Rechtsprechung des B[X.], wonach neben einer vollen vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Zulassung nur eine Tätigkeit im Umfang von bis zu 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden dürfe, lasse sich ableiten, dass auch bei einer Halbierung des [X.] die weitere Beschäftigung nicht mehr als zwei Drittel der wöchentlichen Arbeitszeit, mithin 26 Stunden pro Woche, einnehmen dürfe. Jedenfalls sei ein weiteres Beschäftigungsverhältnis, das in Vollzeit ausgeübt werde, ausgeschlossen. Beide Tätigkeiten seien in dem vom Kläger beabsichtigten zeitlichen Zuschnitt nicht miteinander vereinbar, ohne dass insbesondere die vertragspsychotherapeutische Versorgung aufgrund der begrenzten menschlichen Arbeitskraft qualitative Einbußen erleide. Der Umfang der Vollzeittätigkeit sowie die Einbindung in das [X.]regime des Dienstherrn ließen erwarten, dass diese Gestaltung zu Lasten der gesetzlich Versicherten und der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ginge. Dabei sei auch die nach § 17 Abs 1 [X.] bestehende Verpflichtung zu berücksichtigen, wonach das Angebot an Sprechstunden an dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung auszurichten sei. Der Kläger sei aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung aber nur in der Lage, am späteren Nachmittag und am Abend Sprechstunden anzubieten. Überdies erschöpfe sich der erforderliche [X.]aufwand für einen hälftigen Versorgungsauftrag nicht in dem Angebot, eine Mindestanzahl an Sprechstunden abzuhalten. Es müsse daneben für die Versicherten die Möglichkeit der Kontaktaufnahme zum Kläger bestehen. Dies sei bei der Bestimmung des erforderlichen [X.]aufwands ebenso zu berücksichtigen, wie die [X.], die er für den Weg zur Praxis und zurück benötige sowie die [X.] für die Vor- und Nachbereitung der Sprechstunden. § 19a Ärzte-ZV diene nach der Vorstellung des Gesetzgebers in erster Linie der besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Auch möge der Gesetzgeber eine bessere Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung im Blick gehabt haben, nicht aber eine Kumulierung von Erwerbstätigkeiten. Nach wie vor bewirke der besondere Charakter der Zulassung, dass der Vertragsarzt sich zuvörderst der Versorgung der Versicherten zu widmen habe und andere Tätigkeiten nur nachrangig ausgeübt werden dürften. Mit den geplanten 10 Sprechstunden pro Woche sei eine den Bedürfnissen der Versicherten angepasste Gestaltung nicht möglich. Erst bei einer Reduzierung der Dienstzeit im [X.] verbleibe genügend Arbeitskraft und ein ausreichender [X.]rahmen. Auch die Möglichkeit einer freien Gestaltung der Arbeitszeit rechtfertige keine Lockerung der zeitlichen Begrenzung. Die vom Beklagten vorgenommene Ausgestaltung sei verfassungsrechtlich nicht bedenklich. Die Vorschriften der Ärzte-ZV seien eine zulässige Schranke beruflicher Tätigkeit iS des Art 12 Abs 1 GG.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Seine Tätigkeit in der [X.] stehe seiner Eignung, als Psychologischer Psychotherapeut im Umfang einer hälftigen Zulassung vertragsärztlich tätig zu sein, nicht entgegen. Mit der Neuregelung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV habe der Gesetzgeber erkennbar die Versorgungspflichten des Vertragsarztes beschränken wollen, um die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten zu flexibilisieren. § 20 Abs 2 Ärzte-ZV erlaube im Rahmen einer Teilzulassung ua die Ausübung einer Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt neben der Niederlassung als Vertragsarzt. In solchen Fällen könne die vertragsärztliche Tätigkeit kaum als Hauptberuf eingestuft werden. Der Gesetzesbegründung sei klar zu entnehmen, dass mit der Verminderung des [X.] auf die Hälfte Nebentätigkeiten von weit mehr als 13 Stunden wöchentlich zulässig sein müssten. Aus der vom B[X.] festgelegten Grenze von [X.] für Nebentätigkeiten bei [X.] folge nicht automatisch eine Grenze von [X.] für Tätigkeiten neben einem hälftigen Versorgungsauftrag. Bei einer hälftigen Zulassung dürfe er vielmehr mindestens 33 Stunden in einem Dienstverhältnis tätig sein. Aufgrund seiner täglichen Arbeitszeit von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr sei es ihm möglich, täglich zwischen 16.00 Uhr und 18.30 Uhr seinen Patienten auch in Notfällen zur Verfügung zu stehen, darüber hinaus sei seine private telefonische Erreichbarkeit über ein separates Mobiltelefon gesichert. Er sei ohne Weiteres in der Lage, Sprechstunden im Umfang von mindestens 10 Stunden wöchentlich anzubieten. Auch die bedarfsplanungsrechtliche Berücksichtigung der Teilzulassung mit dem Faktor 0,5 verlange eine Neubestimmung des zulässigen Umfangs der Nebentätigkeiten. Er werde durch die rein hypothetische Annahme des [X.], die Begrenzung der Arbeitszeit auf 26 Wochenstunden sei ein Gebot der begrenzten psychischen und physischen Leistungsfähigkeit, in seinem Grundrecht aus Art 2 GG verletzt. Mit der Begrenzung seiner Vollzeitbeschäftigung werde in sein Grundrecht auf Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG eingegriffen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des [X.] vom 26. August 2009 und die Bestimmung im Beschluss des Beklagten vom 15. August 2007, wonach sein Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden pro Woche zu reduzieren ist, aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, dass neben einer hälftigen Zulassung keine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt werden dürfe. Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision ist nicht begründet. Zu Recht hat das [X.] die der Zulassung beigefügte Bedingung für rechtmäßig erachtet.

1. Die Anfechtungsklage, mit der der Kläger isoliert die Beseitigung der ihn belastenden Nebenbestimmung begehrt, ist zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s dürfen [X.] nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen mit Nebenbestimmungen versehen werden, die dann alleiniger Gegenstand von [X.] sein können (B[X.]E 89, 134, 135 ff = B[X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.] ff; B[X.] [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.] 6). Die Frage, ob im Übrigen die Voraussetzungen für eine Zulassung vorlagen, ist damit der gerichtlichen Prüfung entzogen. Das [X.] hat daher zu Recht ausgeführt, dass nicht mehr darüber zu entscheiden ist, ob der Kläger deshalb keinen Anspruch auf eine Zulassung hatte, weil seine Tätigkeit in der Strafvollzugseinrichtung ihrer Art nach inkompatibel mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit iS des § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist. Der [X.] weist allerdings darauf hin, dass er uneingeschränkt an seiner Rechtsprechung festhält, dass die psychologische Behandlung ehemaliger Straftäter, bei der die Durchsetzung strafgerichtlicher Therapieauflagen und die Verhinderung von [X.] im Vordergrund stehen, typischerweise keine Behandlung iS des Krankenversicherungsrechts ist, ein Psychologischer Psychotherapeut mithin für derartige Behandlungen auch nicht zugelassen werden kann (vgl B[X.] [X.] 4-5520 § 31 [X.]; vgl zu möglichen Interessenkollisionen auch B[X.]E 89, 134, 144 ff = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 [X.] ff; B[X.] [X.] 4-5520 § 31 [X.] 3).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Zulassung ohne die Bedingung. Rechtsgrundlage der angegriffenen Nebenbestimmung ist § 32 Abs 1 [X.]B X iVm § 20 Abs 3 Ärzte-ZV idF vom 2.12.2007 ([X.]). Nach § 32 Abs 1 [X.]B X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. Die Zulassung zum Vertragsarzt erfolgt als gebundene Entscheidung. Nach dem für Psychotherapeuten entsprechend geltenden (§ 72 Abs 1 Satz 2 [X.]B V) § 95 Abs 2 Satz 1 [X.]B V kann sich jeder Arzt um die Zulassung als Vertragsarzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister ([X.]) nachweist. Die Eintragung in ein [X.] erfolgt auf Antrag und für Psychotherapeuten nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95c [X.]B V (§ 95 Abs 2 Satz 3 [X.] [X.]B V). Das Nähere regelt nach § 95 Abs 2 Satz 4 [X.]B V die Ärzte-ZV, die gemäß § 1 Abs 3 Ärzte-ZV auf Psychotherapeuten entsprechende Anwendung findet. Nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV kann die Zulassung, wenn beim Arzt Hinderungsgründe nach § 20 Abs 1 oder 2 Ärzte-ZV vorliegen, "unter der Bedingung" erfolgen, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.

a) Eine solche Bedingung iS des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV liegt hier vor. Es kann offen bleiben, ob hier der Sache nach eine aufschiebende oder entsprechend dem Wortlaut eine auflösende Bedingung vorlag. Auch letztere ist von der Rechtsgrundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV gedeckt. Die gewählte Formulierung, wonach der Arzt "unter der Bedingung zugelassen werden kann, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist", legt zwar nahe, dass eine aufschiebende Bedingung gemeint ist (so auch [X.], [X.] 2004, 353, 360), schließt aber die auflösende Bedingung nicht aus. Die nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Bedingungen sorgen dafür, dass die Zulassung im Fall mangelnder Eignung nicht gänzlich versagt werden muss, sie flankieren den relativ schwerwiegenden Eingriff in die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit (vgl B[X.]E 76, 59, 63 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] S 6; [X.], aaO, [X.]). Für den Zulassungsbewerber kann im Einzelfall die auflösende Bedingung die im Vergleich zur aufschiebenden Bedingung mildere Bedingung sein, der [X.] hält sie daher grundsätzlich für möglich (vgl B[X.] [X.] 4-2500 § 95 [X.] 2 Rd[X.] 9, 10).

b) Die der Zulassung beigefügte Bedingung verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er steht ohne Reduzierung seiner wöchentlichen Dienstzeit iS des § 20 Abs 1 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV "wegen eines Beschäftigungsverhältnisses …. für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung". Damit dieser Hinderungsgrund entfällt, darf die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben einem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin höchstens ca 26 Wochenstunden betragen.

Zu den Beschäftigungsverhältnissen iS des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV gehören alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis (B[X.], Beschluss vom [X.] B 6 [X.]/02 B - juris Rd[X.]0 - Hochschullehrerin; [X.] in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Januar 2010, § 95 [X.]B V Rd[X.] 43). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des [X.] und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

aa) Weder § 95 Abs 3 [X.]B V noch § 20 Abs 1 Ärzte-ZV bestimmen ausdrücklich, wann ein Bewerber wegen einer weiteren Beschäftigung nicht für die angestrebte vertragsärztliche bzw psychotherapeutische Versorgung in erforderlichem Maße persönlich zur Verfügung steht. Sie formulieren keine relativen oder absoluten Zeitgrenzen für neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Beschäftigungen. Der Gesetzgeber hat auch bei der Einfügung des § 19a Ärzte-ZV (durch das [X.] <[X.]> vom 22.12.2006, [X.] 3439) davon abgesehen, konkrete normative Vorgaben zu machen. § 19a Abs 1 Ärzte-ZV verpflichtet den zugelassenen Vertragsarzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV ist der Arzt aber berechtigt, seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte des [X.] nach Abs 1 zu reduzieren. Die Begründung des Gesetzentwurfs führt zu § 19a Ärzte-ZV aus, der [X.] des Abs 1 entspreche dem bisherigen, durch die Rechtsprechung des B[X.] konkretisierten Recht (BT-Drucks 16/2474 [X.]). Dem Merkmal der vollzeitigen Tätigkeit stehe nicht entgegen, wenn der Vertragsarzt eine Nebentätigkeit ausübe, die sich in dem vom B[X.] bestimmten Rahmen bewege. Vorstellungen zur Umsetzung der Rechtsprechung auf die Fälle eines hälftigen [X.] enthält die Gesetzesbegründung nicht.

bb) Die in Bezug genommene Rechtsprechung des [X.]s hat in einem Urteil vom [X.] ihren Ausgangspunkt genommen und ist in nachfolgenden Entscheidungen bestätigt worden (Urteil vom [X.], - B[X.]E 89, 134 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3; Urteil vom 11.9.2002 - [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4; Urteil vom 5.2.2003 - [X.] 4-2500 § 95 [X.] 2; Beschluss vom 29.11.2006 - [X.] 4-1500 § 153 [X.] 3; diese Rspr bestätigend [X.] , Beschlüsse vom 23.9.2002 - 1 BvR 1315/02 - und vom 12.2.2003 - 1 BvR 59/03 -). Der [X.] hat unter Geltung der Rechtslage vor dem [X.] entschieden, dass neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag - den hälftigen gab es noch nicht - nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden darf. Unter Heranziehung dieser Rechtsprechung des [X.]s und unter Berücksichtigung der Besonderheiten, die sich für einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben, ist die Verpflichtung zur Reduzierung der wöchentlichen Dienstzeit auf 26 Stunden nicht zu beanstanden. Ausgeschlossen ist auch neben der Wahrnehmung eines hälftigen [X.] eine vollzeitige Beschäftigung.

Der [X.] hat allerdings bereits zum vollen Versorgungsauftrag entschieden, dass es nicht erforderlich ist, dass ein Zulassungsbewerber seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung einsetzt. Er muss aber entsprechend dem Bedürfnis nach Sicherung einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten und den Gegebenheiten seines [X.] regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (B[X.]E 89, 134, 137 ff = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 [X.] ff; B[X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4 S 39). Zur Beurteilung des zeitlich "Üblichen" hat der [X.] nicht statische Werte, sondern die einem gesellschaftlichen Wandel unterliegenden tatsächlichen Verhältnisse sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen wie die Zulässigkeit eines [X.] bei Vertragsärzten herangezogen.

(1) Wie für den vor Inkrafttreten des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV allein vorgesehenen vollen Versorgungsauftrag fehlen für die Bestimmung des üblichen zeitlichen Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang des halben [X.] normative Konkretisierungen. Eine solche Konkretisierung ist nicht in § 17 Abs 1a [X.]/§ 13 Abs 7a Satz 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen ([X.]) zu sehen. § 17 Abs 1 [X.] in der bis zum [X.] geltenden Fassung enthielt lediglich eine allgemeine Verpflichtung, Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereiches anzubieten. Seit dem [X.] legen § 17 Abs 1a [X.] (bekanntgemacht im [X.] vom [X.], [X.], 1689) bzw § 13 Abs 7a [X.] (bekanntgemacht im [X.] vom [X.], A 1691, 1694) fest, dass der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen ist, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich im Umfang von wöchentlich 20 Stunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (Satz 1) und für den halben Versorgungsauftrag im Umfang von 10 Stunden (Satz 2). Damit wird aber zum einen nur ein Mindestumfang definiert, nicht der übliche Umfang des Sprechstundenangebots (vgl Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 19a Rd[X.] 3, § 20 Rd[X.] 6). Zum anderen erschöpft sich die vertragsärztliche Tätigkeit, worauf das [X.] zu Recht hinweist, nicht darin, dass der Arzt in den vorgegebenen 10 Stunden Sprechzeit zur Verfügung steht. Der Zeitaufwand des Vertragsarztes umfasst vielmehr neben den Sprechstunden auch die notwendige Zeit für Bereitschaft außerhalb der Sprechzeiten und den Notdienst. Darüber hinaus bindet vertragsärztliche Tätigkeit auch Zeit für Verwaltung, Abrechnungen und speziell bei psychotherapeutischer Versorgung auch für Dokumentation, Berichts- und Gutachtenerstellung (vgl die Dokumentations- und Berichtspflichten nach §§ 12, 24 Abs 2, 25 der Richtlinie des Gemeinsamen [X.] <[X.]> über die Durchführung der Psychotherapie - Psychotherapie-Richtlinie - idF vom 19.2.2009, zuletzt geändert am 15.10.2009). Im Wege der Typisierung ist zu den mindestens 10 Sprechstunden pro Woche ein Aufschlag von 30 bis 50 % für notwendige Begleitleistungen zu addieren, so dass sich für den halben Versorgungsauftrag eine Zeit von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich ermitteln lässt.

(2) Sind damit die zeitlichen Mindestanforderungen bei einem hälftigen Versorgungsauftrag markiert, fehlt es aber nach wie vor an ausreichenden Anhaltspunkten für die Bestimmung des Merkmals des "[X.] in üblichem Umfang". Der [X.] hat in seinem Urteil vom [X.] dargelegt, dass es angesichts der höchst unterschiedlichen Praxistätigkeit von Vertragsärzten mit großen Schwierigkeiten verbunden ist, eine zeitliche Grenze für den üblichen Aufwand für die vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Tätigkeit von der hierfür tatsächlich aufgewandten Arbeitszeit der Leistungserbringer her zu ziehen (B[X.]E 89, 134, 139 ff = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 23 ff). Auch die Rechtsprechung zum rechtlich gebotenen Mindestpunktwert bei überwiegend zeitgebundener psychotherapeutischer Tätigkeit liefert als Modellberechnung insofern keine tauglichen Kriterien. Dass die Heterogenität der Verhältnisse die Bestimmung der üblichen Praxistätigkeit erschwert, gilt für den halben ebenso wie für den vollen Versorgungsauftrag. Der [X.] hält es auch hier für sachgerechter, das [X.] in erforderlichem Umfang iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV typisierend vom höchstmöglichen Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses her zu bestimmen.

Dabei ist Ausgangspunkt der Beurteilung, dass Beschränkungen aufgrund einer anderweitigen Erwerbstätigkeit grundsätzlich geeignet sind, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des [X.]B V störend auszuwirken (B[X.]E 89, 134, 140f = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 25). Der Umfang dieser Auswirkungen hängt von der Intensität der Bindung durch die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Erwerbstätigkeit ab. Die Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation bzw eine Anbindung an eine fremdgesteuerte Betriebs- bzw Unternehmensstruktur wächst mit dem Umfang der zeitlichen Inanspruchnahme durch diese Tätigkeit. Allerdings ist für einen halben Versorgungsauftrag - anders als bei einem vollen Versorgungsauftrag (vgl B[X.] aaO) - nicht zu fordern, dass von der weiteren Erwerbstätigkeit keine prägende Wirkung für den beruflichen Status ausgehen darf. Bei einer Halbierung des [X.] und damit notwendiger Reduzierung von Tätigkeit und Einkommen des Vertragsarztes muss die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden. Ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte. Das entspricht auch der Intention der Einführung des § 19a Ärzte-ZV, die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten insbesondere zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu flexibilisieren ([X.], 45; BT-Drucks 16/2474 [X.]). Möglich ist aber auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleich gewichtige (Zweit-)Beschäftigung.

Ausgehend hiervon ist es ausgeschlossen, dass neben der Wahrnehmung eines hälftigen [X.] eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird. Ein regelmäßiges und verlässliches Angebot von Sprechstunden und den anderen erforderlichen vertragsärztlichen Leistungen zu üblichen Zeiten kann bei einer vollzeitigen Einbindung in die Arbeitsorganisation eines Arbeitgebers oder Dienstherrn nicht gemacht werden. Der mögliche Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, ist insoweit ohne rechtliche Relevanz (vgl Beschluss des [X.]s vom [X.] B 6 [X.]/02 B - juris Rd[X.]0).

Noch vertretbar ist es, bei einem hälftigen Versorgungsauftrag ein angemessenes [X.] iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV im Fall einer weiteren Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Wochenstunden anzunehmen. Der [X.] hat sich zur Bestimmung der einer vertragsärztlichen Tätigkeit mit einem vollen Versorgungsauftrag entgegenstehenden Wochenarbeitszeit ua an dem Umfang der zum damaligen Zeitpunkt im öffentlichen Dienst bestehenden Arbeitsverpflichtung orientiert und bei vergröbernd-typisierender Betrachtung ein Drittel, mithin 13 Stunden wöchentlich, als Grenze angesehen. Diese Entscheidung ist vom Gesetzgeber ausweislich der Begründung zur Einführung des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV für den vollen Versorgungsauftrag aufgegriffen worden. Schon aus Gründen der Gleichbehandlung von Inhabern einer vollen Zulassung nach § 19a Abs 1 Ärzte-ZV und eines beschränkten [X.] nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV muss sie auch für den hälftigen Versorgungsauftrag als Bezugspunkt für die Bestimmung der im Verhältnis zur vertragsärztlichen "Hälfte" noch zulässigen weiteren "Beschäftigungshälfte" herangezogen werden. Allerdings ist der "zeitlich übliche" Einsatz der Arbeitskraft gerade im Dienstleistungssektor über die Jahre wandelbar (so schon der [X.] in B[X.]E 89, 134, 138 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 22), wobei er sich seit der Entscheidung aus dem [X.] in der Tendenz nach oben entwickelt hat ([X.], Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 16 Rd[X.]2 [X.]; ders [X.] 2004, 353, 355 Fußnote 15) und auch unter Berücksichtigung der aktuellen Arbeitsverhältnisse nicht einheitlich zu bestimmen ist. Bei Zugrundelegung einer gegenwärtig üblichen Arbeitszeit von 39 bis 42 Wochenstunden ist eine Beschäftigung im halbtägigen Umfang, damit von ca 19 Wochenstunden bis 21 Stunden grundsätzlich als weitere Hälfte neben der vertragsärztlichen Tätigkeit unbedenklich. Sie entspricht der rechnerischen Hälfte der üblichen Wochenarbeitszeit, und bei dieser Stundenzahl ist in aller Regel nicht zweifelhaft, dass der Beschäftigte als Vertragsarzt seinen hälftigen Versorgungsauftrag erfüllen kann.

Aber auch eine darüber hinausgehende Beschäftigung neben dem hälftigen Versorgungsauftrag im Umfang von maximal 26 Wochenstunden ist nicht generell ausgeschlossen (so im Ergebnis auch: [X.]/[X.], [X.] 2007, 184, 185; [X.], Anmerkungen der [X.] zum [X.] vom 10.1.2007, [X.]; aA Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 20 Rd[X.] 8: 20 Stunden; [X.]/[X.], [X.], [X.], 5. Aufl, Stand: Juni 2007, § 19a Ärzte-ZV Rd[X.] 2). Diese zeitliche Grenze entspricht dem doppelten zeitlichen Umfang, den der [X.] neben einem vollen Versorgungsauftrag für vertretbar hält. Ebenso ergibt sich diese Höchststundenzahl, wenn man ausgehend von dem Urteil vom [X.], das eine übliche Wochenarbeitszeit von 39 Stunden zugrunde legt und den zulässigen Umfang einer weiteren Beschäftigung auf ein Drittel dieser Arbeitszeit bestimmt, typisierend eine Begrenzung der [X.] auf maximal 52 Stunden vornimmt und diese halbiert. Die Annahme einer solchen wöchentlichen Höchststundenzahl liegt über der vom [X.] ([X.]) in § 3 Satz 1 festgelegten wöchentlichen Höchstarbeitszeit von 48 Stunden ([X.] vom 6.6.1994, zuletzt geändert am [X.], [X.] 1939) und berücksichtigt eine individuell oder berufsgruppenbedingt erhöhte Leistungsbereitschaft. Sie berücksichtigt aber auch die Grenze menschlicher physischer und auch psychischer Belastbarkeit, die allgemein bei 65 Stunden pro Woche liegen dürfte (von solchen geleisteten Höchstarbeitszeiten für Vertragsärzte berichtet der [X.] in B[X.]E 89, 134, 139 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 23). Das [X.] geht auch insoweit typisierend aus Gründen des Gesundheitsschutzes - wenn auch für freie Berufe nicht rechtsverbindlich - von einer Arbeitszeithöchstgrenze von 60 Stunden aus, die nicht dauerhaft ausgeschöpft werden sollte (§ 3 Satz 2 [X.] iVm § 9 [X.]). Nicht maßgebend sein kann dagegen für die wöchentliche Höchststundenzahl eine (vermeintliche) individuelle Grenze oder eine individuell vom einzelnen Bewerber angegebene (so der [X.] schon zum vollen Versorgungsauftrag B[X.]E 89, 134, 143 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 27 f). Schließlich liegt die Grenze von 26 Wochenstunden bereits deutlich über einer halbschichtigen Tätigkeit. Bis zu dieser Stundenzahl wöchentlich kann die von § 17 Abs 1a [X.]/§ 13 Abs 7a [X.] verbindlich bestimmte [X.] mit den notwendigen Begleitleistungen noch sichergestellt werden. Addiert man den nach § 17 Abs 1a [X.]/§ 13 Abs 7a [X.] für einen hälftigen Versorgungsauftrag mindestens anzusetzenden Zeitaufwand von 13 bis 15 Stunden zu einer Wochenarbeitszeit von 26 Stunden, ergibt sich wiederum eine ungefähre zeitliche Inanspruchnahme im Umfang einer vollschichtigen Beschäftigung, nämlich 39 bis 41 Stunden wöchentlich.

cc) Eine andere Beurteilung folgt auch nicht daraus, dass auch die Anstellung eines Psychotherapeuten oder ein [X.] rechtlich möglich wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist nach wie vor geprägt durch den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (§ 15 Abs 1 Satz 1 [X.]/§ 14 Abs 1 Satz 1 [X.], § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Dieser ist zwar durch das [X.] mit den erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten teilweise gelockert worden (§ 95 Abs 9 [X.]B V und § 32b Ärzte-ZV, dazu Steinhilper in: Laufs/[X.], Handbuch des [X.], 4. Aufl 2010, § 26 Rd[X.] 55 ff). Nicht verändert sind durch diese Optionen aber der Status und die daraus resultierenden rechtlichen Pflichten eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes. Die damit geschaffenen Delegationsmöglichkeiten sind zudem begrenzt durch spezielle Kenntnisse des Arztes und - gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung - durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient; so schließt § 14 Abs 3 Satz 1 [X.] eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich aus (dazu Steinhilper, aaO, § 26 Rd[X.] 58).

dd) Schließlich verbieten auch Aspekte der Bedarfsplanung die Ausdehnung einer Beschäftigung neben der hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit auf über 26 Wochenstunden. Auch nach Einführung des hälftigen [X.] ist das Vertragsarztsystem auf gleichartige Verhältnisse in der Konkurrenzsituation der Leistungserbringer angelegt. Die [X.] sind schon bedingt durch die Möglichkeit der Beschränkung des [X.] auf die Hälfte nicht mehr gleichartig. Um eine Systemstörung zu vermeiden, verbietet sich aber eine zu große Ungleichheit in den Verhältnissen der Leistungserbringer (vgl B[X.]E 89, 134, 142 f = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 26 f; B[X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4 S 40 f). Der Bedarfsplanung liegt notwendig die Vorstellung zugrunde, dass der hälftige Versorgungsauftrag, der nach § 17 Abs 2 der auf § 99 Abs 1 Satz 1 [X.]B V beruhenden Bedarfsplanungs-Richtlinie des [X.] (in der Neufassung vom 15.2.2007, zuletzt geändert am 18.3.2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010 [X.]33; in [X.] getreten am [X.]) in der Bedarfsplanung mit dem Faktor 0,5 erfasst wird, auch tatsächlich wahrgenommen wird (zur bestehenden Diskrepanz zwischen dem bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungsgrad und der tatsächlichen Versorgung im Bereich der Psychotherapie: [X.]/[X.], [X.] 2007, 86, 87). Auch für einen hälftigen Versorgungsauftrag müssen solche Bewerber ausgeschlossen werden, die erkennbar eine bloße "Zulassung auf Vorrat" als Option auf eine weitere Erwerbsmöglichkeit anstreben. Der [X.] hat bereits in seiner Entscheidung vom [X.] ausgeführt, dass es Hinweise für eine solche Entwicklung gerade im Bereich der Psychologischen Psychotherapie gibt (vgl B[X.]E 89, 134, 142 f = [X.] 5520 § 20 [X.] 3 S 27).

ee) Zum Umfang der Beschäftigung einerseits sowie den rechtlichen und tatsächlichen Möglichkeiten der Wahrnehmung des hälftigen [X.] andererseits können die Zulassungsgremien insbesondere bei Bewerbern, die nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für ihre vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedürfen, deren Vorlage verlangen. Ist eine Erlaubnis für eine Nebentätigkeit nicht erteilt, kommt eine Zulassung nicht in Betracht. Legt der Zulassungsbewerber hingegen eine Nebentätigkeitsgenehmigung vor, bedarf es keiner eigenständigen Überprüfung durch die Zulassungsgremien, ob die Erlaubnis in diesem Umfang nach den einschlägigen Vorschriften des öffentlichen Dienstrechts erteilt werden durfte (vgl Beschluss des [X.]s vom [X.] B 6 [X.]/02 B - juris Rd[X.]0). Aus der Nebentätigkeitsgenehmigung sollte nicht nur ersichtlich sein, in welchem Umfang der Bewerber neben seiner abhängigen Beschäftigung tätig sein darf. Außer der zeitlichen Dimension kommt auch dem Aspekt der freien Disposition des Beschäftigten sowohl hinsichtlich der Wahrnehmung von [X.] einschließlich evtl Kriseninterventionen als auch hinsichtlich der damit zusammenhängenden Tätigkeiten, insbesondere der Kontaktaufnahme mit Patienten, Bedeutung zu. Soweit etwa ein Zulassungsbewerber mit einem Beschäftigungsumfang von 26 Wochenstunden Behandlungen stets nur in den Abendstunden anbieten und damit für die Versorgung von Patienten, die familien- oder berufsbedingt Leistungen ausschließlich am Vormittag in Anspruch nehmen können, nicht zur Verfügung steht, ist dies auch mit einem hälftigen Versorgungsauftrag schwer vereinbar. Es erscheint sachgerecht, wenn sich die Zulassungsgremien insoweit an den Maßstäben orientieren, die für in einem Beschäftigungsverhältnis stehende Volljuristen nach § 7 [X.] 8 [X.] gelten, wenn sie zur Rechtsanwaltschaft zugelassen werden wollen (vgl dazu [X.]Prütting, [X.] Aufl 2010, § 7 Rd[X.] 96 ff mwN; auf die Parallele hinsichtlich der erforderlichen Handlungsspielräume weist bereits B[X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4 S 43 hin).

c) Die Verknüpfung der Teilzulassung des [X.] mit der Verpflichtung zur Begrenzung seines Dienstverhältnisses auf 26 Wochenstunden neben seiner hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit verstößt nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit. Diese umfasst zwar auch das Recht, mehrere Berufe zu wählen und nebeneinander auszuüben ([X.]E 21, 173, 179; 87, 287, 316; 110, 304, 321). Die auf der Grundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgenommene Beschränkung der vertragspsychotherapeutischen Zulassung durch die beigefügte Nebenbestimmung dient jedoch, wie oben dargestellt, der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 70 Abs 1 [X.]B V, § 75 [X.]B V und einer in ihrem Dienst stehenden funktionierenden Bedarfsplanung (§ 99 Abs 1 [X.]B V), damit einem überragend wichtigen Gemeinschaftsgut, das einen Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertigen kann (stRspr; vgl [X.]E 78, 179, 192; zuletzt [X.], Beschluss vom [X.] - 1 BvR 2011/07 -, - 1 BvR 2959/07 - DVBl 2010, 1035). Die Bedingung ist zudem geeignet und erforderlich, um diesen Gemeinwohlbelang zu schützen. Sie ist im Hinblick auf das hohe Gemeinwohlgut auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Der Kläger wird durch die Begrenzung auf eine Stundenzahl weit oberhalb einer halbschichtigen Tätigkeit nicht unzumutbar belastet. Den geringfügigen Nachteilen hieraus steht der Zugang zu dem großen Kreis der gesetzlich Versicherten mit den damit verbundenen Verdienstmöglichkeiten gegenüber (vgl B[X.]E 89, 134, 151 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 36; [X.] 3-5520 § 20 [X.] 4 S 44).

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl B[X.]E 96, 257 = [X.] 4-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.]6).