Bundessozialgericht, Urteil vom 16.12.2015, Az. B 6 KA 19/15 R

Die zulässige Revision des [X.] ist ni[X.]ht begründet. Das [X.] hat die Berufung im Ergebnis zu Re[X.]ht zurü[X.]kgewiesen, weil der Kläger die Voraussetzungen für die begehrte Zulassung zur vertragsärztli[X.]hen Versorgung aufgrund seiner vollzeitigen Tätigkeit als Ho[X.]hs[X.]hulprofessor und als Chefarzt am [X.] ni[X.]ht erfüllt.

1. Die vom Kläger gerügten Verfahrensmängel liegen ni[X.]ht vor.

Soweit der Kläger geltend ma[X.]ht, dass das [X.] entgegen § 128 Abs 1 Satz 1 [X.] ni[X.]ht aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens ents[X.]hieden und seinen Anspru[X.]h auf re[X.]htli[X.]hes Gehör verletzt habe, weil es die vom Kläger vorgelegte [X.] und deren Stellenwert ni[X.]ht berü[X.]ksi[X.]htigt habe, so liegt dieser Verfahrensmangel ni[X.]ht vor. Eine Verletzung des Anspru[X.]hs auf re[X.]htli[X.]hes Gehör (§§ 62, 128 Abs 2 [X.], Art 103 Abs 1 GG) liegt insbesondere dann vor, wenn das Geri[X.]ht seiner Pfli[X.]ht, das Vorbringen der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in seine Erwägungen einzubeziehen, ni[X.]ht na[X.]hkommt (stRspr des [X.]: [X.]E 25, 137, 140; [X.]E 86, 133, 144 f; vgl zuletzt [X.] Bes[X.]hluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris Rd[X.]5 mwN). Grundsätzli[X.]h ist allerdings davon auszugehen, dass Geri[X.]hte das entgegengenommene [X.] au[X.]h zur Kenntnis genommen und in Erwägung gez[X.]en haben; sie sind ni[X.]ht verpfli[X.]htet, si[X.]h mit jedem Vorbringen in den Ents[X.]heidungsgründen ausdrü[X.]kli[X.]h zu befassen ([X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.] 20; [X.]E 86, 133, 146; [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 62 Rd[X.] 7 mwN). Nur wenn si[X.]h aus den Umständen des Einzelfalls ergibt, dass wesentli[X.]her Vortrag ni[X.]ht zur Kenntnis genommen und ni[X.]ht erw[X.]en worden ist, ist das Re[X.]ht auf re[X.]htli[X.]hes Gehör verletzt ([X.] Bes[X.]hluss vom [X.] - 1 BvR 512/09 - Juris Rd[X.] 9, unter Hinweis auf [X.]E 96, 205, 216 f; [X.] vom [X.] - 6 [X.] - Juris Rd[X.] 7).

Das Vorbringen des [X.] au[X.]h zum Inhalt der ihm erteilten [X.] wird im Tatbestand des Urteils des [X.] in den wesentli[X.]hen Punkten wiedergegeben. Dass das [X.] die Angabe des [X.], die Erbringung ambulanter Leistungen sei Inhalt seines Dienstvertrages als Chefarzt des Krankenhauses, zur Kenntnis genommen hat, folgt au[X.]h aus der Aufnahme dieses Vorbringens in die Sitzungsnieders[X.]hrift. Soweit der Kläger geltend ma[X.]ht, dass das [X.] darauf in den Ents[X.]heidungsgründen ni[X.]ht eingegangen sei, so begründet dies bereits deshalb keinen Verfahrensfehler, weil es darauf unter Zugrundelegung der insoweit maßgebenden Re[X.]htsauffassung des [X.] - die der [X.] für zutreffend hält (vgl 3., Rd[X.] 20 ff) - ni[X.]ht ankam. Dana[X.]h steht dem Anspru[X.]h des [X.] auf die geltend gema[X.]hte Zulassung bereits der Umstand entgegen, dass er in einem vollzeitigen Bes[X.]häftigungsverhältnis steht. Mit Vorbringen, auf das es unter Zugrundelegung seiner Re[X.]htsauffassung ersi[X.]htli[X.]h ni[X.]ht ankommt, muss si[X.]h das Geri[X.]ht ni[X.]ht im Einzelnen auseinandersetzen (vgl [X.] vom [X.] - 6 [X.] - Juris Rd[X.] 7; [X.]E 86, 133, 145 f; [X.]K 20, 53, 57 f; zuletzt [X.] Bes[X.]hluss vom 29.10.2015 - 2 BvR 1493/11 - Juris Rd[X.]5). Die Gewährung re[X.]htli[X.]hen Gehörs bedeutet erst re[X.]ht ni[X.]ht, dass das Geri[X.]ht der Ents[X.]heidung allein den von einem Beteiligten vorgetragenen Sa[X.]hverhalt zugrunde legen oder si[X.]h seiner re[X.]htli[X.]hen Bewertung ans[X.]hließen müsste (vgl [X.] vom [X.] R 290/15 B - Juris Rd[X.]; [X.] vom 9.5.2011 - [X.] R 112/11 B - Juris Rd[X.] 9, jeweils mwN).

Der Umstand, dass das [X.] den Kläger in der mündli[X.]hen Verhandlung na[X.]h einer mögli[X.]hen Änderung bez[X.]en auf den Umfang seiner Dienstverpfli[X.]htung gefragt hat, ist entgegen dessen Auffassung ni[X.]ht geeignet, eine Verletzung des Grundsatzes des fairen Verfahrens (Art 20 Abs 3 GG) zu begründen. Dass die genannte Frage ents[X.]heidungserhebli[X.]h sein könnte, war aufgrund der zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV vorliegenden Re[X.]htspre[X.]hung des [X.] offensi[X.]htli[X.]h und diese Frage ist au[X.]h von den Beteiligten im Verfahren intensiv erörtert worden. Insofern konnten die Fragen des Geri[X.]hts für den anwaltli[X.]h vertretenen Kläger ni[X.]ht überras[X.]hend sein. Gemäß § 112 Abs 2 Satz 2 [X.] hat der Vorsitzende darauf hinzuwirken, dass si[X.]h die Beteiligten ua über erhebli[X.]he Tatsa[X.]hen vollständig erklären. Ferner ist das Geri[X.]ht na[X.]h §§ 103, 106 [X.] zur Aufklärung des ents[X.]heidungserhebli[X.]hen Sa[X.]hverhalts verpfli[X.]htet. Ein Mittel der Sa[X.]haufklärung ist im sozialgeri[X.]htli[X.]hen Verfahren die persönli[X.]he Anhörung eines Beteiligten ([X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 103 Rd[X.] 12 mwN). Von der damit eröffneten Mögli[X.]hkeit, den Kläger zu befragen, hat das [X.] in ni[X.]ht zu beanstandender Weise Gebrau[X.]h gema[X.]ht. Auf mögli[X.]he Änderungen bez[X.]en auf den Umfang der Tätigkeit des [X.] kam es für die Ents[X.]heidung des [X.] an, weil bei der Verpfli[X.]htungs- und Leistungsklage grundsätzli[X.]h die tatsä[X.]hli[X.]hen Verhältnisse zum Zeitpunkt der letzten mündli[X.]hen Verhandlung in der Tatsa[X.]heninstanz maßgebend sind (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.], [X.], 11. Aufl 2014, § 54 Rd[X.] 34). Die Ri[X.]htigkeit der Angabe des [X.] in der Verhandlung vor dem [X.], na[X.]h der er weiterhin auf einer vollen Stelle als Ordinarius und als Chefarzt tätig ist, ist im Übrigen au[X.]h im Revisionsverfahren ni[X.]ht in Zweifel gez[X.]en worden. Dana[X.]h trifft die Auffassung des [X.] ni[X.]ht zu, dass das Gebot des fairen Verfahrens verletzt wurde, weil er zu einer Antwort veranlasst worden sei, "die na[X.]hteilig für ihn war und unmittelbar das Urteil beeinflusst" habe.

2. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 1 [X.] kann si[X.]h um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arztregister na[X.]hweist. Die Zulassung bewirkt, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Vertragsarztsitz zuständigen [X.] wird und zur Teilnahme an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitli[X.]h vollen oder hälftigen [X.] bere[X.]htigt und verpfli[X.]htet ist (§ 95 Abs 3 Satz 1 [X.]). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung sowie die zu ihrer Si[X.]herstellung erforderli[X.]he Bedarfsplanung und die Bes[X.]hränkung von Zulassungen regeln na[X.]h § 98 Abs 1 Satz 1 [X.] die Zulassungsverordnungen.

Auf dieser Grundlage bestimmt § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt die vertragsärztli[X.]he Tätigkeit persönli[X.]h in freier Praxis auszuüben hat. Der [X.] lässt dahingestellt, ob der Zulassung des [X.] bereits der Umstand entgegensteht, dass die vom Kläger mit der Zulassung angestrebte Tätigkeit dieser Vorgabe ni[X.]ht entspri[X.]ht. Eine Tätigkeit in freier Praxis setzt voraus, dass die berufli[X.]he und persönli[X.]he Selbstständigkeit gesi[X.]hert ist. Erhebli[X.]he Einflussnahmen Dritter müssen ausges[X.]hlossen sein; insbesondere darf ni[X.]ht in Wahrheit ein verste[X.]ktes Angestelltenverhältnis vorliegen. Zur erforderli[X.]hen eigenverantwortli[X.]hen Gestaltung der ärztli[X.]hen Tätigkeit gehört, dass der Arzt einerseits ein wirts[X.]haftli[X.]hes Risiko trägt und andererseits am wirts[X.]haftli[X.]hen Erfolg der Praxis beteiligt ist (vgl im Einzelnen [X.]E 106, 222 = [X.]-5520 § 32 [X.], Rd[X.] 38 f mwN). Dem Urteil des [X.] sind die für die Beurteilung dieser Frage erforderli[X.]hen Feststellungen jedenfalls ni[X.]ht vollständig zu entnehmen. Na[X.]h dem Inhalt der im Urteil des [X.] in Bezug genommenen Verwaltungsvorgänge besteht Anlass zu Zweifeln, ob si[X.]h die begehrte Zulassung auf eine Tätigkeit in freier Praxis ri[X.]htet. So ist der Kläger na[X.]h § 4 Abs 3 des im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrages vom [X.] verpfli[X.]htet, si[X.]h um eine persönli[X.]he Zulassung oder Ermä[X.]htigung zu bemühen, soweit dies für die Versorgung der Patienten erforderli[X.]h ist. Au[X.]h die Versorgung dieser Patienten wird sodann als Teil der [X.] definiert. Ferner hat der Kläger alle Einnahmen, die ihm in diesem Zusammenhang zufließen, an das [X.] abzuführen. Eine sol[X.]he Einordnung der ambulanten ärztli[X.]hen Tätigkeit als Teil der Dienstaufgabe des Chefarztes, der das [X.] im [X.] leitet (vgl § 1 Abs 1 des Dienstvertrages), spri[X.]ht im Zusammenspiel mit der [X.] gegen eine Einordnung als Tätigkeit in freier Praxis. Au[X.]h das Vorbringen des [X.] im Revisionsverfahren, dass die angestrebte Tätigkeit als Vertragsarzt in einer Berufsausübungsgemeins[X.]haft "aufgrund der darin liegenden Vorteile au[X.]h für seinen Dienstherren" in voller Übereinstimmung mit diesem ausgeübt werde und dass damit die Molekularpathol[X.]ie sowohl für das [X.] als au[X.]h für die [X.] gesi[X.]hert und ausgebaut werden solle, spri[X.]ht eher gegen eine freiberufli[X.]he vertragsärztli[X.]he Tätigkeit. Für eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis kommt die Erteilung einer Zulassung ni[X.]ht in Betra[X.]ht. Die zu 2. beigeladene Krankenkasse weist zutreffend darauf hin, dass eine Zulassung als Vertragsarzt ni[X.]ht mit dem Ziel erteilt wird, neue Tätigkeitsberei[X.]he für ein Krankenhaus zu etablieren oder die universitäre Fors[X.]hung zu fördern. Einer weiteren Aufklärung des Sa[X.]hverhalts zu dieser Frage bedarf es indes ni[X.]ht, weil es darauf im Ergebnis ni[X.]ht ankommt (vgl na[X.]hfolgend 3.).

3. Die Zulassung des [X.] zur vertragsärztli[X.]hen Versorgung ist jedenfalls aufgrund seiner Vollzeittätigkeit als Ordinarius und als Chefarzt ausges[X.]hlossen. Zwar hat der Gesetzgeber die zeitli[X.]hen Grenzen für die Ausübung von Nebentätigkeiten für Vertragsärzte mit der Neufassung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV mWv 1.1.2012 gelo[X.]kert (na[X.]hfolgend a). Au[X.]h na[X.]h der Neuregelung steht jedo[X.]h eine vollzeitige Bes[X.]häftigung der Zulassung als Vertragsarzt entgegen (b). Diese Bes[X.]hränkungen sind au[X.]h verfassungsgemäß ([X.]).

a) Gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung war ein Arzt für die Ausübung vertragsärztli[X.]her Tätigkeit ni[X.]ht geeignet, der wegen eines Bes[X.]häftigungsverhältnisses oder wegen anderer ni[X.]ht ehrenamtli[X.]her Tätigkeit für die Versorgung der Versi[X.]herten persönli[X.]h ni[X.]ht in erforderli[X.]hem Maß zur Verfügung stand. Mit der Frage, wel[X.]he Anforderungen dana[X.]h an die Verfügbarkeit des Vertragsarztes zu stellen sind und unter wel[X.]hen Voraussetzungen eine andere Tätigkeit mit der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit vereinbar ist, hat si[X.]h der [X.] in der insoweit grundlegenden Ents[X.]heidung vom [X.] ([X.] [X.] 20/01 R - [X.]E 89, 134 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3) befasst. Dana[X.]h stand ni[X.]ht erst der hauptberufli[X.]he, vollzeitige Einsatz in einem Bes[X.]häftigungsverhältnis oder in einer anderen ni[X.]ht ehrenamtli[X.]hen Tätigkeit einer Zulassung zur vertragsärztli[X.]hen Versorgung zwingend entgegen ([X.]E 89, 134, 138 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 22). Vielmehr s[X.]hloss eine Wo[X.]henarbeitszeit von mehr als 13 Stunden das ausrei[X.]hende [X.] für eine vertragsärztli[X.]he Tätigkeit regelmäßig aus ([X.]E 89, 134, 143 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 28; vgl au[X.]h [X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.] S 41; [X.]-2500 § 95 [X.] 2 Rd[X.] 16; [X.]-1500 § 153 [X.] 3 Rd[X.] 15). Bereits die Existenz des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV zeige, dass Bes[X.]hränkungen, denen ein ärztli[X.]her bzw psy[X.]hol[X.]is[X.]her Leistungserbringer als Folge einer anderen von ihm ausgeübten Erwerbstätigkeit unterliege, grundsätzli[X.]h geeignet seien, si[X.]h auf die glei[X.]hzeitige Tätigkeit im System des [X.] hinderli[X.]h und störend auszuwirken ([X.]E 89, 134, 140 f = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 25). Soweit in früheren Ents[X.]heidungen davon ausgegangen worden war, dass s[X.]ar die Inanspru[X.]hnahme der überwiegenden Arbeitskraft dur[X.]h ein Bes[X.]häftigungsverhältnis für eine Niederlassung als Vertragsarzt uns[X.]hädli[X.]h sei, hat der [X.] daran ausdrü[X.]kli[X.]h ni[X.]ht mehr festgehalten ([X.]E 89, 134, 140 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 24 f).

Na[X.]hdem der Gesetzgeber mit der Einfügung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV dur[X.]h das Vertragsarztre[X.]htsänderungsgesetz ([X.]) vom 22.12.2006 ([X.] 3439) Vertragsärzten die Mögli[X.]hkeit eröffnet hat, ihren Versorgungsauftrag dur[X.]h s[X.]hriftli[X.]he Erklärung gegenüber dem Zulassungsauss[X.]huss auf die Hälfte zu reduzieren, hat der [X.] die [X.] Re[X.]htspre[X.]hung zu § 20 Abs 1 Ärzte-ZV weiterentwi[X.]kelt. An dem Erfordernis, dass die vertragsärztli[X.]he Tätigkeit als Hauptberuf ausgeübt werden müsse, hat der [X.] für den Fall der Erteilung einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag ausdrü[X.]kli[X.]h ni[X.]ht mehr festgehalten (Urteil vom 13.10.2010 - [X.] [X.] 40/09 R - [X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 23). Dagegen hat der [X.] den Grundsatz, dass die Erteilung einer Zulassung von vornherein ausges[X.]hlossen ist, wenn eine Bes[X.]häftigung in Vollzeit ausgeübt wird, au[X.]h für die Teilnahme an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung mit einem halben Versorgungsauftrag ni[X.]ht aufgegeben (aaO Rd[X.] 19, 24). Neben dem halben Versorgungsauftrag hat der [X.] eine Bes[X.]häftigung im Umfang von hö[X.]hstens 26 Stunden für zulässig gehalten, diese Grenze mit der Verdoppelung des für die volle Zulassung geltenden Werts (13 Stunden) begründet und ergänzend darauf hingewiesen, dass si[X.]h die Obergrenze von 26 Stunden au[X.]h ergibt, wenn typisierend von einer zu halbierenden maximalen Gesamt-Wo[X.]henarbeitszeit von 52 Stunden ausgegangen werde (aaO Rd[X.] 26).

b) Seit der Änderung des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV dur[X.]h das [X.] zum 1.1.2012 hängt die Erteilung der vertragsärztli[X.]hen Zulassung ni[X.]ht mehr davon ab, dass eine daneben ausgeübte Bes[X.]häftigung des Vertragsarztes eine konkrete Stundenzahl ni[X.]ht übers[X.]hreitet.

Wie si[X.]h aus der Gesetzesbegründung (BT-Dru[X.]ks 17/6906, 104) ergibt, wollte der Gesetzgeber mit der geänderten Formulierung eine Flexibilisierung der vertragsärztli[X.]hen Berufsausübung errei[X.]hen und die zeitli[X.]hen Grenzen für Nebenbes[X.]häftigungen der Vertragsärzte lo[X.]kern. In diesem Zusammenhang verweist die Begründung ausdrü[X.]kli[X.]h auf die [X.] in der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s entwi[X.]kelten Zeitgrenzen von 13 Stunden für Bes[X.]häftigungen, die neben einer vollen Zulassung ausgeübt werden können und von 26 Stunden, die neben einer halben Zulassung ausgeübt werden können. Diese "starren Zeitgrenzen" stünden einer den Umständen des Einzelfalles angemessenen und flexiblen Anwendung der Regelung entgegen. Auss[X.]hlaggebend sei, dass der Vertragsarzt in der Lage sei, den Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entspre[X.]henden Umfang zur Verfügung zu stehen. Unabhängig davon bleibe es dabei, dass die vertragsärztli[X.]he Tätigkeit bei vollem Versorgungsauftrag grundsätzli[X.]h als Vollzeittätigkeit angelegt sei.

Unter Berü[X.]ksi[X.]htigung des in der Gesetzesbegründung zum Ausdru[X.]k kommenden gesetzgeberis[X.]hen Willens kann die Erteilung der Zulassung seit dem 1.1.2012 ni[X.]ht mehr davon abhängig gema[X.]ht werden, dass die Bes[X.]häftigung oder sonstige Tätigkeit, die ein Arzt neben seiner vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit ausübt, eine genau festgelegte zeitli[X.]he Grenze ni[X.]ht übersteigt. Der Re[X.]htspre[X.]hung, na[X.]h der die Ausübung einer Bes[X.]häftigung im Umfang von mehr als 13 Wo[X.]henstunden der Zulassung mit einem vollen Versorgungsauftrag und die Ausübung einer Bes[X.]häftigung im Umfang von mehr als 26 Wo[X.]henstunden au[X.]h der Zulassung mit einem halben Versorgungsauftrag entgegensteht, ist dur[X.]h die gesetzli[X.]he Neuregelung die Grundlage entz[X.]en. Eine feste zeitli[X.]he Grenze, bei deren Übers[X.]hreitung eine Zulassung ni[X.]ht mehr erteilt werden kann, gilt ni[X.]ht mehr (vgl [X.] in: Kasseler Kommentar zum Sozialversi[X.]herungsre[X.]ht, Stand 1.9.2015, § 95 [X.] Rd[X.]6; [X.]/[X.], Vertragsärztli[X.]he Zulassungsverfahren, 2. Aufl 2015, Rd[X.] 346, 348; S[X.]hroeder-Printzen in [X.]/[X.], Handbu[X.]h Medizinre[X.]ht, 3. Aufl 2015, Kapitel 7 Rd[X.]26; anders dagegen: : Gerla[X.]h in Krauskopf, Soziale Krankenversi[X.]herung, Pflegeversi[X.]herung, Stand August 2015, § 95 [X.] Rd[X.]2; ähnli[X.]h au[X.]h [X.], jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 95 Rd[X.] 134; [X.], Be[X.]kOK Sozialre[X.]ht, Stand 1.9.2015, § 20 Ärzte-ZV Rd[X.] 7). Damit kann die Erteilung der Zulassung au[X.]h ni[X.]ht mehr paus[X.]hal von der - damit unmittelbar zusammenhängenden - Einhaltung einer wö[X.]hentli[X.]hen Hö[X.]hstarbeitszeit von insgesamt 52 Wo[X.]henstunden (vgl dazu [X.] Urteil vom 16.12.2015 - [X.] [X.]/15 R - zur Veröffentli[X.]hung für [X.] vorgesehen) oder davon abhängig gema[X.]ht werden, dass der Arzt ni[X.]ht überwiegend in einem Bes[X.]häftigungsverhältnis tätig ist.

Weder dem dur[X.]h das [X.] geänderten Wortlaut des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV no[X.]h der Gesetzesbegründung sind jedo[X.]h Anhaltspunkte dafür zu entnehmen, dass der in ständiger Re[X.]htspre[X.]hung (vgl [X.]-2500 § 95 [X.] 29 Rd[X.] 31; [X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 19, 24; [X.]E 89, 134, 138 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 22; [X.] vom 11.12.2002 - [X.] [X.]/02 B - Juris Rd[X.] 11) entwi[X.]kelte Grundsatz ni[X.]ht mehr gelten sollte, na[X.]h dem jedenfalls der vollzeitige hauptberufli[X.]he Einsatz in einem Bes[X.]häftigungsverhältnis oder in einer anderen ni[X.]ht ehrenamtli[X.]hen Tätigkeit den Anspru[X.]h auf Zulassung zur vertragsärztli[X.]hen Versorgung auss[X.]hließt. § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ist mit dem [X.] ni[X.]ht aufgehoben, sondern nur modifiziert worden. Auf den Umfang der anderweitigen Tätigkeit kommt es au[X.]h na[X.]h dem Wortlaut der Neufassung an. Na[X.]h der Gesetzesbegründung (BT-Dru[X.]ks 17/6906 [X.]) sollten die in der Re[X.]htspre[X.]hung entwi[X.]kelten zeitli[X.]hen Grenzen für Bes[X.]häftigungen, die neben der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit ausgeübt werden, ni[X.]ht beseitigt, sondern nur "gelo[X.]kert" werden.

Dagegen kann der Kläger ni[X.]ht mit Erfolg einwenden, dass er in der Gestaltung seiner Arbeitszeiten weitgehend frei sei und dass die vertragsärztli[X.]he Tätigkeit Teil seiner Aufgaben als Chefarzt im Krankenhaus sei. Zum einen wird mit dieser Argumentation des [X.] der erforderli[X.]he Wille zur Ausübung einer freiberufli[X.]hen Tätigkeit als Vertragsarzt in Frage gestellt (s o 2.). Zudem ändert die bei beamteten Ho[X.]hs[X.]hullehrern zweifellos bestehende Flexibilität bei der Einteilung der Arbeitszeit ni[X.]hts daran, dass au[X.]h sie si[X.]h ihrem Beruf na[X.]h § 34 Satz 1 Beamtenstatusgesetz grundsätzli[X.]h mit vollem persönli[X.]hen Einsatz zu widmen haben (zur entspre[X.]henden Vorgängerregelung des § 36 Satz 1 Beamtenre[X.]htsrahmengesetz vgl [X.] vom 11.12.2002 - [X.] [X.]/02 B - Juris Rd[X.] 10). Solange sie ihren Bes[X.]häftigungsumfang ni[X.]ht reduzieren und deshalb die volle beamtenre[X.]htli[X.]he Besoldung erhalten, die ihrer Besoldungsgruppe entspri[X.]ht, muss davon ausgegangen werden, dass au[X.]h der persönli[X.]he Einsatz dem entspri[X.]ht. Auf den in der mündli[X.]hen Verhandlung vor dem [X.] geäußerten Einwand des [X.], dass er au[X.]h als Ho[X.]hs[X.]hullehrer ni[X.]ht in einem öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]hen Dienstverhältnis tätig sei, sondern auf der Grundlage eines privatre[X.]htli[X.]hen Dienstvertrages, kommt es im Ergebnis ni[X.]ht an. Na[X.]h dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Dienstvertrag aus dem [X.], der Bestandteil der vom [X.] in Bezug genommenen Verwaltungsakten ist, gelten für den Kläger hinsi[X.]htli[X.]h der Arbeitszeit und der Ausübung einer Nebentätigkeit die für beamtete [X.]sprofessoren des [X.] geltenden Bestimmungen entspre[X.]hend. Na[X.]h den davon abwei[X.]henden für den [X.] grundsätzli[X.]h bindenden (§ 163 [X.]) Feststellungen im Urteil des [X.] steht der Kläger "unstreitig in einem öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]hen Dienstre[X.]htsverhältnis als Ordinarius der [X.] E. na[X.]h dem Bayeris[X.]hen Ho[X.]hs[X.]hulgesetz" und "zuglei[X.]h in einem Bes[X.]häftigungsverhältnis als Chefarzt", sodass die entspre[X.]henden Regelungen für ihn in seiner Funktion als Ho[X.]hs[X.]hulprofessor unmittelbar gelten würden. Im Übrigen ist es unter dem Gesi[X.]htspunkt, dass Vertragsärzte na[X.]h § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in hinrei[X.]hendem Umfang für die Versorgung der Versi[X.]herten zur Verfügung stehen müssen, unerhebli[X.]h, ob der Bewerber um die vertragsärztli[X.]he Zulassung seine Tätigkeit im Rahmen eines Arbeitsverhältnisses ausübt oder in einem öffentli[X.]h-re[X.]htli[X.]hen Dienstverhältnis als Beamter, [X.] oder Soldat (vgl [X.] vom 11.12.2002 - [X.] [X.]/02 B - Juris Rd[X.] 10).

Selbst bei freier Zeiteinteilung ist in einer vollzeitigen Bes[X.]häftigung oder einer anderen vollzeitigen ni[X.]ht ehrenamtli[X.]hen Tätigkeit im Regelfall eine Beanspru[X.]hung gegeben, die ein kontinuierli[X.]hes Angebot von Spre[X.]hstunden zu den in der vertragsärztli[X.]hen Versorgung übli[X.]hen Zeiten auss[X.]hließt. Daran ändert eine dur[X.]h den Dienstherrn erteilte [X.] ni[X.]hts. Au[X.]h soweit Ärzte aufgrund eines fehlenden unmittelbaren [X.] keine Spre[X.]hstunden anbieten, muss eine Errei[X.]hbarkeit etwa für die überweisenden Ärzte gegeben sein. Außerdem bestehen bei weitgehender Delegierbarkeit von Leistungen zB im Laborberei[X.]h Eins[X.]hränkungen in der freien Zeiteinteilung dur[X.]h die aus dem Gebot der persönli[X.]hen Leistungserbringung folgende Präsenzpfli[X.]ht des Arztes im Zusammenspiel mit den übli[X.]hen Arbeitszeiten des na[X.]hgeordneten Personals. Ein hohes Maß an Inanspru[X.]hnahme dur[X.]h andere Tätigkeiten erhöht gerade bei Ärzten ohne unmittelbaren Patientenkontakt das Risiko, dass das Gebot der persönli[X.]hen Leistungserbringung in der tägli[X.]hen Praxis verna[X.]hlässigt wird. Dem beugt der Auss[X.]hluss einer Zulassung bei glei[X.]hzeitiger Ausübung einer vollzeitigen Tätigkeit vor.

Dieses Verständnis des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV berü[X.]ksi[X.]htigt au[X.]h, dass der Gesetzgeber mit der Neufassung der Vors[X.]hrift einen Beitrag zur Si[X.]herstellung einer flä[X.]hende[X.]kenden Versorgung leisten wollte. Jedenfalls wird die Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV ("Die von der Re[X.]htspre[X.]hung entwi[X.]kelten zeitli[X.]hen Grenzen für Nebenbes[X.]häftigungen von Vertragsärztinnen und -ärzten z.B. in der stationären Versorgung werden gelo[X.]kert") im [X.] (A.II.2.1.) der Übers[X.]hrift "Si[X.]herstellung der flä[X.]hende[X.]kenden Versorgung" zugeordnet (BT-Dru[X.]ks 17/6906 [X.]). Wenn die Vors[X.]hrift abwei[X.]hend davon in der Weise interpretiert würde, dass selbst eine vollzeitige Tätigkeit der Erteilung einer Zulassung ni[X.]ht entgegenstünde, könnten davon am ehesten Arztgruppen ohne oder mit nur geringfügigem Patientenkontakt wie Laborärzte, Pathol[X.]en und Transfusionsmediziner profitieren, die zudem na[X.]h § 13 Abs 4 Satz 1 [X.] nur auf Überweisung in Anspru[X.]h genommen werden können. Dass der Gesetzgeber die Grenzen für die Ausübung einer Bes[X.]häftigung oder einer sonstigen Tätigkeit neben der Zulassung mit der Neuregelung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dur[X.]h das [X.] gerade bei diesen Arztgruppen praktis[X.]h aufheben wollte, kann jedo[X.]h vor dem Hintergrund des angestrebten Ziels ni[X.]ht angenommen werden (ähnli[X.]h bereits [X.], jurisPK-[X.], 3. Aufl 2016, § 95 Rd[X.] 134). Gerade für die genannten Arztgruppen mit geringem oder fehlendem unmittelbaren Patientenkontakt ist das Ziel einer flä[X.]hende[X.]kenden Versorgung wegen der Mögli[X.]hkeit, zu untersu[X.]hende Proben zu versenden, nur von untergeordneter Bedeutung. Arztgruppen dagegen, bei denen die flä[X.]hende[X.]kende Versorgung einen hohen Stellenwert hat, weil die Versi[X.]herten auf deren persönli[X.]he Errei[X.]hbarkeit angewiesen sind (zB Hausärzte, Kinderärzte, Psy[X.]hotherapeuten, Frauenärzte), würden na[X.]h wie vor aufgrund der Bindung an festgelegte Spre[X.]hstundenzeiten von einer vollzeitigen Bes[X.]häftigung neben der Zulassung weitgehend ausges[X.]hlossen. Der [X.] geht vor diesem Hintergrund ohne eine entspre[X.]hende eindeutige gesetzli[X.]he Regelung ni[X.]ht davon aus, dass der Gesetzgeber eine Zulassung au[X.]h neben einer vollzeitigen Tätigkeit gerade au[X.]h bez[X.]en auf Arztgruppen ohne oder mit geringem unmittelbarem Patientenkontakt ermögli[X.]hen wollte.

Dass dur[X.]h die Erteilung einer Zulassung anstelle einer Ermä[X.]htigung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt in der Regel kein Beitrag zur Verbesserung der Versorgung geleistet wird, zeigt gerade der vorliegende Fall. Änderungen hinsi[X.]htli[X.]h des Spektrums der zu erbringenden ärztli[X.]hen Leistungen sollen mit dem angestrebten Übergang von der Ermä[X.]htigung auf eine Zulassung na[X.]h den Darlegungen des [X.] ni[X.]ht verbunden sein. Anders als die Zulassung ist die Ermä[X.]htigung allerdings auf die Erbringung der in der ambulanten Versorgung sonst ni[X.]ht in ausrei[X.]hender Menge oder ni[X.]ht in der erforderli[X.]hen Qualität angebotenen Leistungen zu begrenzen. Deshalb würde den Zulassungsgremien dur[X.]h die Erteilung einer Zulassung die Mögli[X.]hkeit genommen, auf künftige Änderungen der Versorgungslage mit einer inhaltli[X.]hen Bes[X.]hränkung oder Änderung der Ermä[X.]htigung oder mit einer Ablehnung der Verlängerung zu reagieren. Dies mag dem Interesse des einzelnen Krankenhausarztes, der dauerhaft an der vertragsärztli[X.]hen Versorgung teilnehmen mö[X.]hte, entgegenkommen, weil er damit von den Unwägbarkeiten und dem bürokratis[X.]hen Aufwand einer in der Regel alle zwei Jahre erneut zu beantragenden Ermä[X.]htigung befreit wird. Im Interesse einer au[X.]h längerfristig bedarfsgere[X.]hten ambulanten Versorgung läge dies jedo[X.]h ni[X.]ht. Daher spri[X.]ht der Aspekt der Si[X.]herstellung der Versorgung au[X.]h bez[X.]en auf Arztgruppen ohne oder mit geringem Patientenkontakt jedenfalls in Konstellationen wie der vorliegenden, ni[X.]ht für die Erteilung der Zulassung an einen vollzeitig tätigen Krankenhausarzt.

Dagegen kann der Kläger ni[X.]ht mit Erfolg einwenden, dass der [X.] in einer Ents[X.]heidung vom 5.11.1997 ([X.]E 81, 143 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 16) bei einem als Chefarzt in einem Krankenhaus tätigen Arzt für Pathol[X.]ie einen Anspru[X.]h auf eine vertragsärztli[X.]he Zulassung ua wegen des fehlenden [X.] und des für Pathol[X.]en geltenden [X.] aus § 13 Abs 4 [X.] bejaht hat. Gegenstand dieses Urteils war in erster Linie die Frage, ob Interessen- und Pfli[X.]htenkollisionen dur[X.]h die glei[X.]hzeitige Tätigkeit sowohl als Vertragsarzt wie als Krankenhausarzt der Erteilung der Zulassung entgegenstehen. Hintergrund war § 20 Abs 2 Ärzt-ZV in der zum Zeitpunkt dieser Ents[X.]heidung geltenden Fassung, der bestimmte, dass ein Arzt für eine vertragsärztli[X.]he Tätigkeit ni[X.]ht geeignet ist, der eine ärztli[X.]he Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen na[X.]h mit der Tätigkeit des Vertragsarztes ni[X.]ht vereinbar ist. Für den vorliegenden Fall kommt es darauf ni[X.]ht mehr an, weil der mit Art 5 [X.] [X.] vom 22.12.2006 ([X.] 3439) angefügte § 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ua die Tätigkeit in einem zugelassenen Krankenhaus na[X.]h § 108 [X.] mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar ist. Zudem wi[X.]h der der genannten Ents[X.]heidung des [X.]s vom 5.11.1997 zugrunde liegende Fall von der vorliegenden Fallgestaltung insofern ab, als der Arzt seine Bes[X.]häftigung als angestellter Krankenhausarzt auf die Hälfte der tarifli[X.]hen Arbeitszeit reduziert hatte (vgl [X.]E 81, 143, 149 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 16 S 50, 56). Mit der Frage, ob eine Zulassung neben einer vollzeitigen Bes[X.]häftigung oder sonstigen ni[X.]ht ehrenamtli[X.]hen Tätigkeit erteilt werden kann, hatte si[X.]h der [X.] in dem Urteil vom 5.11.1997 deshalb ni[X.]ht zu befassen.

Soweit der [X.] in älteren Ents[X.]heidungen bez[X.]en auf die damals re[X.]htli[X.]h allein mögli[X.]he Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag davon ausgegangen war, dass selbst die Inanspru[X.]hnahme der überwiegenden Arbeitskraft dur[X.]h eine bereits bestehende Zulassung als Kassenarzt ([X.]E 21, 118, 122 = [X.] [X.] 1 zu § 20 ZO-Zahnärzte) oder ein Bes[X.]häftigungsverhältnis ([X.]E 26, 13, 15 = [X.] [X.] 2 zu § 20 ZO-Zahnärzte; vgl au[X.]h [X.]E 44, 260, 263 = [X.] 2200 § 368n [X.] 13 S 41 f) für eine (weitere) Niederlassung als Vertrags(zahn)arzt uns[X.]hädli[X.]h sei, hat der [X.] diese Re[X.]htspre[X.]hung bereits mit Urteil vom [X.] ausdrü[X.]kli[X.]h aufgegeben und ist davon ausgegangen, dass ein hauptberufli[X.]her vollzeitiger Einsatz den Anspru[X.]h auf eine Zulassung in jedem Fall auss[X.]hließt ([X.]E 89, 134, 138, 140 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3 S 22, 24 f; zur Entwi[X.]klung der Re[X.]htspre[X.]hung vgl [X.], [X.] 2004, 353, 354). Bez[X.]en auf eine Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag hat der [X.] die Ausübung der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit als Hauptberuf zwar ni[X.]ht mehr verlangt und eine glei[X.]hgewi[X.]htige Zweitbes[X.]häftigung für mögli[X.]h gehalten ([X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 23), jedo[X.]h die Wahrnehmung einer vollzeitigen Bes[X.]häftigung au[X.]h neben der hälftigen Zulassung ausges[X.]hlossen ([X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 19, 24). Dem Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Bes[X.]häftigung, arbeite aber tatsä[X.]hli[X.]h ni[X.]ht in dem entspre[X.]henden Umfang, hat der [X.] keine re[X.]htli[X.]he Bedeutung beigemessen ([X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 24) und au[X.]h bei einem Ho[X.]hs[X.]hullehrer im Beamtenverhältnis unwiderlegli[X.]h vermutet, dass er dur[X.]h die ihm in seinem Dienstverhältnis obliegenden Pfli[X.]hten im Rahmen von Lehre, Prüfung, Fors[X.]hung und Mitwirkung an der akademis[X.]hen Selbstverwaltung so in Anspru[X.]h genommen wird, dass er ni[X.]ht glei[X.]hzeitig den Anforderungen des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV entspre[X.]hen kann (vgl [X.] vom 11.12.2002 - [X.] [X.]/02 B - Juris Rd[X.] 11). Daran hält der [X.] aus den oben dargelegten Gründen au[X.]h unter Geltung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des [X.] fest (vgl bereits [X.]-2500 § 95 [X.] 29 Rd[X.] 31).

Die hier vertretene Auslegung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dahin, dass eine hälftige Zulassung ni[X.]ht neben einer vollzeitigen Tätigkeit erteilt werden kann, steht im Übrigen im Einklang mit der Re[X.]htspre[X.]hung des [X.]s, na[X.]h der zwar zwei Zulassungen mit halbem Versorgungsauftrag nebeneinander erteilt werden können ([X.]-2500 § 95 [X.] 29 Rd[X.] 31), neben einer vollen Zulassung jedo[X.]h kein Raum für eine weitere Zulassung ist (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] 25 Rd[X.] 23; [X.] vom 9.2.2011 - [X.] [X.] 44/10 B - Juris Rd[X.] 11). Wenn glei[X.]hwohl die Erteilung einer Zulassung mit halbem Versorgungsauftrag neben einer vollen Bes[X.]häftigung ermögli[X.]ht werden soll, so bedarf es dafür jedenfalls einer eindeutigen gesetzli[X.]hen Regelung. Weil es daran fehlt, hängt der Anspru[X.]h auf eine Zulassung davon ab, dass die Bes[X.]häftigung auf weniger als vollzeitig reduziert wird. Eine starre Grenze in Gestalt einer bestimmten Stundenzahl, auf die die Bes[X.]häftigung reduziert werden müsste, um eine Zulassung zu ermögli[X.]hen, kann na[X.]h der Änderung des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV dur[X.]h das [X.] ni[X.]ht mehr angegeben werden. Maßgebend sind die Umstände des jeweiligen Einzelfalles. Glei[X.]hwohl wird die Zulassung je eher zu erteilen sein, desto deutli[X.]her si[X.]h die glei[X.]hzeitig ausgeübte Bes[X.]häftigung oder die sonstige ni[X.]ht ehrenamtli[X.]he Tätigkeit von einer Vollzeittätigkeit entfernt.

[X.]) Die in § 20 Abs 1 Ärzte-ZV liegenden Bes[X.]hränkungen verstoßen ni[X.]ht gegen die dur[X.]h Art 12 Abs 1 GG ges[X.]hützte Berufsfreiheit (stRspr vgl [X.]E 107, 56 = [X.]-5520 § 20 [X.] 3, Rd[X.] 30; [X.]-2500 § 95 [X.] 2 Rd[X.] 16; [X.]E 89, 134 = [X.] 3-5520 § 20 [X.] 3; vgl bereits [X.]E 16, 286 = [X.] [X.] 8 zu Art 12 GG). Mit § 98 Abs 2 [X.] 10 [X.] existiert au[X.]h die erforderli[X.]he (vgl [X.]-5520 § 19 [X.] 3 Rd[X.] 21, zur Veröffentli[X.]hung au[X.]h für [X.]E vorgesehen; [X.]E 114, 196, 239 f = [X.]-2500 § 266 [X.] 9 Rd[X.] 109) Ermä[X.]htigungsgrundlage. Dana[X.]h müssen die Zulassungsverordnungen Vors[X.]hriften über die Voraussetzungen für die Zulassung hinsi[X.]htli[X.]h der Vorbereitung und der Eignung zur Ausübung der vertragsärztli[X.]hen Tätigkeit sowie die nähere Bestimmung des zeitli[X.]hen Umfangs des Versorgungsauftrages aus der Zulassung enthalten.

In dem Umstand, dass die Erteilung der Zulassung gemäß § 20 Abs 1 Ärzte-ZV von Voraussetzungen abhängig gema[X.]ht wird, die für die Erteilung der Ermä[X.]htigung ni[X.]ht gelten, liegt au[X.]h kein Verstoß gegen den Glei[X.]hheitssatz aus Art 3 Abs 1 GG ([X.] [X.] 3-5520 § 20 [X.]). Die Ermä[X.]htigung verfolgt das Ziel, die ausnahmsweise dur[X.]h zugelassene Vertragsärzte ni[X.]ht si[X.]hergestellte bedarfsgere[X.]hte ambulante Versorgung zu gewährleisten. Um dieses Ziel zu errei[X.]hen, ist es au[X.]h unter Berü[X.]ksi[X.]htigung von Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG hinnehmbar, geringere Anforderungen an die persönli[X.]he Eignung zu stellen als bei zugelassenen Ärzten ([X.] aaO). Dem Na[X.]hrang der Ermä[X.]htigung gegenüber der Zulassung wird grundsätzli[X.]h dur[X.]h eine befristete Erteilung der Ermä[X.]htigung Re[X.]hnung getragen. Dadur[X.]h kann na[X.]h Ablauf des Zeitraums der Befristung ohne Bindung an einen bestandskräftigen Bes[X.]heid geprüft werden, ob die Voraussetzungen für die Erteilung der Ermä[X.]htigung fortbestehen.

4. Die Kostenents[X.]heidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 [X.] iVm einer entspre[X.]henden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Dana[X.]h hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Re[X.]htsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist ni[X.]ht veranlasst, da diese keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).