Bundessozialgericht, Urteil vom 06.04.2022, Az. B 6 KA 12/21 R

[X.] steht die Berechtigung zur Erbringung zytologischer Laborleistungen in ausgelagerten [X.]raxisräumen.

[X.]ie [X.]lägerin ist eine überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft (üBAG) für [X.]. Sie betreibt ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) am Standort in [X.] und ein weiteres MVZ in [X.] An beiden Standorten werden zytologische Laborleistungen für niedergelassene Gynäkologen erbracht. Als interdisziplinäres [X.] wird an weiteren Standorten [X.]eutschlands ein vollständiges labordiagnostisches Spektrum angeboten.

[X.]ie [X.]lägerin zeigte im Juni 2017 der beklagten [X.] ([X.]) an, in neuen Räumlichkeiten eine rein zytologisch tätige [X.] ohne [X.]atientenkontakt betreiben zu wollen. Vorhandene räumliche [X.]apazitäten am Standort des [X.] seien erschöpft. Sie legte den Entwurf eines Mietvertrags über Büro- und [X.] (ca 1000 qm) in der [X.] 79 in [X.] vor. [X.]ie Beklagte teilte der [X.]lägerin mit Schreiben vom 11.7.2017 mit, dass vertragsärztliche Leistungen nicht am neuen Standort in [X.] erbracht bzw abgerechnet werden könnten, weil sich der auszulagernde [X.]raxisteil nicht mehr in räumlicher Nähe zum Standort des [X.] befinde (§ 24 Abs 5 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - Ärzte-ZV).

[X.]ie hiergegen erhobene [X.]lage war erfolgreich: [X.]as [X.] hat auf Antrag der [X.]lägerin festgestellt, dass sie die ausgelagerte [X.] am geplanten Standort in [X.] betreiben dürfe, an der zusätzlich zu den an den weiteren Standorten der [X.]lägerin erbrachten Leistungen sämtliche zytologischen Leistungen sowie Humane [X.]apillomviren (H[X.]V-)Untersuchungen und die Untersuchung von [X.]16/[X.]i 67 sowie [X.], für die die [X.]lägerin eine Genehmigung besitze, erbracht und abgerechnet werden dürften (Urteil vom [X.]). Im Berufungsverfahren hat die [X.]lägerin mitgeteilt, dass die geplante Anmietung nicht mehr möglich sei. Sie beabsichtige nun, die ausgelagerten [X.]raxisräume mit gleich großer Fläche an nahezu gleicher Stelle - in der zu Eigentum erworbenen Immobilie in der [X.] 58 - 62 in [X.] - zu betreiben. [X.]ie Beklagte hat der [X.]lägerin daraufhin erneut mitgeteilt, dass auch an diesem Standort keine Leistungen erbracht und abgerechnet werden könnten.

[X.]as L[X.] hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des [X.] geändert und die [X.]lage abgewiesen (Urteil vom [X.]): Es handele sich um eine zulässige Fortsetzungsfeststellungsklage gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 [X.]G analog. Es bedürfe keines Vorverfahrens hinsichtlich des erledigten Bescheides vom 11.7.2017. [X.]er Rechtsstreit sei auch nicht zur Nachholung des Widerspruchsverfahrens auszusetzen. [X.]as Feststellungsinteresse folge aus dem fortbestehenden Streit der Leistungserbringung in der [X.] in [X.]. [X.]ass die Beklagte durch Verwaltungsakt gehandelt habe, ergebe sich aus dem vorangegangenen längeren Meinungsbildungsprozess und stehe auch nicht der Ansicht der Beklagten entgegen, die ihr Schreiben als bloße Mitteilung einer Rechtsansicht ansehe. [X.]ie [X.]lage sei aber unbegründet, weil zytologische Laborleistungen nicht ohne Genehmigung der Beklagten in den geplanten [X.]raxisräumen als vertragsärztliche Leistung erbracht und abgerechnet werden dürften. Nach § 24 Abs 5 Ärzte-ZV sei es zulässig, dass der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum [X.] (ausgelagerte [X.]raxisräume) erbringe. Im Gegensatz zur genehmigungspflichtigen Zweigpraxis (nach § 24 Abs 3 Ärzte-ZV) seien Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit gegenüber der [X.] unverzüglich anzuzeigen. Unstreitig sei, dass die [X.]lägerin zytologische Laborleistungen ohne Sprechstunden in [X.] erbringen wolle. [X.]iesen fehle jedoch die notwendige räumliche Nähe zum [X.]. Mit einer Entfernung von 9 km zwischen dem [X.] in [X.] und der [X.] 79 und einer Fahrtzeit mit dem privaten [X.]fz von 17 Minuten in [X.] und 19 Minuten in [X.] Zeiten liege jedenfalls kein räumlicher Nahbereich mehr vor (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 8.8.2018 - B 6 [X.]A 24/17 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]7). Unter Berücksichtigung der berufsrechtlichen Vorgängerregelung von § 18 Abs 2 Satz 1 (Muster-)Berufsordnung für die in [X.]eutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte ([X.]) müsse die ausgelagerte [X.] als eine einheitliche [X.]raxis zum [X.] nach außen erkennbar sein. [X.]ie seinerzeitige Rechtsprechung habe ausgelagerte [X.]raxisräume als eine organisatorische Einheit mit der [X.] eingeordnet. Hingegen sei es nicht zweckmäßig, das Merkmal der räumlichen Nähe an [X.]riterien der ausgelaufenen sog Residenzpflicht des Arztes (§ 24 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV idF bis 31.12.2011) zu orientieren, nach der eine Fahrtzeit zwischen [X.] und Wohnort des Arztes von maximal 30 Minuten genügte (Hinweis auf B[X.] Urteil vom 5.11.2003 - B 6 [X.]A 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]1 = juris RdNr 33). [X.]ie räumliche Nähe diene hier dazu, die Anwesenheit in der Sprechstunde am [X.] sicherzustellen. [X.]afür sei eine kürzere Entfernung als zwischen [X.]raxis und Wohnung des Arztes geboten. [X.]ie freie Berufsausübung nach Art 12 Abs 1 GG stehe dem nicht entgegen.

Mit ihrer Revision wendet sich die [X.]lägerin gegen die Auslegung des § 24 Abs 5 Ärzte-ZV. [X.]anach habe das Berufungsgericht den Maßstab zur Bestimmung der Entfernung von der ausgelagerten [X.] zum [X.] überspannt. [X.]a in den neuen [X.]raxisräumen allein zytologische Leistungen erbracht werden sollten, wäre zu jeder Zeit mindestens ein weiterer Vertragsarzt - auch zur Behandlung von Notfällen - anwesend gewesen. [X.]ie Erreichbarkeit am [X.] sei in maximal 19 Minuten möglich gewesen, was deutlich unterhalb der Grenze von 30 Minuten zur sog Residenzpflicht liege. Entscheidend sei aber, dass [X.]atienten zu keiner Zeit in der ausgelagerten [X.] anwesend gewesen wären. Unerheblich sei, ob die [X.]robe im Labor am [X.] oder in einem entfernteren Labor untersucht werde. Selbst ambulantes Operieren könne in ausgelagerten [X.]raxisräumen nach § 1a [X.]0 Bundesmantelvertrag-Ärzte ([X.]) erfolgen, wo [X.]atienten selbstverständlich vor Ort sein müssten.

[X.]ie [X.]lägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 11. März 2021 aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

[X.]ie Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil des L[X.] für zutreffend.

Die zulässige Revision ist im Sinne der Aufhebung des Urteils des [X.] und der Zurückverweisung an dieses Gericht begründet (§ 170 Abs 2 Satz 2 [X.]). Der [X.] kann nach den bisherigen Feststellungen des [X.] nicht abschließend beurteilen, ob die [X.]lägerin berechtigt war, in der [X.] in [X.] eine ausgelagerte [X.]raxisstätte für die Erbringung und Abrechnung von zytologischen Laborleistungen zu betreiben.

A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des [X.]s nicht entgegen.

1. Es handelt sich um eine zulässige Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 [X.] [X.]. Entgegen der Rechtsansicht des [X.] liegt keine Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs 1 Satz 3 [X.] analog vor. Denn es fehlt an einem Verwaltungsakt, der sich erledigt hat (vgl allgemein [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 131 RdNr 7a; zu Ausnahmen vgl RdNr 7c). Weder mit dem Schreiben vom 11.7.2017 noch mit dem erneuten Schreiben der Beklagten im Berufungsverfahren sind anfechtbare Verwaltungsakte erlassen worden. Vielmehr handelt es sich um bloße Rechtsauskünfte, mit denen die Beklagte ihre Rechtsansicht zur geplanten Auslagerung von [X.]raxisräumen aus dem [X.] mitgeteilt hat.

a) Die im Schreiben vom 11.7.2017 enthaltenen Informationen entfalten keine Regelungswirkung iS von § 31 Satz 1 [X.]. Maßgeblich ist, ob aus Sicht des objektiven Empfängerhorizonts (§§ 133, 157 BGB) eine Einzelfallregelung auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts vorliegt, die auf unmittelbare Außenwirkung gerichtet ist. Der Regelungsgehalt des Verwaltungsakts muss klar und unmissverständlich formuliert sowie hinreichend bestimmt sein iS von § 33 [X.] (vgl [X.] vom [X.] [X.]A 25/01 R - [X.] 3-2500 § 85 [X.] mwN). Weder der äußeren Form noch des Inhalts nach hat die Beklagte Anlass zur Annahme eines Bescheids bzw eines Form-Verwaltungsakts gegeben. Die Beklagte hat weder die Tätigkeit in den ausgelagerten [X.]raxisräumen untersagt noch die Abrechnung von konkreten Leistungen abgelehnt noch ansonsten eine Erklärung zur Regelung eines Einzelfalles abgegeben. Sie hat lediglich ihre Rechtsposition zu der Anfrage der [X.]lägerin in der [X.]lanungsphase des [X.]rojekts zu erkennen gegeben, dass rechtliche Bedenken gegen die Einordnung als auszulagernde [X.]raxisstätte bestehen. Nichts anderes gilt für das weitere Schreiben, mit dem die Beklagte ihre Rechtsansicht untermauert hat.

b) Die Beklagte hat mit ihren Schreiben auch keinen Verwaltungsakt iS von § 54 Abs 1 Satz 1 [X.] abgelehnt. Der Verwaltungsaktcharakter folgt entgegen der Ansicht des [X.] nicht daraus, dass schon dem ersten Schreiben ein "längerer Meinungsbildungsprozess" vorangegangen war. § 24 Abs 5 [X.] (s auch § 15a Abs 2 [X.]) statuiert für ausgelagerte [X.]raxisräume lediglich eine Anzeigepflicht und stellt diese frei von einer antragsgebundenen Genehmigung (vgl [X.] vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.]4). Die [X.]ÄV wird dadurch in die Lage versetzt, die Einhaltung der Anforderungen an ausgelagerte [X.]raxisräume überprüfen zu können (vgl Gesetzentwurf [X.] - [X.] - vom 30.8.2006, BT-Drucks 16/2474 [X.], zu Nummer 7, § 24). Hier bestand keine Rechtspflicht der Beklagten, ein Verwaltungsverfahren von Amts wegen oder auf - fehlenden - Antrag durchzuführen (vgl §§ 8, 18 [X.]). Die [X.]lägerin hat zu keinem [X.]punkt die Bitte nach einem "Bescheid" geäußert (anders der Sachverhalt in [X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.]A 24/17 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]1). Daher musste die Beklagte ihre Rechtsansicht auch nicht in die Form eines Verwaltungsakts kleiden.

2. Statthafte [X.]lageart ist damit die Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] zur Feststellung des Bestehens bzw Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses. Davon ist das [X.] zutreffend ausgegangen. Es geht um die Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten, die sich aus der laufenden [X.]raxistätigkeit des MVZ am [X.] und den erweiterten [X.]raxisräumen für zytologische Laboruntersuchungen ergeben. Hierüber bestehen kontroverse Rechtsstandpunkte zwischen den Beteiligten. Das Feststellungsinteresse der [X.]lägerin liegt in der [X.]lärung dieser anhaltenden Meinungsverschiedenheit. Ohne eine gerichtliche Entscheidung über die rechtmäßigen Anforderungen an den Betrieb einer ausgelagerten [X.]raxisstätte bestünde eine fortwährende Rechtsunsicherheit, wie das Schreiben der Beklagten auf die angezeigte [X.] verdeutlicht hat. Die [X.]lägerin würde andernfalls das Risiko einer Untersagung ihrer Tätigkeit in den neuen Räumlichkeiten oder eine Honorarkürzung auf sich nehmen. In der [X.]lärung dieser rechtlichen Unsicherheit ist das Interesse an baldiger Feststellung begründet (vgl allgemein [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]8).

a) Rechtliche Meinungsverschiedenheiten zwischen Beteiligten innerhalb eines bestehenden Rechtsverhältnisses können geeigneter Gegenstand der Feststellungsklage nach § 55 Abs 1 [X.] [X.] sein (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]a). Im Grundsatz allerdings setzt auch die Feststellungsklage voraus, dass ein Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren stattgefunden hat, in dem ein Verwaltungsakt zum streitigen Rechtsverhältnis beantragt wurde (vgl [X.] vom 4.11.2021 - [X.] [X.]A 14/20 R - juris Rd[X.]5, zur Veröffentlichung in [X.] 4 vorgesehen; [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 8/13 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.]1 mwN; s auch [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.]b; zu Ausnahmen von diesem Grundsatz vgl zB [X.] vom 9.10.1984 - 12 R[X.] 18/83 - B[X.]E 57, 184, 186 = [X.] 2200 § 385 [X.]0 S 40 = juris Rd[X.]5; [X.] vom 22.5.1985 - 12 R[X.] 30/84 - B[X.]E 58, 150, 153 = [X.] 1500 § 55 [X.]7 S 23 f = juris Rd[X.]3 mwN; vgl auch BVerwG Urteil vom [X.] - 3 C 2/01 - BVerwGE 114, 226, 227).

b) Der Zulässigkeit der Feststellungsklage steht nicht die fehlende Durchführung eines Verwaltungsverfahrens entgegen, welches nach der zweimaligen negativen Rechtsauskunft der Beklagten mit hoher Wahrscheinlichkeit kein anderes Ergebnis gebracht hätte. Die Feststellungsklage ermöglicht eine umfassende [X.]lärung des Rechtsverhältnisses, wenn die Beklagte - wie hier - ihre ablehnende Haltung wiederholt zum Ausdruck gebracht hat und diese [X.]roblematik in einem einzigen Streitverfahren geklärt werden kann. Die Feststellungsklage ist hier nicht subsidiär. Denn der Rückgriff auf die Feststellungsklage soll nur dann verhindert werden, wenn für die Rechtsverfolgung ein unmittelbareres, [X.] und [X.] Verfahren zur Verfügung steht. Als effektiver erweist sich die Feststellungsklage insbesondere dann, wenn sie mehrere potentielle andere [X.]rozesse vermeiden hilft (für [X.] vgl zB BVerwG Urteil vom 24.6.2004 - 4 C 11/03 - BVerwGE 121, 152, 156 = juris Rd[X.]8 f). Das ist hier der Fall. Die Feststellungsklage dient damit zugleich dem Gebot des effektiven Rechtsschutzes nach Art 19 Abs 4 GG.

c) Die Feststellungsklage ist auch ansonsten zulässig. Der [X.]lägerin fehlt nicht die [X.]lagebefugnis. Diese Zulässigkeitsvoraussetzung der Feststellungsklage (vgl [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 55 Rd[X.], 15d mwN) ist erfüllt, wenn subjektive Rechte möglicherweise verletzt sein können. Das wäre der Fall, wenn die [X.]lägerin berechtigt gewesen wäre, ausgelagerte [X.]raxisräume am angezeigten Ort zu nutzen.

B. Der [X.] kann nicht abschließend über die Begründetheit der Feststellungsklage entscheiden. Das Begehren scheitert - entgegen der Ansicht des [X.] - nicht von vornherein daran, dass es an der notwendigen räumlichen Nähe der ausgelagerten [X.]raxisräume zum [X.] fehlt.

1. Die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erfolgt am [X.], dh am Ort der Niederlassung als Arzt oder am Ort der Niederlassung als MVZ (§ 95 Abs 1 Satz 5 [X.]B V idF des G[X.]V-Versorgungsstärkungsgesetzes - G[X.]V-V[X.] - vom 16.7.2015, [X.] 1211, vgl auch § 24 Abs 1 [X.] - hier und im Folgenden idF des [X.] - TSVG vom [X.], [X.] 646). Als Ort der ärztlichen Berufsausübung ist der [X.] zugleich Betriebsstätte des Vertragsarztes bzw des MVZ (vgl § 1a [X.]6, 17, 21 [X.] iVm § 82 Abs 1 [X.]B V idF des G[X.]V-Wettbewerbsstärkungsgesetzes - G[X.]V-W[X.] vom [X.], [X.] 378). Der [X.] wird durch die konkrete [X.]raxisanschrift gekennzeichnet ([X.] vgl nur [X.] vom [X.] [X.]A 25/14 R - B[X.]E 119, 79 = [X.] 4-5520 § 19 [X.], Rd[X.]4). Zur Arztpraxis können weitere Räumlichkeiten zählen, die sich an einem anderen Ort als unter der [X.]raxisanschrift des [X.]es befinden. Nach § 98 Abs 1 Satz 1, Abs 2 [X.]3 [X.]B V (idF des [X.]es - [X.] vom 22.12.2006, [X.] 3439) regeln § 24 Abs 3 bis 5 [X.] die näheren Voraussetzungen für die vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten. Als weitere Tätigkeitsorte werden Nebenbetriebsstätten als Zweigpraxen nach § 24 Abs 3 [X.] und ausgelagerte [X.]raxisräume nach § 24 Abs 5 [X.] unterschieden (s dazu auch § 1a [X.]9, 20 und 22 und § 15a Abs 1 bis 3 [X.]).

2. Rechtsgrundlage der begehrten Feststellung ist § 24 Abs 5 [X.]. Diese Regelung konkretisiert die Vorgabe in § 98 Abs 2 [X.]3 [X.]B V, nach der die Zulassungsverordnungen auch Vorschriften zu den Voraussetzungen enthalten müssen, unter denen nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufs die Vertragsärzte ihre vertragsärztliche Tätigkeit an weiteren Orten als dem Ort ihrer Niederlassung als Arzt bzw des MVZ (§ 95 Abs 1 Satz 5 [X.]B V) ausüben können (vgl [X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.]A 24/17 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]6). Nach § 24 Abs 5 [X.] darf ein Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum [X.] (ausgelagerte [X.]raxisräume) erbringen, wenn er Ort und [X.]punkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner [X.]ÄV unverzüglich anzeigt. § 1a [X.]0 Halbsatz 1 [X.] definiert die "ausgelagerte [X.]raxisstätte" - inhaltsgleich - unter Hinweis auf § 24 Abs 5 [X.] als einen zulässigen nicht genehmigungsbedürftigen, aber anzeigepflichtigen Tätigkeitsort des Vertragsarztes, Vertragspsychotherapeuten oder eines MVZ. Als Beispiel für eine ausgelagerte [X.]raxisstätte wird dort ein Operationszentrum genannt, in dem ambulante Operationen bei Versicherten nach Aufsuchen des Vertragsarztes an seiner [X.]raxisstätte ausgeführt werden. Mithin müssen sich nach § 24 Abs 5 [X.] ausgelagerte [X.]raxisräume in räumlicher Nähe zum [X.] befinden (dazu 3. und 4.), in denen spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen erbracht werden (dazu 5.).

3. Die vom [X.] festgestellte räumliche und zeitliche Entfernung der auszulagernden [X.]raxisräume in der [X.] in [X.] zum Sitz in [X.] war jedenfalls kein rechtliches Hindernis, das der Nutzung der Räume als ausgelagerte [X.]raxisräume entgegenstand. Der [X.] folgt insoweit nicht der vom [X.] getroffenen Auslegung, dass es am Merkmal der "räumlichen Nähe zum [X.]" fehlt bei einer Entfernung von 9 km zwischen [X.] und ausgelagerten [X.]raxisräumen, für deren Zurücklegung mit einem privaten [X.]kw auch in [X.] [X.]en deutlich unter 30 Minuten benötigt werden. Der [X.] hält hingegen die zeitliche Grenze von maximal 30 Minuten generell für ausreichend aber auch für erforderlich, innerhalb derer der Vertragsarzt am [X.] persönlich erreichbar sein muss, wenn er in ausgelagerten [X.]raxisräumen vertragsärztlich tätig ist.

a) Bislang hat der [X.] auf der Rechtsgrundlage von § 24 Abs 5 [X.] entschieden, dass eine ca 2,5 km entfernt liegende Räumlichkeit der Qualifizierung als ausgelagerte [X.]raxis nicht entgegensteht (vgl [X.] vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.] und Rd[X.]4). Der [X.] hatte aber Zweifel geäußert, ob von der erforderlichen räumlichen Nähe noch auszugehen war, wenn zwischen den Orten mehr als nur wenige [X.]ilometer Entfernung lagen, zum Beispiel, wenn zwischen einem als Laboreinrichtung ausgelagerten Raum und dem [X.] eine Distanz von ca 9 bis 11 km zurückzulegen war, ohne dass allerdings Feststellungen getroffen worden waren, welche [X.] benötigt wurde, um diese Entfernung üblicherweise zurückzulegen (vgl [X.] vom 8.8.2018 - [X.] [X.]A 24/17 R - [X.] 4-5540 § 25 [X.] Rd[X.]7). Weitere Maßstäbe zur Auslegung des Merkmals der "räumlichen Nähe zum [X.]" in § 24 Abs 5 [X.] hat der [X.] bislang nicht entwickelt. Hierbei handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Ein Abwägungsprozess im Sinne der Gewichtung und Bewertung verschiedener konträrer Gesichtspunkte, aufgrund derer den [X.]ÄVen ein nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum einzuräumen wäre, besteht daher nicht (anders zum Beurteilungsspielraum bezogen auf die Frage der Versorgungverbesserung bei Genehmigung einer Zweigpraxis, vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.]A 29/12 R - B[X.]E 113, 291 = [X.] 4-5520 § 24 [X.], [X.]).

b) In der Rechtsprechung der Instanzen und in der Literatur gehen die Ansichten über die räumliche Nähe von ausgelagerten [X.]raxisräumen zum [X.] weit auseinander:

aa) Nach obergerichtlicher Rechtsprechung soll bei einer Entfernung von knapp 15 km bis etwas mehr als 16 km die "räumliche Nähe" iS von § 24 Abs 5 [X.] auf keinen Fall mehr gegeben sein, wenn diese Strecke allenfalls unter Idealbedingungen in 30 Minuten zurückzulegen ist (vgl Sächsisches [X.] Beschluss vom 19.7.2021 - L 1 [X.]A 10/19 B ER - juris Rd[X.]8). Entfernungen von mehr als 30 km bei einer Entfernung von 67,6 km und einer Fahrzeit von 45 Minuten seien auch in ländlichen Regionen insofern nicht mehr hinnehmbar (vgl [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 9.12.2020 - L 24 [X.]A 6/18 - juris Rd[X.]8). Weniger die räumliche Entfernung als das äußere Erscheinungsbild einer einheitlichen organisatorischen [X.]raxis sollte für ausgelagerte [X.]raxisstätten maßgeblich sein (so [X.] Urteil vom 16.5.2000 - 9 S 1445/99 - [X.], 439, 441 zu §§ 17 Abs 2, 18 [X.] [X.] aF unter Hinweis auf [X.] Urteil vom 2.12.1998 - 13 A 4750/96 - DVBl 1999, 1056).

bb) In Teilen der Literatur wird eine restriktive Auslegung der räumlichen Nähe gefordert, mit Entfernungen von nur wenigen [X.]ilometern (vgl [X.], [X.]/Zahnärzte-ZV, 2017, § 24 [X.] RdNr 79, 81; [X.][X.], [X.], 2007, § 24 RdNr 75; [X.]awlita in [X.]/Voelzke, juris[X.][X.]-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95 RdNr 656). Eine größere räumliche Entfernung soll je nach Untersuchungs- und Behandlungsleistung möglich sein (vgl [X.] in [X.]rauskopf, [X.]B V § 95 RdNr 83, Stand Oktober 2016). Ausreichend soll es sein, wenn eine zeitliche Erreichbarkeit des [X.]es regelmäßig innerhalb von ca 30 Minuten hergestellt ist (vgl [X.] in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 24 [X.] Rd[X.]3, [X.]; so auch [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.]408). Ähnlich wird als Maßstab auf die Fahrtzeit unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles abgestellt (vgl [X.]/[X.], [X.]B V, § 95 RdNr 67, Stand 2021). Schließlich soll nach weiterer Ansicht das Erfordernis der räumlichen Nähe vernachlässigt werden können, wenn in ausgelagerten [X.]raxisstätten Videosprechstunden möglich seien (so [X.], NZS 2021, 462, 466 f; dies verneinend Hahn, [X.]b 2021, 680).

4. Unter Berücksichtigung des aufgezeigten [X.] erachtet der [X.] die zeitliche Erreichbarkeit des Vertragsarztes am [X.] innerhalb eines bestimmten [X.]raums als generell geeigneten Maßstab zur [X.]onkretisierung der räumlichen Nähe von ausgelagerten [X.]raxisräumen. Daran gemessen muss die persönliche Anwesenheit des Vertragsarztes regelmäßig spätestens innerhalb von 30 Minuten am [X.] sichergestellt sein, wenn er andernorts in ausgelagerten [X.]raxisräumen tätig ist. Im Interesse einer vorhersehbaren und möglichst gleichmäßigen Rechtsanwendung ermöglicht die Eingrenzung der räumlichen Nähe durch die Erreichbarkeit am [X.] nicht zuletzt die vereinfachte Überprüfung dieser Anforderung durch die [X.]ÄV sowohl in dicht besiedelten städtischen Wohngebieten als auch in ländlich strukturierten Gebieten. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit den Regeln der Rechtsauslegung (s dazu a bis c). Der [X.] kann an dieser Stelle offenlassen, ob die zeitliche Grenze von maximal 30 Minuten überschritten werden kann, wenn spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen ohne jeden persönlichen Arzt-[X.]atienten-[X.]ontakt in den ausgelagerten [X.]raxisräumen erfolgen, denn das [X.]limit ist hier deutlich unterschritten.

Der Wortlaut von § 24 Abs 5 [X.] und von § 1a [X.]0 Halbsatz 1 und 2 [X.] definiert ausgelagerte [X.]raxisräume, ohne [X.]onkretisierungen zur räumlichen Nähe zum [X.] zu treffen. Wie eng die räumliche Nähe sein muss, erschließt sich erst aus einer sinn- und zweckorientierten Auslegung der Vorschrift (dazu a). Die Gesetzesentwicklung der berufsrechtlichen Vorläuferregelung ist unergiebig (dazu b). Die systematische Auslegung im [X.] zur Zweigpraxis ermöglicht zwar Abgrenzungen, schafft aber keine [X.]larheit zum räumlichen Nahbereich des [X.]es (dazu c). Verfassungsrecht steht dieser Auslegung nicht entgegen (dazu d).

a) Der wesentliche Sinn und Zweck des Erfordernisses der räumlichen Nähe zum [X.] liegt in der persönlichen Erreichbarkeit des Vertragsarztes.

aa) § 24 Abs 5 [X.] ermöglicht es, spezielle Untersuchungs- oder Behandlungsleistungen, die aus technischen, baulichen oder organisatorischen Gründen in der [X.]raxis am [X.] nicht erbracht werden, an einem anderen Ort außerhalb der Vertragsarztpraxis durchzuführen. Beispiele hierfür sind die Auslagerung von medizinisch-technischen Spezial- oder Großgeräten (zB [X.]ernspintomographen, MRT-Geräte), das ambulante Operieren in einem Operationszentrum (s § 1a [X.]0 [X.]), die Untersuchung und Beprobung von Material in Laboreinrichtungen. Das Erfordernis der räumlichen Nähe stellt sicher, dass die [X.]räsenz des Vertragsarztes am Ort des [X.]es trotz Tätigkeit in ausgelagerten [X.]raxisräumen gewährleistet ist. Der Vertragsarzt muss in einem angemessenen [X.]raum für Versicherte in der Vertragsarztpraxis persönlich erreichbar sein (vgl [X.][X.], [X.], 2007, § 24 RdNr 75). Dies gilt insbesondere auch bei Notfällen (vgl [X.]/[X.], [X.], 4. Aufl 2021, Rd[X.]408; [X.], [X.] 2002, 561, 565). Der [X.]raum von 30 Minuten entspricht auch jener Grenze, die der [X.] typischerweise für die Erreichbarkeit des Vertragsarztes als Belegarzt zur Sicherstellung der erforderlichen Nähe zwischen Wohnung und [X.]raxis und [X.]rankenhaus nach § 39 Abs 5 [X.] iVm § 40 Abs 1 [X.] festgelegt hat. Die Belegarztanerkennung setzt ua voraus, dass der [X.]raxissitz des Vertragsarztes in "räumlicher Nähe" der Belegabteilung des [X.]rankenhauses liegt (vgl B[X.] Urteil vom 17.3.2021 - [X.] [X.]A 6/20 R - [X.] 4-5540 § 39 [X.] Rd[X.]0 ff). Auch wenn die Residenzpflicht in § 24 Abs 2 [X.] aF zum 1.1.2012 abgeschafft wurde (durch das G[X.]V-Versorgungsstrukturgesetz - G[X.]V-VStG vom 22.12.2011, [X.] 2983; anders für Belegärzte vgl [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.]A 6/20 R - [X.] 4-5540 § 39 [X.] Rd[X.]5 f), ist der dahinterstehende Zweck nicht obsolet geworden, die persönliche Beratungs- und Behandlungstätigkeit des Arztes in seiner [X.]raxis kontinuierlich sicherzustellen (vgl dazu bereits [X.] vom 5.11.2003 - [X.] [X.]A 2/03 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.] Rd[X.]2; vgl auch [X.] in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 24 [X.] RdNr 40). Dadurch wird sowohl die [X.]räsenzpflicht am [X.] (vgl § 24 Abs 1 und Abs 2 [X.], § 1a [X.]6, § 17 [X.]), als auch die gebotene persönliche Leistungserbringung als [X.]flicht zur Übernahme der Behandlung nach dem Sachleistungsprinzip der G[X.]V und der daraus resultierenden [X.]flicht zum Abhalten der Sprechstunden am [X.] Rechnung getragen (vgl § 1a [X.]4, § 15 Abs 1, § 17 [X.], § 32 Abs 1 Satz 2 [X.], § 15 Abs 1, § 28 Abs 1 Satz 1 und 2 [X.]B V). Dies sind wesentliche [X.]flichten des Vertragsarztes.

bb) Als eine Ausprägung der [X.]räsenzpflicht bestimmt § 24 Abs 2 [X.] (s § 17 Abs 1 und 1a [X.]), dass der Vertragsarzt am [X.] seine Sprechstunde halten muss, mithin persönlich in den Sprechstunden zur Verfügung stehen muss (vgl auch [X.] vom 17.3.2021 - [X.] [X.]A 6/20 R - [X.] 4-5540 § 39 [X.] Rd[X.]9; zuvor schon [X.] vom 30.11.2016 - [X.] [X.]A 38/15 R - B[X.]E 122, 112 = [X.] 4-2500 § 75 [X.]8, Rd[X.]4 f). Ob daraus generell zu schließen ist, dass in ausgelagerten [X.]raxisräumen keine Sprechstunden abgehalten werden dürfen (so Gesetzentwurf [X.] vom 30.8.2006, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nummer 7, § 24, zu Buchst a; zustimmend [X.], [X.]/Zahnärzte-ZV, 2017, § 24 [X.] RdNr 78; [X.]/[X.], [X.], 4. Aufl 2021, Rd[X.]407; [X.] in [X.]rauskopf, [X.]B V, § 95 RdNr 83, Stand Oktober 2016), kann hier - bei rein zytologischen Laborleistungen ohne Arzt-[X.]atienten-[X.]ontakt in ausgelagerten [X.]raxisräumen - dahinstehen. Versicherte müssen jedenfalls vor Inanspruchnahme der ausgelagerten [X.]raxisräume den Vertragsarzt an seinem [X.] in Anspruch genommen haben (vgl § 1a [X.]0 [X.]).

[X.]) In allen Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren oder mehreren Tätigkeitsorten außerhalb des [X.]es gilt nach § 17 Abs 1a Satz 5 [X.], dass die Tätigkeit am [X.] alle Tätigkeiten außerhalb des [X.]es zeitlich insgesamt überwiegen muss. Regelungen zur Verteilung der Tätigkeit zwischen dem [X.] und weiteren Orten sowie zu Mindest- und Höchstzeiten gelten bei MVZ nicht für den einzelnen im MVZ tätigen Arzt (s § 24 Abs 3 Satz 5 [X.]). Für MVZ gilt, dass die angegebenen Mindestzeiten für den Versorgungsauftrag des MVZ insgesamt unabhängig von der Zahl der beschäftigten Ärzte anzuwenden sind. Der Verordnungsgeber wollte die Vorgaben für [X.] vertragsärztlicher Tätigkeit am [X.] und in der Zweigpraxis nicht auf den Einzelnen in einem MVZ tätigen Arzt sondern ausschließlich auf den Versorgungsauftrag des MVZ beziehen (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des [X.], 14. Ausschuss vom 30.11.2011, BT-Drucks 17/8005, [X.] zu Art 9 Nr 8 Buchst b).

dd) Gesichtspunkte der Bedarfsplanung stehen der zweckorientierten Betrachtung nicht entgegen. § 24 Abs 5 [X.] knüpft nicht an solche [X.]riterien an, wenngleich Vorgaben des [X.]lanungsbereichs und der Bedarfsplanung durch die Auslagerung von [X.]raxisräumen nicht unterlaufen werden dürfen. Der Verordnungsgeber hat keinen Anlass gesehen, insofern Einschränkungen zu normieren. Im Grundsatz können ausgelagerte [X.]raxisräume daher auch außerhalb des [X.]lanungsbereiches in Anspruch genommen werden, in dem sich der [X.] befindet (vgl [X.][X.], [X.], 2007, § 24 RdNr 76; [X.], [X.]/Zahnärzte-ZV, 2017, § 24 [X.] RdNr 88 f; Rademacker in [X.]ass[X.]omm, [X.]B V, § 95 RdNr 45, Stand August 2019; aA [X.]/[X.], Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl 2021, Rd[X.]409; [X.]awlita in [X.]/Voelzke, juris[X.][X.]-[X.]B V, 4. Aufl 2020, § 95 RdNr 662). Auch bei der Genehmigung einer Zweigpraxis hat der [X.] Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der [X.] nicht einfließen lassen (vgl [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 37/14 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.]2 Rd[X.]9, 23).

b) Die vom [X.] herangezogene Gesetzesentwicklung zur berufsrechtlichen Vorläuferregelung von § 18 Abs 2 der (Muster-)Berufsordnung ([X.]) für die [X.] Ärztinnen und Ärzte (bis Mai 2003 - aF) stellt das unter b) gewonnene Ergebnis nicht in Frage.

aa) Diese überholte Vorschrift gestattete dem Arzt in räumlicher Nähe zum Ort seiner Niederlassung Untersuchungs- und Behandlungsräume ausschließlich für spezielle Untersuchungs- oder Behandlungszwecke (zB Operationen, medizinisch-technische Leistungen) betreiben zu dürfen, in denen [X.]atienten nach Aufsuchen der [X.]raxis versorgt wurden (sog ausgelagerte [X.]raxisräume; zur Entwicklung vgl [X.], [X.] 2004, 113, 115). Der zum 1.1.2007 eingeführte § 24 Abs 5 [X.] (durch [X.] vom 22.12.2006) lehnt sich deutlich an diese Vorläuferregelung an und bestimmt, dass ein Vertragsarzt, der spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum [X.] (ausgelagerte [X.]raxisräume) erbringt, Ort und [X.]punkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner [X.]ÄV unverzüglich anzuzeigen hat. Die ausgelaufene berufsrechtliche Regelung wurde durch § 17 Abs 2 [X.] endgültig ersetzt und regelt nur noch, dass es Ärztinnen und Ärzten gestattet ist, über den [X.]raxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein (so auch die Fassung des Beschlusses des 124. [X.] vom [X.], Berlin).

bb) An der noch zur alten berufsrechtlichen Regelung getroffenen Auslegung (zu § 18 Abs 2 [X.] vgl [X.] Urteil vom 16.5.2000 - 9 S 1445/99 - [X.], 439; [X.] Urteil vom 2.12.1998 - 13 A 4750/96 - DVBl 1999, 1056; dem noch folgend [X.] vom 12.9.2001 - [X.] [X.]A 64/00 R - [X.] 3-2500 § 135 [X.]0 Rd[X.]1) hält der [X.] nicht mehr fest. Seinerzeit wurde zur [X.]onkretisierung von ausgelagerten [X.]raxisräumen maßgeblich darauf abgestellt, dass in den "Augen des [X.]ublikums" eine organisatorisch einheitliche [X.]raxis bestand (vgl [X.], aaO, 440). [X.] [X.]raxisräume sind heute aber nicht mehr in erster Linie aus der "Außenansicht" von [X.]atienten zu beurteilen. In den vergangenen Jahrzehnten haben sich neue Organisationsstrukturen durch den Einsatz digitaler Techniken auch in Arztpraxen vollzogen, die eine engere organisatorische Nähe trotz räumlicher Entfernung ermöglichen. Doch schon seinerzeit hatte der [X.] darauf hingewiesen, dass der ausgelagerte Betrieb eines [X.] durch einen [X.]ardiologen in größerer räumlicher Entfernung von seiner [X.]raxis jedenfalls berufsrechtlich nicht zu beanstanden war (vgl [X.] vom 12.9.2001 - [X.] [X.]A 64/00 R - [X.] 3-2500 § 135 [X.]0 Rd[X.]1). Für den hier relevanten Bereich der Auslagerung von ausschließlich zytologischen labortechnischen Untersuchungsleistungen ist es für das äußere Erscheinungsbild eines MVZ mit einer gynäkologischen Vertragsarztpraxis für Versicherte von keiner weiteren Relevanz, wo sich der Ort der Untersuchung des entnommenen Materials befindet.

c) Der vom [X.] im systematischen [X.] gezogene Vergleich zur Zweigpraxis nach § 24 Abs 3 [X.] führt hier zu keinem anderen Ergebnis.

aa) Die Unterschiede zwischen beiden Organisationsformen sind zwar seit der Novellierung des Berufsrechts ab 2003 und mehrmaliger Änderung von § 24 [X.] (seit dem [X.] vom 22.12.2006) geringer geworden, bestehen aber gleichwohl noch (zur Entwicklung vgl [X.] vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.]1 ff, 23; [X.], Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 20 Rd[X.]1 ff; [X.] in Schallen, Zulassungsverordnung, 9. Aufl 2018, § 24 [X.] Rd[X.]3; [X.][X.], [X.], 2007, § 24 RdNr 72 ff; dazu auch unten d). In verfahrensrechtlicher Hinsicht sind ausgelagerte [X.]raxisräume - auch für MVZ - gegenüber der [X.]ÄV lediglich anzuzeigen (vgl auch § 1a [X.]0 Halbsatz 1, § 15a [X.], Abs 3 [X.]). Der Betrieb einer Zweigpraxis unterliegt hingegen nach § 24 Abs 3 [X.] je nach Lage des [X.]es entweder der Genehmigungspflicht im Bezirk derselben [X.]ÄV bzw der Ermächtigung des [X.] im Bezirk einer anderen [X.]ÄV (s § 24 Abs 3 Satz 5 und 6 [X.] iVm § 1a [X.]9 [X.]).

bb) Für die Genehmigung von Zweigpraxen kommt es in materieller Hinsicht auf die Versorgungsverbesserung der Versicherten an (vgl § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] und [X.] [X.]; vgl auch [X.], [X.] 2008, 281). Auf der Grundlage von § 24 Abs 3 [X.] (idF des G[X.]V-VStG vom 22.11.2011, [X.] 2983, 3017) hat der [X.] dazu entschieden, dass eine qualitative Versorgungverbesserung vorlag, wenn Versicherte benötigte [X.] in einer Zweigpraxis vor Ort abrufen konnten, die bisher nur in einer Entfernung von 15 km - oder im eigenen [X.]V-Bezirk von 40 km - zur Verfügung standen (vgl [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 37/14 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.]2 Rd[X.]1). In diesem Zusammenhang hat der [X.] aber ausdrücklich offengelassen, inwieweit es auf räumliche Bezugspunkte für eine Verbesserung der Versorgung nach § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] [X.] ankam (B[X.] aaO Rd[X.]6). Für die Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis hat der [X.] der Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit bei einer kieferorthopädischen Behandlung zwar Bedeutung beigemessen; eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich in der Zweigpraxis schloss zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz (vgl auch [X.] vom 9.2.2011 - [X.] [X.]A 3/10 R - B[X.]E 107, 230 = [X.] 4-5525 § 24 [X.], Rd[X.]7). Solche Überlegungen sind bei der gesetzlichen [X.]räzisierung der Versorgungsverbesserung für Versicherte iS von § 24 Abs 3 Satz 1 [X.] (idF des G[X.]V-VStG vom 22.12.2011) aufgenommen worden, weil bei Entscheidungen über die Genehmigung einer Zweigpraxis nicht schematisch auf die Entfernung zwischen dem [X.] und der Zweigpraxis oder auf die erforderliche Fahrtzeit abgestellt werden sollte. Vielmehr wurden die beiden Voraussetzungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis - Versorgungsverbesserung am neuen Tätigkeitsort bzw Gewährleistung der [X.] am [X.] - in einem gegenseitigen Abhängigkeitsverhältnis gesehen. Die Frage, ob die Versorgung am [X.] gewährleistet war, ließ sich regelmäßig erst dann beurteilen, wenn feststand, mit welchem zeitlichen Einsatz die Versorgung an dem weiteren Tätigkeitsort verbessert werden sollte (vgl Gesetzentwurf G[X.]V-VStG vom 5.9.2011, BT-Drucks 17/6906 [X.] zu Buchst b). Solche Gesichtspunkte lassen sich entgegen der Ansicht des [X.] nicht gleichsam auf die genehmigungsfreie Auslagerung von [X.]raxisräumen übertragen.

[X.]) Ein deutliches Unterscheidungskriterium zu Zweigpraxen liegt darin, dass in ausgelagerten [X.]raxisräumen nur spezielle, dh keine allgemeinen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen erbracht werden dürfen. Das bedeutet aber nicht mehr, dass in ausgelagerten [X.]raxisstätten keine Leistungen erbracht werden dürfen, die auch in der [X.] erbracht werden (vgl dazu [X.] vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.] [X.], Rd[X.]2 f, anders noch die aufgegebene Rspr in [X.] vom 12.9.2001 - [X.] [X.]A 64/00 R - [X.] 3-2500 § 135 [X.]0, vgl dazu noch unten 5.).

d) Verfassungsrecht steht der einfachrechtlichen Auslegung nicht entgegen. Das Grundrecht auf Berufsausübung darf nach Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes beschränkt werden. Solche Beschränkungen sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl ([X.] vgl nur [X.] vom 13.5.2020 - [X.] [X.]A 24/18 R - [X.] 4-2500 § 106d [X.] Rd[X.]7 mwN; vgl auch B[X.] Beschluss vom 9.2.2011 - [X.] [X.]A 44/10 B - juris Rd[X.]8). Es ist nicht ersichtlich, dass die aufgezeigten Anforderungen an die vertragsärztliche Tätigkeit in ausgelagerten [X.]raxisstätten einen nicht zu rechtfertigenden Eingriff in die ärztliche Berufsausübung darstellen könnten. Die [X.] über die räumlichen und sächlichen Mittel der Vertragsarztpraxis wird dadurch nicht unverhältnismäßig eingeschränkt.

5. [X.] beanstandungsfrei ist das [X.] davon ausgegangen, dass zytologische Laborleistungen spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen iS von § 24 Abs 5 [X.] sein können, die in ausgelagerten [X.]raxisräumen generell erbracht werden dürfen (s dazu bereits oben 4. c) [X.]), vgl [X.]e vom 12.9.2001 - [X.] [X.]A 64/00 R - [X.] 3-2500 § 135 [X.]0 und vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.]). Nähere tatsächliche Feststellungen liegen bislang nicht vor, da sich das [X.] - ausgehend von seiner Rechtsansicht konsequent - allein auf das Merkmal der räumlichen Nähe zum [X.] konzentriert hat. Im wieder eröffneten Berufungsverfahren wird das [X.] aufzuklären und zu prüfen haben, ob die angezeigte [X.]raxisstätte mit einer Fläche von ca 1000 qm für Laboruntersuchungen nebst Bürofläche nach den aufgezeigten Maßstäben die Funktion von ausgelagerten [X.]raxisräumen erfüllt. Bislang ist nicht hinreichend aufgeklärt, ob und welche allgemeinen Behandlungs- und Untersuchungsleistungen in dem am Standort in [X.] betriebenen MVZ erbracht werden und in welchem Umfang sie als zytologische Laborleistungen in die neuen Räumlichkeiten ausgelagert werden sollen.

Nach Auffassung des [X.]s ist der Begriff der speziellen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen nicht allein auf das von der jeweiligen Arztgruppe erbrachte gesamte Leistungsspektrum zu beziehen, sondern auf die vom einzelnen Arzt bzw vom [X.] erbrachten Leistungen. Am Sitz der [X.]raxis bzw des MVZ und in der ausgelagerten [X.]raxisstätte dürfen nicht im Wesentlichen die gleichen Leistungen erbracht werden. Soweit dort das gesamte Behandlungs- und Leistungsspektrum in nahezu gleicher Qualität wie am Sitz der [X.]raxis bzw des MVZ angeboten wird, handelt es sich jedenfalls nicht mehr um die Tätigkeit in auslagerten [X.]raxisräumen, sondern ggf um den Betrieb einer Zweigpraxis, die die [X.] nach § 24 Abs 3 [X.] erfüllen muss (vgl dazu [X.] vom 16.12.2015 - [X.] [X.]A 37/14 R - [X.] 4-5520 § 24 [X.]2 Rd[X.]7 ff). Die Tätigkeit am [X.] muss zeitlich insgesamt überwiegen.

6. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass die Leistungserbringung von zytologischen Leistungen an die Erfüllung und Genehmigung besonderer Anforderungen ua an die räumliche Ausstattung geknüpft ist, von denen die Anzeigepflicht nach § 24 Abs 5 [X.] unberührt bleibt (vgl bereits [X.] vom [X.] [X.]A 23/14 R - [X.] 4-5520 § 32 [X.] Rd[X.]5). Solche Anforderungen (vgl dazu die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Cervix uteri vom 30.7.2014, hier idF vom 1.1.2020 - Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie iVm § 135 Abs 2 [X.]B V idF des G[X.]V-VStG vom 22.12.2011) waren hier nicht Gegenstand der Feststellungsklage und stehen nach dem Vortrag der Beteiligten im Berufungsverfahren auch nicht im Streit.

7. Die [X.]ostenentscheidung bleibt dem [X.] im Rahmen seiner erneuten Entscheidung im wiedereröffneten Berufungsverfahren vorbehalten.

                [X.]