Bundessozialgericht, Urteil vom 11.02.2015, Az. B 6 KA 7/14 R

[X.]treitig ist die Drittanfechtung einer Zweigpraxisgenehmigung zur Durchführung von Dialyseleistungen.

Die Beigeladene zu 1. ist eine zur vertragsärztlichen Versorgung in [X.] zugelassene Berufsausübungsgemeinschaft ([X.]) von Fachärzten für Innere Medizin, zum Teil mit [X.]chwerpunktbezeichnung Nephrologie. [X.]ie führt in [X.] an drei [X.]tandorten Dialyseleistungen durch.

Im August 2008 stellte die Beigeladene zu 1. einen Antrag auf [X.]rrichtung einer fachärztlich nephrologischen Zweigpraxis mit Dialyse am [X.]-Krankenhaus, [X.] 7 in
[X.] In dem [X.]chreiben wurde auch erwähnt, dass in unmittelbarer Nähe von ca drei Kilometern ein "kleines, nicht fachspezifisch nephrologisch geführtes Dialysezentrum" angesiedelt sei. Die Beklagte holte eine Auskunft der [X.] ([X.]) [X.] ein, die die [X.] ihres nördlichen Bereiches und deren [X.]en sowie die Auslastung der Praxen mitteilte. [X.]odann wandte sich die Beklagte mit [X.]inweis auf die [X.]tellungnahme der [X.] [X.] und unter Übersendung des Antrags der Beigeladenen zu 1. an die [X.] ([X.]) mit dem Bemerken, sie befürworte den Antrag zur [X.]icherstellung der wohnortnahen [X.]. [X.]ollte bis zum 7.11.2008 keine [X.]tellungnahme vorliegen, setze sie das [X.]inverständnis zu dem vorliegenden Antrag voraus. Zwei Landesverbände (B[X.] und Landwirtschaftliche [X.]) befürworteten daraufhin ausdrücklich den Antrag, die übrigen Adressaten äußerten sich nicht. Mit [X.] vom 10.11.2008 gab die Beklagte dem Antrag auf Genehmigung einer Zweigpraxis zur Durchführung von Dialyseleistungen in der [X.] 7 in [X.] statt.

Gegen diesen Genehmigungsbescheid legte der Kläger, der seit 1983 als Facharzt für Innere Medizin in [X.] zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und dort auch Dialyseleistungen erbringt, am [X.] ein. [X.]r dialysiere zurzeit mehr als 30 Kassenpatienten; seine freien Kapazitäten lägen nach den gültigen Richtlinien bei über 60 Patienten. Tatsächlich erhielt der Kläger mit [X.] vom 13.11.2008 die Genehmigung zur Übernahme eines [X.] für eine angestellte Ärztin, Frau Dr. [X.], mit der er mittlerweile in einer [X.] tätig ist.

Mit Widerspruchsbescheid vom [X.] wies die Beklagte den Widerspruch des [X.] zurück, weil es an seiner Anfechtungsbefugnis fehle. Dem Antrag der Beigeladenen zu 1. auf Anordnung der sofortigen Vollziehung der Genehmigung hatte die Beklagte zuvor hinsichtlich der Dialyseleistungen bei Patienten, die bereits in der [X.]auptbetriebsstätte in [X.] versorgt wurden, entsprochen. Das [X.]G hat den Antrag der Beigeladenen zu 1., auch hinsichtlich der Dialysepatienten, die am 10.11.2008 noch nicht in ihrer Praxis in [X.] versorgt wurden, die sofortige Vollziehung der Zweigpraxisgenehmigung anzuordnen sowie den Antrag des [X.] auf Aufhebung der Anordnung der sofortigen Vollziehung mit Beschluss vom 5.8.2010 - [X.] 2 KA 308/10 [X.]R - zurückgewiesen.

Mit Urteil vom [X.] hat das [X.]G Düsseldorf die Beklagte zur Neubescheidung des Antrags der Beigeladenen zu 1. verurteilt. Die Genehmigung einer Zweigpraxis für Dialyseleistungen könne nur erteilt werden, wenn die projektierte Zweigpraxis nicht gleichzeitig in der [X.] einer anderen Praxis liege, es sei denn, sie sei nach einvernehmlicher Feststellung der [X.] und der zuständigen Verbände der [X.]n aus Gründen der [X.]icherstellung der Versorgung notwendig. [X.]ieraus ergebe sich für den Kläger ein Anspruch auf gerichtliche Nachprüfung, ob das in Abs 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Bundesmantelvertrag Ärzte/[X.]rsatzkassenvertrag Ärzte ([X.]/[X.]KV-Ä) normierte Verwaltungsverfahren korrekt durchgeführt worden ist. Das sei nicht der Fall gewesen. [X.]s fehle jedenfalls an der einvernehmlichen Feststellung der Beklagten und der [X.], ob die [X.]inrichtung der in [X.] projektierten Zweigpraxis aus Gründen der [X.]icherstellung der Dialyseversorgung notwendig sei. Die Beklagte habe in ihrem Anschreiben an die Landesverbände vom 22.10.2008, mit denen diese um [X.]tellungnahme zum Antrag auf Zweigpraxisgenehmigung gebeten worden seien, die Praxis des [X.] in [X.]
mit keinem Wort erwähnt. Auf der Basis einer dergestalt unvollständigen [X.]achverhaltsermittlung hätten die [X.] aber keine sachgerechten [X.]rwägungen über die Dialyseversorgung im Umkreis von [X.] anstellen können.

Parallel zum anschließenden Berufungsverfahren haben der Kläger und die Beigeladene zu 1. sich im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes mit Beschwerden gegen den Beschluss des [X.]G Düsseldorf vom 5.8.2010 gewendet. Das L[X.]G hat mit Beschluss vom 16.3.2011 den die sofortige Vollziehung der Zweigpraxisgenehmigung anordnenden [X.] der Beklagten vom [X.] aufgehoben und die aufschiebende Wirkung der im [X.]auptsacheverfahren verfolgten Klage festgestellt. Der Kläger sei anfechtungsberechtigt. Im [X.]inblick auf den Zweck und den daran ausgerichteten Zuschnitt der Dialyseversorgungsregionen (§ 6 Anlage 9.1 [X.]/[X.]KV-Ä) bewirke eine in die [X.] eindringende "fremde" ([X.] eine für die Berufsfreiheit des vorhandenen Arztes grundsätzlich relevante tatsächliche Wettbewerbsbeeinträchtigung. Auch liege ein faktisches Konkurrenzverhältnis vor, durch das der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige [X.]chmälerung seiner [X.]rwerbsmöglichkeiten zu befürchten habe. Da die Genehmigung einer Dialysezweigpraxis in der [X.] einer anderen Dialysepraxis nur erfolgen dürfe, wenn die [X.] und die [X.]n die Zweigpraxis aus Gründen der [X.]icherstellung der Versorgung für erforderlich hielten, bestehe eine Vorrangigkeit der Bedarfsdeckung durch die bereits vorhandenen [X.]. Der Kläger könne daher die Genehmigung der Zweigpraxis mittels defensiver Konkurrentenklage abwehren. Der angefochtene [X.] sei bereits deswegen formell fehlerhaft, weil er keine Begründung enthalte. Der Widerspruchsbescheid vom [X.] verhalte sich nur zur Frage der Anfechtungsbefugnis. Der angefochtene [X.] sei auch materiell fehlerhaft. [X.]r verstoße gegen Anhang 9.1.5 Abs 1 Buchst b [X.]atz 2 Anlage 9.1 [X.]/[X.]KV-Ä. Die projektierte Zweigpraxis liege in der dem Kläger zugewiesenen [X.] und das erforderliche [X.]invernehmen sei nicht wirksam hergestellt worden, weil die zugrundeliegende konkludente Zustimmung auf einem unvollständig unterbreiteten [X.]achverhalt beruht habe.

Mit [X.] vom [X.] wurde der [X.] des [X.] mit Frau Dr. [X.] die Genehmigung für die Durchführung von Dialyseleistungen in der Zweigpraxis [X.] straße 25 - 27 in
 W erteilt. Diese Genehmigung wurde mit [X.] vom 4.9.2012 widerrufen, weil die Zweigpraxis nicht betrieben wurde. Mit [X.] vom [X.] wurde dem Kläger die Genehmigung erteilt, am [X.]tandort "[X.] str. 7, [X.]" - mithin an dem [X.]tandort, für den auch der Beigeladenen zu 1. die Genehmigung erteilt wurde - Dialyse-Leistungen abzurechnen und durchzuführen. Diese Genehmigung hat die Beigeladene zu 1. angefochten. Bereits im Oktober 2011 hatte das [X.]-Krankenhaus der Beigeladenen zu 1. mitgeteilt, dass es die potentiellen Räumlichkeiten nicht länger freihalten könne und von einer Kooperation Abstand nehme.

Die Beklagte richtete mit [X.]chreiben vom [X.] erneut eine Anfrage an die Landesverbände der [X.]n, um das erforderliche [X.]invernehmen herzustellen. Darin wurde ausgeführt, dass die projektierte Zweigpraxis in die [X.] der Praxis des [X.] falle, die zum Zeitpunkt der Antragstellung zu 91 % ausgelastet gewesen sei. Mittlerweile verfüge der Kläger über einen weiteren Versorgungsauftrag, der Auslastungsgrad der Praxis betrage 34 %. Die Praxis des [X.] liege 17 km von der projektierten Zweigpraxis der Beigeladenen zu 1. entfernt. Versicherte aus der ländlichen, bergigen [X.]truktur der Region müssten zur Praxis des [X.] Fahrzeiten von mindestens 24 Minuten mit dem Auto bzw mindestens 39 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln in Kauf nehmen. Dies bedeute erhebliche zusätzliche Beschwernisse für die häufig immobilen Patienten, die diese Wege mehrmals wöchentlich zurücklegen müssten. Mit den jeweiligen Fahrten seien erhebliche Kosten für die Krankenkassen verbunden. Der Kläger befürchte, dass der Auslastungsgrad seiner Praxis weiter zurückgehe und sich die Beigeladene zu 1. neue [X.] erschließen könnte. Bei der gebotenen Abwägung der Gesamtumstände sei zu berücksichtigen, dass die Regelungen zur Versorgung chronisch nierenkranker Patienten der wohnortnahen Versorgung gerade im [X.]inblick auf die besonderen Patienteninteressen ein hoher [X.]tellenwert einräumen würden. Für die Neuerteilung von [X.] sei ausdrücklich geregelt, dass die wohnortnahe Versorgung Vorrang vor der Forderung nach kontinuierlichen Versorgungsstrukturen habe. Dies gelte auch bei der [X.]rteilung einer Zweigpraxisgenehmigung. Angesichts der spezifischen örtlichen Gegebenheiten, der infrastrukturellen Voraussetzungen und der ungünstigen Verteilung der Dialysepraxen im R
Kreis werde die [X.]inrichtung der Zweigpraxis zur [X.]icherstellung der wohnortnahen Versorgung weiterhin für notwendig gehalten. Daraufhin erklärte die I[X.], sie könne über die Notwendigkeit der [X.]inrichtung einer Zweigpraxis keine Aussage treffen, die landwirtschaftliche [X.] bestätigte, dass sie schon im [X.] der [X.]rteilung eines [X.] an die Beigeladene zu 1. zugestimmt habe, die [X.] schloss sich mit Mail vom 17.4.2012 der zustimmenden [X.]tellungnahme der [X.], des Vdek und des B[X.]-Landesverbandes an.

Das L[X.]G hat mit Urteil vom [X.] auf die Berufung des [X.] festgestellt, dass sich der [X.] vom 10.11.2008 erledigt habe und im Übrigen seine Berufung sowie die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. zurückgewiesen. [X.]ein mit dem [X.]auptantrag verfolgtes Klageziel, den [X.] vom 10.11.2008 in der Gestalt des ihm erteilten Widerspruchsbescheides vom [X.] im Rahmen einer Drittanfechtungsklage nach § 54 Abs 1 [X.]GG aufzuheben, könne der Kläger nicht mehr erreichen. Zwar sei seine Drittanfechtungsklage zulässig. Auf die Ausführungen des [X.]enats im Beschluss vom 16.3.2011 - L 11 [X.]/10 B [X.]R - werde verwiesen. Allerdings habe sich der [X.] der Beklagten vom 10.11.2008 im [X.]inne des § 39 Abs 2 [X.]GB X erledigt. Der Beigeladenen zu 1. sei eine Genehmigung für den Betrieb einer Zweigpraxis in der [X.] 7 in [X.] erteilt worden. Wie sich aus dem im Berufungsverfahren überreichten [X.]chriftverkehr mit dem [X.]-Krankenhaus ergebe, halte dieses keine Räumlichkeiten mehr für die Beigeladene zu 1. zum Betrieb ihrer Zweigpraxis vor, sodass der Bezugspunkt der Genehmigung entfallen sei.

Der hilfsweise gestellte Antrag, festzustellen, dass sich der [X.] vom 10.11.2008 erledigt habe, sei aber als Feststellungsklage im [X.]inne des § 55 [X.]GG zulässig und begründet. Die Berufungen der Beklagten und der Beigeladenen zu 1. seien unbegründet, weil sie, nachdem sich die Genehmigung erledigt habe, durch das Urteil des [X.]G Düsseldorf vom [X.] nicht mehr beschwert würden.

Dagegen richtet sich die Revision der Beklagen. [X.]ine Anfechtungsberechtigung des [X.] scheitere bereits an der fehlenden [X.]tatusrelevanz der angefochtenen [X.]ntscheidung. Die Dialysezweigpraxisgenehmigung eröffne weder einen Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung noch werde der Kreis der Patienten rechtlich erweitert. Die Genehmigung beinhalte nur ein von der Zulassung abgeleitetes Recht zur Tätigkeit an einem anderen Ort. Weder sei sie Voraussetzung für eine [X.]onderbedarfszulassung oder [X.]rmächtigung noch für die [X.]rteilung eines neuen [X.]. [X.]oweit in dem Fall, in dem die projektierte Dialysezweigpraxisgenehmigung auch in der [X.] einer anderen Praxis liegt, zu prüfen und ggf einvernehmlich festzustellen sei, ob die Genehmigung zur [X.]icherstellung der wohnortnahen Versorgung notwendig sei, begründe dies keinen Drittschutz. [X.]s gehe um eine Betrachtung der lokalen Versorgungssituation unter Berücksichtigung der besonderen Patienteninteressen an einer wohnortnahen Versorgung. Für einen lokalen Versorgungsbedarf wäre der Kläger jedenfalls nicht zu berücksichtigen, weil er Patienten aus [X.] nicht als wohnortnaher Versorger zur Verfügung stehe.

Die Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Urteile des L[X.]G Nordrhein-Westfalen vom [X.] und des [X.]G Düsseldorf vom [X.] aufzuheben, die Berufung des [X.] zurückzuweisen und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

[X.]r trägt vor, Dialysepatienten müssten regelmäßig Krankentransportfahrzeuge in Anspruch nehmen. Nach den [X.] würden nur Kosten für die Beförderung zur "nächst erreichbaren Behandlungsmöglichkeit" erstattet. Dies führe faktisch zu einer [X.]inschränkung der freien Arztwahl. Für Patienten aus dem östlichen [X.] sei seine Praxis die nächstgelegene. Mit dem Betrieb einer Zweigpraxis der Beigeladenen zu 1. in [X.] würde seine Praxis durch die [X.]auptbetriebsstätte der Beigeladenen zu 1. in [X.] von Westen und durch die [X.] in [X.] von Osten her so eingeschnürt, dass sie auf Dauer nicht wirtschaftlich zu führen wäre. Die Dialysezweigpraxisgenehmigung nach der Anlage 9.1 [X.]/[X.]KV-Ä unterscheide sich grundlegend von einer Zweigpraxisgenehmigung nach § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV). [X.]ie sei bereits dann zu versagen, wenn die beantragte Zweigpraxis in der [X.] einer anderen Dialysepraxis liege. Nur in eng begrenzten Ausnahmefällen, wenn die [X.]icherstellung der Dialyseversorgung ohne die Zweigpraxis gefährdet wäre, könne eine Genehmigung erteilt werden, auch wenn die beantragte Zweigpraxis in der [X.] einer anderen Dialysepraxis liege. Daraus werde deutlich, dass die Dialysezweigpraxisgenehmigung nachrangig gegenüber einer konkurrierenden Dialysepraxis in derselben [X.] sei.

Die Revision der [X.] hat insoweit [X.]rfolg, als das Urteil des [X.] zu ändern, die Berufung des [X.] insgesamt zurückzuweisen und die Beklagte zur erneuten Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]s zu verurteilen ist. Im Übrigen ist die Revision unbegründet.

1. Die Revision der [X.] ist zulässig. Die Beklagte ist durch das Urteil des [X.] jedenfalls formell beschwert, weil das [X.] ihre Berufung zurückgewiesen hat.

2. [X.]ie ist auch materiell beschwert. Das [X.] hat zu Unrecht festgestellt, dass sich der Bescheid vom 10.11.2008 auf andere Weise i[X.] des § 39 [X.] erledigt hat. Nach § 39 [X.] 2 [X.] bleibt ein Verwaltungsakt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch [X.]ablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Auf andere Weise hat der Verwaltungsakt sich erledigt, wenn er seine regelnde Wirkung verliert oder die Ausführung seines [X.]auptverfügungssatzes rechtlich oder tatsächlich unmöglich geworden ist (vgl zuletzt [X.]-2500 § 132a [X.] Rd[X.] 18 ff, zur [X.] auch in [X.] vorgesehen; [X.] 72, 50, 56 = [X.]-8570 § 10 [X.]; vgl zur [X.]rledigung von Bescheiden allgemein zB [X.] in: von [X.]/[X.]chütze, [X.], 8. Aufl 2014, § 39 Rd[X.] 14). [X.]ine solche [X.]rledigung liegt vor, wenn durch eine Änderung der [X.]ach- oder Rechtslage das Regelungsobjekt des Verwaltungsaktes entfällt. Dazu zählen insbesondere [X.]achverhalte, bei denen für die getroffene Regelung nach der eingetretenen Änderung kein Anwendungsbereich mehr verbleibt bzw bei denen der geregelte Tatbestand selbst entfällt (B[X.]G [X.]-1300 § 39 [X.] [X.] 13). Für die Gegenstandslosigkeit des Verwaltungsaktes bei nachträglicher Änderung der [X.]ach- oder Rechtslage ist damit maßgeblich, ob er auch für den Fall geänderter Umstände noch Geltung beansprucht oder nicht. Waren Bestand oder Rechtswirkungen des Verwaltungsaktes für den Adressaten erkennbar an den Fortbestand einer bestimmten [X.]ituation gebunden, wird er gegenstandslos, wenn diese [X.]ituation nicht mehr besteht ([X.] aaO, [X.]; [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]4). [X.]ine solche [X.]ituation liegt hier nicht vor.

[X.]benso wie die Zulassung wird die Genehmigung einer Zweigpraxis zwar grundsätzlich für eine konkrete Anschrift erteilt (vgl für die Zulassung § 95 [X.] 1 [X.]atz 7 [X.]GB V, § 18 [X.] 1 [X.]atz 2 und § 24 [X.] 1 Ärzte-ZV; [X.]-5520 § 24 [X.] Rd[X.] 13). Von der Genehmigung einer Zweigpraxis im [X.] in [X.] kann die Beigeladene zu 1. tatsächlich nicht mehr Gebrauch machen, weil ihr dort keine Räumlichkeiten zur Verfügung stehen. Die Beigeladene zu 1. ist hier aber nicht gehindert, die Anschrift der projektierten Zweigpraxis zu ändern. Für die Zulassung hat der [X.] entschieden, dass es eines Verlegungsantrags hierzu nicht bedarf, wenn der Zulassungsbescheid noch nicht bestandskräftig und der darin genannte [X.] damit festgeschrieben geworden ist ([X.]-2500 § 103 [X.] Rd[X.]9, 50). [X.]s sei durchaus lebensnah, dass ein als [X.] avisiertes - und im Zulassungsantrag benanntes - Objekt nicht mehr zur Verfügung stehe oder sich beabsichtigte Kooperationen mit Niedergelassenen zerschlügen, namentlich dann, wenn sich das Zulassungsverfahren über einen längeren [X.]raum hinziehe. In derartigen Fällen sei es - jedenfalls bei gleich bleibendem Zulassungsbezirk - sachgerecht und ausreichend, den benannten [X.] formlos zu ändern. Anders als in dem dortigen Fall hat die Beigeladene zu 1. hier allerdings keinen alternativen [X.]tandort benannt, sondern ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung vor dem [X.] darauf beharrt, sie sei weiterhin Inhaberin einer Genehmigung einer Dialysezweigpraxis im [X.] in [X.]

Zwar kommt eine Zweigpraxisgenehmigung ebenso wie die Zulassung eines Arztes grundsätzlich nicht in Betracht, wenn nicht feststeht, an welchem Ort er seine Tätigkeit ausüben wird. [X.]ine über die Ortsbezeichnung hinausgehende konkrete Benennung ist hier jedoch ausnahmsweise entbehrlich. Der Beigeladenen zu 1. kann nicht zugemutet werden, Räumlichkeiten in [X.] anzumieten, um eine Adresse für eine Zweigpraxis vorweisen zu können, in der sie nach den [X.]ntscheidungen im einstweiligen Rechtsschutz nicht tätig werden darf. [X.]s wäre mit ihrem Anspruch auf effektiven Rechtsschutz aus Art 19 [X.] 4 GG nicht vereinbar, wenn sie einerseits aufgrund der aufschiebenden Wirkung der Drittanfechtung von ihrer Zweigpraxisgenehmigung keinen Gebrauch machen könnte und andererseits ihr der Wegfall der ins Auge gefassten Räumlichkeiten entgegengehalten würde. [X.]ätte die Beigeladene zu 1. andere Räumlichkeiten angemietet, um eine neue Adresse für die Zweigpraxis angeben zu können, wäre sie Gefahr gelaufen, auch diese in absehbarer [X.] wegen der aufschiebenden Wirkung eines [X.] nicht nutzen zu können. Bis zur rechtskräftigen [X.]ntscheidung über eine Drittanfechtung wird regelmäßig ein so langer [X.]raum vergehen, dass in Aussicht genommene Räumlichkeiten nicht ohne erhebliche Kosten vorgehalten werden können. In einer derart rechtlich ungesicherten Position über einen [X.]raum von hier nahezu 6 Jahren kann von der Beigeladenen zu 1. nicht erwartet werden, andere Räumlichkeiten in [X.] nur für die Möglichkeit der Angabe eines konkreten Zweigpraxissitzes anzumieten. Die Beigeladene zu 1. hat im Revisionsverfahren hinreichend deutlich gemacht, dass sie von der Zweigpraxisgenehmigung für [X.] grundsätzlich Gebrauch machen will. [X.]s kann offenbleiben, in welcher [X.]ntfernung vom ursprünglich geplanten [X.]tandort der neue [X.] grundsätzlich liegen muss. Jedenfalls ist dann, wenn die Beigeladene zu 1. im näheren Umfeld des [X.]es geeignete Räumlichkeiten findet, die Genehmigung ggf auf den neuen [X.]tandort umzuschreiben. [X.]ine [X.]rledigung der Genehmigung ist damit noch nicht eingetreten.

3. Das [X.] hat aber zu Recht den Kläger für berechtigt gehalten, die der Beigeladenen zu 1. erteilte Zweigpraxisgenehmigung anzufechten. Die Beklagte wird erneut in der [X.]ache über den Widerspruch des [X.] zu entscheiden haben.

a) Widerspruch und Klage waren zulässig, weil eine Rechtsverletzung jedenfalls nicht ausgeschlossen war.

b) Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des [X.]s zweistufig (s zuletzt [X.]-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 13 ff und [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]6 ff, jeweils mwN). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die [X.]ntscheidung in der [X.]ache zutrifft.

aa) Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene [X.]ntscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das B[X.]G in seinem Urteil vom 7.2.2007 im [X.] an die [X.]ntscheidung des [X.] vom 17.8.2004 ([X.] [X.]-1500 § 54 [X.]) im [X.]inzelnen dargestellt ([X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10). Danach müssen erstens der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner der dem Konkurrenten eingeräumte [X.]tatus gegenüber demjenigen des [X.] nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die [X.]inräumung des [X.]tatus an den Konkurrenten vom Vorliegen eines [X.] abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird ([X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 19 ff; in der Folgezeit weiterführend [X.] 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.] 17 f, 20, 22-24; [X.] 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.] 16, Rd[X.] 19 ff; [X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.] 17 ff; [X.]-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 19 ff und [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.] 30 ff).

(1) [X.]rfüllt ist hier die Voraussetzung, dass der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zu diesem Merkmal [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]9; [X.] 98, 98 = [X.]-1500 § 54 [X.] 10, Rd[X.] 19, 21; [X.] 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]2-24; [X.] 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.] 16, Rd[X.]5; [X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]1; [X.]-1500 § 54 [X.]6 Rd[X.] 30; [X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]9). In der Konstellation, die dem Urteil vom 17.10.2007 zugrunde lag (s [X.] 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], insbes Rd[X.]2-24), hat der [X.] hervorgehoben, dass für die Anfechtungsberechtigung ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen muss, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige [X.]chmälerung seiner [X.]rwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Dementsprechend bedarf es der Überprüfung und Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und den [X.]inzugsbereichen von anfechtendem und konkurrierendem Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt ([X.]-1500 § 54 [X.] Rd[X.]9; [X.] 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]4; [X.] 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.] 16, Rd[X.]5 f; [X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]1; [X.]-2500 § 121a [X.] Rd[X.] 16).

Die Genehmigung der Zweigpraxis wurde der Beigeladenen zu 1. zur Durchführung von Dialyseleistungen erteilt. Diese Leistungen werden auch vom Kläger erbracht. Die projektierte Zweigpraxis befindet sich in der [X.] der Praxis des [X.]. Nach der Anlage 3 der Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte ([X.]) ist der [X.] der Raumordnungskategorie 2 zugeordnet, sodass nach § 6 [X.] 1 [X.]atz 7 Anlage 9.1 [X.] (bis zum [X.]: [X.]/[X.]KV-Ä) die [X.] der klägerischen Praxis einen Radius von 20 km umfasst. Die von der Beigeladenen zu 1. beantragte Zweigpraxis in [X.] befindet sich ca 12 km Luftlinie und ca 17 km Autoverkehrsstrecke von der Praxis des [X.] in [X.] entfernt. Danach ist ohne Weiteres von einer Überschneidung der [X.]inzugsbereiche auszugehen. Bei den Dialyseleistungen steckt der Versorgungsbereich typisierend den räumlichen Bereich ab, dessen Patientenzahl eine kontinuierlich wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleistet. Das wird hier dadurch deutlich, dass nach [X.] 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] eine Zweigpraxis grundsätzlich nur genehmigt wird, wenn sie nicht gleichzeitig in der [X.] einer anderen Praxis liegt. Unabhängig davon hat der Kläger im Berufungsverfahren angegeben, im Juli 2010 14 Patienten aus dem östlichen [X.] zu behandeln. Da der Kläger nach § 5 [X.] 7 [X.]atz 5 [X.] 1 der Vereinbarung zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren - [X.]) bis zur [X.]rteilung des [X.] an Frau Dr. [X.] nur 30 Dialysepatienten, danach 100 behandeln durfte, ist davon auszugehen, dass ein Anteil von mehr als 5 %, mithin ein relevanter Patientenkreis betroffen ist (vgl [X.] 99, 145 = [X.]-2500 § 116 [X.], Rd[X.]4; [X.] 103, 269 = [X.]-1500 § 54 [X.] 16, Rd[X.]5 f). Nicht abzustellen ist auf die Gesamtpatientenzahl des [X.], sondern auf die Zahl der Dialysepatienten, weil nur insoweit die Wettbewerbssituation des [X.] betroffen ist.

Das durch die Überschneidung entstehende Konkurrenzverhältnis entfällt auch nicht deshalb, weil die Beigeladene zu 1. angegeben hat, sie wolle nur Patienten behandeln, die sie bisher bereits in [X.] behandelt habe. Die Zweigpraxisgenehmigung wird nicht für die Behandlung konkreter Patienten erteilt. Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes hat die Beigeladene zu 1. dementsprechend dafür gestritten, dass sie nicht nur die bereits in [X.] behandelten Patienten aus [X.] und Umgebung dialysieren darf. [X.]ie hat auch vorgetragen, dass im Patientenkollektiv ständig Veränderungen eintreten. Mehr als ein Drittel der Patienten (9 von 24), die in [X.] wohnortnah versorgt werden sollten, waren nach 20 Monaten aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr in Behandlung der Beigeladenen zu 1.

(2) Die Anfechtungsberechtigung scheitert hier nicht daran, dass die Genehmigung einer Zweigpraxis keinen vertragsarztrechtlichen [X.]tatus vermittelt. Der [X.] hat eine Berechtigung von Vertragsärzten, die einem anderen Vertragsarzt nach § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV erteilte Zweigpraxisgenehmigung anzufechten, im [X.]inblick darauf allerdings ausdrücklich verneint ([X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3). Im Falle einer Zweigpraxisgenehmigung bestehe gegenüber den bislang entschiedenen Fällen die Besonderheit, dass der Konkurrent bereits über einen - durch die Zulassung an seinem [X.] vermittelten - [X.]tatus verfüge, ihm der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung also bereits grundsätzlich eröffnet sei. Daher lasse sich die [X.]rfüllung des Merkmals der Teilnahmeeröffnung allenfalls unter dem Gesichtspunkt einer [X.]rweiterung der Teilnahme begründen. [X.]ine Zweigpraxisgenehmigung führe jedoch zu keiner rechtlichen [X.]rweiterung des [X.] der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln dürfe. Zwar resultiere aus der Zulassung eine grundsätzliche Beschränkung des Tätigkeitsortes im [X.]inne einer Bindung der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an den [X.]. [X.]ine Beschränkung des [X.] der möglichen Patienten - etwa auf solche, die am [X.] wohnen oder arbeiten - sei damit aber nicht verbunden. [X.]piegelbildlich zum Recht der Versicherten auf freie Arztwahl seien die Vertragsärzte nicht gehindert, alle Versicherten, die sie als Behandler gewählt haben, auch dann zu behandeln, wenn diese von auswärts kämen.

[X.]rst recht könne dem Vertragsarztrecht bzw dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung kein Grundsatz entnommen werden, dass dem bereits vor Ort tätigen Vertragsarzt kraft seiner Zulassung ein "[X.]rstzugriffsrecht" auf die dort (bzw im Planungsbereich) wohnenden oder arbeitenden gesetzlich krankenversicherten Patienten zustehe. Potentielle Patienten einer Zweigpraxis seien rechtlich nicht gehindert, den Filialarzt schon vor [X.]rteilung einer Zweigpraxisgenehmigung an seinem [X.]tammsitz in Anspruch zu nehmen, etwa weil er einen besonders guten Ruf hat oder der [X.]tammsitz verkehrsgünstig gelegen sei. [X.]benso sei umgekehrt kein Versicherter verpflichtet, den nunmehr an seinem Wohn- oder Beschäftigungsort partiell praktizierenden Filialarzt in Anspruch zu nehmen. Die Zweigpraxisgenehmigung bewirke somit keine rechtliche [X.]rweiterung des [X.] der für eine Behandlung in Frage kommenden Versicherten, sondern allein eine faktische Verbesserung des Marktzugangs. In Abgrenzung von der für eine Anfechtungsberechtigung irrelevanten [X.]rschließung eines weiteren Leistungsbereichs komme es entscheidend darauf an, ob das in Rede stehende Recht mit einer [X.]tatusgewährung verbunden sei. [X.]ine Zweigpraxisgenehmigung führe jedoch nicht zu einer [X.]tatusgewährung in diesem [X.]inne, denn die eigentliche [X.]tatusgewährung werde durch die Zulassung vermittelt, mit der die Zweigpraxisgenehmigung akzessorisch und untrennbar verbunden sei.

Diese Rechtsprechung ist jedoch, wie [X.]G und [X.] zutreffend ausgeführt haben, nicht auf die Genehmigung der Durchführung von Dialyseleistungen in einer Zweigpraxis übertragbar. Zwar wird auch in diesem Versorgungsbereich mit der Zweigpraxisgenehmigung kein gesonderter [X.]tatus verliehen. Das steht einer Anfechtungsbefugnis Dritter aber nicht unbedingt entgegen. Der [X.] hat für die Zusicherung der Genehmigung eines (Dialyse-)[X.] nach neuem Recht eine Anfechtungsberechtigung der bereits eine Dialysepraxis betreibenden [X.] bejaht (vgl [X.]-1500 § 54 [X.] 30 und [X.]), obwohl es sich hierbei nicht um eine [X.]tatusentscheidung handelt. Dabei hat der [X.] zunächst ausgeführt, dass die Zusicherung der Genehmigung eines [X.] Voraussetzung für eine [X.]onderbedarfszulassung nach § 24 [X.]atz 1 Buchst e [X.] idF vom 15.2.2007 und untrennbar mit dieser [X.]tatusentscheidung verbunden ist. Vor allem hat der [X.] aber darauf abgestellt, dass die nach § 4 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.] 3 iVm § 6 [X.] 1 Anlage 9.1 [X.] durchzuführende [X.] Drittschutz für diejenigen vermittelt, die bei der [X.]rmittlung des Bedarfs zu berücksichtigen sind.

[X.]ine vergleichbare Konstellation hat der [X.] auch bei der Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen nach § 121a [X.]GB V angenommen ([X.]-2500 § 121a [X.]). Zwar bestehe dort keine untrennbare Verknüpfung zwischen Genehmigung und [X.]tatusentscheidung wie bei dem [X.] und der [X.]onderbedarfszulassung nach § 36 Buchst e [X.]atz 1 [X.] idF vom 20.12.2012. [X.]s könne aber grundsätzlich eine [X.]onderbedarfszulassung für reproduktionsmedizinische Leistungen nach § 36 Buchst a bis c [X.] erteilt werden. Die [X.]tatusentscheidung setze dann die vorherige [X.]rteilung einer Genehmigung nach § 121a [X.]GB V durch die zuständige Landesbehörde voraus. Die Berechtigung, die die Genehmigung nach § 121a [X.]GB V vermittele, könne unabhängig davon, ob ein vertragsarztrechtlicher [X.]tatus bereits bestehe oder erst angestrebt werde, die Wettbewerbssituation des bereits reproduktionsmedizinisch tätigen Arztes beeinträchtigen. Mit der Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen sei eine ausschließlich hierauf ausgerichtete Praxisführung verbunden, die mit einer hohen Kostenbelastung einhergehe, und die daher nur bei entsprechender Auslastung einen wirtschaftlichen Betrieb gewährleiste. Aufgrund des hohen apparativen und personellen Aufwands unterscheide sich eine reproduktionsmedizinisch ausgerichtete Praxis so deutlich von einer gynäkologischen Praxis ohne diesen [X.]chwerpunkt, dass die tatsächlichen Auswirkungen einer Genehmigung denen einer [X.]tatusentscheidung nahekämen.

Die Zweigpraxisgenehmigung für Dialyseleistungen nach § 4 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] iVm Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] - Anforderungen an die Genehmigung einer Zweigpraxis oder ausgelagerten Praxisstätte nach § 4 [X.] 3, Anlage 9.1 [X.] - ist wie die Zweigpraxisgenehmigung nach § 24 Ärzte-ZV untrennbar und akzessorisch mit der Zulassung verbunden. [X.]s wird mit ihrer [X.]rteilung kein [X.]tatus und auch keine Rechtsposition verliehen, die Voraussetzung für eine [X.]onderbedarfszulassung ist. Ähnlich wie die Zusicherung der Genehmigung eines [X.] oder die Genehmigung für reproduktionsmedizinische Leistungen ist aber die Dialysezweigpraxis geeignet, die in diesem Versorgungsbereich ausnahmsweise geschützte Wettbewerbssituation des bereits in der Dialyse tätigen Arztes zu beeinträchtigen. Wie der [X.] bereits in seiner [X.]ntscheidung vom 17.8.2011 ([X.]-2500 § 54 [X.]6 Rd[X.]6) ausgeführt hat, sichert die spezielle [X.] des § 6 Anlage 9.1 [X.] dem Leistungserbringer, der sich in einem verhältnismäßig kleinen Markt spezialisierter Leistungen bewegt und erhebliche Investitionen tätigt, auch [X.]rwerbsmöglichkeiten in einem bestimmten Umfang. Diese [X.]icherheit darf durch eine Zweigpraxisgenehmigung nicht in Frage gestellt werden (so auch [X.] Baden-Württemberg Urteil vom [X.] - L 5 KA 2164/08 - Juris Rd[X.] 93). Für den bereits tätigen Arzt kann die Zweigpraxis in seiner [X.] aber ebensolche Auswirkungen auf seine Wettbewerbsposition haben wie eine Neuzulassung.

Dass eine ähnliche Wettbewerbssituation entstehen kann wie bei der [X.]rteilung eines [X.], wird darin deutlich, dass nach [X.] 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 des [X.] in der zum [X.] in [X.] getretenen und seitdem unverändert geltenden Fassung ([X.] 2005, [X.]) die Genehmigung nur erteilt werden kann, wenn die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Betriebsstätte, die in der [X.] der bestehenden Dialysepraxis liegen muss, nicht gleichzeitig in der [X.] einer anderen Praxis liegt, es sei denn, die [X.]inrichtung der projektierten Zweigpraxis oder der ausgelagerten Betriebsstätte ist nach einvernehmlicher Feststellung der [X.] und der zuständigen Verbände der Krankenkassen auf Landesebene aus Gründen der [X.]icherstellung der Dialyseversorgung notwendig. Die Formulierung des ersten [X.]albsatzes knüpft an § 6 [X.] 1 [X.]atz 4 der Anlage 9.1 [X.] an, wonach im Rahmen der [X.]rteilung von Versorgungsaufträgen eine kontinuierliche wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis als dauerhaft gesichert gilt, wenn sich die [X.]en der bestehenden und der projektierten Praxis nicht schneiden. [X.]ine Zweigpraxis soll mithin grundsätzlich ebenso wenig wie die Vertragsarztpraxis in der [X.] einer anderen bestehenden Praxis betrieben werden. [X.]iervon wird nur eine Ausnahme gemacht, wenn [X.] und [X.] einvernehmlich die [X.]inrichtung der Zweigpraxis aus Gründen der [X.]icherstellung der Versorgung für notwendig halten. [X.]ine Überschneidung der [X.]en soll erkennbar mit Blick auf eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur nicht nur vermieden werden, wenn es um die [X.]rteilung eines [X.] geht, sondern auch dann, wenn ein solcher Auftrag bereits erteilt ist und die Durchführung in einer Zweigpraxis erfolgen soll. Damit wird verhindert, dass mittels einer Zweigpraxis Patienten von einer Praxis abgezogen werden, die bisher die Versorgung in der Region sicherstellt, und die möglicherweise ohne diese Patienten in ihrem Bestand gefährdet ist. [X.]in Verdrängungswettbewerb mittels der [X.]rrichtung von [X.] ist ebenso wenig im Interesse einer stabilen Versorgung wie der Verdrängungswettbewerb unter den ([X.]aupt-)Praxen.

Angesichts der auch vom Kläger und der Beigeladenen zu 1. immer wieder betonten Besonderheiten des multimorbiden Patientenklientels, das mehrfach wöchentlich Dialyseleistungen in Anspruch nimmt, ist der [X.]tandort ein wichtiger Wettbewerbsfaktor. Der [X.]tandort des [X.] in [X.] liegt deutlich näher am projektierten Ort der Zweigpraxis in [X.] als die Praxis der Beigeladenen zu 1. Die "[X.]inkreisung" einer Praxis durch [X.] einer anderen Praxis in verkehrsgünstiger Nähe zur [X.] kann zu einer ebensolchen wirtschaftlichen Gefährdung führen wie die Genehmigung der Übernahme eines zusätzlichen [X.]. Die personelle und apparative Ausstattung einer Zweigpraxis zur Durchführung von [X.] erfordert einen ebensolchen Aufwand wie die Ausstattung einer Praxis, die erstmals einen Versorgungsauftrag erhält. Die notwendigen Investitionen werden sich nur lohnen, wenn in der Zweigpraxis nicht nur die Patienten behandelt werden, die bisher am [X.] dialysiert wurden, sondern weitere Patientenpotentiale durch den neuen [X.]tandort erschlossen werden. Dementsprechend hat die Beigeladene zu 1. in ihrem Antrag zunächst angegeben, sie wolle in der Zweigpraxis in [X.] 30 bis 40 Patienten (bei 24 aktuellen Patienten aus dieser Region) behandeln. Der Genehmigung einer Dialysezweigpraxis in der [X.] einer anderen Dialysepraxis kommt damit in dem besonderen Markt der Dialyseleistungen eine andere Bedeutung zu als der Genehmigung einer Zweigpraxis nach § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV.

(3) Die Zweigpraxis nach Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] ist auch nachrangig gegenüber der bereits in der [X.] bestehenden Dialysepraxis. Für die Zweigpraxisgenehmigung nach § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV hat der [X.] entschieden, dass der dem Konkurrenten eingeräumte [X.]tatus gegenüber dem [X.]tatus des [X.] nicht nachrangig sei ([X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.] ff). Maßstab für die Frage des Nachrangs sei, ob der konkurrierende [X.]tatus nur bei Vorliegen eines noch bestehenden [X.] erteilt werde und die [X.]rteilung somit im allgemeinen Interesse an einer ordnungsgemäßen und lückenlosen Versorgung erfolge. Dies komme im Gesetz bei der [X.]rmächtigung eines Krankenhausarztes nach § 116 [X.]atz 2 [X.]GB V durch die Formulierung "soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten" ohne diese "nicht sichergestellt" ist und bei [X.]onderbedarfszulassungen durch die Wendung zum Ausdruck, dass diese "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind" (§ 101 [X.] 1 [X.]atz 1 [X.] 3 [X.]GB V). In § 24 [X.] 3 [X.]atz 1 Ärzte-ZV finde sich keine dem auch nur annähernd gleichwertige Aussage. Danach setze eine Zweigpraxisgenehmigung nur voraus, dass ("wenn und soweit") die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert ([X.] 1 aaO) und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des [X.]es nicht beeinträchtigt werde ([X.] aaO). Im Gegensatz zu [X.]rmächtigungen und [X.]onderbedarfszulassungen erfordere die [X.]rteilung der Zweigpraxisgenehmigung damit nicht zwingend das Bestehen einer ausgleichsbedürftigen Versorgungslücke, sondern lediglich eine "Verbesserung" der Versorgung. Unabhängig davon, was konkret hierunter zu verstehen sei, sei dieser Begriff jedenfalls nicht in dem [X.]inne auszulegen, dass er eine - den Anforderungen an [X.]rmächtigungen und [X.]onderbedarfszulassungen vergleichbare - [X.] erfordere. Damit sei zugleich kein Raum für die Annahme eines Vorrangs der bereits vor Ort niedergelassenen Vertragsärzte.

Die normative Ausgangslage ist bei der Genehmigung einer Dialysezweigpraxis eine andere. Die Anforderungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis für Dialyseleistungen gehen über die allgemeinen Anforderungen der Ärzte-ZV hinaus. Nach § 4 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] bedarf die Durchführung von Versorgungsaufträgen mit Dialyse in einer Zweigpraxis oder in einer ausgelagerten Praxisstätte nach den Vorschriften des § 15 [X.] 2 [X.] der Genehmigung oder [X.]rmächtigung. Die Genehmigung oder [X.]rmächtigung wird erteilt, wenn die in Anhang 9.1.5 festgelegten besonderen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Vorinstanzen haben insoweit zu Recht ausgeführt, dass § 24 Ärzte-ZV der Normierung weiterer Voraussetzungen für die Genehmigung einer Zweigpraxis in speziellen Bereichen nicht entgegensteht. Die in Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] statuierten Voraussetzungen knüpfen in zulässiger Weise an die besonderen Regelungen für die Dialyseversorgung an.

Die Genehmigung kann nach [X.] 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] nur erteilt werden, wenn die projektierte Zweigpraxis nicht gleichzeitig in der [X.] einer anderen Praxis liegt, es sei denn, die [X.]inrichtung der projektierten Zweigpraxis ist nach einvernehmlicher Feststellung der [X.] und der zuständigen Verbände der Krankenkassen auf Landesebene aus Gründen der [X.]icherstellung der Dialyseversorgung notwendig. Mit der Anknüpfung an die Prüfung der Voraussetzungen für eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur i[X.] des § 4 [X.] 1 [X.]atz 2 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] nach § 6 der Anlage 9.1 [X.] wird ein Vorrang der bestehenden Dialysepraxis begründet. Der [X.] hat bereits entschieden, dass die spezielle, am Auslastungsgrad der im Umkreis der beabsichtigten Niederlassung bestehenden [X.] ([X.]) durch eine Arzt-Patienten-Relation ausgerichtete [X.] zwar in erster Linie der [X.]icherstellung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Dialyseleistungen, daneben aber auch dem [X.]chutz der bereits in diesem Bereich tätigen Leistungserbringer dient. Während der Arzt-Patienten-[X.]chlüssel in § 5 [X.] 7 Buchst c [X.] mit der Festlegung einer [X.]öchstzahl der von einem Arzt zu betreuenden Patienten ausschließlich der [X.]icherung einer qualitativ hochstehenden Versorgung diene, solle der in § 6 der Anlage 9.1 [X.]/[X.]KV-Ä festgelegte Auslastungsgrad eine wirtschaftliche Versorgungsstruktur gewährleisten. [X.]in Anreiz dafür, in der nephrologischen Versorgung niereninsuffizienter Patienten tätig zu werden, bestehe angesichts der erforderlichen Investitionen nur dann, wenn das Kostenrisiko hinreichend wirtschaftlich abgesichert sei. [X.]s entspreche sowohl dem Gemeinwohlinteresse an einer wirtschaftlichen Versorgung als auch den Individualinteressen der Leistungserbringer, wenn durch die Verhinderung eines Verdrängungswettbewerbs der Leistungserbringer untereinander die Wirtschaftlichkeit einer Dialysepraxis gewährleistet werde ([X.]-1500 § 54 [X.]6 Rd[X.]6).

Diese Überlegungen sind auf die [X.]rteilung einer Zweigpraxisgenehmigung für Dialyseleistungen übertragbar. Wenn die [X.]rteilung einer Zweigpraxisgenehmigung in der [X.] einer bestehenden Dialysepraxis nur erfolgen soll, wenn dies zur [X.]icherstellung der Versorgung notwendig ist, ist damit eine [X.] vorgegeben, in deren Rahmen zunächst die [X.]icherstellung durch die in der [X.] bestehenden Praxen zu prüfen ist. [X.]oweit die Beklagte meint, es gehe allein um eine Betrachtung der lokalen Versorgungssituation unter Berücksichtigung der besonderen Patienteninteressen an einer wohnortnahen Versorgung, trifft dies nicht zu. Dieser Aspekt wird vielmehr in [X.] 1 Buchst a Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] berücksichtigt. Dort ist als erste Voraussetzung für eine Zweigpraxisgenehmigung genannt, dass die räumlichen Gegebenheiten in der Praxis zur Durchführung der [X.]ämodialyse für die zum [X.]punkt der Antragstellung zu versorgenden Patienten nicht ausreichen oder die wohnortnahe Versorgung der zum [X.]punkt der Antragstellung mit Verfahren der [X.]ämodialyse behandelten Patienten durch die projektierte Zweigpraxis oder ausgelagerte Betriebsstätte verbessert wird. Damit ist der Gesichtspunkt der Versorgungsverbesserung i[X.] des § 24 [X.] 3 [X.] 1 Ärzte-ZV aufgegriffen. Dabei wird der wohnortnahen Versorgung in der Dialyse ein besonderer [X.]tellenwert eingeräumt. [X.]o ist nach § 6 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] eine Genehmigung der Übernahme eines [X.] unabhängig von der kontinuierlichen wirtschaftlichen Versorgungsstruktur zu erteilen, wenn Gründe der [X.]icherstellung eine zusätzliche Dialysepraxis erfordern. Das ist nach [X.]atz 2 der Vorschrift dann der Fall, wenn die wohnortnahe Versorgung unter Berücksichtigung der einzelnen Dialyseformen und -verfahren gewährleistet werden muss. Die Besonderheiten des Patientenklientels, das der lebenslangen Behandlung mehrmals wöchentlich bedarf, wird auch in den [X.]inweisen und [X.]rläuterungen der [X.] für die [X.]en zur Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten vom [X.] hervorgehoben ([X.] 2002, [X.]). Das [X.]rfordernis der Verbesserung der wohnortnahen Versorgung ist folgerichtig als eine mögliche Begründung für die Genehmigung einer Zweigpraxis in [X.] 1 Buchst a Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] genannt.

Kumulativ hierzu fordert [X.] 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] aber eine darüber hinausgehende [X.], die nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut nicht auf die [X.]icherstellung der wohnortnahen Versorgung beschränkt ist. Die Anknüpfung an die [X.]en - keine Zweigpraxis in der [X.] einer anderen Praxis - macht deutlich, dass hier eine [X.] auch im [X.]inblick auf die wirtschaftliche Versorgungsstruktur für die Dialysepraxis durchzuführen ist. Dem entspricht es, dass die Zweigpraxisgenehmigung - anders als nach § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV - ebenso wie die Genehmigung der Übernahme des [X.] nach § 4 Anlage 9.1 [X.] durch die [X.] im [X.]invernehmen mit den zuständigen Verbänden der [X.] erteilt wird. [X.]rforderlich ist, dass die Notwendigkeit der Genehmigung der Zweigpraxis aus Gründen der [X.]icherstellung der Dialyseversorgung festgestellt wird. Dieses Kriterium geht über eine Versorgungsverbesserung hinaus. Der [X.] hat für die [X.] vor [X.]infügung einer ausdrücklichen Bestimmung über die Voraussetzungen zum Betrieb von [X.] entschieden, die Genehmigung dürfe nur erteilt werden, wenn die Zweigpraxis zur [X.]icherung einer ausreichenden vertragsärztlichen Versorgung notwendig sei ([X.] 77, 188, 190 f = [X.]-2500 § 75 [X.] [X.] 27). Die Bindung der Genehmigung an ein bestehendes Versorgungsdefizit sei geeignet, gerade im ländlichen Raum die [X.]xistenz von kleineren Praxen zu sichern. [X.]s bestehe ansonsten die Gefahr, dass von Mittel- und Oberzentren aus eventuell kostengünstiger arbeitende Gemeinschaftspraxis den ländlichen Raum versorgen und damit der wohnortnahen kleineren Praxis die [X.]xistenzgrundlage entziehen könnten. Diese Überlegungen haben auch hier ihre Berechtigung. [X.]ine Notwendigkeit zur [X.]icherung der Versorgung ist bereits nach dem möglichen Wortsinn nur dann anzunehmen, wenn ein Versorgungsdefizit besteht. Zwar ist eine strenge [X.] wie in § 6 Anlage 9.1 [X.] nicht vorgesehen. [X.]ntsprechend der Regelung in § 6 [X.] 3 Anlage 9.1 [X.] ist vielmehr denkbar, dass auch dann, wenn die anderen [X.] in der [X.] nicht ausgelastet sind, wegen eines dringenden Bedarfs an wohnortnaher Versorgung in einem ländlichen oder auch großstädtischen Bereich eine Zweigpraxisgenehmigung unter [X.]icherstellungsgesichtspunkten geboten ist. Das setzt jedoch zunächst eine allgemeine [X.] unter [X.]inbeziehung aller in der [X.] bestehenden Praxen voraus. Je nach dem [X.]rgebnis dieser Prüfung wird möglicherweise dann auch eine Abwägung zwischen dem Interesse an einer möglichst wohnortnahen Versorgung einerseits und dem Interesse an der kontinuierlichen Gewährleistung bestehender Versorgungsstrukturen andererseits erforderlich sein. Jede Zweigpraxis in einigen Kilometern [X.]ntfernung vom [X.] wird zu einer Verbesserung der wohnortnahen Versorgung der in ihrem unmittelbaren Umfeld wohnenden Patienten führen. [X.]s kann aber auch im Interesse der [X.]icherstellung der Versorgung sein, bestehende Praxen in ihrem Bestand nicht zu gefährden. Für die bei dieser Prüfung und Abwägung zu berücksichtigenden Praxen entfaltet [X.] 1 Buchst b [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] drittschützende Wirkung.

c) [X.]ind mithin die Voraussetzungen für eine Anfechtungsberechtigung des [X.] gegeben, hat das [X.]G im [X.]rgebnis zu Recht entschieden, dass die Beklagte erneut über den Widerspruch des [X.] gegen die der Beigeladenen zu 1. erteilten Genehmigung zu entscheiden hat. Bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Zweigpraxis aus Gründen der [X.]icherstellung der Dialyseversorgung steht ihr ein [X.]pielraum zu, der von den Gerichten nur darauf überprüft werden kann, ob ein richtig und vollständig ermittelter [X.]achverhalt zugrunde gelegt und in sachgerechter Weise gewürdigt worden ist (vgl [X.] 77, 188, 191 f = [X.]-2500 § 75 [X.] [X.] 29; zur "Bedarfsgerechtigkeit" im Rahmen des § 121a [X.]GB V: [X.]-2500 § 121a [X.] 3 Rd[X.]8; zur "Verbesserung der Versorgung" durch eine Zweigpraxis nach § 24 [X.] 3 Ärzte-ZV vgl [X.] 105, 10 = [X.]-5520 § 24 [X.] 3, Rd[X.]3 ff). [X.]ier hat die Beklagte die erforderliche [X.] bislang unvollständig durchgeführt. Die Auseinandersetzung mit den Gegebenheiten der Versorgung mit Dialyseleistungen im Versorgungsbereich des [X.], wie sie im [X.]chreiben an die [X.] vom 18.5.2011 zum Ausdruck kommt, wird den Anforderungen nicht gerecht. Die Beklagte wird daher zunächst den Auslastungsgrad der klägerischen Praxis festzustellen - zum [X.]punkt der Antragstellung sowie in der Folgezeit - und sodann die infrastrukturellen Gegebenheiten zu ermitteln haben. Ob ein Versorgungsdefizit besteht, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind (vgl [X.] 77, 188, 192 = [X.]-2500 § 75 [X.] [X.] 29). Festzustellen wäre insofern, welchen [X.]inzugsbereich [X.] potentiell hat, wie groß die Nachfrage aus diesem Bereich ist und wie die jeweiligen Verkehrsverbindungen sind. Der Kläger stellt auch zu Recht die Frage, ob für Dialysepatienten der öffentliche Nahverkehr überhaupt eine Rolle spielt oder ob nicht vielmehr allein auf den [X.]traßenverkehr abzustellen ist. Auch die Beklagte argumentiert damit, dass teure Krankentransporte zur weiter gelegenen Praxis des [X.] erforderlich seien, ohne dass tatsächliche Feststellungen hierzu ersichtlich sind. [X.]ollte der überwiegende Teil der potentiellen Patienten solche Transporte in Anspruch nehmen, ist weiter nach den Fahrzeiten und danach zu fragen, welche konkreten Veränderungen durch eine Zweigpraxis in [X.] eintreten würden. Auch die Bedeutung der klägerischen Praxis für die Versorgung der Region und die möglichen Auswirkungen der projektierten Zweigpraxis auf die Praxis des [X.] sind zu beleuchten. [X.]rst bei einer Gesamtschau aller Faktoren kann beurteilt werden, ob die Zweigpraxis für die Patienten aus diesem [X.]inzugsbereich für eine wohnortnahe Versorgung notwendig ist. Maßgeblich für die Bewertung der tatsächlichen Gegebenheiten ist dabei zunächst der [X.]punkt der ordnungsgemäßen Antragstellung (vgl [X.]-2500 § 95 [X.] 16 Rd[X.] 14 ff). Auch bei der Drittanfechtung sind aber alle [X.] bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz beachtlich, sofern nicht Vertrauensschutzgesichtspunkte entgegenstehen (vgl [X.] 104, 116 = [X.]-2500 § 101 [X.], Rd[X.]6 ff).

d) Das nach [X.] 1 [X.]atz 2 Anhang 9.1.5 Anlage 9.1 [X.] erforderliche [X.]invernehmen mit den zuständigen Verbänden der [X.] auf Landesebene ist hergestellt. [X.]in "[X.]invernehmen" setzt eine Willensübereinstimmung zwischen entscheidender und beteiligter [X.]telle voraus (vgl [X.] 75, 37, 40 = [X.]-2500 § 85 [X.] [X.] 40; [X.] 44, 244, 246 = [X.]ozR 7323 § 3 [X.] 1 [X.] 2; vgl auch BVerwG[X.] 57, 98, 101). [X.]ierzu ist grundsätzlich erforderlich, dass die [X.] dem Vorschlag der [X.] zustimmen. [X.]s ist der [X.] auch zumutbar, auf eine zeitnahe [X.]rklärung der [X.] hinzuwirken. Den [X.] als Kostenträgern muss ihrerseits an einer raschen Feststellung der Versorgungslage und ggf Verbesserung der Versorgung durch eine Zweigpraxis gelegen sein. Da ihnen die Art und Weise - und ebenso die Qualität - ihrer [X.]ntscheidung nicht gesetzlich vorgegeben ist, entscheiden die [X.] selbst, welche Informationen sie aus ihrer [X.]icht für eine sachgerechte [X.]ntscheidung benötigen. Die [X.] kann sich grundsätzlich darauf beschränken, die bestehende Versorgungslage zu skizzieren und die eigene [X.]ntscheidung, hier die Befürwortung des Antrags, darzulegen. [X.]oweit die [X.] weitere Informationen benötigen, kann die [X.] davon ausgehen, dass sie angefordert werden. [X.]s obliegt nicht der [X.], eine [X.]ntscheidung der [X.] auf einem bestimmten Informationsstand sicherzustellen.

Um das Verfahren zügig zu betreiben, kann die [X.] auch eine angemessene Frist für die Äußerung der [X.] setzen mit dem ausdrücklichen Zusatz, dass nach Ablauf der Frist von einem [X.]invernehmen ausgegangen werde. Dabei wird, um eine sachgerechte Überprüfung durch die [X.] überhaupt zu ermöglichen, eine Frist von mindestens einem Monat erforderlich, aber auch ausreichend sein. Reagieren die [X.] in einem solchen Fall nicht, ist das erforderliche [X.]invernehmen hergestellt. Im Interesse der [X.]icherstellung der Versorgung sowie im Interesse der betroffenen Ärzte an Rechtssicherheit reicht es in einer solchen Konstellation ausnahmsweise aus, dass die Landesverbände der [X.] das [X.]chreiben der [X.] stillschweigend zur Kenntnis nehmen.

[X.]ier haben die Vorinstanzen zu Recht ausgeführt, dass das [X.]chreiben der [X.] vom 22.10.2008, in dem lediglich kurz der - in der Anlage beigefügte - Antrag der Beigeladenen zu 1. erläutert und das [X.]rgebnis der Auskunft der [X.] Rheinland-Pfalz mitgeteilt wurde, den Anforderungen nicht genügte. Die klägerische Praxis wurde von der [X.] nämlich überhaupt nicht und von der Beigeladenen zu 1. in ihrem Antrag als "kleines, nicht fachspezifisch nephrologisch geführtes Dialysezentrum" erwähnt. Damit wurde der wesentliche Umstand, dass die beabsichtigte Zweigpraxis in der [X.] des [X.] liegt, nicht deutlich. Insoweit ausreichende Angaben hierzu hat die Beklagte allerdings im erneuten [X.]chreiben an die Landesverbände der [X.] vom 18.5.2011 gemacht. Die [X.] haben daraufhin ihr [X.]inverständnis mit der [X.]rteilung der Zweigpraxisgenehmigung erklärt. [X.]oweit die [X.] formuliert hat, sie könne keine Aussage treffen, ist dies ebenfalls als Zustimmung zu werten. Damit wird deutlich, dass aus der [X.]icht der [X.] die Kompetenz für eine [X.]ntscheidung allein bei der [X.] gesehen wird und mit ihrer abschließenden Beurteilung [X.]inverständnis besteht. [X.]oweit die Beklagte bei ihrer Überprüfung wiederum zu dem [X.]rgebnis kommt, dass eine Zweigpraxisgenehmigung zu erteilen ist, bedarf es der erneuten [X.]erstellung des [X.]invernehmens daher nicht.

4. [X.] beruht auf § 197a [X.] 1 [X.]atz 1 Teilsatz 3 [X.]GG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Beklagte, der Kläger und die Beigeladene zu 1. tragen danach die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens je zu einem Drittel. Die Änderung aufgrund der Berufung der [X.] betraf nicht die Verurteilung zur Neubescheidung dem Grunde nach und war daher nicht gesondert zu berücksichtigen. Mit der Revision hat die Beklagte darüber hinaus nur eine Aufhebung der Feststellung der [X.]rledigung des [X.] erreicht. Die Beigeladene zu 1. hat den gleichen Antrag gestellt wie die Beklagte und war daher mit einem ebensolchen Kostenanteil zu belasten. [X.]ine [X.]rstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7. ist nicht veranlasst, weil sie im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 [X.] 3 VwGO, vgl dazu [X.] 96, 257 = [X.]-1300 § 63 [X.] 3, Rd[X.] 16).