Bundessozialgericht, Beschluss vom 07.01.2022, Az. B 1 KR 28/21 B

I. Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Plankrankenhauses, in dem die im November 2016 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte N (im Folgenden: Versicherte) nach ihrer Geburt bis zum 23.12.2016 vollstationär behandelt wurde. Bei der Versicherten zeigten sich in der Erstversorgung nach der Geburt eine Herzfrequenz von [X.] sowie das Fehlen der [X.]. Nach [X.] und Absaugen von Fruchtwasser setzten vereinzelte Atemzüge ein (Schnappatmung). Die Versicherte wurde auf der neonatologischen Intensivstation über insgesamt 78 Stunden mittels [X.]-Beatmung (Continuous Positive Airway Pressure) mit [X.] behandelt und nachfolgend weitere 27 Stunden mittels High-Flow-Nasenkanüle ([X.]). Die Klägerin rechnete den Behandlungsfall auf der Grundlage der Fallpauschale (Diagnosis Related Groups, [X.]) [X.] von 105 Beatmungsstunden ab. Die Beklagte glich die Rechnung zunächst aus und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Dieser sah die Beatmungszeit der [X.]-Beatmung nicht als kodierfähig an, weshalb der Behandlungsfall nur nach Maßgabe der geringer vergüteten [X.] P65A mit nicht mehr als 95 Beatmungsstunden abzurechnen gewesen sei. Den sich daraus ergebenden Erstattungsbetrag iHv 10 378,83 Euro rechnete die Beklagte mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses auf. Die Klägerin ist mit ihrem Begehren, die Beklagte zur Zahlung von 10 378,83 Euro nebst Zinsen zu verurteilen, in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das [X.] hat zur Begründung ua ausgeführt, die Dauer der [X.]-Beatmung sei bei der Kodierung der Beatmungsstunden nicht zu berücksichtigen. Die [X.]-Beatmung sei nicht als maschinelle Beatmung anzusehen und dieser auch nicht gleichgestellt. Es habe auch keine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung vorgelegen, weil es sich bei der vorangegangenen [X.]-[X.]nbeatmung nicht um eine maschinelle Beatmung gehandelt habe (Urteil vom 17.2.2021).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im [X.]-Urteil.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 2 und 3 [X.] zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 [X.] abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung.

Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB [X.] vom 17.4.2012 - [X.]3 R 347/11 B - [X.] 4-2600 § 72 [X.] Rd[X.]7 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.] ff mwN). Diesen Anforderungen genügt das Beschwerdevorbringen nicht.

Die Klägerin formuliert als Frage(n):

"Stellt eine High-Flow-[X.]-[X.]nbeatmung eine maschinelle Beatmung im Sinne der D[X.] 1001l (2016) dar und ist der anschließende Einsatz von [X.] als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der [X.] zu berücksichtigen?"

Zweifelhaft ist bereits, ob es sich bei diesen beiden aufeinander aufbauenden Fragen um abstrakte handelt (dazu 1.). Jedenfalls aber legt die Klägerin die [X.] (dazu 2.) und die [X.]keit dieser Frage(n) (dazu 3.) nicht hinreichend dar. [X.] bleiben kann insofern, ob die Klägerin die für das [X.]-basierte Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung geltenden besonderen Darlegungsanforderungen erfüllt (vgl dazu [X.] vom 19.7.2012 - [X.] [X.] 65/11 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]0 ff mwN; [X.] vom 12.8.2020 - [X.] [X.] 46/19 B - juris Rd[X.] 7 f).

1. Mit der Grundsatzrüge iS von § 160 Abs 2 [X.] [X.] können nur "Rechtsfragen" und nicht "Tatfragen" zur Überprüfung durch das Revisionsgericht gestellt werden (vgl [X.] vom 7.10.2005 - [X.] [X.] 107/04 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.] Rd[X.]). Rechtsfragen sind regelmäßig nur solche des materiellen oder des Verfahrensrechts, die mit Mitteln juristischer Methodik beantwortet werden können. Kann dagegen über eine Frage Beweis erhoben werden, so handelt es sich typischerweise um eine Tatfrage, die das Revisionsgericht nicht beantworten kann (vgl [X.] vom 25.10.2016 - [X.] ÜG 24/16 B - juris Rd[X.]; [X.] in [X.], [X.], § 160 Rd[X.] 29, Stand 1.11.2021).

Danach dürfte es sich bei der Frage, ob eine High-Flow-[X.]-[X.]nbeatmung eine maschinelle Beatmung iS der D[X.] 1001l (Version 2016) darstellt, nicht um eine Rechtsfrage, sondern um eine dem Beweis zugängliche Tatfrage handeln. Der Klägerin geht es auch der Sache nach nicht um die Auslegung des in der D[X.] 1001l verwendeten Begriffs der maschinellen Beatmung. Sie legt vielmehr die in der Rspr des [X.] konkretisierte Definition dieses Begriffs zugrunde (siehe dazu auch 2.) und erstrebt lediglich die "höchstrichterliche Klarstellung, dass die Form der [X.] die Definition der maschinellen Beatmung erfüllt".

Dasselbe dürfte auch für den zweiten Teil der Frage gelten, ob der (an die High-Flow-[X.]-[X.]nbeatmung) anschließende Einsatz von [X.] als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der [X.] zu berücksichtigen ist. Auch hier geht es der Klägerin ersichtlich nicht um die (weitere) Konkretisierung der in der D[X.] 1001l verwendeten und in der Rspr des [X.] konkretisierten Begriffs der Entwöhnung (siehe auch dazu unten 2.), sondern um die tatsächliche Frage, ob "der Einsatz von [X.] als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen" ist.

2. Selbst wenn es sich bei der aufgeworfenen Frage um eine Rechtsfrage im oben dargestellten Sinn handeln sollte, legt die Klägerin jedenfalls deren [X.] nicht ausreichend dar. Eine Rechtsfrage ist dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie bereits höchstrichterlich entschieden ist. Die Beschwerdebegründung hat deshalb auszuführen, inwiefern die Rechtsfrage nach dem Stand von Rechtsprechung und Lehre nicht ohne Weiteres zu beantworten ist, und den Schritt darzustellen, den das Revisionsgericht zur Klärung der Rechtsfrage im allgemeinen Interesse vornehmen soll (vgl [X.] vom [X.] [X.] 73/16 B - juris Rd[X.] mwN; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit eines entsprechenden Maßstabs [X.] vom 12.9.1991 - 1 BvR 765/91 - [X.] 3-1500 § 160a [X.] f = juris Rd[X.] 4). Diesen Anforderungen entspricht die Beschwerdebegründung nicht.

a) Das [X.] hat bereits entschieden, dass die maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") im Sinn der maßgeblichen Kodierregel D[X.] 1001l nach Wortlaut und Regelungssystem voraussetzt, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein [X.]nsystem erfolgt, wenn dieses an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Für eine maschinelle Beatmung reicht es zudem nach dem Wortlaut der Definition, wenn eine moderne [X.] Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (Atemassistenz). Letzteres hat das [X.] verneint für [X.]. Es hat dabei ausdrücklich offengelassen, inwieweit hierdurch bei Neugeborenen oder Säuglingen ein dauerhafter positiver [X.] (Positive End-Expiratory Pressure, [X.]) erzeugt wird. Jedenfalls unterstützt die [X.] die Atembewegungen nicht aktiv, auch nicht intermittierend. Der Patient - und nicht eine künstlich beatmende [X.] - leistet bei der [X.] die Atemarbeit. Der Patient atmet spontan. Selbst wenn die [X.] sicherstellt, dass der [X.] nie unter ein bestimmtes Niveau fällt ( Continuous Positive Airway Pressure - [X.] ) , erfolgt damit keine maschinelle Beatmung iS der D[X.] 1001l (vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 13/18 R - [X.] 4-5562 § 9 [X.]3 Rd[X.]7 f; [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 11/19 R - juris Rd[X.]6 f, jeweils unter Hinweis auf [X.] vom 10.3.2015 - [X.] [X.] 82/14 B - Rd[X.] = JurionRS 2015, 13518 zur [X.], und mwN).

Die Klägerin zeigt nicht hinreichend auf, dass trotz dieser - auch vom [X.] zugrunde gelegten - Rspr des [X.] hinsichtlich der von ihr formulierten ersten Teilfrage in Bezug auf die Auslegung des Begriffs der maschinellen Beatmung noch rechtlicher Klärungsbedarf verblieben ist.

Sofern sie geltend macht, vorliegend sei ein "High-Flow-[X.]" zur Anwendung gekommen, bei dem der Patient zusätzlich zu der Sicherstellung eines voreingestellten Drucks für die [X.] aufgrund eines erhöhten Flows bei der Inspiration die Atembewegungen aktiv unterstützt werde, betrifft dies lediglich die Subsumtion unter die in der D[X.] 1001l enthaltene und durch Rspr des [X.] konkretisierte Definition des Begriffs der maschinellen Beatmung. Die Klägerin legt ihren Ausführungen der Sache nach die Rspr des [X.] zugrunde, wonach es für eine maschinelle Beatmung im Sinn einer Atemassistenz ausreicht, wenn eine moderne [X.] Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (siehe oben a) und sieht diese Voraussetzungen bei dem von ihr beschriebenen High-Flow-[X.] als erfüllt an (siehe dazu bereits oben 1.). Ein weiterer rechtlicher Klärungsbedarf hinsichtlich des in der D[X.] 1001l verwendeten Begriffs der maschinellen Beatmung wird daraus nicht erkennbar.

b) Auch hinsichtlich der zweiten Teilfrage, ob der sich an die High-Flow-[X.]-Beatmung anschließende Einsatz von [X.] als Methode der Entwöhnung bei der Berechnung der [X.] zu berücksichtigen ist, legt die Klägerin die [X.] nicht hinreichend dar.

Das [X.] hat speziell im Hinblick auf eine [X.]-Behandlung entschieden, dass Voraussetzung für die Kodierung der Beatmungsstunden als Entwöhnung zunächst ist, dass zuvor eine maschinelle Beatmung stattgefunden hat. Die Kodierregeln zur Dauer der Beatmung in D[X.] 1001l erfassen nach Wortlaut und Regelungssystem lediglich eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung (vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 11/19 R - juris Rd[X.]).

Den in der D[X.] 1001l verwendeten Begriff der Entwöhnung hat das [X.] ebenfalls bereits näher konkretisiert als ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der erheblichen Einschränkung oder des Verlustes der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] [X.] 13/20 R - juris Rd[X.]6 ff mwN). Die einer Entwöhnung begrifflich vorausgehende "Gewöhnung an die maschinelle Beatmung" (vgl in [X.] vom 19.12.2017 - [X.] [X.] 18/17 R - [X.] 4-5562 § 9 [X.] Rd[X.]6) erfordert dabei lediglich die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können und ist nicht an weitere, darüber hinausgehende Voraussetzungen geknüpft. Unerheblich ist daher, ob die Fähigkeit zur Spontanatmung "nur" aufgrund der behandelten Erkrankung beeinträchtigt ist oder auch durch eine Schwächung der Atemmuskulatur infolge der Beatmung oder durch ein Zusammenwirken dieser Faktoren (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] [X.] 13/20 R - juris Rd[X.]9). Weitere Voraussetzung der D[X.] 1001l neben der Gewöhnung in dem vorbeschriebenen Sinn ist die Anwendung einer Methode der Entwöhnung, dh ein methodisch geleitetes Vorgehen zur Beseitigung der Gewöhnung an die maschinelle Beatmung. Es genügt hierfür nicht, dass ein Patient aus anderen Gründen - etwa wegen einer noch nicht hinreichend antibiotisch beherrschten Sepsis - nach Intervallen mit Spontanatmung wieder maschinelle nicht-invasive Beatmung erhält (vgl [X.], aaO, Rd[X.] 20).

Inwiefern danach die Frage, ob bzw unter welchen Voraussetzungen eine [X.]-Behandlung als Entwöhnung anzusehen ist, noch klärungsbedürftig sein sollte, zeigt die Klägerin nicht auf. Sie legt auch nicht schlüssig dar, dass die Frage wieder klärungsbedürftig geworden ist.

Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann wieder klärungsbedürftig werden, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden, was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist (vgl zB [X.] vom 19.7.2012 - [X.] [X.] 65/11 B - [X.] 4-1500 § 160a [X.]; [X.] vom 22.12.2010 - [X.] [X.] 100/10 B - juris Rd[X.] 7). Erneute [X.] ist darüber hinaus auch gegeben, wenn neue erhebliche Gesichtspunkte gegen die bisherige Rechtsprechung vorgebracht werden, die zu einer über die bisherige Erörterung hinausgehenden Betrachtung der aufgeworfenen Fragestellung führen können und die Möglichkeit einer anderweitigen Entscheidung nicht offensichtlich ausschließen (vgl [X.] vom 30.9.1992 - 11 [X.]/92 - [X.] 3-4100 § 111 [X.] S 2; [X.] vom 11.2.2020 - [X.] [X.] B - juris Rd[X.] 6, jeweils mwN).

Die Klägerin beruft sich lediglich auf eine einzelne (unveröffentlichte) Entscheidung des [X.] (Urteil vom [X.] [X.] 349/16), wonach - abweichend von der vorgenannten Rspr des [X.] und der vorliegenden Entscheidung des [X.] - eine Entwöhnung auch vorliegen könne, wenn der Versicherte zuvor mit einer der maschinellen Beatmung gleichgestellten Methode behandelt wurde, wie dies bei der Atemunterstützung mittels [X.] bei Neugeborenen und Säuglingen der Fall sei. Neue Gesichtspunkte, mit denen sich das [X.] noch nicht hinreichend auseinandergesetzt hätte, werden aber weder von der Klägerin noch in der Entscheidung des [X.] vorgebracht. Dass eine Atemunterstützung mittels [X.] durch die D[X.] 1001l in bestimmten Fällen als kodierfähige [X.] zu berücksichtigen ist, hat das [X.] bereits gewürdigt (vgl [X.] vom 30.7.2019 - [X.] [X.] 11/19 R - juris Rd[X.]). Und inwiefern die Klarstellung des [X.] zum Begriff der Entwöhnung (vgl [X.] vom 17.12.2020 - [X.] [X.] 13/20 R - juris Rd[X.]9) Anlass geben sollte, auf das sich aus Wortlaut und Systematik der D[X.] 1001l ergebende Erfordernis einer der Entwöhnung vorausgegangenen maschinellen Beatmung zu verzichten, wird aus dem Vorbringen der Klägerin und dem von ihr angeführten Urteil des [X.] ebenfalls nicht erkennbar.

[X.] bleiben kann insofern, inwiefern das mit dem nach Ablauf der Beschwerdebegründungsfrist eingereichten Schriftsatz vom [X.] erfolgte Vorbringen der Klägerin überhaupt zu berücksichtigen ist (vgl dazu [X.] vom 28.7.2005 - [X.]3 [X.]/05 B - [X.] 4-1500 § 178a [X.] 3; [X.] vom 26.6.2006 - [X.] [X.] 19/06 B - [X.] 4-1500 § 160 [X.]0; [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.], 13. Aufl 2020, § 160a Rd[X.]3b; [X.], [X.], 2. Aufl 2010, Rd[X.] 227 ff, jeweils mwN).

3. Schließlich legt die Klägerin auch die [X.]keit nicht ausreichend dar. [X.] ist eine Rechtsfrage nur dann, wenn das [X.] im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt hierüber entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist (vgl [X.] vom 13.1.2017 - [X.]2 R 23/16 B - juris Rd[X.] 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs [X.] vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - [X.] 3-1500 § 160a [X.] 7 S 14 = juris Rd[X.]). Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt, ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur [X.]keit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das [X.] im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das [X.] (§ 163 [X.]) festgestellt hat (vgl [X.] vom 12.8.2020 - [X.] [X.] 46/19 B - juris Rd[X.]0 mwN). Dem wird die Klägerin nicht gerecht.

Sie legt nicht dar, inwiefern sich aus den - von ihr nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen - Feststellungen des [X.] überhaupt ergeben sollte, dass im Fall der Versicherten eine "High-Flow-[X.]-[X.]nbeatmung" in dem von ihr beschriebenen Sinn (mit aktiver Unterstützung der Atembewegungen) erfolgt ist.

4. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 [X.]).