Bundessozialgericht, Urteil vom 30.07.2019, Az. B 1 KR 13/18 R

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Der Kläger ist ein Universitätsklinikum in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts nach [X.] Landesrecht. Er behandelte den bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherten, am 27.12.2009 mit einem Geburtsgewicht von 1335 g geborenen M. M. (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 27.12.2009 bis [X.] als Frühgeburt ua auf der [X.]. Der Versicherte wurde von Geburt an beatmet, zunächst (bis 28.12.2009, 0:15 Uhr) mittels eines Tubus im Rachen und anschließend vom 28.12. (0:15 Uhr) bis 30.12.2009 (23:59 Uhr) per Atemmaske (aufgerundet 72 Stunden). Er erhielt weitere 33 Stunden bis 1.1.2010 (9:00 Uhr) Atemluft mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle ([X.]) über eine an ein Beatmungsgerät angekoppelte Brille. Hierbei reichert das Beatmungsgerät das [X.] an, wärmt und feuchtet es an und setzt es unter [X.] (4,5 bis 4,8 cm Wassersäule bei der [X.]-Therapie). Anschließend erfolgte eine Low-Flow-Beatmung mit geringerem [X.] (bis [X.]). Der Kläger kodierte zuletzt neben 105 Beatmungsstunden ua die Prozeduren nach dem 2009 geltenden [X.] und Prozedurenschlüssel ([X.]) 8-711.00 (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck ; [X.] bis 28. Lebenstag>) und 8-720 (Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen) und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2009 ) [X.] (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter [X.] oder Beatmung > 95 Stunden, ohne Beatmung > 120 Stunden oder ohne mehrere schwere Probleme; korrigierte Schlussrechnung vom [X.]). Auf den Gesamtbetrag von 39 951,85 Euro zahlte die Beklagte 30 801,44 Euro nach der niedriger vergüteten [X.] (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1250 - 1499 g ohne signifikante [X.], ohne Beatmung > 95 Stunden). Die Atemunterstützung per [X.] sei bei der Ermittlung der Beatmungsdauer nicht zu berücksichtigen. Das [X.] hat - ua nach Einholung eines neonatologischen Gutachtens - die Beklagte verurteilt, dem Kläger 9150,41 Euro nebst Zinsen zu zahlen (Urteil vom 1.10.2015). Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: [X.] der [X.]-Therapie erfülle die Voraussetzungen einer maschinellen Beatmung im Sinne der [X.] ([X.]) für 2009 und zähle daher zur Beatmungszeit. Zumindest sei die Behandlung mit [X.] als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen und deshalb zur Beatmungsdauer hinzuzurechnen (Hinweis auf B[X.] SozR 4-5562 § 9 [X.]; Urteil vom 13.3.2018).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 [X.]B V iVm § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.]), § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 S 1 [X.], § 9 Abs 1 [X.] und 3 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und den Regelungen der [X.] zur Berechnung der Beatmungsdauer.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom 13. März 2018 und des [X.] vom 1. Oktober 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten [X.] ist in vollem Umfang begründet (§ 170 Abs 2 [X.] [X.]G). Das [X.] hat zu Unrecht deren Berufung gegen das Urteil des [X.] zurückgewiesen. Die von dem Kläger erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 9 mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 12), jedoch unbegründet. Dem Kläger stand wegen der stationären Behandlung des Versicherten neben den von der [X.] gezahlten 30 801,44 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 9150,41 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in der gezahlten Höhe an, er steht insoweit außer [X.]treit.

Der Vergütungsanspruch des [X.] entstand dem Grunde nach; dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen auch nicht streitig (dazu 1.). Für den Anspruch ist maßgeblich, ob im Behandlungsfall des Versicherten mehr als 95 [X.] kodiert werden durften. Nur dann sind die Voraussetzungen der von dem Kläger abgerechneten Fallpauschale [X.] erfüllt. Hieran fehlt es (dazu 2.).

1. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i[X.] von § 39 Abs 1 [X.] [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 11; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] 15; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) erfüllt.

2. Der Kläger hat unter Achtung der allgemeinen Grundsätze (dazu a) keinen Anspruch nach der geltend gemachten DRG [X.] (dazu b) in der Beatmungsalternative (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000 - 1499 g mit signifikanter [X.] oder Beatmung > 95 [X.], ohne Beatmung > 120 [X.] oder ohne mehrere schwere Probleme), da er für die Behandlung des Versicherten nicht mehr als 95 [X.] kodieren durfte (dazu c). Die hierfür zuständigen "Vertragsparteien auf Bundesebene" - [X.] ([X.]), [X.] der [X.]n und [X.] - lassen normenvertraglich eine solche Kodierung nicht zu. Die geringere Pauschalvergütung entpflichtet ebenso wenig von einer medizinisch gebotenen Behandlung, wie eine höhere Pauschalvergütung zu einer medizinisch nicht indizierten Behandlung berechtigt.

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.] wie jenem des [X.] nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 [X.] [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] 3 Fallpauschalengesetz - FPG - vom [X.], [X.]) iVm § 7 [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] - [X.] - vom 17.3.2009, [X.]) und § 17b [X.] (idF durch Art 1 [X.] 4 [X.]; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 15 f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 14 Rd[X.] 15; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 58 Rd[X.] 12; B[X.]E 123, 50 = [X.]-2500 § 109 [X.] 61, Rd[X.] 10). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] <[X.]>) konkretisiert. Der [X.] der [X.]n und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.] [X.] 1 [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] 9 Buchst a [X.]) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] 11 [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.] [X.] 3 [X.]ntgG (idF durch Art 19 [X.] 3 Gesetz zur [X.]tärkung des [X.] in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-[X.]stärkungsgesetz - GKV-W[X.] - vom [X.], [X.] 378).

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 [X.] [X.] 2008; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 19 ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.], einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 [X.] [X.] und § 9 Abs 1 [X.] [X.] 1 [X.]ntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 58 Rd[X.]). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer [X.]telle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die [X.] selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (<[X.]-GM> hier in der Version 2009 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 28.10.2008, BAnz [X.]0 vom 7.11.2008, [X.] 4016, in [X.] getreten am 1.1.2009) und die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2009 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 28.10.2008, BAnz [X.]0 vom 7.11.2008, [X.] 4016, in [X.] getreten am 1.1.2009; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4). [X.]chließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den D[X.] für das [X.] (Vereinbarung zu den [X.] Version 2009 für das [X.] gem äß § 17b [X.]). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten D[X.]-Regelungen über die Eingabe der in [X.]-GM und [X.] enthaltenen kodierfähigen Angaben in die [X.] jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] 18, 24; vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 39/17 R - Juris Rd[X.] 12 f, zur Veröffentlichung in [X.]-5562 § 9 [X.] 10 vorgesehen). Bei [X.] bestimmt zudem § 21 Abs 2 [X.] Buchst f [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] 9 Buchst a [X.] cc Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. [X.] - vom 15.12.2004, [X.] 3429) ausdrücklich, dass das Krankenhaus der [X.] die Beatmungszeit in [X.] entsprechend der Kodierregeln nach § 17b Abs 5 [X.] 1 [X.] zu übermitteln hat (vgl B[X.] Urteil vom 18.12.2018 - B 1 [X.] 40/17 R - Juris Rd[X.] 11, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Die Anwendung der normenvertraglichen [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen [X.]pielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 51 Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] 1 Rd[X.] 15; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] 8 Rd[X.] 14).

b) Die von dem Kläger abgerechnete DRG [X.] setzt nach diesen Grundsätzen die zulässige Kodierung von mehr als 95 [X.], nämlich mindestens 96 [X.] voraus. Es sind nämlich nur volle [X.] kodierfähig. Bei einer kürzeren Beatmungszeit wird im Groupierungsvorgang die von der [X.] berücksichtigte und vergütete [X.] (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1250 - 1499 g ohne signifikante [X.], ohne Beatmung > 95 [X.]) angesteuert. Eine signifikante [X.] war nicht zu kodieren.

c) Der Kläger durfte die Zeit der Therapie mit [X.] (33 [X.]) ebenso wenig als [X.] kodieren wie - was zu Recht zwischen den Beteiligten unstreitig ist - die anschließende [X.]. Die Behandlung mittels [X.] ist weder eine maschinelle Beatmung (dazu aa), noch ist sie durch die D[X.] einer solchen maschinellen Beatmung gleichgestellt (dazu [X.]). Der Versicherte wurde im Zeitraum ab 30.12.2009 (23:59 Uhr) auch nicht vom Beatmungsgerät im [X.]inne der D[X.] entwöhnt (dazu cc).

aa) [X.] ist keine maschinelle Beatmung im [X.]inne der maßgeblichen Kodierregel D[X.] 1001h. [X.]ie bestimmt ua, dass maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ein Vorgang ist, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden ([X.]). Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten ([X.]). Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet ([X.]). Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an [X.]telle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden ([X.] 4).

Die maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") im vorgenannten [X.]inne setzt nach Wortlaut und Regelungssystem voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an [X.]telle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Die Therapie mit [X.] erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Eine Intubation oder Tracheotomie findet nicht statt. Die [X.] setzt auch keine Maske ein. [X.]ie appliziert über die [X.] mit [X.]chläuchen ([X.]n) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den [X.] geleitet wird.

Für eine maschinelle Beatmung reicht es zudem nach dem Wortlaut der Definition, wenn eine moderne [X.] Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (Atemassistenz) (vgl B[X.] Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 [X.] 82/14 B - Rd[X.] 8 = JurionR[X.]015, 13518 zur [X.]). Auch hieran fehlt es bei der [X.]. Diese appliziert - wie dargelegt - über die [X.] einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den [X.] gelangt. Es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit hierdurch zumindest bei besonders kleinen Frühgeborenen wie dem Versicherten - wie das [X.] meint - trotz der [X.] in offener Anwendung ein dauerhafter positiver [X.] (Positive End-Expiratory Pressure, [X.]) erzeugt wird. Jedenfalls unterstützt die [X.] die Atembewegungen nicht aktiv, auch nicht intermittierend. Der Patient - und nicht eine künstlich beatmende [X.] - leistet bei der [X.] die Atemarbeit. Der Patient atmet spontan. [X.]elbst wenn die [X.] sicherstellt, dass der [X.] nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - [X.]), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung i[X.] der D[X.] 1001h (vgl B[X.] Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 [X.] 82/14 B - Rd[X.] 8 = JurionR[X.]015, 13518; zustimmend [X.] Aachen Urteil vom 24.4.2018 - [X.]4 [X.] - Juris Rd[X.] 37; [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris Rd[X.] 56 f = [X.], 602, 604 zur [X.]; vgl auch Hessisches [X.] Urteil vom 9.11.2017 - L 1 [X.] 166/15 - Juris Rd[X.] 36 = [X.] 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der [X.] nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 [X.] 36/13 - Juris Rd[X.]1 = [X.] 2015/113). Die Definition der maschinellen Atmung in D[X.] 1001h unterscheidet auch nicht danach, ob - wie hier - ein Neugeborenes (0. bis 28. Lebenstag) oder [X.]äugling (29. bis 365. Lebenstag; vgl die Differenzierung zwischen Neugeborenem und [X.]äugling in [X.] 8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>) oder ein älteres Kind oder Erwachsener beatmet wird (vgl [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris Rd[X.] 58 = [X.], 602, 604).

[X.]) Die Beatmung des Versicherten mittels [X.] wird weder durch den Verweis der D[X.] 1001h auf die im [X.] unter dem [X.] 8-711 (Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen) erfassten Beatmungsformen (dazu <1.>), noch durch die [X.]onderregelung zur [X.] bei Neugeborenen und [X.]äuglingen (dazu <2.>) einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, welche die Kodierung von [X.] erlaubt.

(1.) Wenn eine maschinelle Beatmung die Definition der D[X.] 1001h (vgl oben II. 2. c aa) erfüllt, ist bei der Kodierung (1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen, (2) zusätzlich einer der [X.]s 8-701 (Einfache endotracheale Intubation), 8-704 (Intubation mit Doppellumentubus), 8-706 (Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung) und/oder - wenn zur Durchführung der künstlichen Beatmung ein Tracheostoma angelegt wurde - der zutreffende [X.] aus 5-311 (Temporäre Tracheostomie) oder 5-312 (Permanente Tracheostomie) anzugeben, (3) bei Neugeborenen und [X.]äuglingen zusätzlich ein [X.] aus 8-711 (Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen) anzugeben. Der [X.] 8-711 umfasste 2009 ua die Untergruppe 8-711.0 (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>; 8-711.00 Bei Neugeborenen <0. bis 28. Lebenstag>; 8-711.01 Bei [X.]äuglingen <29. bis 365. Lebenstag>). Erst der [X.] in der Version 2011 (idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 21.10.2010, BAnz [X.] 169 vom [X.], [X.]752, in [X.] getreten am 1.1.2011) enthält in 8-711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-[X.]n <[X.]-[X.]ystem>) eine eigene Untergruppe für die Beatmung mittels [X.]. Der erkennende [X.]enat muss nicht entscheiden, ob der [X.] 8-711.00 vor der Einführung eines eigenen [X.] im Jahre 2011 auch die Atemunterstützung mittels [X.] erfasste (zur differenzierten Behandlung der beiden Methoden in Fachkreisen vgl B[X.] Urteil vom 30.7.2019 - B 1 [X.] 11/19 R - Rd[X.]1). [X.]chon aus dem Wortlaut der D[X.] 1001h ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt …") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und [X.]äuglingen "zusätzlich" zu kodierenden [X.]s aus [X.] 8-711 (Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen) keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (so aber Hessisches [X.] Urteil vom 9.11.2017 - L 1 [X.] 166/15 - Juris Rd[X.] 36 = [X.] 2017/121 zur [X.] ab D[X.] 2011, krit hierzu [X.], jurisPR-[X.] 16/2018 [X.] 2; [X.] Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - [X.]1 [X.] 748/16 - Juris Rd[X.] 34, 55; [X.] Lüneburg Urteil vom [X.] - [X.] 9 [X.] 357/15 - Juris Rd[X.]3; [X.] Urteil vom [X.] - 2 O 400/14 - Juris Rd[X.]9; [X.]/[X.]iam/[X.], KH 2016, 381, 384; wie hier [X.] Mainz Urteil vom 13.6.2017 - [X.]4 [X.] 475/16 - Juris Rd[X.] 32; [X.] Aachen Urteil vom 24.4.2018 - [X.]4 [X.] - Juris Rd[X.] 40 f; [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris Rd[X.] 62 = [X.], 602, 604; vgl auch [X.] Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - [X.]3 [X.] 67/13 - Juris Rd[X.] 30). Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung i[X.] der D[X.] 1001h erfüllt (zum Vorrang der Kodierregeln der D[X.] vor den Regelungen und Hinweisen des [X.] vgl B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] 9 Rd[X.] 19 sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum [X.] Version 2009). Nur dann ist die [X.] zu kodieren und ein [X.] aus 8-711 anzugeben. Raum für systematische Erwägungen besteht angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht.

(2.) Nichts anderes gilt, soweit die D[X.] 1001h für das [X.] besondere Regelungen zur Kodierung von [X.]s aus 8-711.0 (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>) trifft. Danach sind diese [X.]s nur bei Neugeborenen und [X.]äuglingen zu kodieren, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 [X.]). Wenn bei Erwachsenen und Kindern eine [X.]törung wie [X.]chlafapnoe mit [X.] behandelt wird, sind [X.]s aus 8-711.0 sowie die [X.] nicht zu verschlüsseln. Die Ersteinstellung einer [X.]-Therapie sowie die Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten [X.]-Therapie werden mit einem [X.] aus 8-717 (Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen) verschlüsselt. Ferner bestimmt D[X.] 1001h, dass [X.]s aus 8-711.0 nicht zu verwenden sind, wenn [X.] bzw Masken-[X.] als Entwöhnungsmethode von der Beatmung verwendet wird; die [X.] ist hingegen zu berücksichtigen, dh zur gesamten [X.] dazuzurechnen.

Eine Regelung zur Berücksichtigung der [X.] bei einer [X.]-Beatmung von Neugeborenen und [X.]äuglingen außerhalb der Fälle der Entwöhnung und der Fälle der Beatmung über ein Maskensystem bei intensivmedizinischer Versorgung treffen die D[X.] für das [X.] nach ihrem Wortlaut nicht (unzutreffend insofern [X.] Lüneburg Urteil vom [X.] - [X.] 9 [X.] 357/15 - Juris Rd[X.]5, dort für das [X.]). Eine solche kann auch nicht im Wege eines Umkehrschlusses der Formulierung "sind [X.]s aus 8-711.0 (…) sowie die [X.] nicht zu verschlüsseln" betreffend die Kodierung der [X.]-Therapie bei der Behandlung einer [X.]törung wie [X.]chlafapnoe entnommen werden. Erst in der Version von 2013 wurde die D[X.] 1001l (ehemals D[X.] 1001h) um den Zusatz ergänzt "Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem [X.] ([X.]) ist bei Neugeborenen und [X.]äuglingen bei der Ermittlung der [X.] zu berücksichtigen". [X.]oweit [X.] der D[X.] 2013 (Zusammenfassung der Änderungen - [X.] Version 2013 gegenüber der Vorversion 2012) die Änderung als "Klarstellung" bezeichnet, ist dies für die Auslegung der D[X.] 2009 ohne Belang. Der Regelung in D[X.] 2013 kommt insbesondere keine Rückwirkung zu. Denn [X.] sind - wie ausgeführt (oben II. 2. a) - wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und nur unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen [X.]pielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Da das [X.] vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 [X.] [X.]) und damit "lernendes" [X.]ystem angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen B[X.]E 107, 140 = [X.]-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.] 18 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 11 Rd[X.] 18; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 19 Rd[X.] 18 mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] 51 und [X.] 52, jeweils Rd[X.]; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] 9 Rd[X.] 14). Dies ist hier mit Wirkung vom [X.] durch die D[X.] 2013 geschehen. Da wertende Betrachtungen zu unterbleiben haben, verbietet sich die Heranziehung solcher späterer Änderungen zur Auslegung früherer D[X.] (ebenso [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris Rd[X.] 64 f = [X.], 602, 605).

Nichts anderes ergibt sich aus § 301 Abs 2 [X.] 4 [X.]B V (idF durch Art 7 [X.] Buchst a0 Gesetz zur [X.]tärkung des Pflegepersonals vom 11.12.2018, [X.] 2394, mWv 1.1.2019). Ungeachtet der durch diese Norm aufgeworfenen einfach- und verfassungsrechtlichen Fragen findet sie schon deswegen keine Anwendung, weil die D[X.] - wie oben (II. 2. a) dargelegt - als eigenständiger [X.] Regelungsbereich den Diagnose- und [X.] vorgelagert sind. Das [X.] kann aber nach dem Wortlaut der Vorschrift nur "bei Auslegungsfragen zu den [X.] nach [X.]atz 1 und den [X.] nach [X.]atz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen".

Dem Wortlaut der [X.]onderregelung zur [X.] ist bis zur Fassung 2013 keine Aussage zur Berücksichtigung der [X.]-Therapie bei den [X.] zu entnehmen. Die Regelung dient der Abgrenzung zum einen zur Behandlung der [X.]chlafapnoe bei Erwachsenen und Kindern, zum anderen zum Einsatz der [X.] als Entwöhnungsmethode von der Beatmung (ebenso [X.] Hamburg Urteil vom 27.3.2014 - L 1 [X.] 119/12 - Juris Rd[X.]9 = [X.] 2014/72).

cc) Der Versicherte erhielt mit der [X.]-Therapie nach den [X.], den erkennenden [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] (vgl § 163 [X.]G) auch keine Entwöhnung, die den Kläger zur Kodierung von mehr als 95 [X.] berechtigte. Der erkennende [X.]enat kann nicht der Rechtsauffassung des [X.] folgen, die [X.]-Behandlung sei wenn nicht als künstliche Beatmung, so zumindest als Entwöhnung von der Beatmung anzusehen und der vergütungsrelevanten [X.] hinzuzuzählen. Das [X.] hat nicht festgestellt, dass die tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren. Erforderlich ist die Feststellung, dass sich der Patient an die maschinelle Beatmung gewöhnt hat und dadurch seine Fähigkeit eingeschränkt ist, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können, und das Krankenhaus eine Methode der Entwöhnung einsetzt (vgl B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] 8 Rd[X.] 16). Die Feststellungen des [X.] beschränken sich dagegen darauf, dass der Versicherte mittels [X.] und Tubus gleich nach seiner Geburt sowie anschließend mittels [X.] und Maske bis 30.12.2009, 23:59 Uhr beatmet wurde und ohne [X.] erst ab [X.] blieb.