Bundessozialgericht, Urteil vom 30.07.2019, Az. B 1 KR 11/19 R

1. Senat | REWIS RS 2019, 4946

© Bundessozialgericht, Dirk Felmeden

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Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des [X.] vom 7. Februar 2019 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5887,71 [X.] festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2

Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte die bei der beklagten Krankenkasse ([X.]) versicherte, am 15.8.2016 geborene [X.] (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 30.1. bis 6.2.2017 wegen akuter Bronchiolitis, zeitweise auf der [X.]. Die Versicherte wurde in der [X.] vom 30.1. (20 Uhr) bis [X.] (11:30 Uhr) mit Hilfe einer High-Flow-Nasenkanüle ([X.]) über Brille beatmet. Die Klägerin kodierte neben der Prozedur nach dem 2017 geltenden [X.] und Prozedurenschlüssel ([X.]) 8-711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen <[X.]-System>) 66 [X.] und berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2017 ) [X.] (Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 Stunden, mehr als 2 Belegungstage, mit komplexer Prozedur, ohne äußerst schwere [X.], außer bei Para-/Tetraplegie; Rechnung vom [X.]). Auf den Gesamtbetrag von 8656,96 Euro zahlte die Beklagte [X.] Euro nach der niedriger vergüteten [X.] (Keuchhusten und akute Bronchiolitis, Alter < 3 Jahre). [X.] seien bei der Atemunterstützung durch [X.] nicht zu berechnen. Das [X.] hat die Klage auf Zahlung weiterer 5887,71 Euro nebst Zinsen abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 1.6.2018). Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Beatmung eines Neugeborenen oder Säuglings mit [X.] stelle keine maschinelle Beatmung im Sinne der [X.] 1001l der [X.] ([X.]) für das [X.] dar. Zwar sei danach bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck ([X.]) bei der Ermittlung der [X.] einzubeziehen. Eine mögliche (technische) Vergleichbarkeit der [X.]-Therapie mit der Anwendung von [X.] rechtfertige jedoch keine analoge Anwendung dieser Bestimmung (Urteil vom 7.2.2019).

3

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung der [X.] [X.] (2017) 1001l iVm [X.] 8-711. Durch die Zuordnung der Atemunterstützung durch [X.] ([X.] 8-711.4) zur [X.]-Subkategorie 8-711 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen) fänden die Regelungen der [X.] für das [X.] zur Dokumentation von [X.] auch beim [X.]-System Anwendung.

4

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom 7. Februar 2019 und den Gerichtsbescheid des [X.] vom 1. Juni 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 5887,71 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 18. April 2017 zu zahlen,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 7. Februar 2019 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das [X.] zurückzuverweisen.

5

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 [X.] [X.]G). Das [X.] hat zu Recht die Berufung der Klägerin gegen den die Klage abweisenden Gerichtsbescheid des [X.] zurückgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden [X.] zulässig (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.] mwN; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]2), jedoch unbegründet. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der [X.] gezahlten [X.] [X.] kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 5887,71 [X.] und damit auch kein Zinsanspruch zu. Der Vergütungsanspruch der Klägerin entstand dem Grunde nach; dies ist zwischen den Beteiligten im Übrigen auch nicht streitig (dazu 1.). Die Klägerin durfte jedoch im Behandlungsfall der Versicherten keine Beatmungsstunden abrechnen (dazu 2.).

8

1. Die Zahlungsverpflichtung einer [X.] entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i[X.] von § 39 Abs 1 [X.] [X.]B V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB B[X.]E 102, 172 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]1; B[X.]E 104, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]5; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach dem Gesamtzusammenhang der [X.], den [X.]enat bindenden Feststellungen des [X.] (§ 163 [X.]G) erfüllt.

9

2. Die Klägerin hat unter Achtung der allgemeinen Grundsätze (dazu a) keinen Anspruch nach der geltend gemachten [X.] (Krankheiten und [X.]törungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 [X.]tunden, mehr als 2 Belegungstage, mit komplexer Prozedur, ohne äußerst schwere [X.], außer bei Para-/Tetraplegie; dazu b), da sie für die Behandlung der Versicherten keine Beatmungszeit kodieren durfte (dazu c). Die hierfür zuständigen "Vertragsparteien auf Bundesebene" - [X.] ([X.]), [X.] der [X.] und [X.] - lassen normenvertraglich eine solche Kodierung nicht zu. Die geringere Pauschalvergütung entpflichtet ebenso wenig von einer medizinisch gebotenen Behandlung, wie eine höhere Pauschalvergütung zu einer medizinisch nicht indizierten Behandlung berechtigt.

a) Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei [X.] wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs 4 [X.] [X.]B V (idF durch Art 1 [X.] Fallpauschalengesetz - FPG - vom [X.], [X.]) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz ([X.]ntgG - idF durch Art 2 [X.], Art 3 [X.] zur Reform der [X.]trukturen der Krankenhausversorgung - Krankenhausstrukturgesetz - KH[X.] - vom 10.12.2015, [X.] 2229) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ([X.] - idF durch Art 1 [X.] Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen - [X.] - vom 19.12.2016, [X.] 2986; vgl entsprechend B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]5 f; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]5; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]2; B[X.]E 123, 15 = [X.]-2500 § 109 [X.], Rd[X.]). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch [X.] ([X.], [X.] - [X.]) konkretisiert. Der [X.] der [X.] und der [X.] gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 [X.] [X.] [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] - [X.] - vom 17.3.2009, [X.] 534) mit der [X.] als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.]) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit [X.] in den [X.] auf der Grundlage des § 9 Abs 1 [X.] [X.] [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] a K[X.]HG).

Welche [X.] abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl § 1 Abs 6 [X.] [X.] 2017; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.] ff). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der [X.], einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 [X.] [X.] und § 9 Abs 1 [X.] [X.] [X.]ntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind (vgl B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von [X.]-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer [X.]telle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu Letzteren gehören die [X.] selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten ([X.]) in der jeweiligen vom [X.] ([X.]) im Auftrag des [X.] ([X.]) herausgegebenen [X.] Fassung (<[X.]-GM> hier in der Version 2017 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 27.10.2016, BAnz [X.] vom 21.11.2016 B1, in [X.] getreten am 1.1.2017) und die Klassifikation des vom [X.] im Auftrag des [X.] herausgegebenen [X.] (hier in der Version 2017 idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 27.10.2016, BAnz [X.] vom 21.11.2016 B2, in [X.] getreten am 1.1.2017; zur Grundlage der Rechtsbindung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]4). [X.]chließlich gehören zu den einbezogenen Regelungskomplexen die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den D[X.] für das [X.] (Vereinbarung zu den [X.] Version 2017 für das [X.] gem äß § 17b [X.]). Hierdurch erlangen die dem Groupierungsalgorithmus vorgelagerten D[X.]-Regelungen über die Eingabe der in [X.]-GM und [X.] enthaltenen kodierfähigen Angaben in die [X.] jedes Jahr zwischen den Vertragspartnern erneut Geltung (vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]; zu deren normativer Wirkung vgl B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]8, 24; vgl zum Ganzen B[X.] Urteil vom [X.] [X.] 39/17 R - Juris Rd[X.]2 f, zur Veröffentlichung in [X.]-5562 § 9 [X.] vorgesehen). Bei [X.] bestimmt zudem § 21 Abs 2 [X.] Buchst f [X.]ntgG (idF durch Art 2 [X.] a [X.] cc Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften - Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz - 2. [X.] - vom 15.12.2004, [X.] 3429) ausdrücklich, dass das Krankenhaus der [X.] die Beatmungszeit in [X.]tunden "entsprechend der Kodierregeln nach § 17b Abs 5 [X.] [X.]" zu übermitteln hat (vgl B[X.] Urteil vom 18.12.2018 - B 1 [X.] 40/17 R - Juris Rd[X.]1, zur Veröffentlichung in [X.]ozR vorgesehen).

Die Anwendung der normenvertraglichen [X.] ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die [X.] sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten [X.] gehandhabt wird und keinen [X.]pielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (stRspr, vgl zB B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.] mwN; B[X.] [X.]-5562 § 2 [X.] Rd[X.]5; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]).

b) Die von der Klägerin abgerechnete [X.] setzt nach diesen Grundsätzen die zulässige Kodierung von mehr als 24 Beatmungsstunden, nämlich mindestens 25 [X.]tunden voraus. Es sind nämlich nur volle [X.]tunden kodierfähig. Bei einer kürzeren oder gar vollständig fehlenden Beatmungszeit wird im Groupierungsvorgang die von der [X.] berücksichtigte und vergütete [X.] E70A (Keuchhusten und akute Bronchiolitis, Alter < 3 Jahre) angesteuert.

c) Die Klägerin durfte keine Beatmungszeit kodieren. Die Behandlung mittels [X.] ist weder eine maschinelle Beatmung (dazu aa), noch ist sie durch die D[X.] einer solchen maschinellen Beatmung gleichgestellt (dazu [X.]). Die Versicherte wurde im fraglichen Zeitraum auch nicht von einem Beatmungsgerät im [X.]inne der D[X.] entwöhnt (dazu cc).

aa) [X.] ist keine maschinelle Beatmung im [X.]inne der maßgeblichen Kodierregel D[X.] 1001l. [X.]ie bestimmt ua, dass maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") ein Vorgang ist, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden ([X.]). Die Atmung wird unterstützt durch das Verstärken oder Ersetzen der eigenen Atemleistung des Patienten ([X.]). Bei der künstlichen Beatmung ist der Patient in der Regel intubiert oder tracheotomiert und wird fortlaufend beatmet ([X.]). Bei intensivmedizinisch versorgten Patienten kann eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an [X.]telle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden ([X.] 4).

Die maschinelle Beatmung ("künstliche Beatmung") im vorgenannten [X.]inne setzt nach Wortlaut und Regelungssystem voraus, dass der Patient intubiert oder tracheotomiert oder bei intensivmedizinischer Versorgung die Beatmung über ein Maskensystem erfolgt, wenn dieses an [X.]telle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt wird. Die Therapie mit [X.] erfüllt keine dieser Voraussetzungen. Eine Intubation oder Tracheotomie findet nicht statt. Die [X.] setzt auch keine Maske ein. [X.]ie appliziert über die [X.] mit [X.]chläuchen ([X.]n) einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den [X.] geleitet wird.

Für eine maschinelle Beatmung reicht es zudem nach dem Wortlaut der Definition, wenn eine moderne [X.] Atemanstrengungen des passiven Patienten erkennt und diese aktiv unterstützt (Atemassistenz) (vgl B[X.] Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 [X.] 82/14 B - Rd[X.] = JurionR[X.]015, 13518 zur [X.]). Auch hieran fehlt es bei der [X.]. Diese appliziert - wie dargelegt - über die [X.] einen kontinuierlichen Luftstrom in die Nasenlöcher, der in den [X.] gelangt. Es bedarf keiner Vertiefung, inwieweit hierdurch bei Neugeborenen oder bei [X.]äuglingen wie der Versicherten trotz der [X.] in offener Anwendung ein dauerhafter positiver [X.] (Positive End-Expiratory Pressure, [X.]) erzeugt wird. Jedenfalls unterstützt die [X.] die Atembewegungen nicht aktiv, auch nicht intermittierend. Der Patient - und nicht eine künstlich beatmende [X.] - leistet bei der [X.] die Atemarbeit. Der Patient atmet spontan. [X.]elbst wenn die [X.] sicherstellt, dass der [X.] nie unter ein bestimmtes Niveau fällt (Continuous Positive Airway Pressure - [X.]), erfolgt damit keine maschinelle Beatmung i[X.] der D[X.] 1001l (vgl B[X.] Beschluss vom 10.3.2015 - B 1 [X.] 82/14 B - Rd[X.] = JurionR[X.]015, 13518; zustimmend [X.] Aachen Urteil vom 24.4.2018 - [X.]4 [X.] - Juris Rd[X.]7; [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 56 f = [X.], 602, 604 zur [X.]; vgl auch Hessisches [X.] Urteil vom 9.11.2017 - L 1 [X.] 166/15 - Juris Rd[X.]6 = [X.] 2017/121: streng medizinisch-physikalisch handele es sich bei der [X.] nicht um eine maschinelle Beatmung; unzutreffend [X.] Berlin-Brandenburg Urteil vom 20.11.2015 - L 1 [X.] 36/13 - Juris Rd[X.]1 = [X.] 2015/113). Die Definition der maschinellen Atmung in D[X.] 1001l unterscheidet auch nicht danach, ob - wie hier - ein Neugeborenes (0. bis 28. Lebenstag) oder ein [X.]äugling (29. bis 365. Lebenstag; vgl die Differenzierung zwischen Neugeborenem und [X.]äugling in [X.] 8-711.0 Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>) oder ein Kind, Jugendlicher oder Erwachsener beatmet wird (vgl [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris Rd[X.] = [X.], 602, 604; zur maschinellen Beatmung und Atemunterstützung bei Kindern und Jugendlichen einerseits und Erwachsenen andererseits vgl [X.] 8-712 und 8-713).

[X.]) Die Beatmung der Versicherten mittels [X.] wird weder durch den Verweis der D[X.] 1001l auf die im [X.] unter dem [X.] 8-711 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen) erfassten Beatmungsformen (dazu <1.>) noch durch die [X.]onderregelung zur [X.] bei Neugeborenen und [X.]äuglingen (dazu <2.>) einer maschinellen Beatmung gleichgestellt, welche die Kodierung von Beatmungsstunden erlaubt.

(1.) Wenn eine maschinelle Beatmung die Definition der D[X.] 1001l (vgl oben II. 2. c aa) erfüllt, ist bei der Kodierung (1) zunächst die Dauer der künstlichen Beatmung zu erfassen, (2) zusätzlich einer der [X.]s 8-701 (Einfache endotracheale Intubation), 8-704 (Intubation mit Doppellumentubus), 8-706 (Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung) und/oder - wenn zur Durchführung der künstlichen Beatmung ein Tracheostoma angelegt wurde - der zutreffende [X.] aus 5-311 (Temporäre Tracheostomie) oder 5-312 (Permanente Tracheostomie) anzugeben, (3) bei Neugeborenen und [X.]äuglingen zusätzlich ein [X.] aus 8-711 (Maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen) anzugeben. Der [X.] 8-711 umfasst seit der Version 2011 (idF der Bekanntmachung des [X.] gemäß §§ 295 und 301 [X.]B V zur Anwendung des [X.] vom 21.10.2010, BAnz [X.]69 vom [X.], [X.]752, in [X.] getreten am 1.1.2011) neben ua der Untergruppe 8-711.0 (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>; 8-711.00 Bei Neugeborenen <0. bis 28. Lebenstag>; 8-711.01 Bei [X.]äuglingen <29. bis 365. Lebenstag>) mit 8-711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-[X.]n <[X.]-[X.]ystem>) eine eigene Untergruppe für die Beatmung mittels [X.]. Hierdurch wird die Atemunterstützung mittels [X.] jedoch nicht zur maschinellen Beatmung i[X.] der D[X.] 1001l. [X.]chon aus dem Wortlaut dieser Kodierregel ("Wenn eine maschinelle Beatmung diese Definition erfüllt …") folgt, dass allein die Zuordnung einer Beatmungsmethode zu den bei Neugeborenen und [X.]äuglingen "zusätzlich" zu kodierenden [X.]s aus [X.] 8-711 keine Gleichstellung mit einer maschinellen Beatmung bewirkt (so aber Hessisches [X.] Urteil vom 9.11.2017 - L 1 [X.] 166/15 - Juris Rd[X.]6 = [X.] 2017/121 zur [X.] ab D[X.] 2011, krit hierzu [X.], jurisPR-[X.]ozR 16/2018 [X.] 2; [X.] Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - [X.]1 [X.] 748/16 - Juris Rd[X.]4, 55; [X.] Lüneburg Urteil vom [X.] - [X.] 9 [X.] 357/15 - Juris Rd[X.]3; [X.] Urteil vom [X.] - 2 O 400/14 - Juris Rd[X.]9; [X.]/[X.]iam/[X.], KH 2016, 381, 384; wie hier [X.] Mainz Urteil vom 13.6.2017 - [X.]4 [X.] 475/16 - Juris Rd[X.]2; [X.] Aachen Urteil vom 24.4.2018 - [X.]4 [X.] - Juris RdNr 40 f; [X.] Urteil vom 13.11.2017 - I-6 U 54/16, 6 U 54/16 - Juris RdNr 62 = [X.], 602, 604; vgl auch [X.] Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - [X.]3 [X.] 67/13 - Juris Rd[X.]0). Nichts anderes folgt aus dem Umstand, dass bei der Einführung des [X.]s 8-711.4 zunächst an der Bezeichnung des [X.] 8-711 als "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen" festgehalten und dieser erst mit der Version 2013 um den Zusatz "und Atemunterstützung" ergänzt wurde (unzutreffend insofern [X.]/[X.]iam/[X.], KH 2016, 381, 384). Entscheidend ist allein, ob die konkrete Form der Beatmung die Definition der maschinellen Beatmung i[X.] der D[X.] 1001l erfüllt (zum Vorrang der Kodierregeln der D[X.] vor den Regelungen und Hinweisen des [X.] vgl B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.] sowie die Hinweise für die Benutzung - Anwendungsbereich - zum [X.] Version 2017). Nur dann ist die [X.] zu kodieren und ein [X.] aus 8-711 anzugeben. Raum für systematische Erwägungen zur Begründung einer Gleichstellung von [X.] mit maschineller Beatmung besteht angesichts des eindeutigen Wortlauts nicht. Würden bereits alle in [X.] 8-711 genannten Beatmungsformen als maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und [X.]äuglingen gelten, hätte es der 2013 erfolgten und seither jährlich in den D[X.] fortgeschriebenen "Klarstellung" (vgl D[X.] 2013, Anhang B [X.]53) in D[X.] 1001l zu [X.] 8-711.0 nicht bedurft (dazu sogleich).

(2.) Die nach der D[X.] 1001l für das [X.] geltenden besonderen Regelungen zur Kodierung von [X.]s aus 8-711.0 und 8-712.0 (jeweils: Atemunterstützung mit kontinuierlichem positiven [X.] <[X.]>) sehen vor, dass [X.]s aus 8-711.0 nur bei Neugeborenen und [X.]äuglingen zu kodieren sind, unabhängig von der Behandlungsdauer (also auch unter 24 [X.]tunden; bei [X.]-[X.] 8-711.00 mindestens aber 30 Minuten). Die Dauer der Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem [X.] ([X.]) ist bei Neugeborenen und [X.]äuglingen bei der Ermittlung der [X.] zu berücksichtigen (seit 2013 - D[X.] 1001l). Wenn bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen eine [X.]törung wie [X.]chlafapnoe mit [X.] behandelt wird, sind [X.]s aus 8-711.0 und 8-712.0 sowie die [X.] nicht zu verschlüsseln. Die Ersteinstellung einer [X.]-Therapie sowie die Kontrolle oder Optimierung einer früher eingeleiteten [X.]-Therapie werden mit einem [X.] aus 8-717 (Einstellung einer nasalen oder oronasalen Überdrucktherapie bei schlafbezogenen Atemstörungen) verschlüsselt. Ferner bestimmt D[X.] 1001l, dass [X.]s aus 8-711.0 und 8-712.0 nicht zu verwenden sind, wenn [X.] bzw Masken-[X.] als Entwöhnungsmethode von der Beatmung verwendet wird; die [X.] ist hingegen zu berücksichtigen, dh zur gesamten [X.] dazuzurechnen. Insofern verweist die D[X.] 1001l auf die Definitionen der "maschinellen Beatmung", "Methode der Entwöhnung", "Dauer der Entwöhnung" und "Ende der Beatmung".

Eine Regelung zur Berücksichtigung der [X.] bei einer [X.]-Beatmung von Neugeborenen und [X.]äuglingen treffen die D[X.] nach ihrem Wortlaut nicht. Etwas anderes folgt auch nicht daraus, dass eine "Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem [X.] ([X.])" bei der Beatmungszeit von Neugeborenen und [X.]äuglingen zu berücksichtigen und diese damit für diesen engen Personenkreis faktisch einer maschinellen Beatmung i[X.] der Definition der D[X.] 1001l gleichgestellt ist. Diese [X.]onderregel erfasst - wie sich unschwer aus der Bezugnahme auf die "[X.]s aus 8-711.0" in Abgrenzung zu den weiteren Untergruppen des [X.]s 8-711, insbesondere zur Untergruppe 8-711.4 (Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-[X.]n <[X.]-[X.]ystem>) ergibt - nicht jedwede Atemunterstützung, bei der ein Gerät einen gleichmäßigen, nicht wechselnden Druck an den Patienten abgibt. Insofern kann die Frage offenbleiben, ob eine Beatmung mittels [X.] in seiner Funktionsweise einem [X.]-Verfahren entspricht (vgl etwa zur Bezeichnung der [X.]-Behandlung in Fachkreisen als "Mini-[X.]" [X.], Mechanische Beatmung in der Neonatologie, Neonatologie [X.]can 2015; 04(04): 1-1, 335, 345). Die D[X.] 1001l nimmt die vom [X.] vorgenommene Unterscheidung zwischen (konventionellen) [X.]-Verfahren (etwa per Maske, Tubus oder sog Prongs) einerseits und der Applikation von Atemluft mit hohem Druck ("high flow") mittels einer [X.] ([X.]) andererseits in Bezug. Diese Klassifizierung knüpft an die Form der Übertragung des Beatmungsdrucks auf den Patienten an, nicht aber an die Zielsetzung oder Funktionsweise der Atemunterstützung (so aber [X.] Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - [X.]1 [X.] 748/16 - Juris Rd[X.], 61, 64 f; ähnlich wohl Hessisches [X.] Urteil vom 9.11.2017 - L 1 [X.] 166/15 - Juris RdNr 40). [X.]ie berücksichtigt, dass die Begriffe [X.]-Atemunterstützung und Atemunterstützung durch [X.] auch in Fachkreisen nicht synonym verwendet werden (vgl etwa die Unterscheidung zwischen den beiden Beatmungsformen in der Kodierempfehlung der [X.]ozialmedizinischen Expertengruppe der [X.] "Vergütung und Abrechnung" - [X.]EG 4 - [X.] sowie die Veröffentlichungen zu vergleichenden [X.]tudien: [X.] D et al: High flow nasal cannula for respiratory support in [X.] (Review), Cochrane Database of [X.]ystematic Reviews 2016, [X.], Art No: [X.]; [X.] et al: [X.] in [X.], [X.] 2016; 375:1142-1151; ebenso [X.] Darmstadt Urteil vom 24.4.2015 - [X.]3 [X.] 67/13 - Juris Rd[X.]2; [X.] Aachen Urteil vom 24.4.2018 - [X.]4 [X.] - Juris RdNr 46).

Weitere über diese systematischen Erwägungen hinausgehende Bewertungen haben außer Betracht zu bleiben. Insbesondere kommt es nicht darauf an, ob die [X.]-Atemunterstützung eine für den Patienten schonendere Methode darstellt und inwieweit durch die fehlende Berücksichtigung bei der [X.] Fehlanreize gesetzt werden. Da das [X.]-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 [X.] [X.]) und damit "lernendes" [X.]ystem angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen B[X.]E 107, 140 = [X.]-2500 § 109 [X.]1, Rd[X.]8 mwN; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.]1 Rd[X.]8; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] Rd[X.]8 mwN; B[X.]E 109, 236 = [X.]-5560 § 17b [X.], Rd[X.]7; B[X.] [X.]-2500 § 109 [X.] und [X.], jeweils Rd[X.]; B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]). Dies ist bisher nicht geschehen.

cc) Die Versicherte erhielt mit der [X.]-Therapie auch keine Entwöhnung, die die Klägerin zur Kodierung von mehr als 24 Beatmungsstunden berechtigte. Die Berechnung der Dauer der Beatmung beginnt ua bei der Maskenbeatmung mit dem Einsetzen der maschinellen Beatmung und endet ua mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Die Methode der Entwöhnung (zB [X.], [X.]IMV, P[X.]V) von der künstlichen Beatmung wird nicht kodiert. Die Dauer der Entwöhnung wird insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der [X.] eines Patienten hinzugezählt. Es kann mehrere Versuche geben, den Patienten vom Beatmungsgerät zu entwöhnen. Das Ende der Entwöhnung kann nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen [X.]ituation festgestellt werden.

Das [X.] hat schon nicht festgestellt, dass die tatsächlichen Voraussetzungen einer Entwöhnung erfüllt waren. Für eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät i[X.] der D[X.] 1001l ist darüber hinaus von vorneherein kein Raum, wenn - wie hier - eine maschinelle Beatmung nicht stattgefunden hat. Die Kodierregeln zur Dauer der Beatmung in D[X.] 1001l erfassen nach Wortlaut und Regelungssystem lediglich eine Entwöhnung von der maschinellen Beatmung. Nur dann, wenn sich der Patient an eine maschinelle Beatmung gewöhnt hat, wird er im [X.]inne der D[X.] 1001l entwöhnt (vgl B[X.] [X.]-5562 § 9 [X.] Rd[X.]6). [X.]o spricht die D[X.] 1001l zwar hin und wieder verkürzend lediglich von "Beatmung" (etwa in der Überschrift "Berechnung der Dauer der Beatmung"), in den Regelungen wird jedoch immer wieder klarstellend von einer maschinellen oder einer künstlichen Beatmung gesprochen (vgl etwa zum Beginn der Berechnung der Beatmung bei der Maskenbeatmung: "Die Berechnung der Dauer der künstlichen Beatmung beginnt zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beatmung einsetzt" oder zur Kodierung der Methode der Entwöhnung "von der künstlichen Beatmung"). Auch die Ausführungen der D[X.] 1001l zur [X.] bzw Masken-[X.] als Entwöhnungsmethode "von der Beatmung" nehmen ausdrücklich auf die Definition der "maschinellen Beatmung" Bezug. Die Versicherte wurde jedoch zu keinem Zeitpunkt maschinell beatmet i[X.] der D[X.] 1001l.

3. [X.] folgt aus § 197a Abs 1 [X.] Teils 3 [X.]G iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des [X.]treitwerts beruht auf § 197a Abs 1 [X.] Teils 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 [X.], § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

                          

Meta

B 1 KR 11/19 R

30.07.2019

Bundessozialgericht 1. Senat

Urteil

Sachgebiet: KR

vorgehend SG Koblenz, 1. Juni 2018, Az: S 12 KR 90/18, Gerichtsbescheid

Zitier­vorschlag: Bundessozialgericht, Urteil vom 30.07.2019, Az. B 1 KR 11/19 R (REWIS RS 2019, 4946)

Papier­fundstellen: REWIS RS 2019, 4946

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