Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.2011, Az. B 6 KA 19/10 R

Die Beteiligten streiten über die Zuerkennung einer Erhöhung des [X.]s ([X.]) für die [X.]/2005 bis IV/2006.

Die Klägerin war im streitbefangenen [X.]raum eine Gemeinschaftspraxis mit Sitz in [X.] war zugelassen als Facharzt für Chirurgie mit der Schwerpunktbezeichnung Viszeralchirurgie; Dr. R. als Facharzt für Chirurgie. Nach den Honorarverteilungsverträgen ([X.]), den die beklagte [X.] ([X.]) mit den Krankenkassen für die [X.] ab dem 1.4.2005 geschlossen hatte, war die Klägerin der Honoraruntergruppe der Fachärzte für Chirurgie, B 2.3, zugeordnet. [X.] war berechtigt, [X.] zu erbringen und abzurechnen. Dieser hatte zunächst auch selbst - neben der Gemeinschaftspraxis - Klage geführt, den Rechtsstreit insoweit vor dem Berufungsgericht aber für erledigt erklärt.

Den Antrag auf Erhöhung der Fallpunktzahl zur Berechnung des [X.] lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21.10.2005 ab, weil [X.] zur Bildung der Regelleistungsvolumina nach einer Festlegung des Vorstands nur noch in Einzelfällen bei Vorliegen einer Sicherstellungsproblematik erfolgen könnten. Dabei sei ein "Sicherstellungsradius" von 50 km festgelegt, dh Patienten werde zugemutet, in diesem Umkreis fachärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass mit Ausnahme einer weiteren, mit ihnen im [X.] stehenden Praxis in [X.] keine fachkoloproktologischen und fachviszeralchirurgischen Leistungen in einem Umkreis von 50 km um M. erbracht würden.

Im Quartal III/2005 habe das [X.] bei einer Fallzahl von 1575 und einem Fallpunktwert von 974,8 Punkten 1 535 310,0 Punkte betragen. Bei einer Abrechnung von 2 233 465,0 Punkten sei dieses [X.] um 698 155,0 Punkte überschritten worden. Die über dem [X.] abgerechneten Leistungen seien zu einem unteren Punktwert bewertet worden. Der Bewertungsausschuss habe in seinem Beschluss vom 29.10.2004 für die Leistungen der [X.] 30600, 30610 und 30611 [X.] 2005 keine Zuordnung zu den Leistungsbereichen für extrabudgetäre oder vorab zu vergütende Leistungen vorgesehen. Besondere Sicherstellungsgesichtspunkte für eine Erhöhung des [X.] lägen nicht vor. Im Planungsbereich des [X.] seien zwar keine weiteren Viszeralchirurgen tätig, es gebe jedoch eine große Anzahl an weiteren Fachärzten, die proktologische Leistungen berechtigterweise abrechneten. Es greife zudem die Regelung der Ziffer 7.5 [X.], wonach [X.] von mehr als 5 % im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal auszugleichen seien. Diese Ausgleichsregelung habe bei der Klägerin im Quartal III/2005 zu einem [X.] in Höhe von 14 976,18 Euro geführt. Der Vorstand habe beschlossen, dass Ausnahmeregelungen zum [X.] nicht zugestimmt werden könne, wenn [X.] bedingt durch die Einführung des [X.] 2005 bereits durch die Ausgleichsregelung Berücksichtigung gefunden hätten.

Das [X.] hat mit Urteil vom 30.1.2008 den angegriffenen Bescheid der Beklagten aufgehoben und sie zur Neubescheidung verurteilt. Die Beklagte habe verkannt, dass bei der Klägerin ein Fall vorliege, in dem der Vorstand der Beklagten aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung Änderungen an den arztgruppenspezifischen [X.] vornehmen müsse. Dies sei unabhängig von der [X.] oder eventuell Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 [X.] zu beurteilen. Bei der Feststellung der [X.] komme es nicht allein auf die Versorgung im Umkreis der Praxis an, sondern auf den Versorgungsschwerpunkt der Praxis. Ein zu berücksichtigender Ausnahmefall liege bei einer Schwerpunktpraxis wie im Fall der auf proktologische Leistungen spezialisierten Klägerin vor.

Das L[X.] hat die Berufung der Beklagten mit Urteil vom [X.] zurückgewiesen. Die Beklagte habe es zu Unrecht abgelehnt, gemäß Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen [X.] vorzunehmen. Sie habe ihren Beurteilungsspielraum verkannt, indem sie davon ausgegangen sei, dass die Versorgung der Versicherten sichergestellt sei, weil diese auf andere Ärzte in einem Umkreis von 50 km Entfernung verwiesen werden könnten. Von einer Sicherstellung der ärztlichen Versorgung könne nur ausgegangen werden, wenn es für die Versicherten unter Berücksichtigung der festgestellten Nachfrage entweder im Planungsbereich selbst oder zumindest in den unmittelbar angrenzenden [X.] eine in zumutbarer [X.] erreichbare ausreichende Zahl von Behandlern gebe, die in der Lage seien, die notwendige Versorgung mit proktologischen Leistungen zeitnah sicherzustellen. Insoweit stelle sich die Situation in einem hochverdichteten Ballungsraum wie etwa dem [X.] mit guten Verkehrsanbindungen und breitem Arztangebot anders dar als im ländlichen Raum mit geringerer Arztdichte und schlechteren Verkehrsverbindungen. Die Beklagte habe insoweit keine ausreichenden Feststellungen getroffen. Die vorgelegten Daten wiesen darauf hin, dass sich die ärztliche Versorgung mit proktologischen Leistungen schwerpunktmäßig auf die Praxis der Klägerin und die in gleicher Weise spezialisierte Praxis ihrer Kooperationspartner in [X.] konzentriere. So habe die Klägerin die maßgeblichen [X.] 30600, 30610 und 30611 [X.] 2005 in den streitbefangenen Quartalen in erheblich höherem Umfang abgerechnet als alle übrigen Praxen zusammengenommen, die diese Leistungen anbieten. Die [X.] 30610 und 30611 [X.] 2005 würden überhaupt nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Ein Indiz für eine Sicherstellungsproblematik sei weiter, dass [X.] eine Sonderbedarfszulassung und nach seinem Ausscheiden auch seinem Nachfolger eine Sonderbedarfszulassung erteilt worden sei.

Sollte die Beklagte auch bei einer erneuten Überprüfung zu dem Ergebnis kommen, dass eine Sicherstellungsproblematik nicht bestehe, müsse sie das Begehren der Klägerin weiter unter dem Gesichtspunkt einer allgemeinen Härtefallregelung prüfen. Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG fordere eine Ausnahme vom [X.] außer für den im [X.] geregelten Fall einer Sicherstellungsproblematik auch dort, wo sich innerhalb einer [X.] bereits vor Inkrafttreten der Regelung über die [X.] Ärzte mit Leistungen in zulässiger Weise spezialisiert hätten und dieses spezifische Leistungsangebot durch das [X.] der Fachgruppe nicht leistungsangemessen abgedeckt werde. Für die Frage, wann eine solche Spezialisierung vorliege, könne an die Rechtsprechung des B[X.] zu ähnlichen Problemlagen angeknüpft werden. Zum Merkmal der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs als Voraussetzung für die Erweiterung eines Zusatzbudgets nach dem [X.] 1997 habe das B[X.] ausgeführt, dies setze eine von der Typik der [X.] nachhaltig abweichende Praxisausrichtung, einen besonderen Behandlungsschwerpunkt bzw eine Konzentration auf die Erbringung von Leistungen aus einem Teilbereich des Fachgebiets voraus, für das der Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei. Indizien für eine solche Spezialisierung seien ein gegenüber dem Durchschnitt der Fachgruppe signifikant erhöhter Anteil der auf den [X.] entfallenden Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen in der Vergangenheit sowie eine im Leistungsangebot bzw in der Behandlungsausrichtung der Praxis tatsächlich zum Ausdruck kommende Spezialisierung. Im Fall der Klägerin liege ein Härtefall vor, weil das ihr zuerkannte [X.] ihre besondere, vom Durchschnitt der [X.] deutlich abweichende Praxisstruktur nicht berücksichtige. Bei ihr bestehe eine eindeutige Spezialisierung auf proktologische Leistungen. Unter Berücksichtigung der Fallzahlen im Bereich der proktologischen Leistungen und einem Anteil dieser Leistungen am Gesamtpunktzahlvolumen von 22 % sei ein Versorgungsschwerpunkt offensichtlich. Das Fehlen einer Härtefallregelung werde auch nicht durch Ziffer 7.5 [X.] ausgeglichen und sei auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung unbeachtlich.

Hiergegen richtet sich die Revision der Beklagten. Bei der Feststellung der [X.] im Sinne der Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] sei nicht auf alle atypischen Sonderfälle abzustellen, zu berücksichtigen sei vielmehr nur die konkrete Versorgungssituation im Umkreis der Praxis. Es könne nur darauf abgehoben werden, ob auch ohne das schwerpunktmäßige Leistungsangebot der zu beurteilenden Praxis die zu dem Versorgungsschwerpunkt gehörenden und prägenden Leistungen weiterhin erbracht werden könnten. Im Fall der Klägerin sei die Versorgungssituation im Planungsbereich [X.] umfassend überprüft worden. Dabei seien sämtliche Praxen einbezogen worden, die proktologische Leistungen abgerechnet hätten. Soweit das L[X.] weitere Ermittlungen fordere, verkenne es den Beurteilungsspielraum der Beklagten. Es sei auch zu berücksichtigen, dass es sich insbesondere bei der [X.] 30600 [X.] 2005 (proktologischer [X.]) um eine fachgruppentypische Leistung handele, die von über 50 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht werde. Der [X.] enthalte mit Ziffer 6.3 letzter Absatz und Ziffer 7.5 bereits Härteregelungen. Im streitbefangenen [X.]raum habe die Klägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 [X.] in Höhe von insgesamt 61 952,69 Euro erhalten.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des [X.] vom [X.] und des Sozialgerichts [X.] vom 30.1.2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Revision der [X.] ist nicht begründet. Das [X.] hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Da der [X.] diese Verpflichtung der beklagten [X.] aber aus anderen Gründen als das [X.] bejaht, weist er die Revision mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei der Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden [X.]s zu beachten hat.

Das [X.] hat zutreffend ausgeführt, dass eine Beiladung der [X.] als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung nicht notwendig gewesen ist. Der [X.] hat bereits entschieden, dass es sich bei der Beiladung der [X.] als Vertragspartner im Rahmen der Honorarverteilung um einen Fall der einfachen Beiladung nach § 75 Abs 1 SGG handelt, die im Ermessen des Gerichts steht (stRspr, vgl zuletzt [X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.]). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit einer (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (vgl [X.]-2500 § 115 [X.] für die Gesamtvertragspartner; [X.], 98, 99 f = [X.] 3-2500 § 87 [X.] für die [X.]; ebenso [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 6 für den [X.]; [X.] vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/10 R - Rd[X.] 11 für die Vertragspartner des [X.], zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die vom Gesetzgeber mit der Neufassung des § 85 Abs 4 Satz 2 [X.] durch Art 1 [X.] Buchst h des G[X.]V-Modernisierungsgesetzes ([X.]) vom 14.11.2003 ([X.] 2190) beabsichtigte Einbindung der Verbände der [X.]rankenkassen in die Mitverantwortung für eine leistungsgerechte Honorarverteilung (BT-Drucks 15/1525 [X.] zu Art 1 [X.] Buchst h <§ 85>) ändert nichts daran, dass im Honorarstreitverfahren primär über den Anspruch eines Leistungserbringers auf vertragsärztliches Honorar und nur inzident (auch) über die Geltung von Vorschriften des [X.] gestritten wird. Das Unterlassen auch einer sachgerechten und naheliegenden einfachen Beiladung ist kein sachentscheidungshindernder Verfahrensmangel (vgl [X.], 141 Rd[X.] 6 = [X.] 4-2500 § 83 [X.] Rd[X.] 14; [X.] vom 23.3.2011 - [X.] [X.] 8/10 R - Rd[X.] 11 -, insoweit nicht in [X.] abgedruckt), und eine solche Beiladung kann gemäß § 168 Satz 1 SGG in der Revisionsinstanz nicht nachgeholt werden ([X.]-2500 § 75 [X.] Rd[X.] 13; [X.] vom 11.5.2011 - [X.] [X.]/10 R - Rd[X.] 11 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

2. Der in den streitbefangenen Quartalen geltende [X.] entsprach mit der Einführung von [X.] den Vorgaben des [X.], die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.] übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die [X.] ab 1.1.2005 beschlossen hatte ([X.] 2004, [X.]). Gemäß Teil III [X.].1 iVm [X.] dieses Beschlusses waren die [X.]en verpflichtet, in der Honorarverteilung [X.] in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche [X.] vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sogenannter Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem [X.] unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Chirurgie.

[X.]ernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der [X.] bereits in seinem Urteil vom [X.] ([X.], 56 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]4, Rd[X.] 14 ff) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 [X.] (idF des [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 [X.] - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sahen die hier maßgeblichen [X.], die die Beklagte und die [X.]rankenkassen zum 1.4.2005 und die Folgezeit geschlossen hatten, in Ziffer 6.3 [X.] die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller [X.] auf der Grundlage arztgruppenspezifischer [X.] sowie in Ziffer 6.4 [X.] die Bewertung der innerhalb des [X.] liegenden Honorarforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Der [X.] hat bereits entschieden, dass dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung genügt, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den [X.] vorgibt, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsieht und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (so im Übrigen die Regelung in Teil III [X.] des Beschlusses des [X.] vom 29.10.2004; vgl [X.], Rd[X.] 15) . Der Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 [X.] einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle [X.] hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 [X.] mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

3. Das [X.] hat im Ergebnis zu Recht die Beklagte zur erneuten Entscheidung über den Antrag der [X.]lägerin auf Erhöhung ihres [X.] verurteilt. Als Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des [X.] kommt Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] in Betracht.

a. Diese Regelung enthält keinen allgemeinen ([X.] für alle denkbaren Ausnahmefälle, sondern lässt Anpassungen nur zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung zu. Das ergibt sich bereits hinreichend deutlich aus dem Wortlaut der Bestimmung (vgl zur Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen im [X.] [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]), wonach der Vorstand ermächtigt ist, "aus Gründen der Sicherstellung der ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung praxisbezogene Änderungen an den arztgruppenspezifischen [X.] gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 vorzunehmen". Nur für eine Anpassung unter Sicherstellungsgesichtspunkten findet sich im Beschluss des [X.] vom 29.10.2004 eine Ermächtigungsgrundlage. Nach Ziffer 3.1 dieses Beschlusses können im [X.] "zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung und zur Zielerreichung einer Maßnahme in 1. Anpassungen des [X.] vorgenommen werden". Diese Ermächtigung richtet sich an die Vertragspartner des [X.], die im [X.] [X.]e Voraussetzungen für Abweichungen vom [X.] statuieren können. Da [X.] nicht alle Fälle erfasst werden können, die eine Anpassung erfordern, ist nicht zu beanstanden, dass der [X.] den Vorstand der [X.] aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung zu Anpassungen des [X.] im Einzelfall ermächtigt. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s kann der Vorstand der [X.] zu konkretisierenden Regelungen und Einzelfallentscheidungen, insbesondere zur Beurteilung der Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Freistellung von Obergrenzen, ermächtigt werden (vgl [X.]-2500 § 85 [X.]1 S 240 f mwN) .

b. Die Beklagte hat aber die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Entscheidung über die Erhöhung der [X.] der [X.]lägerin zu eng ausgelegt, indem sie sich allein darauf berufen hat, dass weitere Ärzte im Planungsbereich der Praxis der [X.]lägerin proktologische Leistungen erbringen. Das allein reicht zur Verneinung eines [X.] nicht aus. Das Merkmal der Sicherstellung ist im Zusammenhang mit der Anpassung von [X.] nicht so eng zu verstehen, dass es nur darauf ankommt, ob ohne die Antragstellerin die qualifizierte Leistung im Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung steht. Abgesehen davon, dass die Beklagte diesen Aspekt nicht näher geprüft, sondern allein auf die Anzahl der die Leistungen abrechnenden Ärzte abgestellt hat, greift diese Sichtweise zu kurz. Sie erlaubt bereits deswegen keine Beurteilung der Versorgungssituation, weil damit bei allen Vertragsärzten, die spezielle Leistungen anbieten, auf die jeweils anderen in der gleichen Situation verwiesen werden kann (vgl [X.], 112, 119 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]6 S 139 f). Diese Herangehensweise eignet sich für die Beurteilung des Bedarfs für einen potentiell neu hinzutretenden Leistungserbringer, nicht aber für die Beurteilung der Versorgung durch die bereits vertragsärztlich tätigen Ärzte.

Die Formulierung "aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung" ist auch nicht notwendig so zu verstehen, dass - wie etwa bei einer Zulassung wegen Sonderbedarfs - ein Versorgungsdefizit in einem bestimmten regionalen Bereich festgestellt werden muss. Zwar spricht viel dafür, einen eingeführten Begriff in verschiedenen Regelungsbereichen gleichförmig auszulegen (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 16). Das muss indes nicht zwingend so sein. Im Hinblick auf unterschiedliche Zielrichtungen in verschiedenen Regelungsbereichen kann vielmehr ein jeweils eigenes Verständnis eines Begriffes angezeigt sein. So hat der [X.] etwa den Praxisbesonderheiten im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung eine andere Bedeutung beigemessen als im Bereich der Honorarverteilung, weil sie in beiden Bereichen grundlegend unterschiedliche Funktionen erfüllen (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]5). Dies trifft auch für den Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung im Zulassungsrecht einerseits, an dem die Beklagte sich orientiert, und für die Ausnahmeregelung zu [X.] andererseits zu. Im Bereich der Honorarverteilung sind der [X.] - wie die vom [X.] formulierten Anforderungen hier eindrücklich zeigen - schon aus [X.] Gründen bei der Ermittlung des [X.] gesetzt. Detaillierte Feststellungen, wie sie für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung zu treffen sind (vgl [X.], 116 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] ff; [X.]-2500 § 101 [X.] Rd[X.] f, zur Veröffentlichung auch in [X.] vorgesehen), können von der [X.] im Rahmen einer Entscheidung nach Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] schon wegen der Vielzahl der zu treffenden Entscheidungen nicht gefordert werden. Andererseits kann der [X.] aber auch nicht darauf reduziert werden, dass nur ein solches Leistungsangebot unberücksichtigt bleibt, das für die Sicherstellung generell nicht sinnvoll ist. In diesem Sinn hat der [X.] das Tatbestandsmerkmal der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Zusammenhang mit der Ausnahme von der sog [X.]ierung im Hinblick auf einen Versorgungsschwerpunkt gemäß dem [X.] 1996 ausgelegt ([X.], 112, 119 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]6 S 139 f), weil durch die Versagung von [X.] keine spezifische Praxisausrichtung blockiert werden könne. Die von vornherein nur für einen kurzen [X.]raum eingeführten [X.] könnten ihrer Natur nach kein Mittel zu einer langfristig angelegten Steuerung der Versorgungsstruktur und zur Verlagerung von Behandlungsschwerpunkten sein. Bei den [X.] handelt es sich hingegen nicht um ein nur für einen kurzen [X.]raum eingeführtes Instrumentarium. Sie zielen zwar ebenfalls nicht auf eine Steuerung der Versorgungsstruktur, sondern in erster Linie auf die Gewährleistung von [X.]alkulationssicherheit (vgl [X.], 56 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]4, Rd[X.] 15). Wenn das Gesetz aber jedenfalls in den hier streitbefangenen Quartalen keine Ausnahmen zulässt, spricht das für eine restriktivere Auslegung des Merkmals der Sicherstellung der Versorgung.

Sachgerecht ist es, für die Auslegung der [X.].1 des Beschlusses des [X.] vom 29.10.2004 sowie der Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] der [X.] die Rechtsprechung des [X.]s zum "besonderen Versorgungsbedarf" als Voraussetzung für eine Erweiterung von Praxis- und [X.], die ebenfalls im Grundsatz auf eine arztgruppeneinheitliche Festlegung angelegt waren (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]2), heranzuziehen und weiterzuentwickeln. Zwar fassen die [X.] alle Leistungen zusammen, die als typische dem Praxis- und als spezielle den [X.] zugewiesen waren (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] ff). Vergleichbar mit der hier streitigen Regelung ist jedoch die unter Geltung der Praxis- und [X.] im [X.] vorgesehene Möglichkeit, im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen [X.] eine Budgeterweiterung vorzunehmen. Zur Auslegung des Begriffs "besonderer Versorgungsbedarf" hat der [X.] mehrfach ausgeführt, dass eine im Leistungsangebot der Praxis zum Ausdruck kommende Spezialisierung und eine von der Typik der Arztgruppe abweichende Praxisausrichtung vorliegen müssten, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im [X.] abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl hätten ([X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 15 f; [X.] Rd[X.]6). Dabei hat er als mögliches Indiz für die Atypik im Vergleich zur Fachgruppe angesehen, dass im Verhältnis zum [X.] eine signifikant überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit in einem Spezialgebiet vorliegt. Zusätzlich sei erforderlich, dass die [X.] für die speziellen Leistungen überdurchschnittlich gering gewesen sei, was voraussetze, dass das Gesamtleistungsvolumen insgesamt signifikant überdurchschnittlich hoch gewesen sei. Erhebliches Gewicht kann nach dieser Rechtsprechung dem Gesichtspunkt zukommen, dass das durchschnittliche Punktzahlvolumen je Patient in dem [X.] die [X.] übersteigt. Aus einer derartig dokumentierten Spezialisierung können Rückschlüsse auf die Sicherstellung eines besonderen [X.] gezogen werden (vgl [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 178).

Diese [X.]riterien sind auch unter Geltung der [X.] geeignet, das Merkmal der Sicherstellung der Versorgung zu konkretisieren. Eine vom Durchschnitt abweichende Praxisausrichtung, die Rückschlüsse auf einen Versorgungsbedarf erlaubt, kann sich auch hier in einem besonders hohen Anteil der in einem speziellen Leistungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl zeigen. Zur Begründung einer versorgungsrelevanten Besonderheit genügt es allerdings nicht, lediglich ein "Mehr" an fachgruppentypischen Leistungen abzurechnen. Die überdurchschnittliche Abrechnung von Gesprächsleistungen konnte deshalb nicht zur Freistellung vom [X.] "Gesprächsleistungen" führen, weil fachgruppentypische Leistungen keine abweichende Praxisausrichtung belegen können ([X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 15 f). Die Überschreitung des praxisindividuellen [X.] muss vielmehr darauf beruhen, dass in besonderem Maße spezielle Leistungen erbracht werden. Dabei wird es sich typischerweise um arztgruppenübergreifend erbrachte spezielle Leistungen handeln, die eine besondere (Zusatz-)Qualifikation und eine besondere Praxisausstattung erfordern. Deutliches Indiz für einen solchen speziellen Leistungsbereich ist die entsprechende Ausweisung dieser Leistungen im [X.]. Dort sind auch die proktologischen Leistungen als arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen aufgeführt. Die Leistungen können nicht insgesamt deshalb als typisch für die Fachgruppe anzusehen sein, weil der proktologische [X.] der [X.]0600 [X.] 2005 nach den Angaben der [X.] von über 50% der Ärzte der Fachgruppe abgerechnet wird (vgl zu den [X.]riterien für die Einordnung als fachgruppentypische Einzelleistung [X.] 2004, 144, 146 mwN). Spezielle proktologische Leistungen werden nur von einem Teil der Chirurgen erbracht. Die Leistungen nach den [X.]n 30610 (Behandlung von [X.]) und 30611 [X.] 2005 (Entfernung von [X.]) werden nach den Feststellungen des [X.] unter Einbeziehung aller Fachgruppen, die die Leistungen erbringen dürfen, nur von wenigen Praxen und nur in geringen Fallzahlen abgerechnet. Auch die Beklagte hat angegeben, dass diese Leistungen von allenfalls 30 % der Ärzte der Fachgruppe erbracht würden. Innerhalb des Versorgungsbereichs kann aber nicht mehr zwischen [X.] und speziellen Leistungen unterschieden werden, weil beides, wie das [X.] zutreffend ausgeführt hat, notwendig zusammengehört. Soweit die Beklagte ausführt, auch diese speziellen Leistungen seien in die Berechnung der arztgruppenspezifischen [X.] eingeflossen, ist dies zwar zutreffend. Sie finden sich in den [X.] für Chirurgen aber wegen der geringen Abrechnungsfrequenz nur in begrenztem Umfang wieder. Im Falle der Fachgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der die [X.]lägerin angehört, kommt noch hinzu, dass sie auch die Fachärzte für [X.]inderchirurgie, für Plastische Chirurgie, für Herzchirurgie und für Neurochirurgie und damit ein breites Leistungsspektrum umfasst. Proktologische Leistungen haben daher nur in einem Umfang Niederschlag in den [X.] gefunden, der einer auf diese Leistungen spezialisierten Praxis nicht gerecht werden kann.

Besonderheiten einer Praxis streiten dann für eine Ausnahme von den [X.] im Interesse der Sicherstellung, wenn der Anteil der [X.] am Gesamtpunktzahlvolumen überdurchschnittlich hoch ist. Dies wird in der Regel mit einer überdurchschnittlichen Gesamtpunktzahlvolumen einhergehen. Als überdurchschnittlich ist in Anknüpfung an die Rechtsprechung des [X.]s zur Anerkennung eines Versorgungsschwerpunktes jeweils eine Überschreitung des Durchschnitts bzw ein Anteil der [X.] von mindestens 20 % anzusehen (vgl [X.], 112, 117 = [X.] 3-2500 § 87 [X.]6 S 137; [X.] 3-2500 § 87 [X.]1 S 178 f; [X.] 4-2500 § 87 [X.] Rd[X.]). Um einerseits von einem dauerhaften Versorgungsbedarf ausgehen zu können, andererseits aber auch Schwankungen zwischen den Quartalen aufzufangen, ist nicht auf jedes einzelne Quartal abzustellen. Ausreichend ist, dass sich die Überschreitungen als Durchschnittswert in einem Gesamtzeitraum von vier aufeinander folgenden Quartalen ergeben (vgl [X.]-2500 § 106 [X.]9 Rd[X.]5 zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von [X.]).

Es spricht viel dafür, dass diese Voraussetzungen in den hier streitbefangenen Quartalen bei der [X.]lägerin vorgelegen haben. Die Beklagte gibt den durchschnittlichen Anteil der proktologischen Leistungen an der Gesamtpunktzahl in den [X.]/2005 bis IV/2006 mit 22 % an. Die Vorinstanzen haben zu Recht den Umstand, dass [X.] im Jahr 2005 eine Sonderbedarfszulassung erhielt, als Indiz für das Vorliegen von Besonderheiten im streitbefangenen [X.]raum gewertet. Die Beklagte wird hierzu die erforderlichen Feststellungen zu treffen haben.

Bei der Prüfung, ob eine Praxis in dem beschriebenen Sinne Besonderheiten aufweist, steht der [X.] kein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Einen solchen billigt der [X.] in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Zulassung wegen Sonderbedarfs, der Erteilung einer Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und bei der Erteilung einer Ermächtigung zu (vgl aus jüngster [X.] etwa [X.] 107, 147 = [X.] 4-2500 § 101 [X.], Rd[X.] 18 mwN). Für diese Entscheidungen ist eine Bewertung der vertragsärztlichen Versorgung in einem regionalen Bereich vorzunehmen, wobei eine Vielzahl von Faktoren zu berücksichtigen ist, die für sich und in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Eine solche Bewertung ist aber, wie oben dargelegt, hier gerade nicht vorzunehmen. Da es vielmehr auf die ermittel- und nachvollziehbaren besonderen Verhältnisse der einzelnen Praxis im Vergleich zur Fachgruppe ankommt, besteht kein Erkenntnis- oder Einschätzungsvorrang der [X.]. Ein Beurteilungsspielraum steht der [X.] daher insoweit nicht zu (vgl [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.] 16 mit Hinweis auf [X.]-2500 § 87 [X.]6 S 136; [X.]1 S 176).

Soweit die tatbestandlichen Voraussetzungen für eine Ausnahme von den [X.] vorliegen, hat die Beklagte nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden, in welchem Umfang eine Erhöhung der [X.] vorzunehmen ist. Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] begründet beim Vorliegen der in der Norm geregelten Voraussetzungen ein subjektives Recht des betroffenen Arztes bzw hier der Gemeinschaftspraxis auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der [X.] über die Änderung der [X.] (vgl zur Erweiterung der Praxis- und /oder [X.] [X.]-2500 § 87 [X.]1 S 175).

c. Einer möglichen Erhöhung der [X.] steht nicht entgegen, dass die [X.]lägerin Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 [X.] erhalten hat. Nach dieser Regelung wurde zur Vermeidung von Honorarverwerfungen nach Einführung des [X.] 2005 eine Minderung des Fallwertes im [X.] gegenüber dem entsprechenden [X.] des Vorjahres um mehr als 5 % ausgeglichen (vgl zur Unzulässigkeit der entsprechenden Begrenzung der Fallwerterhöhung [X.]-2500 § 85 [X.]8 Rd[X.]8 ff). Derartige Zahlungen waren, worauf die [X.]lägerin zu Recht hinweist, von zahlreichen Voraussetzungen abhängig, ua auch von einem ausreichenden Honorarvolumen für diese Maßnahme. Sie sollten ohne Bezug zu einer Spezialisierung Verluste gegenüber den Referenzquartalen ausgleichen. Gegenüber der speziellen Vorschrift der Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] ist die allgemeine Ausgleichsregelung der Ziffer 7.5 [X.] nachrangig. Berücksichtigung finden die nach Ziffer 7.5 [X.] geleisteten Zahlungen aber im [X.] bei einer etwaigen Honorarnachzahlung, wenn sich eine Erhöhung des [X.] ergibt. Insofern ist auch möglich, dass im Hinblick auf bereits gewährte Ausgleichszahlungen eine Erhöhung der Fallpunktzahl ins Leere geht.

4. Sollten trotz der oben genannten Indizien die Voraussetzungen der Ziffer 6.3 letzter Absatz [X.] nicht vorliegen, wäre grundsätzlich von der [X.] weiter das Vorliegen eines Härtefalles zu prüfen. Entgegen der Auffassung des [X.] ist der [X.] nicht wegen Fehlens einer allgemeinen Härteklausel rechtswidrig. Der [X.] hat in ständiger Rechtsprechung (vgl [X.] 96, 53 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.]8; zuletzt [X.]-2500 § 85 [X.] 45 Rd[X.] 42 mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die [X.] hineinzuinterpretieren ist, wenn ein Honorarverteilungsmaßstab ([X.]) keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Es besteht keine Veranlassung, hiervon abzuweichen. Als maßgeblichen Gesichtspunkt für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der [X.] angesehen, dass der Normgeber des [X.] nicht alle denkbaren besonderen [X.]onstellationen vorhersehen kann (vgl [X.] 3-2500 § 85 [X.]7 S 196; [X.] 83, 52, 61 = [X.] 3-2500 § 85 [X.]8 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Das gilt in gleicher Weise für die Vertragspartner des [X.]. Da die generellen Vorgaben des [X.] damit auch nicht in Frage gestellt werden, steht die Vorrangigkeit der von ihm aufgestellten Regelungen einer ungeschriebenen Härteklausel nicht grundsätzlich entgegen.

Eine allgemeine Härteklausel ist auch unter Geltung der [X.] erforderlich. Der [X.] ist zwar zuzustimmen, dass die Rechtsprechung des [X.]s zum Erfordernis einer generellen Härteregelung überwiegend Vergütungssysteme betraf, bei denen die Honorierung nach einer individuellen, am [X.] von [X.] ausgerichteten Bemessungsgrundlage erfolgte (vgl etwa [X.]; [X.]-2500 § 87 [X.]). Auch und gerade bei einem Honorarsystem, das sich in seinen Grundlagen am Durchschnitt orientiert und damit notwendig nivelliert, ist aber zu berücksichtigen, dass in besonderen Einzelfällen Härtesituationen entstehen können. Allerdings sind die Voraussetzungen für die Annahme eines Härtefalles hier eng zu ziehen, weil der [X.] bereits in Ziffer 6.3 und Ziffer 7.5 Regelungen enthält, mit denen einerseits besondere Versorgungsstrukturen und andererseits existenzbedrohende Honorarminderungen berücksichtigt werden. Ein Härtefall kann daher nur noch im seltenen Ausnahmefall in Betracht kommen, wenn trotz dieser Mechanismen im [X.] durch Umstände, die der Vertragsarzt nicht zu vertreten hat, ein unabweisbarer Stützungsbedarf entsteht. Es müssten hier sowohl die wirtschaftliche Existenz der Praxis gefährdet sein als auch ein spezifischer Sicherstellungsbedarf bestehen (vgl [X.] 96, 53 = [X.] 4-2500 § 85 [X.]3, Rd[X.] 40; BSG, Beschlüsse vom 28.10.2009 - [X.] [X.]/08 B - Rd[X.] 11 und vom 8.12.2010 - [X.] [X.] 32/10 B - Rd[X.] f). Ansonsten könnten allenfalls noch gravierende Verwerfungen der regionalen Versorgungsstruktur zur Anerkennung einer Härte führen (vgl [X.] 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.], Rd[X.] 148 f: Einziger auch konventionell arbeitender Radiologe im Landkreis).

Gemessen hieran ist für die Annahme eines Härtefalls nach den bisherigen Feststellungen kein Raum. Eine Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz der [X.]lägerin ist nicht ersichtlich. Allein die Höhe der ihr gewährten Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 [X.] lassen aber eine Existenzgefährdung nahezu ausgeschlossen erscheinen. Die der [X.]lägerin für die streitigen Quartale zugeflossenen Ausgleichszahlungen dürften zwar ihre Verluste gegenüber den Referenzquartalen nicht vollständig ausgeglichen, wohl aber deutlich abgefedert haben. Auch die bestehende Versorgungsstruktur bietet keinen Anhaltspunkt für eine Härtesituation begründende spezielle Umstände.

5. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Regelung des § 87b Abs 3 Satz 3 [X.] hier keine Bedeutung hat, weil sie keine Rückwirkung entfaltet. Danach sind nunmehr bei der Honorarverteilung seit dem 1.1.2009 Praxisbesonderheiten und damit atypische Umstände, die eine Abweichung von den generellen Verteilungsregelungen auslösen können, zu berücksichtigen (zum Begriff "Praxisbesonderheit" im Rahmen der Honorarverteilung [X.]-2500 § 87 [X.] Rd[X.]5). Dass es sich dabei lediglich um eine [X.]larstellung handeln soll, ist nicht ersichtlich. Nach dem Beschluss des erweiterten [X.] vom 27./28.8.2008 (Teil F [X.].6, [X.] 2008, [X.]; vgl dazu auch [X.] in Hauck/[X.], [X.], Stand Mai 2011, [X.] § 87b Rd[X.]2 f) können sich Praxisbesonderheiten aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben. Dass der Gesetzgeber sich - ex nunc - zu einer ausdrücklichen Berücksichtigung atypischer Umstände veranlasst gesehen hat, bestätigt die oben dargelegte Auslegung der Anpassungsregelung.

6. Die [X.]ostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Beklagte die [X.]osten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).