Bundessozialgericht, Urteil vom 08.12.2010, Az. B 6 KA 42/09 R

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit [X.] in [X.] seit 1996 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte [X.] ([X.]) setzte mit Bescheid vom 22.1.2006 das Honorar der Klägerin für das streitige Quartal auf 38 383,65 [X.] fest. Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass durch den Aufschlag zum Ordinationskomplex für Gemeinschaftspraxen nach [X.] 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen ([X.]) 2005 Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen rechtswidrig benachteiligt würden. Außerdem liege eine Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen der gleichen Fachgruppe durch den Beschluss des [X.] vom 29.10.2004 zur Festlegung von [X.] ([X.]) durch die [X.]en gemäß § 85 Abs 4 [X.]B V sowie Ziffer 6.3 der Vereinbarung zwischen der [X.] Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die [X.]/2005 bis IV/2005 vor. Weiter werde die fehlerhafte bzw unzureichende Berechnung der Kostensätze für das Fach Dermatologie beanstandet sowie der Einbehalt in Höhe von 0,117 % des Nettohonorars zur Sicherung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Schließlich wende sich der Widerspruch gegen die Abweichung von dem von der [X.] ([X.]) in Aussicht gestellten Punktwert von 5,11 Cent und die mangelnde Verständlichkeit und Transparenz der Abrechnung.

Mit Bescheid vom 29.6.2006 ersetzte die Beklagte den ursprünglichen Honorarbescheid und legte das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 38 375,21 [X.] fest. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach dem Beschluss des [X.] vom 29.10.2004 habe der Punktwert von 5,11 Cent nicht zum Ansatz kommen können. Angesichts der limitierten Gesamtvergütung habe eine Quotierung erfolgen müssen, die schließlich zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Sofern im aktuellen [X.] die Fallzahl der jeweiligen Honorargruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres um mehr als 1 % gestiegen sei, sei für jede Praxis die in Ziffer 5.2 Honorarverteilungsvertrag ([X.]) vorgesehene fallzahlabhängige Quotierung durchgeführt worden. Bis zur Vergleichszahl im entsprechenden Vorjahresquartal zuzüglich 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der [X.] sei der Fallwert zu 100 % anerkannt worden. Für alle darüber hinausgehenden Abrechnungsfälle sei die Abrechnung des Fallwertes zu 25 % erfolgt bzw für die Berechnung des praxisindividuellen [X.] eine neue korrigierte [X.] festgestellt worden. Die Fallzahlgrenze habe auf Basis des [X.] betragen. In Anwendung der Rechtsprechung des [X.] zum Anwachsen von Praxen bis zum [X.] habe sich die Fallzahlobergrenze auf 1704 Fälle erhöht. Die rechnerisch relevante ambulante Fallzahl der Klägerin habe im Quartal II/2005 1756 Fälle betragen und die Fallzahlgrenze um 52 Fälle überschritten. Das anerkennungsfähige [X.] habe im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung 1 361 065,9 Punkte betragen, was 97,78 % des angeforderten relevanten [X.]s entspreche.

Gemäß Ziffer 6.3 [X.] erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die den [X.]/[X.] bzw einer entsprechenden Honoraruntergruppe zugeordnet seien, auf Basis eines [X.]. Nach der Anlage zu Ziffer 6.3 [X.] seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen differenziert nach Altersgruppe der Patienten in Jahren und Primär- und Ersatzkassen festgelegt. Das praxisbezogene [X.] der Klägerin habe unter Zugrundelegung von 1721 Fällen mit einem Fallpunktwert von 552,6 Punkten im Quartal II/2005 951 024,6 Punkte betragen. Die abgerechneten Honorarforderungen, die den [X.] unterliegen, würden demgegenüber 1 391 915 Punkte betragen und das praxisbezogene [X.] um 440 890,4 Punkte überschreiten. Die überschreitenden Honorarforderungen seien zu einem unterem Punktwert vergütet worden. Der [X.] verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des [X.] 1996 gewesen und nicht zu beanstanden.

Das [X.] hat die Klage abgewiesen. Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Der dafür herangezogene Beschluss des [X.] sei aufgrund eines späteren Beschlusses nicht zur Anwendung gekommen. Den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 [X.]B V, der arztgruppenspezifische Grenzwerte vorsehe, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind, sei durch Ziffer 6.4 des hier maßgeblichen [X.] genügt. Danach unterlägen die nach Abzug der Vorwegvergütung und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4 Cent bis zu dem nach Ziffer 6.3 [X.] für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen [X.]. Für die fachärztliche Versorgungsebene sehe der [X.] vor, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorargruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreiche, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des [X.] und damit des [X.] von 4 Cent zu erfolgen habe. Soweit die festgestellten Quoten um mehr als 15 Prozentpunkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorargruppen der Honorargruppe [X.] (fachärztliche Versorgungsebene) gebildeten mittleren Quote abweichen, sei ein Ausgleich zwischen den verschiedenen [X.] mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 Prozentpunkten von der mittleren Quote für alle fachärztlichen Honorargruppen durchzuführen. Zwar bringe diese Regelung nicht die mit dem System der [X.] und der Vergütung dieser Volumina zu einem festen Punktwert erstrebte Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte. Es sei jedoch davon auszugehen, dass das System der [X.] nur dann ohne Stützungsmaßnahmen wirksam umgesetzt werden könne, wenn der Punktwert bei begrenzter Gesamtvergütung nicht im Vorhinein festgelegt, sondern quotiert werde.

Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des [X.] 1996 gewesen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen sei davon auszugehen, dass der Anteil der nach der Einführung von Komplexgebühren wie der Ordinationsgebühr nicht mehr selbstständig abrechenbaren Leistungen entsprechend höher sei als in Einzelpraxen. Ein Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme erst in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet werde. Diese Voraussetzungen seien nicht ersichtlich, zumal für das Fachgebiet der Klägerin [X.] weiterhin eine Überversorgung bestehe.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt eine Verletzung des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) sowie des § 72 Abs 2 [X.]B V (angemessene Vergütung vertragsärztlicher Leistungen) und des § 103 [X.]G (Untersuchungsgrundsatz). Das [X.] Marburg habe in einem Urteil vom [X.] ([X.] KA 445/07) zu den [X.] bis I/2005 die Honorarverteilung in einer vergleichbaren Konstellation bezogen auf Neurologen und Psychiater als rechtswidrig angesehen, weil die großen Unterschiede der Vergütung zwischen den [X.] einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuteten. Auch die Gruppe der Hautärzte werde gegenüber anderen [X.] sowie dem Durchschnitt der [X.] bei der Honorarverteilung völlig unverhältnismäßig benachteiligt. Auf der Basis der Berechnungen des [X.] Marburg hätten die Einkommen der Hautärzte in den Jahren 2001 bis 2004 deutlich unterhalb des Durchschnittseinkommens der vom [X.] einbezogenen [X.] gelegen: 2001: 86,9 %, 2002: 85,7 %, 2003 und 2004: 85,1 %. Unter Berücksichtigung der Kostensätze des [X.] sowie unter Einbeziehung der Facharztgruppe der Internisten habe im streitigen Quartal das Einkommen der Hautärzte 83,53 % des Durchschnitts der [X.] erreicht, wobei in die Durchschnittsbildung auch die Hautärzte selbst einbezogen worden seien. Die Berechnung der Einkünfte unter Berücksichtigung des Kostenanteils gemäß der Statistik des [X.] führe zu dem Ergebnis, dass die Hautärzte lediglich 81,46 % des Durchschnitts der [X.] erzielten.

Mit dem [X.] Marburg sei die Rechtsprechung des [X.] zum Punktwertabfall von mehr als 15 % zu übertragen bzw weiter zu entwickeln. Die Beklagte müsse auf die festgestellten Ungleichgewichte reagieren und über den Honoraranspruch der Klägerin neu entscheiden. In diesem Zusammenhang habe das L[X.] seine Amtsermittlungspflicht verletzt, weil es zur Betrachtung der Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum keine eigenen Berechnungen angestellt oder entsprechende Berechnungen den Beteiligten aufgegeben habe. Soweit das L[X.] darlege, in den [X.]/2005 bis III/2006 seien die [X.] innerhalb der Fachgruppe der Klägerin nicht beständig gesunken und für einen erheblichen Kostenanstieg lägen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, so belege dies lediglich, dass sich die Einkommenssituation der Facharztgruppe der Hautärzte nicht wesentlich geändert habe. Diese Facharztgruppe werde aber im Verhältnis zu anderen [X.] im Rahmen der Honorarverteilung unverhältnismäßig benachteiligt.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Urteile des [X.] vom 26. August 2009 und des [X.] vom 4. Juni 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Juni 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. November 2007 zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des [X.] vom 26. August 2009 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, die Honorarverteilung sei schon allein als Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden, weil ein neuer [X.] gegolten habe. Das Einkommen der Hautärzte habe sich von 2001 bis 2004 nicht wesentlich verändert. Im Vergleich zum Vorjahr habe die Fachgruppe im Quartal II/2005 keine Honorarverluste erlitten. Auch in den [X.] seien die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe nicht beständig gesunken.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 [X.]G) einverstanden erklärt.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das [X.] und das L[X.] haben zu Recht entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid nicht zu beanstanden ist.

1. Die im streitbefangenen Quartal geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung von [X.] den Vorgaben des [X.], die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz [X.][X.] V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die [X.] ab 1.1.2005 beschlossen hatte ([X.] 2004, [X.]). Gemäß Teil [X.] [X.] dieses [X.]eschlusses waren die [X.] verpflichtet, in der Honorarverteilung [X.] in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen [X.]ehandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sog Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des [X.]eschlusses waren tabellarisch die erfassten [X.]n aufgeführt, die dem [X.] unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten.

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der [X.] bereits in seinem Urteil vom [X.] ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 14 ff, auch zur Veröffentlichung in [X.][X.]E vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 [X.][X.] V (idF des [X.] - [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 [X.][X.] V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sah der hier maßgebliche [X.], den die [X.]eklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, unter Ziffer 6.3 [X.] die [X.]ildung fallzahlabhängiger praxisindividueller [X.] auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie unter Ziffer 6.4 [X.] die [X.]ewertung der innerhalb des [X.] liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 des [X.] einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle [X.] hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 des [X.] mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

Das L[X.] hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent hatte. Der [X.]eschluss des [X.] vom 13.5.2004 ([X.] 2004, [X.], [X.] vom 17.9.2004), in dem ein solcher Punktwert vorgesehen war, wurde durch den späteren [X.]eschluss vom 29.10.2004 ([X.] 2004, [X.]), der die Nichtanwendung des früheren [X.]eschlusses bestimmte, gegenstandslos. Das L[X.] hat zutreffend ausgeführt, dass die Regelungen des [X.] zwar nicht in gleichem Maße Planungssicherheit gewährleisteten wie ein zahlenmäßig bestimmter Punktwert für alle Leistungen innerhalb des [X.], dass das System der [X.] bei begrenzter Gesamtvergütung aber eine Quotierung voraussetze.

Soweit die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 [X.] die in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen [X.]estimmungen des [X.] korrigierte bzw konterkarierte und deshalb unwirksam war (Urteile des [X.]s vom [X.] [X.] 16/09 R, [X.] [X.] 26/09 R, [X.] [X.] 27/09 R - zur Veröffentlichung in [X.][X.]E und [X.] vorgesehen - und - [X.] [X.] 28/09 R -), hat die Klägerin von dieser Regelung profitiert, sodass sie aus ihrer Unwirksamkeit für sich nichts herleiten kann.

2. Der [X.] hat bereits entschieden, dass die Regelungen der [X.].2.2 in Teil III des [X.]eschlusses des [X.] vom 29.10.2004 zur Festlegung von [X.] durch die [X.] gemäß § 85 Abs 4 [X.][X.] V ([X.][X.] - [X.] 2004, [X.]) sowie die Vorschrift der [X.] 5.1 in Teil I der Allgemeinen [X.]estimmungen des [X.] zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 41/08 R - [X.][X.]E 106, 49 = [X.] 4-2500 § 87 [X.] 21). Der [X.]ewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 [X.][X.] V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des [X.] nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

Nach [X.] 5.1 in Teil I der Allgemeinen [X.]estimmungen des [X.] erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: [X.]) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im [X.] erhöht sich nach Teil III [X.].2.2 [X.][X.] um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig und wurden in dem [X.], den die [X.]eklagte mit den Krankenkassen abschloss, korrekt umgesetzt ([X.][X.] aaO Rd[X.] 13). Der [X.] hat insoweit insbesondere darauf hingewiesen, dass der [X.]ewertungsausschuss an von der Rechtsprechung nicht beanstandete vergleichbare Regelungen aus vergangenen [X.]räumen angeknüpft hat und gemäß § 87 Abs 2a Satz 1 [X.][X.] V [X.]esonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen hatte. Verfassungsrechtlich ist dies unbedenklich, solange Einzelpraxen wirtschaftlich betrieben werden können ([X.][X.] aaO Rd[X.] 17).

3. Die Klägerin kann höheres Honorar nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. [X.] und L[X.] haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des [X.]s ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 [X.][X.] V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in [X.]etracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem [X.]ereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (vgl [X.][X.]E 94, 50 = [X.] 4-2500 § 72 [X.] 2, Rd[X.] 127 f, 140; [X.][X.]E 93, 258 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 12, Rd[X.] 24 ff; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 17 Rd[X.] 23 ff; [X.][X.]E 95, 86 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 21, Rd[X.] 21; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 26 Rd[X.] 27). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im [X.]ereich der [X.]eklagten für die Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten in dem hier maßgeblichen [X.]raum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch die Klägerin beruft sich hierauf nicht.

4. Ebenso wenig besteht ein Anspruch auf höheres Honorar nach dem aus Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den die Klägerin dadurch verletzt sieht, dass der Einkommensabstand zwischen Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten und anderen Fachärzten unangemessen hoch sei. Zur [X.]egründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des [X.]s zur [X.]eobachtungs- und Reaktionspflicht der [X.] bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (grundlegend [X.][X.]E 83, 1, 4 ff = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 26 S 186 ff; daran anknüpfend [X.][X.] [X.] 3-2500 § 85 [X.]0 S 232, bestätigt durch [X.] [X.]eschluss vom 30.3.2001 - 1 [X.]vR 1491/99 -; [X.][X.]E 92, 87 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 8, Rd[X.]2 f; [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 17 Rd[X.] 23 f).

a) Diese Rechtsprechung des [X.]s begründet keinen generellen Anspruch auf einen Ausgleich von [X.] zwischen einzelnen [X.]n. Die grundlegende Entscheidung ([X.][X.]E 83, 1 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 26) betraf die Vergütung überweisungsgebundener Leistungen von Ärzten für Radiologie aus einem gesonderten Honorarkontingent. Der [X.] hat zunächst ausgeführt, dass vor dem Hintergrund einer gesetzlichen [X.]egrenzung für Erhöhungen der Gesamtvergütungen eine Festschreibung der Honorarvolumina auf dem bisherigen Stand nicht zu beanstanden sei. Eine [X.]eobachtungs- und Reaktionspflicht hat er sodann an die Voraussetzungen geknüpft, dass der Punktwert in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich dauerhaft absinkt, die für den [X.] verantwortliche Mengenausweitung nicht von der [X.] selbst verursacht ist und der [X.] nicht durch [X.] aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Auch in der Entscheidung vom 20.10.2004, mit der die Rechtsprechung zur [X.]eobachtungs- und Reaktionspflicht weiterentwickelt wurde, hat der [X.] die Anknüpfung an frühere Quartale bei der [X.]ildung von Honorarkontingenten gebilligt ([X.][X.]E 93, 258 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 12). Eine gesteigerte [X.]eobachtungspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat der [X.] für den Fall angenommen, dass bei einem Honorartopf, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind und der in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine dauerhafte Steigerung der [X.] und zugleich ein dauerhafter [X.] eintritt, ohne dass dies von den [X.]etroffenen selbst zu verantworten ist.

Aus dieser Rechtsprechung kann die Klägerin bereits deshalb nichts herleiten, weil sie bei der Ausgestaltung des [X.] berücksichtigt worden ist. Der [X.] sieht in Ziffer 6.4 für alle Leistungen innerhalb der [X.] einen einheitlichen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterliegt zwar nach Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw 2 zu Ziffer 7.2 [X.] der Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am [X.] in einer Honorargruppe nicht zur Honorierung der angeforderten Leistungen ausreicht. Unter [X.]erücksichtigung der genannten Rechtsprechung des [X.]s sieht der [X.] aber eine Stützung für den Fall vor, dass die festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der über alle Honorar(unter)gruppen der [X.] gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Soweit möglich, ist dann ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen [X.] bis [X.] mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen [X.] bis [X.] durchzuführen. Der [X.] enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den [X.] betroffenen [X.]. Ein Verstoß gegen diese Regelung ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

b) Soweit die Klägerin in einer Parallelbewertung zu der dargestellten Rechtsprechung des [X.]s allein auf die Einkommensunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen [X.] abstellt, ist bereits fraglich, in welchem Umfang ein derartiger Einkommensunterschied tatsächlich besteht. Nach dem Vortrag der Klägerin im Revisionsverfahren unterschritt das Einkommen der Hautärzte gemessen am Honorar vor Abzug der Verwaltungskosten und unter [X.]erücksichtigung der vom [X.] festgestellten Kostenstruktur in den Jahren 2001 bis 2004 das durchschnittliche Einkommen aller [X.] mit Ausnahme der Internisten nicht um 15 % oder mehr (86,9 %, 85,7 % und 85,1 %). Erst bei Einbeziehung auch der Internisten ergibt sich nach ihrem Vorbringen für das [X.] eine Unterschreitung des Durchschnitts um 17,6 %, ebenso Unterschreitungen von mehr als 15 % für die [X.]/2005 bis III/2005.

Nach den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in [X.] 2006 (herausgegeben von der [X.]) ergibt sich ein anderes [X.]ild. Danach betrug im Jahr 2005 das durchschnittliche Honorar in der [X.] der Hautärzte 166 900 Euro und lag damit zwar unter dem Durchschnitt der übrigen [X.] sowie der Hausärzte (nur die Psychotherapeuten erzielten ein deutlich geringeres Honorar). Die Unterschreitung betrug aber etwa gegenüber den [X.] (179 200), den Frauenärzten (193 300) und den Urologen (195 500) weniger als 15 %. Als Durchschnittshonorar aller Fachärzte weist die Statistik einen [X.]etrag in Höhe von 190 700 Euro und damit eine geringere Differenz zum durchschnittlichen Einkommen der Hautärzte als 15 % aus, wobei 64,1 % der Ärzte unter diesem Durchschnitt lagen. Nach der von der Klägerin selbst vorgelegten "Analyse der Honorarverteilung in der [X.]" lag der durchschnittliche Umsatz der Hautärzte aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Quartal II/2005 über dem der Nervenärzte und weniger als 15 % unter dem der Gynäkologen, HNO-Ärzte und Urologen. Die in der mündlichen Verhandlung vor dem L[X.] vorgelegten Tabellen zur Einkommensentwicklung zeigen, dass die Honorare der Hautärzte nach einem kontinuierlichen Rückgang seit 1999 im Jahr 2005 stagnierten und im [X.] wieder deutlich gestiegen sind. Gleichzeitig generiert die Gruppe der Hautärzte einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil ihrer Einnahmen aus [X.] Tätigkeit. Das [X.] (Fachserie 2 Reihe 1.61, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, [X.] 2009) weist für 2007 bei den Praxen von [X.] einen Anteil der privatärztlichen Vergütung von 45,3 % an den Gesamteinnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit aus. Das ist der mit Abstand größte für eine [X.] ausgewiesene Prozentsatz an [X.]. [X.]ei den fachärztlichen Gruppen der Frauenärzte, der HNO-Ärzte und der Urologen fällt der Anteil mit jeweils 31,1 %, 33,1 % und 34,9 % deutlich geringer aus. Das Schlusslicht bilden in diesem [X.]ereich die Ärzte für Allgemeinmedizin/praktische Ärzte mit einem Anteil von 15,8 %. Der Kostenanteil der Fachgruppe der Hautärzte lag mit 52,6 % etwa im Durchschnitt aller [X.] (ausgenommen Chirurgen sowie Radiologen und Nuklearmediziner), jedenfalls nicht signifikant höher (50,7 % bei den [X.], 52,9 % bei den Urologen und 52,3 % bei den Frauenärzten, laut der gesonderten Veröffentlichung "Kostenstruktur bei Arztpraxen 2007" des [X.]es von 2010, die insoweit geringfügig von der oben genannten Untersuchung abweicht).

Liegt schon rein tatsächlich keine so signifikante Schlechterstellung der Gruppe der Hautärzte vor, wie sie die Klägerin geltend macht, kann sie einen Anspruch auf höheres Honorar auch aus Rechtsgründen nicht auf [X.] zwischen einzelnen [X.]n stützen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen [X.]n identisch sein müssen. Dass ca zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen, was etwa auch Anlass für Stützungsmaßnahmen zugunsten umsatzschwacher Praxen sein kann (vgl etwa [X.][X.] [X.] 4-2500 § 87 [X.] 15). Der Gesetzgeber hat die seit jeher bestehenden Unterschiede in den Ertragschancen der einzelnen Fachgruppen zu keinem [X.]punkt zum Anlass einer grundlegenden Neuausrichtung der vertragsärztlichen Vergütung genommen. [X.]ewertungsfiguren wie die Praxisbudgets (1997 - 2003) und die ab dem streitbefangenen Quartal vorgeschriebenen [X.] bewirken zwar neben der in erster Linie angestrebten Kalkulationssicherheit auch eine Angleichung der Verdienstchancen. Ihr Ziel ist jedoch nicht eine strikte Gleichstellung aller [X.]n hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge. Einer solchen Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die [X.]etriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art 3 Abs 1 GG eine solche Nivellierung nicht.

Gewisse Unterschiede hinsichtlich der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit können vom Gesetzgeber durchaus gewollt und eine entsprechende Differenzierung unter [X.] gerechtfertigt sein. So hat der [X.] in einem Urteil vom [X.] ([X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.] 24 Rd[X.] 16) dargelegt, die gesetzlich vorgeschriebene strikte Trennung der Honorarkontingente für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung führe zwangsläufig dazu, dass sich die Punktwerte für die hausärztlichen Leistungen unabhängig von denjenigen für die fachärztlichen Leistungen entwickelten. Aus diesem Grunde hat er den rechnerischen Abstand im Verhältnis der Punktwerte von hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen für bedeutungslos gehalten. Auch der Umstand, dass für einzelne Fachgruppen aufgrund der bestehenden [X.] und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Risiken ein höherer Anreiz für eine Niederlassung als Vertragsarzt gegeben werden muss, kann ein zulässiges Differenzierungskriterium sein. Das gleiche gilt, soweit Anreize für die vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet gesetzt werden sollen.

[X.]ei der [X.]eurteilung, ob eine gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßende flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten [X.] vorliegt, sind neben den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch die Einnahmen aus [X.] sowie sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen ([X.]eschlüsse vom 23.5.2007 - [X.] [X.] 27/06 [X.] - sowie vom [X.] - [X.] [X.] 22/05 [X.] -: Chirurgen mit Einnahmen aus berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; die gegen den [X.]eschluss vom [X.] erhobene Verfassungsbeschwerde wurde nicht zur Entscheidung angenommen: [X.] [X.]eschluss vom [X.] - 1 [X.]vR 2293/05 -). Der Umfang, in dem neben der vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen erzielt wird, ist, wie bereits dargelegt, in den einzelnen [X.]n unterschiedlich. [X.] die Einkommen aus [X.] Tätigkeit bereits stark je nach dem Standort einer Praxis und der Zusammensetzung des [X.], ist auch das mögliche Spektrum [X.] Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten in den [X.] unterschiedlich groß. Angesichts der Höhe der im Durchschnitt in der Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten erzielten Honorare, die im Vergleich zum Durchschnitt aller [X.] keine gravierenden Verwerfungen erkennen lassen, sowie der hohen Quote der Einnahmen der Hautärzte aus [X.] Tätigkeit lässt sich eine unzureichende Vergütung der Fachgruppe insgesamt nicht feststellen.

c) Die Klägerin kann auch aus der Rechtsprechung des [X.]s zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen keinen Anspruch auf höheres Honorar herleiten. Zwar muss nach dieser Rechtsprechung im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein in einer voll ausgelasteten Praxis unter vollem Einsatz seiner Arbeitskraft tätiger Psychotherapeut die Chance haben, einen Überschuss aus seiner vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erzielen, der demjenigen anderer [X.]n entspricht (grundlegend [X.][X.]E 83, 205 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 29; [X.][X.]E 89, 1, 2 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 41 S 328; zuletzt [X.][X.] [X.] 4-2500 § 85 [X.]6 Rd[X.] 10). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber zum einen ausschließlich auf zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen. Nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und [X.]gebundenheit unterscheidet die Leistungen der großen Psychotherapie so deutlich von anderen vertragsärztlichen Leistungen, dass eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist ([X.][X.]E 89, 1, 11 = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 41 S 338). Zum anderen stellt der [X.] eine optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis einer lediglich durchschnittlichen Praxis der Vergleichsgruppe gegenüber, was bereits eine immanente [X.]egrenzung der Vergütungsansprüche bedeutet ([X.][X.]E 92, 87 = [X.] 4-2500 § 85 [X.] 8 Rd[X.]3). Die Fachgruppe der Klägerin erbringt weder die entsprechenden Leistungen, noch ist erkennbar, dass eine optimal ausgelastete Praxis eines Hautarztes nicht das durchschnittliche Honorar vergleichbarer [X.] erwirtschaften kann.

5. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 [X.]G iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 [X.]G iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine [X.]emessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.