Bundessozialgericht, Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 43/17 R

[X.] ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars eines [X.] für die [X.]/2006 bis IV/2006 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung.

Der Kläger ist als Psychologischer Psychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zugelassen. Die Beklagte berichtigte die gegenüber dem Kläger für die [X.]/2006 bis IV/2006 erlassenen Honorarbescheide und forderte von diesem mit Bescheid vom 17.6.2010 und Widerspruchsbescheid vom 14.2.2011 Honorar in Höhe von insgesamt 3030,68 [X.] (1120,89 [X.] für das Quartal I/2006, 1153,15 [X.] für das Quartal II/2006, 368,88 [X.] für das Quartal III/2006 und 387,76 [X.] für das Quartal IV/2006) unter Hinweis auf das Ergebnis einer Auswertung der Tages- und [X.] zurück. Tages- und [X.] seien Indizienbeweise für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung. Grundlage der Tages- und [X.] sei nicht die in den Gebührenordnungspositionen ([X.]) 35140, 35150, 35220 und 35221 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) als obligater Leistungsinhalt ausgewiesene Mindestdauer von 50 Minuten, sondern die im Anhang 3 zum [X.] verbindlich festgelegte [X.] von 70 Minuten. Die [X.] von 70 Minuten für zeitgebundene Leistungen ([X.] 35140, 35150, 35220 oder 35221 [X.]) berücksichtige nicht nur den obligaten Leistungsinhalt einer ärztlichen Zuwendungszeit von mindestens 50 Minuten, sondern auch 20 Minuten zur Vor- und Nachbereitung der Therapien, zur Erstellung von Protokollen, zur Diagnostik sowie Lesezeit für Arztbriefe oder Klinikberichte. Außerdem werde der jedem Psychotherapeuten entstehende [X.]aufwand für Supervisionen, Intervisionen und Literaturstudium in den [X.]en abgebildet. Der Kläger habe im Quartal I/2006 an 32 Tagen, im Quartal II/2006 an 31 Tagen, im Quartal III/2006 an 13 Tagen und im Quartal IV/2006 an 14 Tagen Leistungen abgerechnet, die eine tägliche Arbeitszeit von 12 Stunden überschritten. Auch die Gesamtarbeitszeit von über 867 Stunden im Quartal I/2006, von über 804 Stunden im Quartal II/2006 und von über 826 Stunden im Quartal III/2006 überschreite die bei 780 Stunden liegende Grenze zur Abrechnungsauffälligkeit. Den Rückforderungsbetrag bestimmte die Beklagte, indem sie das für tagesprofilrelevante Leistungen gezahlte Honorar im Verhältnis der Summe der tagesprofilrelevanten Arbeitszeiten über 12 Stunden zur Summe der tagesprofilrelevanten [X.] kürzte (3,54 Prozent im Quartal I/2006, 3,59 Prozent im Quartal II/2006, 1,18 Prozent im Quartal III/2006 und 1,33 Prozent im Quartal IV/2006).

Das [X.] hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 28.5.2014). Die Beklagte habe der Prüfung zutreffend die in Anhang 3 des [X.] verbindlich festgelegten [X.]en zugrunde gelegt. Zahlreiche Tagesprofile mit Arbeitstagen von mindestens 12 Stunden zeigten, dass der Kläger die abgerechneten Therapiesitzungen nicht ordnungsgemäß erbracht haben könne. Soweit der Kläger in der mündlichen Verhandlung ausgeführt habe, dass er den mit dem Behandlungsfall verbundenen gesamten Dokumentationsaufwand in der Regel durch Mitschriften und Vermerke bereits während der Therapiesitzung erledige, offenbare sich darin eine problematische Routine. Auf das persönliche Leistungsvermögen des [X.] komme es im Rahmen eines generalisierten Prüfverfahrens nicht an. Auch die von der [X.] in Ausübung ihres Schätzungsermessens festgesetzte Honorarkürzung begegne keinen Bedenken. Die Kürzung des Honorars für Arbeitszeiten über 12 Stunden orientiere sich an der entsprechenden, zwischen der [X.] ([X.]) und dem [X.] ([X.]) vereinbarten Auffälligkeitsgrenze. Das [X.] hat die Berufung des [X.] unter Bezugnahme auf die Entscheidung des [X.] zurückgewiesen (Urteil vom 25.8.2016) und ergänzend ausgeführt, der Kläger habe die Belastungsgrenze eines vollzeitig tätigen Psychotherapeuten von etwa 36 therapeutischen Sitzungen pro Woche bei Weitem überschritten.

Mit der hiergegen erhobenen Revision macht der Kläger geltend, die Festlegung einer [X.] von 70 Minuten in Anhang 3 des [X.] sei unwirksam, da sie offensichtlich fehlerhaft ermittelt worden sei. Die [X.] dürfe [X.] nicht höher als die Kalkulationszeit festgesetzt werden, die für psychotherapeutische Einzelbehandlungen nur 60 Minuten betrage. Während [X.] den durchschnittlichen [X.]bedarf für die ärztliche Leistung abbildeten, müssten [X.]en so bemessen sein, dass auch ein versierter und routinierter Arzt die Leistungen im Durchschnitt in kürzerer [X.] schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen könne. Außerdem sei es [X.] nicht verboten, pro Arbeitstag psychotherapeutische Leistungen im Umfang von mehr als 12 Stunden zu erbringen und abzurechnen. Die Obergrenze von 12 Stunden stelle lediglich ein Aufgreifkriterium dar, das keine Honorarkürzung rechtfertige, sondern nur eine detaillierte Abrechnungsprüfung auslöse. Wenn diese Prüfung weitere Ungereimtheiten bei der Abrechnung ergebe, die sich nicht aufklären ließen, oder wenn dem Arzt sogar [X.] nachgewiesen würden, dürfe eine Honorarberichtigung erfolgen. Eine Obergrenze von 12 Stunden könne auch nicht daraus abgeleitet werden, dass das B[X.] für einen vollzeitig tätigen Psychotherapeuten eine Belastungsgrenze von 36 Gesprächsleistungen mit mindestens fünfzigminütiger Dauer unterstellt habe. Dabei handele es sich nicht um eine Obergrenze, sondern um eine "typisierende Betrachtungsweise" im Zusammenhang mit der Ermittlung des für eine angemessene Vergütung erforderlichen Mindestpunktwerts für zeitgebundene psychotherapeutische Leistungen. Außerdem sei die Annahme des [X.], es sei einem Psychotherapeuten und damit auch ihm nicht möglich, mehr als 12 Stunden am Tag psychotherapeutische Leistungen zu erbringen, verfahrensfehlerhaft. Die angenommene Tatsache sei weder offenkundig noch erwiesen und es gebe keinen entsprechenden allgemeinen Erfahrungssatz. Nur vorsorglich werde geltend gemacht, dass eine sachlich-rechnerische Richtigstellung selbst dann nicht rechtmäßig wäre, wenn die Annahme des [X.], er habe die abgerechneten psychotherapeutischen Leistungen mangelhaft erbracht, zutreffen würde.

Die vom Senat eingeholten Stellungnahmen des [X.] vom 5.10.2018 und der [X.] vom 8.10.2018 zu den Grundlagen der Festlegung der [X.]en für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen seien nicht überzeugend. Soweit die Festsetzung der [X.] auf 70 Minuten ua mit dem [X.]aufwand für Supervisionen und Reflexionen begründet werde, sei zu berücksichtigen, dass er aufgrund seiner fast 30-jährigen Berufserfahrung keiner Supervision mehr bedürfe. Problematische Fälle bespreche er beim Mittagessen mit seinem Praxispartner. Jedenfalls seien Supervisionen nicht täglich durchzuführen, sodass sich der [X.]ansatz von 70 Minuten nicht für die Bildung von [X.] eigne. Weil sich der Regress ausschließlich auf die Überschreitung von [X.] beziehe, seien die angefochtenen Bescheide zumindest wegen eines Begründungsmangels aufzuheben.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des [X.] vom 25. August 2016 und des [X.] vom 28. Mai 2014 sowie den Bescheid der [X.] vom 17. Juni 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14. Februar 2011 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die [X.]profile seien nach Maßgabe der gemäß § 106a Abs 6 S 1 [X.]B V aF vereinbarten Richtlinien erstellt worden. Demnach seien den [X.] die im Anhang 3 des [X.] verbindlich festgelegten [X.]en zugrunde zu legen. Bei der Festlegung der [X.]en komme dem Bewertungsausschuss ([X.]) ein Gestaltungsspielraum zu, der nicht überschritten worden sei. Eine nach Maßgabe der [X.] erbrachte psychotherapeutische Gesprächsleistung erschöpfe sich nicht in der Mindestgesprächszeit von 50 Minuten, sondern gehe mit erheblichem zeitlichen Aufwand für die Vor- und Nachbereitung sowie die Dokumentation einher. Das B[X.] habe im Zusammenhang mit der Vollauslastungshypothese dargelegt, dass eine reine Behandlungszeit von 36 Stunden pro Woche nicht die Arbeitszeit des einzelnen Psychotherapeuten im Rahmen seiner vertragsärztlichen Praxis beschreibe, sondern dass diese im Hinblick auf die notwendigen begleitenden Tätigkeiten wie das Abfassen von Berichten und das Erstellen von Anträgen erheblich darüber liege. Zwar unterliege die tägliche Arbeitszeit eines freiberuflich tätigen [X.] keiner (unter-)gesetzlichen Beschränkung. Jedoch komme der Überschreitung von [X.] Indizwirkung für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen eines [X.] zu. Außerdem habe sie, die Beklagte, aus den [X.] nicht ohne Weiteres auf die nicht ordnungsgemäße Abrechnung des [X.] geschlossen, sondern weitere Prüfungen durchgeführt und ergänzende Tatsachen festgestellt.

Die zulässige Revision des [X.] ist teilweise begründet. Entgegen der Auffassung des [X.] und des L[X.] sind die angefochtenen Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars des [X.] - in Teilen - rechtswidrig. Der Kläger hat zwar in den streitbefangenen Quartalen Leistungen unrechtmäßig abgerechnet, sodass die sachlich-rechnerische Richtigstellung im Grundsatz zu Recht erfolgt ist. Die Honorarberichtigung ist aber jedenfalls der Höhe nach zu beanstanden, soweit sie sich auf die [X.]/2006 und [X.]/2006 bezieht. Deshalb wird die Beklagte insoweit über die Richtigstellung unter Beachtung der Rechtsauffassung des [X.]s erneut zu entscheiden haben.

1. Das Urteil des L[X.] leidet nicht an einem Verfahrensfehler. Soweit der Kläger geltend macht, das [X.] und ihm folgend das L[X.] hätten verfahrensfehlerhaft von einer Überschreitung der Tages- und [X.] darauf geschlossen, dass die von ihm abgerechneten Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien, rügt er damit keinen Verfahrensmangel im Sinne eines Verstoßes des L[X.] gegen Regeln zum prozessualen Vorgehen, sondern er rügt die rechtliche Würdigung und damit die Verletzung materiellen Rechts (zur Abgrenzung vgl zB [X.] in [X.]/[X.]/[X.]/[X.], [X.]G, 12. Aufl 2017, § 160 Rd[X.] 16a, 21 sowie § 164 Rd[X.] 12, 12c).

2. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 [X.]B V (hier noch idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute § 106d Abs 2 [X.]B V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung, die für Psychotherapeuten entsprechend gilt (§ 72 Abs 1 [X.] [X.]B V), ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 [X.] [X.]B V aF). Bei der Prüfung nach [X.] ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs 2 S 1 Halbs 2 [X.]B V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach [X.] zugrunde zu legen (§ 106a Abs 2 S 4 [X.]B V aF). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl B[X.] Urteil vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 19; B[X.] Urteil vom [X.] - [X.] [X.] 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.] 13; s auch Urteil vom heutigen Tag - [X.] [X.] 45/17 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, jeweils mwN).

Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus § 8 der auf der Grundlage von § 106a Abs 6 [X.]B V aF vereinbarten Richtlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der [X.]en und der Krankenkassen ([X.] - DÄ 2004, [X.]). Dazu hat der [X.] bereits in einem Beschluss vom 17.8.2011 ([X.] [X.] 27/11 B - Juris Rd[X.]) ausgeführt, dass § 8 Abs 2 [X.] gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines [X.] vorsieht. Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs 3 der Richtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei [X.] an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im [X.] mehr als 780 Stunden beträgt.

3. In Übereinstimmung mit den Vorgaben aus § 106a Abs 2 S 4 [X.]B V aF und § 8 der og Richtlinie hat die Beklagte der Ermittlung der täglichen Arbeitszeiten und der Quartalsarbeitszeiten des [X.] hier den vom [X.] auf der Grundlage von § 87 Abs 2 S 1 iVm § 106a Abs 2 [X.]B V aF in Anhang 3 des [X.] festgelegten Zeitaufwand für die vom Kläger abgerechneten psychotherapeutischen Leistungen zugrunde gelegt. Allerdings entsprechen die in Anhang 3 [X.] getroffenen Festlegungen nicht in vollem Umfang den gesetzlichen Vorgaben. Die für psychotherapeutische Leistungen (hier nach [X.] 35140, 35150, 35220 und 35221 [X.]) festgelegte [X.] von 70 Minuten darf nicht zur Grundlage für die Bildung von [X.] herangezogen werden; dagegen ist die Bildung von [X.]n auf dieser Grundlage nicht zu beanstanden.

a) Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber dem [X.] nach § 87 Abs 2 S 1 [X.]B V die Aufgabe übertragen hat, die im [X.] bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, folgt, dass die Gerichte den ihm in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben (in diesem Sinne bereits zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen: B[X.] Urteil vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - B[X.]E 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - B[X.]E 124, 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.] mwN). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der [X.] durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwG Urteil vom [X.] - BVerwGE 125, 384 Rd[X.] 16; vgl auch B[X.] Urteil vom 29.8.2007 - [X.] [X.] 2/07 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 15). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des [X.] ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich diese auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen können und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (E)[X.] seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat (B[X.] Urteil vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - B[X.]E 124, 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.] f; B[X.] Urteil vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - B[X.]E 100, 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 18; jeweils mwN).

Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs 2 S 1 iVm § 106a Abs 2 [X.]B V aF in Anhang 3 des [X.] festgelegten [X.]en handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (B[X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 26, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; vgl bereits B[X.] Urteil vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - B[X.]E 73, 234, 239 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] f = Juris Rd[X.] 26 f). Von der Beachtung dieser Vorgabe kann im Regelfall ausgegangen werden, wenn die [X.] die für die Ermittlung der Punktzahlen im [X.] zugrunde gelegte [X.] unterschreitet. Dabei ist maßgebend, dass die [X.] die zeitliche Beanspruchung im Durchschnitt abbildet, während [X.]en die Leistungsfähigkeit auch eines besonders erfahrenen und geübten Arztes bzw Psychotherapeuten berücksichtigen. Dem entsprechen die in Anhang 3 zum [X.] getroffenen Festlegungen für die Mehrzahl der Leistungen. Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und [X.] dagegen regelmäßig übereinstimmen. Selbst wenn in Anhang 3 zum [X.] [X.]en für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der [X.] zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können (vgl das [X.]surteil vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe spricht der Umstand, dass die [X.]en für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen auf 70 Minuten festgelegt worden sind, während die Bewertung im [X.] auf der Grundlage einer [X.] von 60 Minuten (Probatorische Sitzung nach [X.] 35150, Psychotherapeutische Einzelbehandlungen in Richtlinienverfahren nach [X.] 35220 und 35221 [X.]) bzw 55 Minuten (Biographische Anamnese nach [X.] 35140 [X.]) erfolgt ist, jedenfalls auf den ersten Blick gegen die Rechtmäßigkeit der vom [X.] getroffenen Festlegungen (vgl [X.] in [X.]Voelzke, juris-PK [X.]B V, 3. Aufl 2016, § 106d Rd[X.] 194: "nicht logisch"; [X.]/Kuhlen, [X.], 141, 142 f: "innerer Widerspruch"). Wenn die [X.] von 60 Minuten den durchschnittlichen Zeitaufwand des Psychotherapeuten wiedergeben würde, dann könnte nicht angenommen werden, dass ein erfahrener und zügig arbeitender Psychotherapeut außerstande wäre, diese Leistung in weniger als 70 Minuten ordnungsgemäß zu erbringen. Ein [X.] für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung könnte auf der Grundlage einer solchen [X.] nicht geführt werden (so ausdrücklich [X.]/Kuhlen, [X.], 141, 142).

Indes haben die Trägerorganisationen des [X.] auf Nachfrage des [X.]s mit Schreiben vom 5.10.2018 ([X.]) und vom 8.10.2018 ([X.]) übereinstimmend und nachvollziehbar dargelegt, dass bei der Festlegung der [X.]en für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen Besonderheiten zu beachten waren: Um zu gewährleisten, dass ein Arzt durch die Vergütung nach dem [X.] neben der Erstattung entstehender Kosten den sog kalkulatorischen Arztlohn erhält, wird die zeitliche Inanspruchnahme eines Arztes bezogen auf eine bestimmte Leistung als [X.] abgebildet und mit einem Minuten-Kostensatz bewertet. Ausgangspunkt für die Bildung des [X.] war dabei eine dem Arzt zur Verfügung stehende (Brutto-)Jahresarbeitszeit von 140 148 Minuten. Diese Brutto-Jahresarbeitszeit wird um Zeiten reduziert, in denen der Arzt Tätigkeiten zu verrichten hat, die nicht unmittelbar einer einzelnen abrechenbaren ärztlichen Leistung zugeordnet werden können. Für den größten Teil der im [X.] bewerteten Leistungen ist der [X.] davon ausgegangen, dass diese sog Overheadzeiten 12,5 % der Jahresarbeitszeit ausmachen, sodass 87,5 % der Arbeitszeit (122 629,5 Minuten pro Jahr) für die Erbringung abrechenbarer Einzelleistungen eingesetzt werden können. Abweichend davon ist der Anteil der Arbeitszeit, die für abrechenbare Leistungen zur Verfügung steht, bezogen auf die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen (Einzelbehandlung) nicht mit 87,5 %, sondern mit 67,5 % in die Ermittlung der Leistungsbewertung nach dem [X.] eingeflossen. Um die Psychotherapeuten in die Lage zu versetzen, mit ihrem Zeitbudget für abrechenbare Leistungen denselben kalkulatorischen Arztlohn zu erzielen, sind die Leistungen entsprechend höher bewertet worden. Das ist rechnerisch über die Einstellung eines sog [X.] in Höhe von 67,5 % für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen bei der Ermittlung der Leistungsbewertung umgesetzt worden.

Hinter dieser Festlegung eines niedrigeren - die Psychotherapeuten begünstigenden - [X.] steht letztlich die in der Rechtsprechung zur Ermittlung der Vollauslastungsgrenze entwickelte typisierende Annahme, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann (B[X.] Urteil vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 14/98 R - B[X.]E 84, 235, 239 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 33 [X.]55 f; B[X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 6/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31; vgl Steinhilper, [X.] 2000, 349, 360 f). Damit übereinstimmend kann - wie die [X.] gegenüber dem [X.] ebenfalls überzeugend dargelegt haben - mit dem deutlich unterdurchschnittlichen Produktivitätsfaktor auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass Psychotherapeuten - im Unterschied zu somatisch tätigen Arztgruppen - aufgrund des besonderen inhaltlichen Anspruchs und des Charakters insbesondere der Therapieleistungen gewisse Zeit für die Reflexion und Supervision benötigen.

Aus der Einstellung eines um 20 Prozentpunkte niedrigeren [X.] bzw einer um ca 22,9 % niedrigeren [X.] (94 599,9 Minuten anstelle von 122 629,5 Minuten) in die Ermittlung der Leistungsbewertung folgt, dass die [X.] nicht unmittelbar aus der [X.] abgeleitet werden kann, sondern dass auch hier der Produktivitätsfaktor in die Festlegung einzufließen hat. Mit der Festlegung einer die [X.] (60 Minuten) um 16,7 % überschreitenden [X.] (70 Minuten) hat der [X.] seinen Gestaltungsspielraum vor diesem Hintergrund nicht überschritten. Zwar trifft es zu, dass nicht aus jeder Überschreitung der in der Rechtsprechung entwickelten Grenze der Vollauslastung auf eine unrichtige Abrechnung geschlossen werden kann. Das folgt bereits daraus, dass es sich um eine typisierende Festlegung handelt. Indes wird ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung der auf 70 Minuten festgelegten [X.] keineswegs bereits bei Erreichen der in der Rechtsprechung entwickelten Vollauslastungsgrenze nach den für die Plausibilitätsprüfung entwickelten Maßstäben auffällig, sondern erst bei der Abrechnung einer ganz erheblich darüber hinausgehenden [X.]. Der vom [X.] typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze liegt - wie oben dargelegt - die Annahme zugrunde, dass ein Psychotherapeut in der Lage ist, in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchzuführen (B[X.] Urteil vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 6/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31; B[X.] Urteil vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 14/98 R - B[X.]E 84, 235, 239 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 33 [X.]55 f = Juris Rd[X.] 25 f). Unter Zugrundelegung einer [X.] von 70 Minuten würde daraus eine Arbeitszeit von 451,5 Stunden im Quartal resultieren. Die von [X.] und [X.] auf der Grundlage von § 106a Abs 6 S 1 [X.]B V aF (heute: § 106d Abs 6 S 1 [X.]B V) vereinbarte [X.] sieht die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung wegen [X.] jedoch erst bei Überschreitung einer Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden im Quartal vor. Dass die [X.] von 70 Minuten geeignet ist, um auf dieser Grundlage - bezogen auf das Quartal - Auffälligkeiten hinsichtlich abgerechneter psychotherapeutischer Einzelbehandlungen festzustellen, die wiederum Anhaltspunkte für die Vermutung einer fehlerhaften Abrechnung geben können, unterliegt demnach keinem Zweifel.

b) Die vorgenannten Gründe, die die Festlegung einer die [X.] überschreitenden [X.] bei der Prüfung nach [X.]n rechtfertigen, können indes nicht auf die Prüfung nach [X.] übertragen werden. Nach den auch insoweit nachvollziehbaren Darlegungen der Trägerorganisationen des [X.] trägt die niedrigere Bewertung des [X.] bei den zeitgebundenen psychotherapeutischen Einzelbehandlungen und damit auch die höhere Festlegung der [X.] dem Umstand Rechnung, dass Psychotherapeuten aufgrund des Charakters der Therapieleistungen Zeiten für die Reflexion und Supervision benötigen, auf die somatische Arztgruppen nicht in demselben Maße angewiesen sind. Diese Tätigkeiten fallen indes typischerweise nicht an einem festgelegten Arbeitstag an. Vielmehr kann der Therapeut solche Zeiten an Tagen mit besonders hoher Patientenzahl zurückstellen und auf andere Tage verschieben. Deshalb eignet sich eine die [X.] übersteigende [X.] von 70 Minuten nicht für eine Prüfung nach [X.] (zu den Anforderungen an die Eignung zur Prüfung nach [X.] vgl Steinhilper in [X.] Kommentar Arztrecht Krankenhausrecht Medizinrecht, Abschnitt 4160 Rd[X.]). Die Beklagte wird daher bei der Prüfung nach [X.] die als [X.] festgelegten 60 Minuten (bzw für biographische Anamnesen: 55 Minuten) auch als [X.] zugrunde zu legen haben. In diesen 60 bzw 55 Minuten sind neben der Mindestdauer der Therapie von 50 Minuten die Zeiten für die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang im Durchschnitt mindestens erforderlichen Zeiten der Vor- und Nachbereitung einschließlich der Dokumentation enthalten.

4. Aus einer Überschreitung der für die Tages- und [X.] festgelegten Grenzen durfte die Beklagte auf die Unrichtigkeit der Abrechnung schließen. Nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s kann aus der Überschreitung von Tages- oder [X.]n im Wege des [X.]es auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (B[X.] Urteil vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - B[X.]E 73, 234, 238 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] f; B[X.] Urteil vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - B[X.]E 74, 44, 50 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21 = Juris Rd[X.] 26; B[X.] Beschluss vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/11 B - Juris Rd[X.]; B[X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 25 , zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; B[X.] Urteil vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - Rd[X.] 14 f, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist (B[X.] Urteil vom 8.3.2000 - [X.] [X.] 16/99 R - B[X.]E 86, 30, 35 = [X.] 3-2500 § 83 [X.] 1 S 7; B[X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 25; B[X.] Urteil vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Damit im Wesentlichen übereinstimmend bestimmt § 5 Abs 1 S 1 und 2 [X.], dass die Plausibilitätsprüfung ein Verfahren darstellt, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für solche Vermutungen sind [X.].

Der Kläger hat bezogen auf den streitbefangenen Zeitraum zwar eine tägliche Arbeitszeit von 12 Stunden unter Zugrundelegung einer [X.] von nur 60 Minuten lediglich in den [X.] und II/2006 an mindestens drei Tagen je Quartal überschritten, sodass er unter Zugrundelegung von [X.] allein in diesen beiden Quartalen auffällig geworden ist. Die tageszeitprofilbezogenen Überschreitungen sind in den beiden Quartalen zudem sehr gering. Nach den Angaben in den angefochtenen Bescheiden, auf die die Vorinstanzen Bezug genommen haben und denen auch der Kläger nicht entgegengetreten ist, hat er jedoch im [X.] die Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden mit 867,47 Stunden im Quartal I/2006, mit 804,12 Stunden im Quartal II/2006 und mit 826,35 Stunden im Quartal [X.]/2006 erheblich überschritten, während die Gesamtarbeitszeit im Quartal [X.]/2006 mit 695,72 Stunden deutlich unter dieser Grenze geblieben ist.

Auch der vom Kläger angegebene Verzicht auf Supervisionen aufgrund der über 30-jährigen Berufserfahrung und die Beschränkung der Intervision auf einen kollegialen Austausch beim Mittagessen sind bezogen auf die hier in Frage stehenden psychotherapeutischen Leistungen nicht geeignet, die Überschreitung der in der [X.] geregelten Grenze von 780 Stunden pro Quartal zu erklären. Zwar kann aus Auffälligkeiten in Gestalt der Überschreitung einer Arbeitszeit von insgesamt 780 Stunden im Quartal noch nicht unmittelbar darauf geschlossen werden, dass Leistungen im Umfang des Überschreitens nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien. Vielmehr führt die [X.] beim Vorliegen von [X.] nach § 12 [X.] weitere Überprüfungen durch, um festzustellen, ob sich die [X.] zugunsten des Arztes erklären lassen. Umstände, die ein erhöhtes Stundenaufkommen plausibel erscheinen lassen können, sind bei einer Einzelpraxis nach § 12 Abs 3 [X.] 1 [X.] insbesondere die Anstellung eines Arztes oder Assistenten, Job-Sharing oder [X.] gemäß Muster 19 der Vordruckvereinbarung. Wie sich aus der Verwendung des Wortes "insbesondere" ergibt, ist diese Aufzählung nicht abschließend. Allerdings ist in der Rechtsprechung des [X.]s geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen (B[X.] Urteil vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 26 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Ferner kann der Arzt nicht mit Erfolg geltend machen, dass er aufgrund seines außergewöhnlichen individuellen Leistungsvermögens in der Lage sei, neben der Praxisorganisation einschließlich der Anleitung und Überwachung von Hilfspersonal und neben der bei Praxen dieser Größenordnung typischerweise auch zu erwartenden Behandlung von Privatpatienten und von Versicherten anderer Kostenträger (vgl B[X.] Urteil vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - B[X.]E 73, 234 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 4 = Juris Rd[X.] 30) regelmäßig abrechenbare ärztliche Leistungen allein für gesetzlich krankenversicherte Patienten im Umfang von mehr als 780 Stunden im Quartal zu erbringen. Nichts anderes kann für die Angabe des [X.] gelten, dass er die erforderliche Intervision mit der Einnahme des Mittagessens verbinde und damit letztlich auf Pausenzeiten verzichten könne. § 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF ermächtigt die [X.] ausdrücklich, bei der Prüfung der Plausibilität einen Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden. Von der ihnen in § 106a Abs 6 S 1 [X.]B V aF (heute § 106d Abs 6 S 1 [X.]B V) eingeräumten Ermächtigung, in Richtlinien ua Vorgaben zu den Kriterien einer solchen Plausibilitätsprüfung zu vereinbaren, haben die [X.] und der [X.] ua mit der Festlegung einer [X.]zeit von 780 Stunden Gebrauch gemacht, deren Überschreitung [X.] belegt. Die [X.] und die Gerichte dürfen aus einer solchen Überschreitung von [X.] auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung schließen, wenn sich diese Überschreitungen nicht erklären lassen.

5. Bezogen auf das Quartal II/2006 hat die Beklagte hier allerdings das Ausmaß der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung des [X.] unrichtig beurteilt und einen zu hohen Regressbetrag festgesetzt, indem sie bei der Bildung der Tageszeitprofile zu Unrecht für die psychotherapeutische Einzelbehandlung [X.]en von 70 anstelle der gebotenen 60 Minuten zugrunde gelegt hat. Im Falle von [X.] hat die [X.] nach § 12 Abs 2, Abs 3 [X.] "mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen" darüber zu entscheiden, ob und ggf in welchem Umfang die Abrechnung unrichtig ist oder ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen.

In der Sache handelt es sich dabei um eine Schätzung (vgl bereits B[X.] Urteil vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - B[X.]E 74, 44, 51 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21 S 67 f = Juris Rd[X.] 27). Ausgangspunkt der Schätzung durch die [X.] ist stets der Umstand, dass der Arzt das pro Tag oder Quartal "höchstens abrechenbare Leistungsvolumen" iS des § 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF überschritten hat. Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, dass die [X.] die Abrechnung des Arztes insoweit korrigiert, als die [X.], die über die tages- oder die [X.] hinaus abgerechnet worden ist, von der Honorierung ausgenommen wird. Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler kann die Kürzung auch darüber hinausgehen (Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt: B[X.] Urteil vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - B[X.]E 74, 44 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21). Wenn der Arzt die Streichung der über die Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechneten Leistungen als fehlerhafte Schätzung in Frage stellen will, muss er Gesichtspunkte anführen, aus denen sich ergeben kann, dass sein Leistungsverhalten korrekt war, obwohl grundsätzlich die Überschreitung der Zeitgrenzen nach § 8 [X.] eine Unkorrektheit der Abrechnung indiziert. Welche Gesichtspunkte insoweit gleichwohl die korrekte Abrechnung belegen könnten, entzieht sich einer generellen Festlegung. Je deutlicher jedenfalls die Grenzwerte für die zeitliche Implausibilität überschritten werden und je länger der Zeitraum ist, für den solche Überschreitungen festgestellt werden, desto schwieriger wird es für den betroffenen Arzt zu belegen, dass sich die Auffälligkeiten "zu seinen Gunsten erklären lassen", wie dies § 12 Abs 3 [X.] grundsätzlich gestattet. So würde etwa das Vorbringen eines Arztes, er habe wegen der kurzfristigen Schließung einer fachgleichen Praxis im räumlichen Nahbereich einen besonders starken Zulauf von Patienten nur durch Ausweitung der Behandlungszeiten über die Grenzen des § 8 Abs 3 [X.] hinaus bewältigen können, eine dauerhafte Überschreitung dieser Grenzen nicht erklären können.

Hier steht indes fest, dass die Beklagte und ihr folgend das [X.] und das L[X.] bei der Schätzung bezogen auf die [X.] von falschen Grundlagen ausgegangen sind, die eine erneute Ermittlung und Berechnung des [X.] jedenfalls für das Quartal II/2006 erforderlich machen. Auch die Überschreitung von 24,12 Stunden bezogen auf das [X.] rechtfertigt nicht die auf dieses Quartal bezogene Honorarrückforderung, der die Beklagte eine Überschreitung beim Tageszeitprofil um 28,55 Stunden zugrunde gelegt hat. Die Beklagte hat daher das Ausmaß der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung des [X.] insoweit unrichtig beurteilt und einen zu hohen Rückforderungsbetrag festgesetzt, indem sie bei der Bildung der Tageszeitprofile zu Unrecht für die psychotherapeutische Einzelbehandlung [X.]en von 70 anstelle der gebotenen 60 Minuten zugrunde gelegt hat.

Im Quartal [X.]/2006 hat der Kläger die Grenze zur Auffälligkeit weder unter Zugrundelegung einer [X.] von 60 Minuten beim Tageszeitprofil noch von 70 Minuten beim [X.] überschritten, sodass sich insoweit keine [X.] ergeben. Der [X.] hat die Beklagte gleichwohl auch insoweit zur Neubescheidung verpflichtet, weil nach der Rechtsprechung des [X.]s (vgl Urteil vom heutigen Tage zum Az [X.] [X.] 44/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen) nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, dass die Beklagte [X.] in einem Quartal zum Anlass für die Durchführung von Prüfungen in einem Folgequartal nimmt, wenn es etwa Hinweise darauf gibt, dass derselbe Abrechnungsfehler auch hier aufgetreten sein könnte, ohne zu einer Überschreitung von Tages- oder [X.]zeiten geführt zu haben. Dafür gibt es hier zwar keine konkreten Anhaltspunkte; in Ermangelung entsprechender Feststellungen konnte der [X.] dies aber auch nicht ausschließen.

Dagegen waren die Überschreitungen der [X.]zeiten im Quartal I/2006 mit 87,47 Stunden und im Quartal [X.]/2006 mit 46,35 Stunden so erheblich höher als die von der [X.] (auf unrichtiger Grundlage) angenommene Überschreitung der täglichen Arbeitszeit von 12 Stunden (30,38 Stunden im Quartal I/2006 und 9,6 Stunden im Quartal [X.]/2006), dass die gebotene Schätzung zu keinem für den Kläger günstigeren Ergebnis führen kann als der bezogen auf diese beiden Quartale von der [X.] ermittelte Rückforderungsbetrag. Auf der anderen Seite ist eine noch darüber hinausgehende Reduzierung der Honoraransprüche nach dem Grundsatz der reformatio in peius für diese beiden Quartale ausgeschlossen. Der [X.] hat die streitbefangenen Bescheide daher nicht aufgehoben, soweit sie sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quartale I/2006 und [X.]/2006 zum Gegenstand haben.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a [X.]G iVm § 155 Abs 1 S 1 VwGO und berücksichtigt, dass der Kläger bezogen auf zwei der vier streitbefangenen Quartale im Sinne einer Verurteilung zur Neubescheidung erfolgreich war.