Bundessozialgericht, Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 44/17 R

Umstritten sind sachlich-rechnerische Berichtigungen der Honorarabrechnungen des [X.] für die [X.]/2006 bis [X.]2007.

Die beklagte [X.] prüfte die Abrechnung des seit 1999 als Arzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen [X.] anhand der Tages- und [X.] im Quartal I/2006. Dabei setzte sie für den orthopädischen [X.] nach den Gebührenordnungspositionen ([X.]) 18210, 18211 und 18212 des [X.] für ärztliche Leistungen - [X.] - (je nach Alter der Patienten) entsprechend den Vorgaben in Anhang 3 des [X.] bei der Prüfung der Tageszeitprofile keine eigene Zeitangabe ein, während sie für die Leistungen nach [X.] 18220 [X.] (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung) entsprechend der Vorgabe in Anhang 3 des [X.] eine [X.] von 10 Minuten berücksichtigte. Diese Prüfung ergab eine Überschreitung der Tageszeitobergrenze von 12 Stunden an 3 Tagen. Im Rahmen dieser Prüfung fiel der Beklagten auf, dass der Kläger in einer Vielzahl von Fällen am selben Behandlungstag neben dem orthopädischen [X.] nach [X.] 18210 bis 18212 [X.] die Leistung nach [X.] 18220 angesetzt hatte. Unter Berücksichtigung der amtlichen Anmerkung der bis zum 31.12.2007 im [X.] enthaltenen [X.] 18220 ("Bei der Nebeneinanderberechnung der Leistungen nach den [X.]. 18210 bis 18212 und 18220 ist eine Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der [X.]. 18220") setzte die Beklagte für eine verfeinerte Prüfung eine [X.] von 20 Minuten an. Damit ergab sich für das Quartal I/2006 an 28 Arbeitstagen eine Überschreitung der [X.] von 12 Stunden. Weil die Beklagte vermutete, dass sich die hohe Quote der Parallelabrechnungen der beiden genannten Leistungspositionen nicht auf das Quartal I/2006 beschränkte, erweiterte sie ihre Prüfung auf die [X.]I/2006 bis einschließlich [X.]2007. In diesen Quartalen ergaben sich teilweise noch höhere Überschreitungen der [X.] von 12 Stunden unter Berücksichtigung eines mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontaktes bei der Abrechnungskombination der [X.] 18210 und 18220 [X.]. Die höchste ermittelte [X.] des [X.] lag oberhalb von 18 Stunden.

Die Beklagte hörte den Kläger an und teilte ihm mit, angesichts der ermittelten Arbeitszeiten müsse davon ausgegangen werden, dass die geforderte Mindestzeit für den Patientenkontakt bei der Abrechnung von [X.] und Beratungsleistung am selben Behandlungstag nicht erfüllt sei. Der Kläger erklärte dazu, die von ihm verwendete Software habe ihm keine Zeitüberschreitungen angezeigt, sodass er nicht damit habe rechnen müssen, dass er die maßgeblichen Zeitprofile durch die Abrechnungskombination überschreite.

In Umsetzung einer entsprechenden Beschlussfassung des [X.] berichtigte die Beklagte sodann die Abrechnungen des [X.] für die 8 streitbefangenen Quartale in der Weise, dass sie jeweils die Leistung nach der [X.] 18220 [X.] in den Fällen strich, in denen am selben Tag auch die Leistung nach [X.] 18210 bis 18212 [X.] berechnet worden war. Die Beklagte ging davon aus, dass im Hinblick auf die Ergebnisse der Tageszeitprofile der Kläger die Voraussetzungen eines mindestens 20-minütigen Arzt-Patienten-Kontaktes in diesen Fällen nicht erfüllt habe, sodass die Leistungsberichtigung rechtmäßig sei.

Widerspruch und Klage gegen die Berichtigungsbescheide für die acht streitbefangenen Quartale und die Rückforderung in Höhe von 74 855 Euro sind erfolglos geblieben. Das [X.] hat die Berufung gegen den klageabweisenden Gerichtsbescheid des [X.] zurückgewiesen. Die Beklagte habe die Plausibilität der Abrechnung des [X.] im Hinblick auf den Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen und den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 S 2 [X.]B V in der hier noch maßgeblichen Fassung des [X.] vom 14.11.2003, [X.] 2190 = aF) geprüft. Die Vorgaben der auf § 106a Abs 6 [X.]B V aF beruhenden Abrechnungsprüfungs-Richtlinien ([X.]) seien beachtet worden. Zwar habe die [X.] für den [X.] in Anhang 3 des [X.] nur 10 Minuten betragen und diese Leistung sei auch nur für das Quartalszeitprofil und nicht für das Tageszeitprofil iS des § 8 Abs 3 der [X.] maßgeblich, doch habe die Beklagte zu Recht die Zeitvorgabe in der Anmerkung zu [X.] 18220 [X.] bei der [X.] berücksichtigt. Gegenstand der Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung des Arztes seien nicht die Beachtung der [X.]en in Anhang 3 des [X.], sondern die Voraussetzung der Abrechenbarkeit der Leistung nach [X.] 18220 [X.]. Dass der Kläger diese zu Unrecht abgerechnet habe, habe die Beklagte durch eine Einbeziehung der für den Ansatz dieser Position erforderlichen Zeit im Rahmen der Tages- und [X.] ermitteln dürfen. Unter Berücksichtigung eines [X.] von mindestens 20 Minuten seien die Tageszeitprofile des [X.] in den überprüften Quartalen an mehr als 3 Tagen auffällig iS des § 8 Abs 3 [X.] gewesen, weil die auf diese Weise ermittelte arbeitstägliche Zeit in jedem der 8 streitbefangenen Quartale an 24 bis 34 Tagen die Grenze von 12 Stunden überschritten habe.

Die Beklagte sei im Übrigen berechtigt gewesen, den Umfang der fehlerhaften Abrechnung des [X.] zu schätzen. Dieser habe die Abrechnungssammelerklärung, wonach er alle abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht habe, grob fahrlässig falsch abgegeben. Die Entscheidung der Beklagten, immer dann die Leistung nach [X.] 18220 [X.] abzusetzen, wenn sie am selben Tag wie der [X.] abgerechnet worden sei, weil dann zu vermuten sei, dass sie jedenfalls hinsichtlich des Umfangs der ärztlichen Arbeitszeit nicht korrekt erbracht worden sei, sei Ergebnis einer rechtmäßigen Schätzung. Der Kläger habe keinen Anspruch darauf, dass die Streichung der [X.] 18220 [X.] an den Tagen [X.], an denen er die Grenze der Auffälligkeit von 12 Arbeitsstunden (noch) nicht erreicht habe. Das Abrechnungsverhalten des [X.] zeige insgesamt, wie auch durch seine Einlassung hinsichtlich der Praxissoftware bestätigt werde, dass ihm nicht oder jedenfalls nicht hinreichend bewusst gewesen sei, dass er die beiden [X.] nebeneinander nur abrechnen dürfe, wenn er tatsächlich 20 Minuten persönlichen Kontakt mit dem Patienten gehabt habe. Das könne in den allermeisten Fällen schon im Hinblick auf die ermittelten Arbeitszeiten ausgeschlossen werden. Schließlich sei auch nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Summe der gekürzten [X.] in Punkten mit einem Mischpunktwert aus dem Quotienten aller erbrachten, für das individuelle Gesamtvolumen ([X.]) der Praxis relevanten Leistungen und dem tatsächlichen Honorar bewertet habe. Das entspreche der Vorgehensweise des B[X.] im Urteil vom 11.3.2009. [X.], in der die zu Unrecht abgerechneten Punkte nur mit dem Punktwert für reduziert vergütete Leistungen multipliziert werden dürfen, liege nicht vor. Die Beklagte habe keine Hinweise gegeben, aus denen der Kläger habe schließen können, dass er in der von ihm praktizierten Weise abrechnen dürfe (Urteil vom 13.6.2017).

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 106a Abs 2 [X.]B V aF. Das Vorgehen der Beklagten habe die für Plausibilitätsprüfungen im Sinne dieser Vorschrift geltenden gesetzlichen und untergesetzlichen Bestimmungen nicht beachtet. Die maßgeblichen Aufgreifkriterien der Tages- und [X.] seien nur im Quartal I/2006 - und dort auch nur hinsichtlich der Tageszeitprofile - erfüllt gewesen. Nur im Quartal I/2006 habe er unter Berücksichtigung der [X.]en in Anhang 3 des [X.] an 3 Tagen die tägliche Arbeitszeitgrenze von 12 Stunden reiner Behandlungszeit überschritten. Die Beklagte sei von vornherein nicht berechtigt gewesen, die Plausibilitätsprüfung auf andere Quartale auszuweiten, weil in diesen die erforderlichen Aufgreifkriterien für eine Plausibilitätsprüfung nicht erreicht worden seien. Andere [X.]en als die in Anhang 3 [X.] verzeichneten dürften der Beklagten keinen Anlass zur Durchführung von Plausibilitätsprüfung geben. Nach § 12 Abs 1 [X.] sei Voraussetzung für eine Fortführung der Prüfung, dass die Plausibilitätsaufgreifkriterien nach § 8 erfüllt sind. Das gelte sinngemäß immer nur für das Quartal, in dem diese Kriterien erfüllt seien, hier also nur für das Quartal I/2006. In Anhang 3 [X.] sei ausdrücklich bestimmt, dass die Leistungen nach [X.] 18210 bis 18212 nur im Quartalszeitprofil, die Leistung nach [X.] 18220 dagegen im Tages- und Quartalszeitprofil zu prüfen seien. Die Beklagte sei davon abweichend so vorgegangen, dass sie die [X.] 18220 mit der Mindestbehandlungszeit von 20 Minuten auch im Rahmen der Tageszeitprofile in Ansatz gebracht habe. Das sei unzulässig.

Bedenken bestünden auch gegen die Zeitvorgabe in der Anmerkung zur [X.] 18220 [X.]. Dem Text sei nicht eindeutig zu entnehmen, dass die Mindestzeit von 20 Minuten bei jeder nebeneinander erfolgten Erbringung des [X.]es und der zusätzlichen Beratungsleistung eingehalten werde müsse. Die Norm sei zumindest zu unbestimmt und deshalb im Hinblick auf rechtsstaatliche Erfordernisse (Art 20 Abs 3 GG) unwirksam. Der Hinweis auf die zusätzlichen 10 Minuten in der [X.] sowie auf die Dauer des [X.] von mindestens 20 Minuten seien nicht als Abrechnungsvoraussetzung ausgestaltet worden. Weiterhin habe das [X.] zu Unrecht angenommen, der Kläger habe die Zeitgrenze von 20 Minuten aus grober Fahrlässigkeit nicht immer beachtet. Das [X.] hätte sich zu einer weiteren Sachaufklärung hinsichtlich der für die Beurteilung des Grades des Verschuldens des [X.] maßgeblichen Umstände gedrängt sehen müssen. Er - der Kläger - habe in den instanzgerichtlichen Verfahren mehrfach darauf hingewiesen, dass sowohl die Software, die von der [X.] zertifiziert worden sei, wie auch Hinweise in der von der Beklagten herausgegebenen Zeitschrift "Nordlicht" nicht eindeutig in dem Sinne gewesen seien, dass bei jeder Kumulation der beiden betroffenen Leistungen ein Mindestpatientenkontakt von 20 Minuten erforderlich sei. Die Beklagte habe in dieser Zeitschrift mehr oder weniger deutlich dazu aufgefordert, die Abrechnung des [X.]es und der Beratung auf 2 Tage aufzuteilen, um der hohen zeitlichen Anforderung eines [X.] von 20 Minuten zu entgehen. Diese Aspekte der Mitverantwortlichkeit der Beklagten bzw der nicht hilfreichen zertifizierten Software hätte die Beklagte bei Bemessung der Rückforderung berücksichtigen müssen. Nach der Rechtsprechung des B[X.] dürfe der "Mischpunktwert" auf der Basis einer Zusammenrechnung aller angeforderten Punkte und der tatsächlich honorierten Punkte nur regelhaft, aber nicht in Ausnahmefällen zum Ansatz kommen. Hier liege ein solcher Ausnahmefall vor. Die Berechnung der Rückforderungen auf der Basis des [X.] erweise sich als Bestrafung eines Arztes, der alle abgerechneten Leistungen erbracht habe, während andere Ärzte Leistungen aus der Abrechnung entfernten, wenn die Praxissoftware das Erreichen der Auffälligkeitskriterien anzeige. Das sei mit Art 14 Abs 1 GG unvereinbar.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen [X.] vom 13.6.2017 sowie den Gerichtsbescheid des [X.] Kiel vom 30.1.2014 und den Bescheid der Beklagten vom [X.] in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.10.2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, im Hinblick auf die bereits vorliegende Rechtsprechung des B[X.] sei nur noch zu klären, ob sie berechtigt gewesen sei, aufgrund der Feststellung einer zeitlichen Implausibilität der Abrechnung in einem Quartal (hier: I/2006) weitere Quartale anhand von [X.] zu prüfen, obwohl für diese Quartale vordergründig die Kriterien einer Implausibilität nicht erfüllt seien. Dies müsse möglich sein. Sie - die Beklagte - habe unter Berücksichtigung der Vorgaben des § 8 Abs 3 [X.] wie der Zeitangaben in Anhang 3 [X.] die Abrechnung des [X.] im Quartal I/2006 geprüft und - was der Kläger selbst nicht in Abrede stelle - unter Berücksichtigung lediglich des Zeitansatzes für die Leistungen nach der [X.] 18220 [X.] (Beratung) an 3 Tagen eine Auffälligkeit hinsichtlich der Überschreitung der Arbeitszeit von 12 Stunden festgestellt. Damit sei sie berechtigt gewesen, die Voraussetzungen einer korrekten Abrechnung als Grundlage für evtl Honorarberichtigungen intensiver zu prüfen. Dieser Prüfung anhand eines "verfeinerten Tageszeitprofils" habe sie dann die Mindestzeit von 20 Minuten in den Fällen zu Grunde legen dürfen, in denen an einem Tag neben dem [X.] auch die Beratung nach [X.] 18220 [X.] abgerechnet worden sei. Diese Prüfung habe für das Quartal I/2006 ergeben, dass der Kläger an 28 Tagen mehr als 12 Stunden tätig gewesen sein wolle. Diesen Umstand habe sie zum Anlass nehmen dürfen, die Abrechnungen des [X.] in den [X.] zu prüfen; dabei habe sich herausgestellt, dass dieselben und zum Teil noch höhere Überschreitungen der [X.] an zahlreichen Tagen in allen [X.] zu verzeichnen seien. Einen bundesrechtlichen Rechtssatz, wonach sie die korrekte Leistungsabrechnung einschließlich der Erfüllung von Zeitvorgaben in [X.]n nur in Quartalen prüfen dürfe, in denen auch das Aufgreifkriterium des § 8 Abs 3 der [X.] erfüllt sei, gebe es nicht. Sie - die Beklagte - dürfe nach § 106a Abs 2 [X.]B V aF die Richtigkeit der Abrechnung der Vertragsärzte aus jedem sachgerechten Anlass prüfen. Es könne keinem Zweifel unterliegen, dass sie die Quartale ab II/2006 näher hätte prüfen dürfen, wenn sie von anderer Seite - etwa von einem Patienten oder aus der Praxis des [X.] - einen Hinweis auf unkorrekte Leistungsabrechnung erhalten hätte. Wenn sich ein solcher Hinweis bereits aus dem unter [X.] geprüften Quartal I/2006 ergebe, könne schlechterdings nicht angenommen werden, dass sie für die Folgequartale in Kenntnis einer nicht korrekten Abrechnung des [X.] an einer Berichtigung gehindert sei.

Den Rückforderungsbetrag habe sie übereinstimmend mit der Rechtsprechung des B[X.] auf der Basis eines [X.] berechnet; dieser Mischpunktwert habe sich aus dem Verhältnis der tatsächlich honorierten zu den vom Kläger abgerechneten Punkten mit den jeweiligen Punktwerten ergeben. Ein Ausnahmefall in der Hinsicht, dass nur von den [X.] auszugehen sei, mit dem die vom Kläger über das [X.] hinaus berechneten Leistungen honoriert worden sind, liege nicht vor.

Die Revision der [X.] hat keinen Erfolg. Das [X.] hat zutreffend entschieden, dass die angefochtenen [X.]escheide der [X.]eklagten nicht zu beanstanden sind.

1. Rechtsgrundlage der angefochtenen [X.]erichtigungsbescheide ist § 106a Abs 2 S 1 und 2 [X.] in der hier noch anwendbaren Fassung des [X.] (heute § 106d [X.]). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertragsärzte fest; Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes. Die maßgeblichen Rechtsgrundsätze zur Anwendung von [X.] im Rahmen der [X.] hat der [X.] im [X.] ([X.], 30, 34 f = [X.] 3-2500 § 83 [X.] f) zusammengefasst. Danach ist die Abrechnung eines Vertragsarztes falsch, wenn die Prüfung der von diesem Arzt an einem beliebigen Tag abgerechneten Leistungen erkennen lässt, dass diese unter [X.]erücksichtigung des für die einzelnen Leistungen erforderlichen zeitlichen persönlichen Arbeitsaufwands so, wie sie abgerechnet worden sind, nicht erbracht sein können. Die anhand von (damals) gesamtvertraglich zu vereinbarenden Kriterien begründete Vermutung der [X.] kann zur Erstellung von [X.] Anlass geben. Deren Auswertung kann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei kein Nachweis notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung gegenüber welchen Patienten nicht - wie abgerechnet - erbracht worden ist (zuletzt Urteil vom [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 25; zur [X.] in [X.] vorgesehen).

Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich seit dem 1.1.2005 aus § 8 der Richtlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und Durchführung der [X.]en der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen ([X.] - DÄ 2004, [X.]). Dazu hat der [X.] im [X.]eschluss vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/11 [X.] - Juris ausgeführt, dass § 8 Abs 2 [X.] gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines [X.] vorsieht. Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs 3 der Richtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei [X.] an mindestens 3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im [X.] mehr als 780 Stunden beträgt. Damit stehen Tages- und [X.] alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander. Daraus folgt indessen nicht, dass die Differenzierung zwischen Positionen, denen im Anhang 3 des [X.] eine Prüfzeit nur für das Quartals- und nicht für das Tageszeitprofil zugeordnet ist, und solchen, die für beide Profilvarianten [X.]edeutung haben, obsolet wäre. Grundsätzlich sind Leistungen, denen für das Tageszeitprofil keine Prüfzeit zugeordnet ist, bei der Erstellung des Tageszeitprofils außer [X.]etracht zu lassen und spielen deshalb auch keine Rolle für die Frage, ob iS des § 8 Abs 3 [X.] die arbeitstägliche Arbeitszeit des Arztes "bei [X.]" an mindestens 3 Tagen im Quartal die Grenze von 12 Stunden überschreitet. Das hat zur Folge, dass grundsätzlich der [X.] nach den [X.] 18210 bis 18212 [X.] bei der Ermittlung des Tageszeitprofils außer [X.]etracht bleibt.

Etwas anderes gilt jedoch dann, wenn in der [X.] des [X.] oder in einer Anmerkung zu einer einzelnen [X.], die für das Tageszeitprofil keine [X.]edeutung hat, im Falle der gleichzeitigen Erbringung einer auch für das Tageszeitprofil relevanten Leistung insgesamt eine Mindestleistungszeit zugeordnet ist. Dass für eine solche Kombination einer nicht tageszeitprofilgeeigneten Leistung mit einer tageszeitprofilgeeigneten Leistung im Anhang 3 des [X.] keine eigene Prüfzeit vorgesehen ist, ist unschädlich, wenn und soweit sich die verbindliche Mindestzeit für die Leistungserbringung aus dem [X.] selbst, nämlich hier aus der Anmerkung zu [X.] 18220 ergibt. Aus dem Umstand, dass der Abrechnung des [X.]es neben der [X.]eratung nach [X.] 18220 eine Mindestzeit von (zusätzlichen) 10 Minuten zugeordnet ist, folgt notwendig, dass die Abrechnung des [X.]es in dieser Konstellation auch für das Tageszeitprofil [X.]edeutung gewinnt. Wenn der Arzt an einem bestimmten Tag den für die [X.]erechnung des [X.]es obligaten Leistungsinhalt eines persönlichen [X.]s erbringt und zusätzlich eine [X.]eratung nach [X.] 18220 abrechnet, muss dem an diesem Tag eine [X.] von mindestens 20 Minuten zugrunde gelegen haben, und das ist für das Zeitprofil dieses Tages von [X.]edeutung.

In diesem Sinne hat der [X.] bereits in einem [X.]eschluss vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 37/13 [X.] - zu einer weitgehend vergleichbaren Konstellation entschieden. Zum Zweck der Tages- und [X.]bildung im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nach § 106a [X.] aF dürfen danach auch andere Zeitvorgaben als solche, welche im Anhang 3 [X.] enthalten sind, herangezogen werden. Der [X.]eschluss betraf die Anmerkung zur Gesprächsleistung nach [X.] 03120 [X.], die bei [X.] mit dem [X.] nach [X.] 03110 bis 03112 [X.] eine Dauer der [X.] von mindestens 20 Minuten verlangt. Die Leistungspositionen, über die der [X.] am 11.12.2013 entschieden hat, entsprechen bis in die Einzelheiten der Formulierung derjenigen der hier maßgeblichen Positionen 18210 bis 18212 und 18220 [X.]. Der [X.] hat dazu ausgeführt, dass die Kombination einer Gesprächsleistung und des [X.]es, die in Anhang 3 [X.] nicht gesondert mit einer Mindestzeit unterlegt ist, auch nur anhand der Vorgaben in den Erläuterungen zu den [X.]n des [X.] geprüft werden kann. Diese Erläuterungen zu einer Position des [X.] oder zu Kombinationen haben denselben Rang wie die [X.] selbst (vgl [X.]SG [X.] 4-2500 § 106 [X.] 10 Rd[X.] 16). Damit steht fest, dass die [X.]eklagte unter [X.]erücksichtigung des zwingend erforderlichen Zeitaufwandes von 20 Minuten im Falle einer kombinierten Abrechnung der [X.] 18210 bis 18212 [X.] und 18220 [X.] den Vorgaben des § 8 Abs 3 [X.] in allen 8 betroffenen Quartalen entsprochen hat. Die [X.]ildung der Tageszeitprofile unter [X.]erücksichtigung der Zeitgrenze von 20 Minuten ergibt nämlich, dass der Kläger an mehr als einem Drittel der Tage in den geprüften Quartalen das Aufgreifkriterium erfüllt hat, weil sich Arbeitszeiten von mehr als 12 Arbeitsstunden ergeben haben.

2. Selbst wenn mit der - nach dem oben Ausgeführten: nicht zutreffenden - Auffassung des [X.] unterstellt würde, die Prüfung nach § 8 Abs 3 [X.] könne nur anhand der im Anhang 3 [X.] aufgeführten Prüfzeiten durchgeführt werden, ergäbe sich im Ergebnis nichts anderes. Jedenfalls für das Quartal I/2006 liegt bereits unter [X.]erücksichtigung dieser Zeiten eine Auffälligkeit vor, weil der Kläger an 3 Tagen die Grenze von 12 Stunden täglicher Arbeitszeit selbst dann überschritten hat, wenn nur die Leistung nach [X.] 18220 mit jeweils 10 Minuten angesetzt wird und der [X.] ganz außer [X.]etracht bleibt. Selbst unter dieser eingeschränkten Voraussetzung ist die [X.]eklagte im Rahmen der Prüfung nach § 12 [X.] nicht gehindert, auch die folgenden Quartale darauf zu untersuchen, ob die Abrechnung des [X.] iS des § 106a Abs 2 [X.] aF sachlich und rechnerisch richtig ist. Ein Grundsatz des Inhalts, dass die Prüfung nach § 12 [X.] für jedes zu prüfende Quartal voraussetzt, dass zuvor die Aufgreifkriterien nach § 8 erfüllt sind, besteht nicht. Im Übrigen wäre selbst dann, wenn § 12 in diesem Sinne zu verstehen wäre, die [X.] nicht gehindert, Hinweisen auf eine inkorrekte Abrechnung eine Arztes nachzugehen und - ggf unter [X.]erücksichtigung von verfeinerten [X.] - zu prüfen, ob die Abrechnung sachlich und rechnerisch richtig sein kann. Nach § 20 Abs 1 [X.] wird eine Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung außerhalb der regulären Prüfungen geprüft, wenn ausreichende und konkrete Hinweise auf Abrechnungsauffälligkeiten bestehen. In diesem Sinne "konkrete" Hinweise können sich aus dem Ergebnis einer "regulären" Prüfung eines Quartals ergeben, soweit diese Muster erkennen lässt, die auf eine systematisch unrichtige Abrechnung hindeuten. Die Wendung in § 20 Abs 2 S 1 [X.], wonach Hinweisen nachgegangen wird, die schriftlich oder persönlich vorgetragen werden, bezieht sich vorrangig auf Informationen außerhalb des "regulären" Prüfverfahrens, also vor allem von Patienten, Praxismitarbeitern oder Kollegen. Für Hinweise, die sich unmittelbar aus den Resultaten einer regulären Prüfung ergeben, folgt daraus keine Einschränkung der Prüfungsberechtigung der [X.]. Der Kläger verkennt, dass § 8 [X.] eine Standardisierung des [X.] normiert, um - auch im Interesse der Gleichbehandlung der Vertragsärzte - den [X.]en und deren [X.] Anhaltspunkte dafür zu geben, wann [X.]en in den Abrechnungen der Vertragsärzte nachzugehen ist. Eine [X.]eschränkung derart, dass die [X.] überhaupt nur weiter die Richtigkeit einer Abrechnung untersuchen darf, wenn Quartal für Quartal die Grenzwerte bei den Tagesarbeitszeiten bzw bei den [X.]en überschritten sind, besteht nicht.

Selbst wenn die [X.]eklagte von einem Dritten - etwa im Wege einer Anzeige einer Mitarbeiterin des [X.] (vgl auch insoweit § 20 Abs 1 und 2 [X.]) - erfahren hätte, dass dort regelmäßig der [X.] routinemäßig zeitgleich mit der [X.]eratung nach [X.] 18220 [X.] zusammen abgerechnet wird, hätte sie dem näher nachgehen und die Häufigkeit dieser Abrechnungskombination sowie die sich aus der Zeitvorgabe von 20 Minuten ergebenden Tagesarbeitszeiten des [X.] ermitteln können. Eine solche Ermittlung ist durch § 8 Abs 3 [X.] nicht gesperrt.

3. Die Voraussetzungen einer unrichtigen Abrechnung des [X.] im Hinblick auf die Nichtbeachtung der zeitlichen Vorgabe von 20 Minuten für den persönlichen Patientenkontakt bei der Kombination der Abrechnung von [X.] und [X.]eratungsleistung sind erfüllt. Der Kläger stellt im [X.] nicht in Abrede, dass er diese Grenze jedenfalls nicht immer beachtet hat, und er kann sie nach der Auswertung der Tageszeitprofile auch nicht beachtet haben. Der Wortlaut der Anmerkung zu [X.] 18220 [X.] ist eindeutig und kann von keinem Vertragsarzt missverstanden werden. Entgegen der Auffassung des [X.] ist die Vorgabe der Mindestzeit für den [X.] auch hinreichend bestimmt. Die Wendung "Nebeneinanderberechnung" lässt erkennen, dass damit Konstellationen erfasst sind, in denen der Arzt mit seiner Abrechnung erklärt, die beiden Leistungen (im Rahmen eines einheitlichen [X.]ehandlungsablaufs) in vollem Umfang erbracht zu haben.

4. Wegen der Unrichtigkeit der Abrechnung des [X.] war die [X.]eklagte berechtigt, diese zu korrigieren und überzahltes Honorar zurückzufordern. Grundsätzlich erfordert die sachlich-rechnerische Richtigstellung iS des § 106a Abs 2 [X.] aF kein Verschulden des Vertragsarztes. Wenn er jedoch zumindest grob fahrlässig gehandelt hat, darf die [X.] den Umfang der Unrichtigkeit schätzen, und ihr kommt insoweit das für jede Schätzung kennzeichnende Ermessen zu [X.]. Davon durfte die [X.]eklagte hier Gebrauch machen, weil der Kläger die [X.] für die betroffenen Quartale zumindest grob fahrlässig falsch abgegeben hat (vgl zur Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärung [X.]SG [X.] 3-5550 § 35 [X.] 1 und zum maßgeblichen Fahrlässigkeitsmaßstab [X.]surteil vom [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 35-38). Er hat gewusst oder sich zumindest vorwerfbar der naheliegenden Erkenntnis verschlossen, dass die [X.] von [X.] und [X.]eratungsleistung eine [X.] von mindestens 20 Minuten voraussetzt. Weder eine möglicherweise unzureichende Praxissoftware noch Hinweise der [X.]eklagten in der von ihr herausgegebenen Zeitschrift "Nordlicht" entlasten den Kläger.

Der Kläger macht geltend, seine von der KÄ[X.]V zertifizierte Praxissoftware habe ihm nicht angezeigt, dass er die [X.] des § 8 Abs 3 [X.] infolge der häufigen [X.] überschritten habe oder dass diese Kombination eine Mindestkontaktzeit von 20 Minuten erfordere. Das bedarf keiner näheren Aufklärung, weil beide Umstände den Kläger nicht von seiner Verantwortung für eine korrekte Abrechnung freistellen könnten (in diesem Sinne bereits [X.]sbeschluss vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 37/13 [X.] - Juris Rd[X.] 6).

Auf [X.]en im journalistischen Teil der von der [X.]eklagten herausgegebenen Zeitschrift "Nordlicht" kann sich der Kläger ebenfalls nicht berufen. Ob es mit der Gewährleistungspflicht einer [X.] (§ 75 Abs 1 S 1 [X.]) vereinbar ist, in (vermeintlich) lockerer Form den Vertragsärzten Hinweise zur Abrechnungsoptimierung zu geben, ist fraglich. Jedenfalls hat die [X.]eklagte hier nicht den Inhalt der [X.] zu [X.] 18220 [X.] in Zweifel gezogen, sondern - vordergründig zu Recht - darauf hingewiesen, dass eine Mindestzeit von 20 Minuten nicht erforderlich ist, wenn [X.] und [X.]eratung an verschiedenen Tagen berechnet werden. Ob die [X.]eklagte damit eine Verteilung der [X.]ehandlung oder (nur) der Abrechnung auf verschiedene Tage empfehlen wollte, kann offenbleiben. Der Kläger hat [X.] und [X.]eratung am gleichen Tag abgerechnet und gleichwohl die Mindestzeit von 20 Minuten nicht eingehalten.

5. Die [X.]eklagte hat den Umfang der Unrichtigkeit der Abrechnung zutreffend geschätzt, indem sie die [X.]eratungsleistung nach [X.] 18220 berichtigt hat, wenn diese am selben Tag wie der [X.] angesetzt worden ist. Damit wird der [X.] der Unrichtigkeit der Abrechnungen des [X.] erfasst, nämlich die Nichtbeachtung der Zeitvorgabe von 20 Minuten Kontaktzeit bei der Erbringung beider Leistungen nebeneinander. Der Ansatz der [X.]eklagten bei der Streichung der [X.] 18220 [X.] orientiert sich an der Systematik der Fassung der einschlägigen Anmerkung. Dort ist formuliert, dass eine [X.] von mindestens 20 Minuten "Voraussetzung für die [X.]erechnung der Leistung nach der [X.] 18220" ist. Wenn diese Zeitvorgabe nicht beachtet worden sein kann, liegt nahe, den Ansatz dieser Position als unrichtig zu bewerten. Eine realitätsnähere [X.]asis der Schätzung des Umfangs der Unrichtigkeit hat der Kläger nicht aufgezeigt und eine solche ist auch für den [X.] nicht ersichtlich.

Die Rechtmäßigkeit der Schätzung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass der Kläger die Mindestzeitvorgabe der Abrechnungskombination in einzelnen Fällen eingehalten hat. Die Überschreitung der Grenze eines zwölfstündigen [X.] iS des § 8 Abs 3 [X.] ist so deutlich erfolgt, dass dann, wenn der Kläger die Mindestzeit nach der Anmerkung zu [X.] 18220 [X.] beachtet hat, andere Leistungen an dem jeweiligen Tag schwerlich in der gebotenen Form und Qualität erbracht worden sein können. Die sich aus den [X.] ergebende Arbeitszeit des [X.] hat die Grenze von 12 Stunden täglich sehr häufig - zumindest an einem Drittel aller Arbeitstage - und vereinzelt sogar die von 18 Stunden überschritten.

6. Die [X.]erechnung der Höhe des [X.] ist nicht zu beanstanden. Die [X.]eklagte hat die Maßgaben des [X.]surteils vom [X.] ([X.] [X.] 62/07 R - [X.]SGE 103, 1 = [X.] 4-2500 § 106a [X.] 7) beachtet und einen Mischpunktwert aus den unquotiert vergüteten und den tatsächlich abgerechneten Punkten der Praxis gebildet. Eine Ausnahmekonstellation, in der zunächst die nicht oder nur eingeschränkt vergüteten Punkte zur Ermittlung des [X.] eingesetzt werden müssen, liegt nicht vor. Entgegen der Auffassung des [X.] besteht an der richtigen Auslegung der [X.] durch die [X.]eklagte kein Zweifel. Es ist auch für den [X.] nicht erkennbar, wie diese [X.] missverstanden werden könnte. Eine Mitverantwortung der [X.]eklagten für die unrichtige Abrechnung des [X.] besteht nicht. Die [X.]eklagte hat in der schon erwähnten [X.] in der Zeitschrift "Nordlicht" allenfalls "angeregt", aus Gründen der Abrechnungsoptimierung die Abrechnung von [X.]eratung und [X.] auf verschiedene Tage zu verteilen. Der Kläger macht dazu jetzt geltend, er dürfe nicht dafür "bestraft" werden, dass er so ehrlich gewesen sei, diesem "Rat" nicht zu folgen und am selben Tag tatsächlich erbrachte Leistungen auch für denselben Tag abzurechnen. Dem kann schon im Ansatz nicht gefolgt werden, weil eine Kürzung des Honorars als Folge unrichtiger Abrechnung keine "[X.]estrafung" darstellt und Ärzte, die tatsächlich den [X.] an einem Tag abgerechnet haben, an denen kein Patientenkontakt bestand, mit strafrechtlichen (§ 263 StG[X.]) und zulassungsrechtlichen (§ 95 Abs 6 S 1 [X.]) Konsequenzen rechnen mussten und müssen. Im Übrigen ist der Arzt in jenem Verfahren, das zur [X.]sentscheidung vom 11.12.2013 ([X.] [X.] 37/13 [X.] - Juris) geführt hat, wegen eines deutlich geringeren Schadens, als ihn der hier klagende Arzt verursacht hat, auch disziplinarisch belangt worden; der [X.] hat die Disziplinarmaßnahme mit [X.]eschluss ebenfalls vom 11.12.2013 - [X.] [X.] 36/13 [X.] - Juris gebilligt.

7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels.