Bundessozialgericht, Urteil vom 24.10.2018, Az. B 6 KA 42/17 R

[X.] ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars einer Vertragspsychotherapeutin für die [X.]/2005 und [X.]/2005 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung.

Die Klägerin ist als Psychologische Psychotherapeutin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zugelassen. Die Beklagte berichtigte die gegenüber der Klägerin für die [X.]/2005 und [X.]/2005 erlassenen Honorarbescheide und forderte von dieser mit Bescheid vom 2.12.2009 und Widerspruchsbescheid vom 17.6.2010 Honorar in Höhe von insgesamt 10 780,67 [X.] (6011,26 [X.] für das Quartal III/2005 und 4769,41 [X.] für das Quartal [X.]/2005) unter Hinweis auf das Ergebnis einer Auswertung der Tages- und [X.] zurück. Tages- und [X.] seien Indizienbeweise für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung. Grundlage der Tages- und [X.] sei nicht die in den Gebührenordnungspositionen ([X.]) 35150, 35200, 35201 und 35210 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ([X.]) als obligater Leistungsinhalt ausgewiesene Mindestdauer von 50 Minuten, sondern die im Anhang 3 zum [X.] verbindlich festgelegte [X.] von 70 Minuten. In beiden Quartalen habe die Klägerin an jeweils mehr als 30 Tagen Leistungen mit einem erforderlichen Arbeitszeitvolumen von täglich mehr als 12 und bis zu 17,5 Stunden abgerechnet. Im Quartal III/2005 habe die Gesamtarbeitszeit der Klägerin für psychotherapeutische Leistungen mit 801,60 Stunden und im Quartal [X.]/2005 mit 795,45 Stunden auch die Grenze von 780 Stunden überschritten. Die von der Klägerin angegebenen Umstände wie eine effektive Praxisorganisation, die auch bei anderen Therapeuten gegeben seien, könnten derart hohe Arbeitszeiten nicht erklären. Den Rückforderungsbetrag bestimmte die Beklagte, indem sie das für tagesprofilrelevante Leistungen gezahlte Honorar im Verhältnis der Summe der tagesprofilrelevanten Arbeitszeiten über 12 Stunden zur tagesprofilrelevanten Gesamtarbeitszeit kürzte (15,89 Prozent im Quartal III/2005 und 12,69 Prozent im Quartal [X.]/2005).

Das [X.] hat die hiergegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die von der [X.] erstellten Tages- und [X.] genügten den Anforderungen an Beweismittel zum Nachweis unrichtiger Abrechnungen. Der Beweis durch Indizien sei zulässig, weil die tatsächliche Leistungserbringung durch nachträgliche Befragungen von Patienten nicht mehr aufklärbar sei. Dass die Klägerin Gesprächsleistungen von regelmäßig mehr als 10 Stunden täglich ordnungsgemäß erbringen konnte, lasse sich mit der behaupteten besonderen persönlichen Leistungsfähigkeit nicht erklären. Auch die von der [X.] in Ausübung ihres Schätzungsermessens festgesetzte Honorarkürzung begegne keinen Bedenken. Die Berufung der Klägerin hat das [X.] unter Bezugnahme auf die Entscheidung des [X.] zurückgewiesen (Urteil vom 25.8.2016).

Mit der Revision macht die Klägerin geltend, dass weder nach § 106a [X.]B V aF (seit 1.1.2017: § 106d [X.]B V) noch nach den Richtlinien der [X.] ([X.]) und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der [X.]en und der Krankenkassen ([X.] - DÄ 2004, [X.]) aus der Überschreitung von festgelegten [X.]en unmittelbar auf die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung geschlossen werden könne. Vielmehr habe die [X.] im Falle von [X.] zu prüfen, ob die Leistungen ordnungsgemäß oder fehlerhaft abgerechnet worden seien. Etwas anderes folge auch nicht aus der Rechtsprechung des B[X.], das im Zusammenhang mit der Frage der erforderlichen Höhe der Vergütung für psychotherapeutische Leistungen eine Vollauslastung bei wöchentlich 36 Gesprächsleistungen mit einer Dauer von mindestens 50 Minuten unterstellt habe. Das B[X.] habe damit keine Höchstgrenze für abrechenbare zeitgebundene Leistungen der Psychotherapie festgelegt. Die der Plausibilitätsprüfung zugrunde zu legenden [X.]en müssten so bemessen sein, dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Psychotherapeut Leistungen im Durchschnitt in kürzerer [X.] schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen könne. Diesen Anforderungen würden die im Anhang 3 des [X.] festgelegten [X.]en nicht gerecht, weil sie nicht empirisch ermittelt, sondern lediglich geschätzt und normativ abgeleitet worden seien. Da die [X.]en für psychotherapeutische Gesprächsleistungen mit 70 Minuten deutlich zu hoch angesetzt seien, könnten sie von einem erfahrenen, geübten und zügig arbeitenden Psychotherapeuten ohne Weiteres unterschritten werden. Sie, die Klägerin, sei aufgrund ihrer individuellen Fähigkeiten und Erfahrungen sowie der Gestaltung der Praxisabläufe in der Lage, die zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen im geforderten zeitlichen Mindestumfang durchzuführen und die im Übrigen mit einer [X.] abgegoltenen Vorbereitungs- und Nachbereitungsarbeiten schneller zu erbringen, als dies die meisten anderen Psychotherapeuten könnten.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom 25. August 2016 und des [X.] vom 12. März 2014 sowie den Bescheid der [X.] vom 2. Dezember 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Juni 2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Die [X.]profile seien nach Maßgabe der [X.] erstellt worden. Überschreitungen der [X.] seien daher geeignete Beweismittel, um die Fehlerhaftigkeit der Abrechnungen eines Vertragspsychotherapeuten nachzuweisen. Der gesetzliche Sicherstellungs- und Gewährleistungsauftrag der [X.] liefe ins Leere, wenn bei Vertragspsychotherapeuten, die im [X.] fast nur zeitgebundene Gesprächsleistungen erbringen, [X.] kein Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung seien. Unabhängig davon habe sie, die Beklagte, aus den [X.] nicht unmittelbar auf die nicht ordnungsgemäße Abrechnung der Klägerin geschlossen, sondern weitere Prüfungen durchgeführt und ergänzende Tatsachen festgestellt. Die [X.]profile müssten auf Grundlage der in Anhang 3 des [X.] normativ festgelegten [X.]en erstellt werden. Therapieleistungen seien nicht bereits dann ordnungsgemäß erbracht, wenn das [X.] mindestens 50 Minuten gedauert habe, sondern bedürften einer zeitintensiven Vor- und Nachbereitung, die in der Mindestgesprächszeit nicht abgebildet sei. Im Übrigen sei es selbst bei Berücksichtigung allein der fünfzigminütigen Mindestgesprächszeit in den [X.]profilen ausgeschlossen, dass die Klägerin die abgerechneten Therapieleistungen mit der notwendigen hohen Konzentration erbracht habe.

Der Senat hat Stellungnahmen des [X.] ([X.]) vom 5.10.2018 und der [X.] vom 8.10.2018 als Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses ([X.]) zu den Grundlagen der Festlegung von [X.]en für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen eingeholt.

Die zulässige Revision der Klägerin ist teilweise begründet. Die angefochtenen Bescheide über die sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars der Klägerin sind rechtswidrig. Die Klägerin hat Leistungen in den [X.] und [X.]/2005 zwar unrechtmäßig abgerechnet, sodass die sachlich-rechnerische Richtigstellung im Grundsatz zu Recht erfolgt ist. Die Honorarberichtigung ist jedoch der Höhe nach zu beanstanden. Deshalb wird die Beklagte über die Richtigstellung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden haben.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 [X.]B V (hier noch idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute § 106d Abs 2 [X.]B V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung, die für Psychotherapeuten entsprechend gilt (§ 72 Abs 1 [X.] [X.]B V), ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 [X.]). Bei der Prüfung nach [X.] ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF). Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs 2 S 1 Halbs 2 [X.]B V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach [X.] zugrunde zu legen (§ 106a Abs 2 S 4 [X.]B V aF). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des [X.] - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl [X.] vom 29.11.2017 - [X.] [X.] 33/16 R - [X.] 4-2500 § 106a [X.] Rd[X.] 19; [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 20/13 R - [X.] 4-2500 § 117 [X.] Rd[X.] 13; s auch Urteil vom heutigen Tag - [X.] [X.] 45/17 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen, jeweils mwN).

Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus § 8 der auf der Grundlage von § 106a Abs 6 [X.]B V aF vereinbarten [X.]. Dazu hat der Senat im Beschluss vom 17.8.2011 ([X.] [X.] 27/11 B - Juris Rd[X.]) ausgeführt, dass § 8 Abs 2 [X.] gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalsprofils vorsieht. Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs 3 der Richtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei [X.] an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im [X.] mehr als 780 Stunden beträgt.

2. In Übereinstimmung mit den Vorgaben aus § 106a Abs 2 S 4 [X.]B V aF und § 8 der og Richtlinie hat die Beklagte der Ermittlung der täglichen Arbeitszeiten und der Quartalsarbeitszeiten der Klägerin hier den vom [X.] auf der Grundlage von § 87 Abs 2 S 1 iVm § 106a Abs 2 [X.]B V aF in Anhang 3 des [X.] festgelegten Zeitaufwand für die von der Klägerin abgerechneten psychotherapeutischen Leistungen zugrunde gelegt. Allerdings entsprechen die in Anhang 3 [X.] getroffenen Festlegungen nicht in vollem Umfang den gesetzlichen Vorgaben. Die für psychotherapeutische Leistungen (hier nach [X.] 35140, 35150, 35200, 35201 und 35210 [X.]) festgelegte [X.] von 70 Minuten darf nicht zur Grundlage für die Bildung von [X.] herangezogen werden; dagegen ist die Bildung von [X.]en auf dieser Grundlage nicht zu beanstanden.

a) Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber dem [X.] nach § 87 Abs 2 S 1 [X.]B V die Aufgabe übertragen hat, die im [X.] bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, folgt, dass die Gerichte den ihm in seiner Funktion als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum zu respektieren haben (in diesem Sinne bereits zur Festlegung einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen: [X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.]; [X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - [X.], 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.] mwN). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob die äußersten rechtlichen Grenzen der [X.] durch den Normgeber überschritten wurden. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwG Urteil vom [X.] - BVerwGE 125, 384 Rd[X.] 16; vgl auch [X.] vom 29.8.2007 - [X.] [X.] 2/07 R - [X.] 4-2500 § 85 [X.] Rd[X.] 15). Die gerichtliche Kontrolle von Entscheidungen des [X.] ist somit im Wesentlichen auf die Prüfung beschränkt, ob sich diese auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen können und ob die Grenzen des Gestaltungsspielraums eingehalten sind. Sofern eine Norm tatsächliche Umstände zur Grundlage ihrer Regelung macht, erstreckt sich die gerichtliche Überprüfung insbesondere darauf, ob der (E)[X.] seine Festsetzung frei von Willkür getroffen hat ([X.] vom 11.10.2017 - [X.] [X.] 37/17 R - [X.], 218 = [X.] 4-2500 § 87 [X.], Rd[X.] f; [X.] vom 28.5.2008 - [X.] [X.] 9/07 R - [X.], 254 = [X.] 4-2500 § 85 [X.], Rd[X.] 18; jeweils mwN).

Bei den auf der Grundlage von § 87 Abs 2 S 1 iVm § 106a Abs 2 [X.]B V aF in Anhang 3 des [X.] festgelegten [X.]en handelt es sich nach ständiger Rechtsprechung des Senats um durchschnittliche Zeiten, die so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ([X.] vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 26, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; vgl bereits [X.] vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - [X.], 234, 239 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] f = Juris Rd[X.] 26 f). Von der Beachtung dieser Vorgabe kann im Regelfall ausgegangen werden, wenn die [X.] die für die Ermittlung der Punktzahlen im [X.] zugrunde gelegte [X.] unterschreitet. Dabei ist maßgebend, dass die [X.] die zeitliche Beanspruchung im Durchschnitt abbildet, während [X.]en die Leistungsfähigkeit auch eines besonders erfahrenen und geübten Arztes bzw Psychotherapeuten berücksichtigen. Dem entsprechen die in Anhang 3 zum [X.] getroffenen Festlegungen für die Mehrzahl der Leistungen. Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und [X.] dagegen regelmäßig übereinstimmen. Selbst wenn in Anhang 3 zum [X.] [X.]en für solche zeitgebundenen Leistungen nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, können die Zeitvorgaben aus der [X.] zum Beweis dafür herangezogen werden, dass Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht ordnungsgemäß erbracht worden sein können (vgl das Senatsurteil vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe spricht der Umstand, dass die [X.]en für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen auf 70 Minuten festgelegt worden sind, während die Bewertung im [X.] auf der Grundlage einer [X.] von 60 Minuten (Probatorische Sitzung nach [X.] 35150, Psychotherapeutische Einzelbehandlungen in Richtlinienverfahren nach [X.] 35200, [X.] 35201, [X.] 35210 und [X.] 35220 [X.]) bzw 55 Minuten (Biographische Anamnese nach [X.] 35140 [X.]) erfolgt ist, jedenfalls auf den ersten Blick gegen die Rechtmäßigkeit der vom [X.] getroffenen Festlegungen (vgl [X.] in [X.]Voelzke, [X.], 3. Aufl 2016, § 106d Rd[X.] 194: "nicht logisch"; [X.]/Kuhlen, [X.], 141, 142 f "innerer Widerspruch"). Wenn die [X.] von 60 Minuten den durchschnittlichen Zeitaufwand des Psychotherapeuten zuzüglich delegierbarer Leistungen wiedergeben würde, dann könnte nicht angenommen werden, dass ein erfahrener und zügig arbeitender Psychotherapeut außerstande wäre, diese Leistung in weniger als 70 Minuten ordnungsgemäß zu erbringen. Ein [X.] für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung könnte auf der Grundlage einer solchen [X.] nicht geführt werden (so ausdrücklich [X.]/Kuhlen, [X.], 141, 142).

Indes haben die Trägerorganisationen des [X.] auf Nachfrage des Senats mit Schreiben vom 5.10.2018 ([X.]) und vom 8.10.2018 ([X.]) übereinstimmend und nachvollziehbar dargelegt, dass bei der Festlegung der [X.]en für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen Besonderheiten zu beachten waren: Um zu gewährleisten, dass ein Arzt durch die Vergütung nach dem [X.] neben der Erstattung entstehender Kosten den sog kalkulatorischen Arztlohn erhält, wird die zeitliche Inanspruchnahme eines Arztes bezogen auf eine bestimmte Leistung als [X.] abgebildet und mit einem Minutenkostensatz bewertet. Ausgangspunkt für die Bildung des [X.] war dabei eine dem Arzt zur Verfügung stehende (Brutto-)Jahresarbeitszeit von 140 148 Minuten. Diese Brutto-Jahresarbeitszeit wird um Zeiten reduziert, in denen der Arzt Tätigkeiten zu verrichten hat, die nicht unmittelbar einer einzelnen abrechenbaren ärztlichen Leistung zugeordnet werden können. Für den größten Teil der im [X.] bewerteten Leistungen ist der [X.] davon ausgegangen, dass diese sog Overheadzeiten 12,5 % der Jahresarbeitszeit ausmachen, sodass 87,5 % der Arbeitszeit (122 629,5 Minuten pro Jahr) für die Erbringung abrechenbarer Einzelleistungen eingesetzt werden können. Abweichend davon ist der Anteil der Arbeitszeit, die für abrechenbare Leistungen zur Verfügung steht, bezogen auf die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen (Einzelbehandlung) nicht mit 87,5 %, sondern mit 67,5 % in die Ermittlung der Leistungsbewertung nach dem [X.] eingeflossen. Um die Psychotherapeuten in die Lage zu versetzen, mit ihrem Zeitbudget für abrechenbare Leistungen denselben kalkulatorischen Arztlohn zu erzielen, sind die Leistungen entsprechend höher bewertet worden. Das ist rechnerisch über die Einstellung eines sog [X.] in Höhe von 67,5 % für die psychotherapeutischen Einzelbehandlungen bei der Ermittlung der Leistungsbewertung umgesetzt worden.

Hinter dieser Festlegung eines niedrigeren - die Psychotherapeuten begünstigenden - [X.] steht letztlich die in der Rechtsprechung zur Ermittlung der Vollauslastungsgrenze entwickelte typisierende Annahme, dass ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung von Feiertagen, Urlaub und Fortbildungsmaßnahmen in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchführen kann ([X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 14/98 R - [X.], 235, 239 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 33 [X.]55 f; [X.] vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 6/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31; vgl Steinhilper, [X.] 2000, 349, 360 f). Damit übereinstimmend kann - wie die [X.] gegenüber dem Senat ebenfalls überzeugend dargelegt haben - mit dem deutlich unterdurchschnittlichen Produktivitätsfaktor auch dem Umstand Rechnung getragen werden, dass Psychotherapeuten - im Unterschied zu somatisch tätigen Arztgruppen - aufgrund des besonderen inhaltlichen Anspruchs und des Charakters insbesondere der Therapieleistungen gewisse Zeit für die Reflexion und Supervision benötigen.

Aus der Einstellung eines um 20 Prozentpunkte niedrigeren [X.] bzw einer um ca 22,9 % niedrigeren [X.] (94 599,9 Minuten anstelle von 122 629,5 Minuten) in die Ermittlung der Leistungsbewertung folgt, dass die [X.] nicht unmittelbar aus der [X.] abgeleitet werden kann, sondern dass auch hier der Produktivitätsfaktor in die Festlegung einzufließen hat. Mit der Festlegung einer die [X.] (60 Minuten) um 16,7 % überschreitenden [X.] (70 Minuten) hat der [X.] seinen Gestaltungsspielraum vor diesem Hintergrund nicht überschritten. Zwar macht die Klägerin zu Recht geltend, dass nicht aus jeder Überschreitung der in der Rechtsprechung entwickelten Grenze der Vollauslastung auf eine unrichtige Abrechnung geschlossen werden kann. Das folgt bereits daraus, dass es sich um eine typisierende Festlegung handelt. Indes wird ein Psychotherapeut unter Berücksichtigung der auf 70 Minuten festgelegten [X.] keineswegs bereits bei Erreichen der in der Rechtsprechung entwickelten Vollauslastungsgrenze nach den für die Plausibilitätsprüfung entwickelten Maßstäben auffällig, sondern erst bei der Abrechnung einer ganz erheblich darüber hinausgehenden [X.]. Der vom Senat typisierend ermittelten Vollauslastungsgrenze liegt - wie oben dargelegt - die Annahme zugrunde, dass ein Psychotherapeut in der Lage ist, in 43 Wochen im Jahr jeweils 36 therapeutische Sitzungen von 50 Minuten Dauer durchzuführen ([X.] vom 25.1.2017 - [X.] [X.] 6/16 R - [X.] 4-2500 § 87b [X.] Rd[X.] 31; [X.] vom 25.8.1999 - [X.] [X.] 14/98 R - [X.], 235, 239 f = [X.] 3-2500 § 85 [X.] 33 [X.]55 f = Juris Rd[X.] 25 f). Unter Zugrundelegung einer [X.] von 70 Minuten würde daraus eine Arbeitszeit von 451,5 Stunden im Quartal resultieren. Die von [X.] und [X.] auf der Grundlage von § 106a Abs 6 S 1 [X.]B V aF (heute: § 106d Abs 6 S 1 [X.]B V) vereinbarte [X.] sieht die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung wegen [X.] jedoch erst bei Überschreitung einer Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden im Quartal vor. Dass die [X.] von 70 Minuten geeignet ist, um auf dieser Grundlage - bezogen auf das Quartal - Auffälligkeiten hinsichtlich abgerechneter psychotherapeutischer Einzelbehandlungen festzustellen, die wiederum Anhaltspunkte für die Vermutung einer fehlerhaften Abrechnung geben können, unterliegt demnach keinem Zweifel.

b) Die vorgenannten Gründe, die die Festlegung einer die [X.] überschreitenden [X.] bei der Prüfung nach [X.]en rechtfertigen, können indes nicht auf die Prüfung nach [X.] übertragen werden. Nach den auch insoweit nachvollziehbaren Darlegungen der Trägerorganisationen des [X.] trägt die niedrigere Bewertung des [X.] bei den zeitgebundenen psychotherapeutischen Einzelbehandlungen und damit auch die höhere Festlegung der [X.] dem Umstand Rechnung, dass Psychotherapeuten aufgrund des Charakters der Therapieleistungen Zeiten für die Reflexion und Supervision benötigen, auf die somatischen Arztgruppen nicht in demselben Maße angewiesen sind. Diese Tätigkeiten fallen indes typischerweise nicht an einem festgelegten Arbeitstag an. Vielmehr kann der Therapeut solche Zeiten an Tagen mit besonders hoher Patientenzahl zurückstellen und auf andere Tage verschieben. Deshalb eignet sich eine die [X.] übersteigende [X.] von 70 Minuten nicht für eine Prüfung nach [X.] (zu den Anforderungen an die Eignung zur Prüfung nach [X.] vgl Steinhilper in [X.] Kommentar Arztrecht Krankenhausrecht Medizinrecht, Abschnitt 4160 Rd[X.]). Die Beklagte wird daher bei der Prüfung nach [X.] die als [X.] festgelegten 60 Minuten (bzw für biographische Anamnesen: 55 Minuten) auch als [X.] zugrunde zu legen haben. In diesen 60 bzw 55 Minuten sind neben der Mindestdauer der Therapie von 50 Minuten die Zeiten für die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang im Durchschnitt mindestens erforderlichen Zeiten der Vor- und Nachbereitung einschließlich der Dokumentation enthalten.

3. Dagegen kann die Klägerin nicht mit Erfolg geltend machen, dass die Beklagte aus einer Überschreitung der für die Tages- und [X.]e festgelegten Grenzen nicht auf die Unrichtigkeit der Abrechnung hätte schließen dürfen. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann aus der Überschreitung von Tages- oder [X.]en im Wege des [X.]es auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden ([X.] vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - [X.], 234, 238 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] f; [X.] vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - [X.], 44, 50 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21 = Juris Rd[X.] 26; B[X.] Beschluss vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/11 B - Juris Rd[X.]; [X.] vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 25 , zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen; [X.] vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - Rd[X.] 14 f, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Die Auswertung der Zeitprofile kann die Fehlerhaftigkeit einer Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig ist, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht ist ([X.] vom 8.3.2000 - [X.] [X.] 16/99 R - [X.], 30, 35 = [X.] 3-2500 § 83 [X.] 1 S 7; [X.] vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 25; [X.] vom heutigen Tage - [X.] [X.] 44/17 R - Rd[X.] 14, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Damit im Wesentlichen übereinstimmend bestimmt § 5 Abs 1 S 1 und 2 [X.], dass die Plausibilitätsprüfung ein Verfahren darstellt, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Anhaltspunkte für solche Vermutungen sind [X.].

Die Klägerin hat im streitbefangenen Zeitraum eine tägliche Arbeitszeit von 12 Stunden auch unter Zugrundelegung einer [X.] von lediglich 60 Minuten an weit mehr als drei Tagen je Quartal überschritten. Sie hat in beiden Quartalen an zahlreichen Tagen zwischen 13 und 15 zeitgebundene psychotherapeutische Einzelbehandlungen (Psychotherapien oder Probatorische Sitzungen) abgerechnet. Nach den Angaben der Beklagten im angefochtenen Bescheid, deren Richtigkeit auch die Klägerin nicht in Zweifel gezogen hat, hat sie außerdem mit 801,60 Stunden im Quartal III/2005 und mit 795,45 Stunden im Quartal [X.]/2005 eine Gesamtarbeitszeit von 780 Stunden im Quartal überschritten.

Die Beklagte und ihr folgend das [X.] sowie das L[X.] sind zu Recht davon ausgegangen, dass das von der Klägerin angegebene hohe persönliche Leistungsvermögen und eine besonders effiziente Praxisorganisation diese Arbeitszeiten nicht erklären können. Zwar kann aus Auffälligkeiten in Gestalt der Überschreitung einer täglichen Arbeitszeit von 12 Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal bzw von insgesamt 780 Stunden im Quartal noch nicht unmittelbar darauf geschlossen werden, dass Leistungen im Umfang des Überschreitens nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien. Vielmehr führt die [X.] beim Vorliegen von [X.] nach § 12 [X.] weitere Überprüfungen durch, um festzustellen, ob sich die [X.] zugunsten des Arztes erklären lassen. Umstände, die ein erhöhtes Stundenaufkommen plausibel erscheinen lassen können, sind bei einer Einzelpraxis nach § 12 Abs 3 [X.] 1 [X.] insbesondere die Anstellung eines Arztes oder Assistenten, Job-Sharing oder [X.] gemäß Muster 19 der Vordruckvereinbarung. Wie sich aus der Verwendung des Wortes "insbesondere" ergibt, ist diese Aufzählung nicht abschließend. Allerdings ist in der Rechtsprechung des Senats geklärt, dass die Regelungen zur Plausibilitätsprüfung keinen Raum für die Zugrundelegung individueller Zeiten je nach der tatsächlichen oder vermeintlichen Kompetenz des Arztes lassen ([X.] vom 21.3.2018 - [X.] [X.] 47/16 R - Rd[X.] 26 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Ferner kann der Arzt nicht mit Erfolg geltend machen, dass er aufgrund seines außergewöhnlichen individuellen Leistungsvermögens in der Lage sei, neben der Praxisorganisation einschließlich der Anleitung und Überwachung von Hilfspersonal und neben der bei Praxen dieser Größenordnung typischerweise auch zu erwartenden Behandlung von Privatpatienten und von Versicherten anderer Kostenträger (vgl [X.] vom 24.11.1993 - 6 [X.] 70/91 - [X.], 234 = [X.] 3-2500 § 95 [X.] 4 = Juris Rd[X.] 30) regelmäßig abrechenbare ärztliche Leistungen allein für gesetzlich krankenversicherte Patienten im Umfang von mehr als 12 Stunden täglich bzw von mehr als 780 Stunden im Quartal zu erbringen. § 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF ermächtigt die [X.] ausdrücklich, bei der Prüfung der Plausibilität einen Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden. Von der ihnen in § 106a Abs 6 S 1 [X.]B V aF (heute § 106d Abs 6 S 1 [X.]B V) eingeräumten Ermächtigung, in Richtlinien ua Vorgaben zu den Kriterien einer solchen Plausibilitätsprüfung zu vereinbaren, haben die [X.] und der [X.] mit der Festlegung auf [X.] von 12 Stunden Gebrauch gemacht, deren Überschreitung an mehr als drei Tagen im Quartal [X.] belegt. Die [X.] und die Gerichte dürfen aus einer solchen Überschreitung von [X.] auf einen Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung schließen, wenn sich diese Überschreitungen nicht erklären lassen.

In den angefochtenen Bescheiden hat die Beklagte die von der Klägerin abgerechneten Leistungen im Einzelnen ausgewertet und ist auf dieser Grundlage nachvollziehbar zu dem Ergebnis gekommen, dass die bis zu 15 Psychotherapien mit einem Arzt-Patienten-Kontakt von mindestens 50 Minuten, die die Klägerin an zahlreichen Tagen abgerechnet hat, so nicht erbracht worden sein können. Dabei hat die Beklagte berücksichtigt, dass die Klägerin in den beiden streitbefangenen Quartalen Leistungen von mehr als 780 Stunden abgerechnet und damit auch die eine Abrechnungsauffälligkeit begründende Quartalsarbeitszeit überschritten hat. Nicht zu beanstanden ist auch die Bewertung des [X.] - der sich das L[X.] angeschlossen hat -, dass es der Klägerin angesichts der hohen Konzentration, die die von ihr abgerechneten psychotherapeutischen Gesprächsleistungen erfordern, nicht möglich gewesen sein kann, alle abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß zu erbringen. Dabei ist das [X.] zutreffend davon ausgegangen, dass der Honoraranspruch des Vertragspsychotherapeuten nicht bereits durch die rein körperliche Anwesenheit oder das Zuhören begründet wird. Vielmehr ist es notwendig, die Äußerungen und Reaktionen des Patienten intellektuell aufzunehmen, diese zu verarbeiten und fachlich zu bewerten, dem Patienten ein Feedback zu geben und gegebenenfalls steuernd einzugreifen sowie den Ablauf der Sitzung im notwendigen Umfang zu dokumentieren. Es handelt sich um dynamische Prozesse, die jederzeit die volle und uneingeschränkte Aufmerksamkeit des Therapeuten verlangen. Bei dem Umfang der von der Klägerin abgerechneten Leistungen haben die Vorinstanzen eine diesen Anforderungen entsprechende Erbringung der abgerechneten Leistungen zu Recht als ausgeschlossen angesehen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin steht diese Bewertung auch nicht im Widerspruch zu der Entscheidung des [X.]es. Auch dieser ist davon ausgegangen, dass die Klägerin gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen hat und dass dem ihr anzulastenden Fehlverhalten erhebliches Gewicht zukommt. Unter anderem wegen eines nur geringgradigen Verschuldens im Sinne einer leichten bzw einfachen Fahrlässigkeit hat der [X.] die Ahndung mit einer Verwarnung ausreichen lassen. Die Unrichtigkeit der Abrechnung als solche wird durch diesen bestandskräftigen Bescheid somit bestätigt.

4. Die Beklagte hat allerdings das Ausmaß der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung der Klägerin unrichtig beurteilt und einen zu hohen Rückforderungsbetrag festgesetzt, indem sie bei der Bildung der Tageszeitprofile zu Unrecht für die psychotherapeutische Einzelbehandlung [X.]en von 70 anstelle der gebotenen 60 Minuten zugrunde gelegt hat. Im Falle von [X.] hat die [X.] nach § 12 Abs 2, Abs 3 [X.] "mithilfe ergänzender Tatsachenfeststellungen und Bewertungen" darüber zu entscheiden, ob und ggf in welchem Umfang die Abrechnung unrichtig ist oder ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen.

In der Sache handelt es sich dabei um eine Schätzung (vgl bereits [X.] vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - [X.], 44, 51 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21 S 67 f = Juris Rd[X.] 27). Ausgangspunkt der Schätzung durch die [X.] ist stets der Umstand, dass der Arzt das pro Tag oder Quartal "höchstens abrechenbare Leistungsvolumen" iS des § 106a Abs 2 S 3 [X.]B V aF überschritten hat. Deshalb ist es nicht ausgeschlossen, dass die [X.] die Abrechnung des Arztes insoweit korrigiert, als die [X.], die über die [X.] hinaus abgerechnet worden ist, von der Honorierung ausgenommen wird. Je nach Art und Umfang der im Wege der Plausibilitätsprüfung aufgedeckten Abrechnungsfehler kann die Kürzung auch darüber hinausgehen (Kürzung bis auf den Fachgruppendurchschnitt: [X.] vom 26.1.1994 - 6 [X.] 29/91 - [X.], 44 = [X.] 3-1300 § 45 [X.] 21). Wenn der Arzt die Streichung der über die Auffälligkeitsgrenze hinaus abgerechneten Leistungen als fehlerhafte Schätzung in Frage stellen will, muss er Gesichtspunkte anführen, aus denen sich ergeben kann, dass sein Leistungsverhalten korrekt war, obwohl grundsätzlich die Überschreitung der Zeitgrenzen nach § 8 [X.] eine Unkorrektheit der Abrechnung indiziert. Welche Gesichtspunkte insoweit gleichwohl die korrekte Abrechnung belegen könnten, entzieht sich einer generellen Festlegung. Je deutlicher jedenfalls die Grenzwerte für die zeitliche Implausibilität überschritten werden und je länger der Zeitraum ist, für den solche Überschreitungen festgestellt werden, desto schwieriger wird es für den betroffenen Arzt zu belegen, dass sich die Auffälligkeiten "zu seinen Gunsten erklären lassen", wie dies § 12 Abs 3 [X.] grundsätzlich gestattet. So würde etwa das Vorbringen eines Arztes, er habe wegen der kurzfristigen Schließung einer fachgleichen Praxis im räumlichen Nahbereich einen besonders starken Zulauf von Patienten nur durch Ausweitung der Behandlungszeiten über die Grenzen des § 8 Abs 3 [X.] hinaus bewältigen können, eine dauerhafte Überschreitung dieser Grenzen nicht erklären können. Hier steht indes fest, dass die Beklagte und ihr folgend das [X.] und das L[X.] bei der Schätzung von falschen Grundlagen ausgegangen sind, die eine erneute Ermittlung und Berechnung des [X.] erforderlich machen.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a [X.]G iVm § 155 Abs 1 S 1 VwGO und berücksichtigt, dass die Überschreitung beim Tageszeitprofil unter Zugrundelegung einer [X.] von 60 anstelle von 70 Minuten deutlich geringer sein wird als die Überschreitung, die die Beklagte der Festsetzung des [X.] zugrunde gelegt hat.