Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 15/19 R

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars der Klägerin für die Quartale 3/2008 und 4/2008.

Die Klägerin ist als Anästhesistin im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie erbringt im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit vor allem Narkosen im Zusammenhang mit augenärztlichen Eingriffen, insbesondere [X.] nach der [X.] 31351 [X.]. In Zusammenhang mit den [X.] berechnete die Klägerin ganz überwiegend die [X.] 31822 [X.], die die Anästhesie oder Narkose eines Patienten beschreibt. Dieser Leistung ist eine [X.] von 60 Minuten zugeordnet, die [X.] beträgt 53 Minuten.

Die Beklagte informierte die Klägerin im Mai 2012 über die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der vier Quartale des Jahres 2008. Sie wies dabei darauf hin, dass die Prüfung der Abrechnung der Klägerin Arbeitszeiten von mehr als 22 Stunden an einzelnen Behandlungstagen ergeben habe. Die Klägerin wandte dazu ein, die [X.] von 53 Minuten für die [X.] 31822 [X.] sei in ihrem Fall unrealistisch. Sie arbeite mit erfahrenen Operateuren zusammen, die den gesamten augenärztlichen Eingriff in zehn Minuten erledigen könnten; es könne von ihr nicht verlangt werden, den Patienten für weitere 40 Minuten in Narkose zu versetzen bzw zu belassen, allein um die [X.] zu erfüllen.

Die Beklagte berichtigte sodann die ursprünglichen Honorarbescheide der Klägerin und forderte für die Quartale 3/2008 und 4/2008 insgesamt ca 56 500 Euro zurück (Bescheid vom [X.]). In 10 % der Fälle, in denen die Klägerin die [X.] 31822 [X.] angesetzt hatte, ließ die Beklagte die Abrechnung unbeanstandet. Sie begründete ihre Entscheidung damit, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vorbringen den Inhalt der Leistungslegende der [X.] 31822 [X.] nicht erbracht habe. Diese Leistung (Vollnarkose) sei im Zusammenhang mit [X.] nur in Ausnahmefällen berechnungsfähig. Die Ansätze der [X.] 31822 [X.] würden deshalb in Ansätze der [X.] 31831 (Analgesie bzw Sedierung) umgewandelt und die Klägerin sei verpflichtet, die Differenz zwischen den beiden [X.]en zu erstatten.

Das nach erfolglos durchgeführten Widerspruchsverfahren angerufene [X.] hat der Klage stattgegeben (Urteil vom [X.]). Das [X.] war überzeugt, dass die Klägerin die Leistung nach [X.] 31822 [X.] in sehr viel kürzerer [X.] als der [X.] von 53 Minuten vollständig erbracht habe. Auf die Berufung der Beklagten hat das L[X.] die Klage abgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Beklagte sei zur Korrektur der [X.] 31822 [X.] berechtigt, denn die Klägerin habe die Kombinationsnarkose mit [X.] nicht zur Durchführung der ambulanten Kataraktoperation selbst gesetzt, sondern nur initial eine kurzzeitige Narkose eingeleitet, um dann die lokale Retrobulbäranästhesie zur Betäubung des zu operierenden Auges setzen zu können. Damit sei der obligate Leistungsinhalt der [X.] 31822 [X.] nicht vollständig erfüllt. Zwar habe die Klägerin eine Kombinationsnarkose unter Verwendung verschiedener Narkosemedikamente eingeleitet und die Narkose auch zumeist mit einer [X.] iS der [X.] 31822 [X.] durchgeführt. Es reiche aber nicht aus, nur zu Beginn der [X.] eine Vollnarkose zu verabreichen, vielmehr müsse nach dem Sinn und Zweck der [X.] 31822 [X.] die Narkose über die Dauer des gesamten operativen Eingriffs aufrechterhalten werden. Eine Vollnarkose nur zur Ermöglichung einer kurzen Lokalanästhesie sei vom Inhalt der [X.] nicht erfasst.

Mit ihrer Revision beanstandet die Klägerin zunächst eine unzureichende Aufklärung des Sachverhaltes. Das Berufungsgericht habe weder zur Dauer noch zum Ende der von ihr - der Klägerin - gesetzten Narkose hinreichend verlässliche Feststellungen getroffen. Im Übrigen stehe fest, dass sie eine Vollnarkose unter Verwendung einer [X.] im Rahmen der vom Operateur durchgeführten Kataraktoperation verabreicht habe. Damit sei der Inhalt der Leistungslegende der [X.] 31822 [X.] vollständig erbracht. Mit der Forderung, die Narkose müsse während der gesamten Dauer des operativen Eingriffs aufrechterhalten werden, verlasse das L[X.] die Grundsätze der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Auslegung von [X.]. Danach stehe der Wortlaut der jeweiligen Leistungslegende im Vordergrund. Dieser sei eindeutig und enthalte kein zeitliches Moment iS einer Aufrechterhaltung der Vollnarkose des Patienten während der gesamten Dauer der [X.]. Im Übrigen sei selbstverständlich, dass die [X.], die eine Vollnarkose in Anspruch nehme, von der [X.]dauer der eigentlichen [X.] abhängig sei. Wenn ein versierter Operateur den gesamten Eingriff am Auge innerhalb von wenigen Minuten ausführen könne, könne für den Anästhesisten nichts anderes gelten. Entsprechend seien die Kalkulations- und [X.]en im [X.] insoweit durch den medizinischen Fortschritt überholt.

Schließlich habe die Beklagte ihre Prüf- und Korrekturberechtigung für die hier streitbefangenen Quartale durch ihre Prüfung für die entsprechenden Leistungen in den Quartalen 2/2005 bis 1/2007 verbraucht. Bei identischem Leistungsverhalten sei eine Beanstandung der Abrechnung nicht erfolgt, was im Übrigen mit der Rechtsauffassung der Beklagten in einem Rundschreiben vom Oktober 2006 übereinstimme. Dort sei die Leistung nach der [X.] 31822 [X.] in Zusammenhang mit [X.] ausdrücklich als abrechnungsfähig bezeichnet worden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des [X.] vom [X.] aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des [X.] vom [X.] zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe selbst eingeräumt, die Kombinationsnarkose mit [X.] lediglich initial durchgeführt zu haben, um das Setzen der lokalen Retrobulbäranästhesie zu erleichtern. Darüber hinaus sei den [X.] nicht zu entnehmen, dass die [X.]nbeatmung über die Dauer der [X.] aufrechterhalten worden sei.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche [X.] und der zu 2. beigeladene [X.] halten die Auffassung der Beklagten und des L[X.] zur Auslegung der Leistungslegende der [X.] 31822 [X.] für zutreffend. Im Übrigen weisen beide auf die Neufassung der [X.] in Zusammenhang mit [X.] zum 1.7.2016 und dabei insbesondere auf die neu geschaffene [X.] 31841 [X.] hin. Dort wird das "patientenadaptierte Narkosemanagement" als neue [X.] geführt. Die [X.] beträgt 48 Minuten, die [X.] 39 Minuten, wobei lediglich eine Prüfung des [X.] stattfindet.

Die Revision ist nicht begründet.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 SGB V (hier noch in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute § 106d Abs 2 SGB V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen in Hinblick auf den damit verbundenen [X.]aufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 [X.] SGB V aF). Bei der Prüfung nach [X.] ist ein [X.]rahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können [X.]rahmen für die in längeren [X.]perioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs 2 Satz 3 SGB V aF). Soweit Angaben zum [X.]aufwand nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach [X.] zugrunde zu legen (§ 106a Abs 2 Satz 4 SGB V aF). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], Rd[X.]0 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - [X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] und vom 30.10.2019 - [X.] [X.]/18 R - Rd[X.]3, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus § 8 der auf der Grundlage von § 106a Abs 6 SGB V aF vereinbarten "Richtlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" ([X.]) in der hier maßgebenden, seit dem [X.] geltenden Fassung ([X.], [X.]). Allerdings ist § 8 [X.] vom 7.3.2018 ([X.] 2018, [X.]; im Folgenden: [X.] 2018) nach der Übergangsregelung in § 22 Abs 3 [X.] 2018 auf Verfahren anzuwenden, die - wie das vorliegende - am 31.12.2014 noch nicht abgeschlossen waren. § 8 Abs 2 [X.] 2018 sieht ebenso wie die zuvor geltende Fassung der [X.] gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines [X.] vor (vgl BSG Beschluss vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/11 B - juris RdNr 6). Eine weitere Überprüfung nach § 12 [X.] erfolgt gemäß § 8 Abs 3 Satz 1 [X.] bzw § 8 Abs 4 Satz 1 [X.] 2018, wenn die ermittelte arbeitstägliche [X.] bei [X.] an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im [X.] mehr als 780 Stunden beträgt.

a) Überschreitungen bezogen auf die Tageszeitprofile liegen nach den Feststellungen des [X.] bei der Klägerin in größerem Umfang vor. Das Berufungsgericht hat sich insoweit auf die Darstellung der [X.]n bezogen, wonach die Klägerin im Quartal 3/2008 an 19 Tagen und im Quartal 4/2008 an elf Tagen mehr als zwölf Stunden ärztliche Arbeitszeit aufgewandt haben muss, und dass an fünf bzw drei Tagen sogar mehr als 16 Stunden angefallen sind. Die maximale Arbeitszeit, die die Klägerin für sich in Anspruch genommen hat, beläuft sich unter Beachtung der [X.] für die [X.] von 53 Minuten auf 22 Stunden und 56 Minuten, wie die [X.] beispielhaft am [X.] für den [X.] festgestellt hat. Aufgrund dieser Überschreitung hat die [X.] ein Prüfverfahren eingeleitet und die Klägerin ua mit Blick auf den Ansatz der [X.] um Stellungnahme gebeten. Im Zuge des damit eingeleiteten Verwaltungsverfahrens hat sich - insbesondere aufgrund der Schilderung der Klägerin hinsichtlich ihres Vorgehens in Zusammenhang mit den [X.] - ergeben, dass die Klägerin die Leistung, die sie unter der [X.] abrechnet, regelhaft in der Weise erbringt, dass sie den Patienten kurzzeitig narkotisiert, damit sie in diesem Zustand die Retrobulbäranästhesie im Auge platzieren kann. Die Klägerin schildert dazu plausibel, dass zahlreiche Patienten die Verabreichung dieser Anästhesie im Augenbereich nur in narkotisiertem bzw sediertem Zustand tolerieren. Die Klägerin hat selbst nicht geltend gemacht, die Anästhesie so zu konzipieren, dass sie von vornherein den gesamten operativen Eingriff in Vollnarkose ermöglichen soll. Die hohe Differenz zwischen der aus ihrer Sicht für die Leistungserbringung nach der [X.] erforderlichen [X.] und den Prüf- und Kalkulationszeiten, die im [X.] dieser Leistung zugeordnet sind, hat die Klägerin damit erklärt, dass die Operateure, mit denen sie zusammen arbeitet, für den eigentlichen Eingriff eine sehr viel kürzere [X.] benötigten als im [X.] für die Leistung nach der [X.] 31151 [X.] vorgesehen sei. Entsprechend müssten sich danach auch die maßgeblichen Prüf- und Kalkulationszeiten für sie - die Klägerin - reduzieren.

Diese Darstellungen durfte die [X.] zum Anlass nehmen, die [X.] der Klägerin nach der [X.] zu berichtigen. Mit dem von ihr geschilderten Vorgehen wird der Inhalt der [X.] nicht vollständig erbracht. Das berechtigt die [X.] zur Berichtigung der Abrechnung der Klägerin (dazu sogleich 1.b). Soweit sie die [X.] nach [X.] nicht vollständig gestrichen, sondern in 10 % der Fälle unbeanstandet gelassen hat, wird die Klägerin dadurch lediglich begünstigt.

b) Wenn die in § 106a Abs 2 [X.] SGB V (aF) vorgeschriebene Prüfung einer vertragsärztlichen Abrechnung auf ihre Plausibilität in zeitlicher Hinsicht Auffälligkeiten ergibt, ist die [X.] berechtigt und verpflichtet, dem näher nachzugehen. Zu klären ist, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], RdNr 22). Diese Prüfung kann zu dem Ergebnis führen, dass die Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht erbracht worden sein können, weil damit die Leistungsfähigkeit des Arztes überfordert gewesen wäre ([X.]surteil aaO, Rd[X.]). Es kann sich auch die Feststellung ergeben, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht hinreichend befolgt worden ist, dass die aus der einem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung folgende Beschränkung des Tätigkeitsumfangs nicht beachtet worden ist oder der zeitliche Rahmen zulässiger Vertretungen iS des § 32 Ärzte-ZV nicht eingehalten worden ist ([X.]surteil vom 30.10.2019 - [X.] [X.]/18 R - [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]4, 19, 27). Kann die durch die Auffälligkeit im [X.]profil im Sinne eines Indizienbeweises begründete Vermutung der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht widerlegt werden, darf die [X.] das Ausmaß der Unrichtigkeit schätzen (näher [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R -, aaO, RdNr 26, 27).

Die gebotene weitere Prüfung der [X.] bei zeitbezogenen Inplausibilitäten kann indessen auch zu der Feststellung führen, dass der Arzt Leistungen nach einer [X.] berechnet hat, die dafür nicht zur Verfügung steht. So lag die Fallgestaltung im Urteil des [X.] ([X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] [X.]). Der dort klagende Arzt hatte die Bronchoskopien nach [X.] 09315 [X.] berechnet, obwohl er das Endoskop nur in die Luftröhre und nicht in die [X.] selbst eingeführt hatte. Damit war der Inhalt der [X.] 09315 [X.] nicht vollständig erbracht, und die [X.] war berechtigt, die [X.] nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V (aF) zu berichtigen. Vergleichbar ist die Konstellation, dass zeitliche Auffälligkeiten ua auf die fehlerhafte Abrechnung einer mit einer [X.] bewerteten [X.] (im konkreten Fall ua [X.] 05230 [X.] - Aufwandserstattung für das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes oder Zahnarztes) hinweisen, die wiederum regelmäßig zusammen mit einer weiteren - selbst nicht mit einer [X.] bewerteten [X.] - (im konkreten Fall 01100 [X.] - unvorhergesehene Inanspruchnahme zwischen 19 und 22 Uhr …) abgerechnet worden ist mit der Folge, dass auch bezogen auf die Abrechnung der nicht mit einer [X.] bewerteten [X.] Fehler aufgedeckt werden (vgl [X.]surteil vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 13/19 R -, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Weitere Ermittlungen etwa im Sinne einer Schätzung des Ausmaßes der fehlerhaft abgerechneten Leistungen sind in derartigen Konstellationen, in denen die Unrichtigkeit der Abrechnung bezogen auf bestimmte [X.] feststeht, nicht erforderlich. Das Verwaltungsverfahren, das als ein solches nach § 8 der [X.] begonnen hat, wird mit einem Berichtigungsbescheid abgeschlossen, weil die Auffälligkeit in zeitlicher Hinsicht [X.] aufgedeckt hat. So ist die [X.] hier verfahren, ohne dass ihr Fehler unterlaufen wären.

2. Soweit sich die danach vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung der [X.]n auf die Abrechnung der [X.] bezieht, sind die angefochtenen Bescheide in Übereinstimmung mit der Entscheidung des [X.] im Ergebnis nicht zu beanstanden.

a) Nach der [X.] in der 2008 und bis zum Ende des Quartals 2/2016 geltenden Fassung ist die "Anästhesie und/oder Narkose im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend ua der [X.] 31351 [X.] ua mittels Kombinationsnarkose mit Maske und/oder endotrachealer Intubation" berechnungsfähig. Fakultativer Leistungsinhalt sind ua die Kontrolle der [X.] durch Injektion eines [X.], von Infusionen sowie die dokumentierte Überwachung bis zur Stabilisierung der Vitalfunktionen. Die Leistung war mit 3080 Punkten bewertet und ua nicht neben der [X.] 31830 [X.] und der [X.] 31831 [X.] berechnungsfähig. Die Leistung nach [X.] setzt voraus, dass die Anästhesie und/oder Narkose für die gesamte Dauer der [X.], hier der Kataraktoperation nach [X.] 31351 [X.], aufrechterhalten und auch mit diesem Ziel gesetzt worden ist. Kurze Vollnarkosen, die lediglich dem Ziel dienten, dass der Patient die Platzierung einer Lokalanästhesie nach der [X.] 31820 [X.] toleriert, waren nicht nach der [X.] berechnungsfähig. Das hat zur Folge, dass die Narkosen, die die Klägerin in den von der [X.]n beanstandeten Behandlungsfällen gesetzt hat, den Inhalt dieser [X.] nicht erfüllt haben.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des [X.] gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation iS einer Gesamtschau der im Zusammenhang stehenden vergleichbaren und ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut einer [X.] zweifelhaft ist und es der Klarstellung bedarf (vgl [X.] vom 15.5.2019 - [X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] RdNr 26 mwN). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 22/18 R - Rd[X.]3 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

b) Danach erfüllt die Vorgehensweise der Klägerin die Legende der [X.] nicht, weil die Narkose nicht "im Rahmen" der [X.] nach der [X.] 31351 [X.] erbracht worden ist. Der Begriff "Rahmen" ist hier so zu verstehen, dass er auch eine zeitliche Dimension in dem Sinne beinhaltet, dass die Narkose zumindest bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs (Kataraktoperation) aufrechterhalten worden sein muss. Das Merkmal "im Rahmen" könnte nach allgemeinem Wortverständnis allerdings gemäß der Auffassung der Klägerin auch im Sinne von "im Zusammenhang" verstanden werden, sodass jede Narkose aus Anlass der Durchführung einer Kataraktoperation erfasst wäre. Da insoweit der Wortlaut der [X.] keine vollständig zweifelsfreie Klärung des Inhalts der [X.] ermöglicht, darf und muss auch auf andere [X.] zurückgegriffen werden. Die Auffassung der Klägerin, dass jede Abrechnung, die sich (noch) mit dem Wortlaut der [X.] vereinbaren lässt, richtig iS des § 106a Abs 2 [X.] SGB V aF sein müsse, trifft nicht zu.

Die zeitliche Dimension des Merkmals "im Rahmen" iS der [X.] ergibt sich aus dem Wortlaut der [X.] in Verbindung mit den normativ vom Bewertungsausschuss festgelegten Kalkulations- und [X.]en sowie aus einer systematischen Zusammenschau der Positionen des [X.] für Anästhesien bei [X.]. Im Übrigen entspricht das der übereinstimmenden Auffassung beider Beigeladener, die die Regelung durch den Bewertungsausschuss getroffen und nach Bekanntwerden der [X.] innerhalb der Ärzteschaft aufgehoben und zwischenzeitlich durch die offen gefasste [X.] 31841 [X.] (Narkosemanagement bei [X.]) ersetzt haben.

c) Nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V muss der Bewertungsausschuss die im [X.] bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen [X.]aufwand des Vertragsarztes versehen. Dem hat der Bewertungsausschuss durch die Bekanntgabe der ursprünglich im Anhang 3 des [X.] enthaltenen und gegenwärtig den einzelnen [X.] unmittelbar zugeordneten Kalkulations- und [X.]en entsprochen. Diese haben normativen Charakter und müssen nach der Rechtsprechung des [X.]s so bemessen sein, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], Rd[X.]4). Wegen des gleichen normativen Rangs von [X.] und [X.] können zumindest in besonders gelagerten Fällen Schlussfolgerungen von der [X.] auf die Auslegung einer nach dem Wortlaut nicht völlig eindeutigen [X.] gezogen werden. Das kommt jedenfalls in Betracht, wenn nur bei einem bestimmten - von mehreren nach dem Wortlaut möglichen - Verständnis der [X.] [X.]en, Leistungsbewertungen und eventuelle Abrechnungsausschlüsse in einem in sich stimmigen Verhältnis zueinander stehen, während bei einem abweichenden Verständnis die [X.]en offensichtlich völlig falsch und die Leistungsbewertung zumindest systematisch unstimmig wären. Diese Voraussetzungen sind hier gegeben.

Die mit der Leistung nach der [X.] 31351 [X.] (Kataraktoperation) korrespondierende, weil nur im Zusammenhang damit berechnungsfähige [X.] war (bis Ende Juni 2016) die 31831 [X.]. Diese [X.] umfasst die Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie/Sedierung während einer Kataraktoperation. Sie war mit 1120 Punkten bewertet; die Kalkulations- und [X.] betrug 32 Minuten. Daneben konnte der Anästhesist die [X.] 31820 [X.] für die eigentliche Retrobulbäranästhesie berechnen, deren Kalkulationszeit 10 Minuten und deren [X.] 9 Minuten beträgt. Damit wurde für den Regelfall das Abrechnungsspektrum des Anästhesisten beschrieben, wenn der Eingriff des Operateurs von einem solchen begleitet wird. Das schließt nicht aus, dass die Kataraktoperation auch in Vollnarkose durchgeführt werden konnte; die [X.] wurde vielmehr bis Juni 2016 ausdrücklich auch bei Eingriffen nach der [X.] 31351 [X.] für berechnungsfähig erklärt. Aus dem Abrechnungsausschluss der [X.] 31820 neben der [X.] 31822 ist jedoch abzuleiten, dass die Vollnarkose die - ausnahmsweise in Betracht kommende - Alternative zur Abrechnung der Kombination von Sedierung und Retrobulbäranästhesie war. Daraus ist systematisch abzuleiten, dass nach der Konzeption der 2008 geltenden Fassung des [X.] die Kataraktoperation entweder vollständig unter Vollnarkose oder unter der Kombination von Sedierung und Lokalanästhesie im Augenbereich durchgeführt werden konnte. Eine Vollnarkose lediglich zur Vorbereitung der Lokalanästhesie war im [X.] nicht abgebildet und konnte entsprechend nicht berechnet werden.

Dem eigentlichen Eingriff nach der [X.] 31351 [X.] sind Kalkulations- und [X.]en von 39 bzw 31 Minuten zugeordnet und der "Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie …" iS der [X.] 31831 [X.] eine [X.] von jeweils 32 Minuten. Die Vorstellung der Klägerin, den vollständigen Inhalt der [X.], der [X.]en von 60 bzw 53 Minuten zugeordnet sind, regelhaft in einer kürzeren [X.] als sie für die eigentliche [X.] vorgesehen ist, erbringen zu können, liegt fern. Die Schlussfolgerungen, die sich aus den [X.]en und der punktzahlmäßigen Bewertung der [X.] mit 3080 Punkten ergeben, sind hier eindeutig: Der zeitliche Aufwand des Anästhesisten muss tendenziell größer sein als der des Operateurs, weil er sich um den Patienten auch vor und nach dem eigentlichen Eingriff von Beginn der Einleitung der Narkose bis zu deren Abklingen kümmern muss. Eine anästhesistische Leistung, die nur auf einen [X.]raum ausgerichtet ist, bevor die eigentliche [X.] beginnt - nämlich nach dem Setzen und Wirksamwerden der Retrobulbäranästhesie im Augenbereich - kann den Inhalt der [X.] nicht erfüllen. Diese Wertung erfährt eine Bestätigung durch die Neufassung der maßgeblichen Positionen im [X.] zum 1.7.2016. Die für die Anästhesisten im Zusammenhang mit [X.] maßgebliche Position des [X.] ist jetzt die [X.] 31841 ("Patientenadaptiertes Narkosemanagement"), die mit 706 Punkten bewertet und der eine [X.] von 39 Minuten zugeordnet ist. [X.] und [X.]zuordnung lassen erkennen, wie nach den Vorstellungen des [X.] die Anästhesie im Rahmen von [X.] zu bewerten ist.

d) Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass nach Auffassung der Klägerin die Kalkulations- und [X.]en des [X.] sowohl für die eigentliche [X.] wie für die korrespondierenden Anästhesieleistungen schon 2008 vom medizinischen Fortschritt überholt gewesen sein sollen. Abgesehen davon, dass diese [X.]en - wie oben dargestellt ([X.], [X.]) - normativen Charakter haben, ist zu berücksichtigen, dass die Partner des [X.] bis heute an der Bewertung der [X.] 31351 [X.] und an den für diese Leistung maßgeblichen Kalkulations- und [X.]en festgehalten haben. Die Vorstellung der Klägerin, der Eingriff könne fachgerecht regelhaft in zehn, maximal 15 Minuten erledigt werden, hat sich der Normgeber des [X.] gerade nicht zu eigen gemacht. Insoweit schließt die hohe Differenz zwischen der [X.] von 31 Minuten, die der [X.] 31351 im [X.] zugeordnet ist, und der Auffassung der Klägerin, erfahrene Operateure benötigten für den Eingriff nur 10 Minuten, die Annahme aus, dass es sich insoweit nur um geringfügige Nuancen bei der zeitlichen Bewertung handelt. Der [X.] hält es für fernliegend, dass der Bewertungsausschuss angesichts der wirtschaftlichen Bedeutung der Kataraktoperation für die Augenärzte über mehr als ein Jahrzehnt hinweg die punktzahlmäßige Bewertung und die [X.]en unverändert gelassen hätte, wenn diese so evident überholt wären wie die Klägerin es darstellt. [X.] sind in [X.] ca 387 000 [X.] stationär und ambulant durchgeführt worden ([X.]schrift "Ophthalmo-Chirurgie" 2017 <29>, [X.]). Die Grenze von 350 000 Eingriffen pro Jahr wurde bei stationären [X.]en überhaupt nur von Eingriffen am Darm und der Behandlung von [X.] nach Geburten übertroffen (Gesundheitsberichterstattung des [X.], 2018). Das lässt die quantitative und damit auch wirtschaftliche Bedeutung von [X.] deutlich werden.

[X.]en sind im Übrigen [X.] ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], Rd[X.]4), was impliziert, dass die jeweilige Leistung im Einzelfall auch schneller erbracht werden, die Behandlung aber durchaus auch mehr [X.] erfordern kann. Wenn die Augenärzte im Durchschnitt nur 10 Minuten für eine Kataraktoperation benötigen würden, hätte das dem Bewertungsausschuss Anlass zu Korrekturen gegeben, auch weil sich ansonsten die Anreize zu Gunsten der operativen und zu Lasten der konservativen Augenheilkunde noch verschärft hätten ( dazu in anderem Zusammenhang [X.]surteil vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.]-5531 [X.]). Das ist jedoch nicht geschehen. Konsequenterweise sind auch die Kalkulationszeiten der heute für die Anästhesieleistungen bei [X.] maßgeblichen [X.] (31841 und 31820) mit insgesamt 58 Minuten fast genauso hoch geblieben wie bei der Narkose nach [X.] 31822, die ein Anästhesist im Rahmen von [X.] heute nicht mehr berechnen kann.

e) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist weiterhin nicht von Bedeutung, ob eine Vollnarkose vor dem Setzen der Retrobulbäranästhesie häufig oder - wie es wohl der Auffassung der [X.]n entspricht - in Einzelfällen medizinisch erforderlich ist. Die [X.] durfte für eine solche Narkose, soweit diese nicht dazu dienen sollte, den gesamten Eingriff am Auge in Vollnarkose abzusichern, selbst dann nicht angesetzt werden, wenn aus medizinischen Gründen in Einzelfällen eine kurze Vollnarkose zur Vorbereitung der Retrobulbäranästhesie erforderlich war. Ob diese dann nach der für eine Sedierung vorgesehenen [X.] 31831 [X.] abzurechnen war, wie es der Auffassung der [X.]n entspricht, erscheint nicht ausgeschlossen, bedarf hier aber keiner Klärung. Die Klägerin ist durch die Entscheidung der [X.]n in den angefochtenen Bescheiden, anstelle der zu Unrecht berechneten [X.] 31822 die [X.] 31831 in jedem betroffenen Behandlungsfall zu vergüten, jedenfalls nicht beschwert.

Da die [X.] von vornherein nicht berechnungsfähig war, wenn die Narkose nicht für die gesamte Dauer der [X.] aufrechterhalten wurde und dafür auch nicht vorab bestimmt war, kommt es nicht darauf an, ob die Klägerin in allen Fällen die Verwendung einer Maske hinreichend dokumentiert hat, die den Anforderungen dieser [X.] entspricht.

3. Der Berechtigung der [X.]n, das ursprünglich als Plausibilitätsprüfung begonnene Verfahren durch Berichtigungsbescheide abzuschließen, stehen keine verfahrensrechtlichen Hindernisse entgegen.

a) Das [X.] hat festgestellt, dass die [X.] die vierjährige Ausschlussfrist für die Korrekturen der Honorarbescheide für die Quartale 3/2008 und 4/2008 mit dem hier angefochtenen Berichtigungsbescheid vom [X.] gewahrt hat. Das stellt die Revision nicht in Frage. Für die ursprünglich auch auf ihre zeitliche Plausibilität geprüften Abrechnungen der Klägerin aus den Quartalen 1/2008 und 2/2008 hat die [X.] wegen Ablaufs der Ausschlussfrist auf eine Berichtigung verzichtet.

b) Der Beschluss des "[X.] Süd" vom 31.3. bzw [X.], mit dem die Prüfung der zeitlichen Plausibilität der Abrechnungen der Klägerin für die Quartale 2/2005 bis 1/2007 eingestellt worden ist, begründet keinen Vertrauensschutz der Klägerin. Das [X.] hat dazu zutreffend ausgeführt, die Klägerin könne bei ihren Behandlungen und Abrechnungen in den Quartalen 3/2008 und 4/2008 nicht auf die Aussagen in einem knapp zwei Jahre danach ergangenen Bescheid vertraut haben. Im Übrigen hat das [X.] ausdrücklich nicht festgestellt (vgl § 163 SGG), dass sich das Prüfgremium 2010 mit der hier streitigen Frage der Berechnungsfähigkeit der [X.] bei Narkosen nur zur Einbringung der Retrobulbäranästhesie überhaupt befasst hat. Zudem würde der durch eine - zu Gunsten des Arztes ergangene - Prüfentscheidung begründete Vertrauensschutz voraussetzen, dass die Prüfentscheidung sich auf die nunmehr (erneut) korrigierte Abrechnung bezog. Durch die Prüfentscheidung müsste also Vertrauen gerade bezogen auf die nunmehr zu Lasten des Arztes entschiedene Streitfrage zur Abrechnung begründet worden sein (vgl [X.]surteil vom [X.] - [X.] [X.] 12/05 R - [X.]-2500 § 106a [X.] Rd[X.]). Der [X.] hatte sich 2010 mit anderen Quartalen und allein mit der zeitlichen Plausibilität von Abrechnungen zu befassen, sodass nichts für einen "Verbrauch" des Berichtigungsrechts der [X.]n für die hier streitigen Quartale spricht. Ob der Entscheidung des [X.] Bedeutung zukäme, wenn der Klägerin eine vorsätzliche Falschabrechnung vorgeworfen worden wäre, kann auf sich beruhen. Die hier umstrittene Berichtigung nach § 106a Abs 2 SGB V (aF) setzt kein Verschulden des Vertragsarztes voraus.

c) Soweit die [X.] in dem von der Klägerin angeführten Rundschreiben vom Oktober 2006 zu einer Entscheidung des [X.] ausgeführt hat, die [X.] sei bei [X.] berechnungsfähig, kommt dem hier keine weitergehende Bedeutung zu. Die [X.] gab insoweit nur wieder, was sich aus der Legende der [X.] ohnehin ergab und auch der [X.] nicht in Frage stellt. Mit der hier allein relevanten Frage, ob das Vorgehen der Klägerin den Inhalt dieser [X.] erfüllt, befasst sich das Rundschreiben nicht.

4. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.