Bundessozialgericht, Urteil vom 15.07.2020, Az. B 6 KA 24/19 R

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars der Klägerin für die Quartale 3/2008 bis 4/2011.

Die Klägerin war bis zum Ende des ersten Quartals 2013 als Fachärztin für Anästhesie im Bezirk der beklagten [X.] ([X.]) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie erbrachte im Rahmen ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit vor allem Narkosen im Zusammenhang mit augenärztlichen Eingriffen, insbesondere [X.] nach der [X.] 31351 [X.]. Im Zusammenhang mit den [X.] berechnete die Klägerin ganz überwiegend die [X.] 31822 [X.], die die Anästhesie oder Narkose eines Patienten beschreibt. Dieser Leistung ist eine Kalkulationszeit von 60 Minuten zugeordnet, die [X.] beträgt 53 Minuten.

Die Beklagte informierte die Klägerin im Mai 2012 über die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der vier Quartale des Jahres 2008. Sie wies dabei darauf hin, dass die Prüfung der Abrechnung der Klägerin Arbeitszeiten von mehr als 16 Stunden an einzelnen Behandlungstagen ergeben habe. Die Klägerin wandte dazu ein, die [X.] von 53 Minuten für die [X.] 31822 [X.] sei in ihrem Fall unrealistisch. Sie arbeite mit erfahrenen Operateuren zusammen, die den gesamten augenärztlichen Eingriff in zehn Minuten erledigen könnten; es könne von ihr nicht verlangt werden, den Patienten für weitere 40 Minuten in Narkose zu versetzen bzw zu belassen, allein um die [X.] zu erfüllen.

Die Beklagte berichtigte sodann die ursprünglichen Honorarbescheide der Klägerin für die Quartale 3/2008 und 4/2008 und forderte insgesamt Honorar in Höhe von ca 20 000 Euro zurück (Bescheid vom [X.]). In 10 % der Fälle, in denen die Klägerin die [X.] 31822 [X.] angesetzt hatte, ließ die Beklagte die Abrechnung unbeanstandet. Die Beklagte begründete ihre Entscheidung damit, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vorbringen den Inhalt der [X.] der [X.] 31822 nicht erbracht habe. Diese Leistung (Vollnarkose) sei im Zusammenhang mit [X.] nur in Ausnahmefällen berechnungsfähig. Im Übrigen habe die Klägerin nicht belegt, dass sie eine Kombinationsnarkose mit [X.] durchgeführt habe. Die Ansätze der [X.] 31822 [X.] würden deshalb in Ansätze der [X.] 31831 [X.] (Analgesie bzw Sedierung) umgewandelt und die Klägerin sei verpflichtet, die Differenz zwischen den beiden [X.]en zu erstatten.

Im April 2013 informierte die Beklagte die Klägerin über die Einleitung einer Plausibilitätsprüfung hinsichtlich der Quartale 1/2009 bis 4/2011. In diesen Quartalen hätten sich Überschreitungen der [X.] von über zwölf Stunden an sieben Tagen und an einzelnen Tagen auch oberhalb von 16 Stunden ergeben; die höchste berechnete Arbeitszeit habe sich mit 19 Stunden und 13 Minuten für den 17.2.2009 ergeben. Nachdem die Klägerin auch insoweit auf ihr Vorbringen hinsichtlich der vorangegangenen Quartale verwiesen hatte, berichtigte die Beklagte die ursprünglichen Honorarbescheide für die Quartale 1/2009 bis 4/2011 und forderte von der Klägerin ein Honorar in Höhe von (ursprünglich) ca 97 900 Euro zurück (Bescheid vom 22.8.2013). Gegen beide Berichtigungsbescheide erhob die Klägerin Widerspruch, den die Beklagte zurückwies.

Das [X.] hat die Klage - soweit hier noch von Interesse - abgewiesen (Urteil vom 2.12.2015). Es war der Auffassung, in den von der Klägerin vorgelegten Dokumentationen bzw [X.] sei die Verwendung einer "[X.]" nicht angegeben worden, obgleich die Präambel [X.] 5.1.5 und 5.1.6 [X.] eine entsprechende Dokumentation ausdrücklich verlange. Die Klägerin habe lediglich eine einfache Plastikmaske zur Gabe von Sauerstoff verwendet. Die routinemäßige Gabe von Sauerstoff über eine [X.] reiche jedenfalls im Zusammenhang mit den [X.] nach [X.] 31351 [X.] für eine vollständige Erfüllung der [X.] nach [X.] 31822 [X.] nicht aus.

Das L[X.] hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom [X.]). Die Beklagte sei zur Korrektur der Ansätze der Klägerin nach [X.] 31822 [X.] berechtigt, denn die Klägerin habe die Kombinationsnarkose mit [X.] nicht zur Durchführung der ambulanten Kataraktoperation selbst gesetzt, sondern nur initial eine kurzzeitige Narkose eingeleitet, um dann die lokale Retrobulbäranästhesie zur Betäubung des zu operierenden Auges setzen zu können. Damit sei der obligate Leistungsinhalt der [X.] 31822 [X.] nicht vollständig erfüllt. Das [X.] sei mit zutreffenden Erwägungen davon ausgegangen, dass eine Kombinationsnarkose mit [X.] jedenfalls nicht hinreichend dokumentiert worden sei. Insoweit sei weder die [X.] selbst genau beschrieben noch die weiterhin notwendige Dokumentation der Überwachung des CO₂-Gehaltes in der Atemluft hinreichend belegt worden. Allein die Gabe von Sauerstoff sei insoweit nicht ausreichend. Es könne offenbleiben, ob den Ausführungen des von der Beklagten vorgelegten, für die Staatsanwaltschaft erstatteten Gutachtens des Dr. S. hinsichtlich der Abgrenzung von Sedierung und Narkose zu folgen sei und welche Bedeutung einer noch vorhandenen Spontanatmung zukomme. [X.] stehe, dass die Klägerin die Verwendung der geforderten [X.], die eine Messung des endexspiratorischen CO₂-Wertes ermöglicht, weder durch die allgemeine Dokumentation noch durch die Dokumentation des CO₂-Gehaltes in der Atemluft nachgewiesen habe. Jedenfalls sei eine Vollnarkose nur zur Ermöglichung einer kurzen Lokalanästhesie vom Inhalt der [X.] der [X.] 31822 EBM-Ä nicht erfasst.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a Abs 2 [X.]B V und der Abrechnungsprüfungsrichtlinien der [X.] und des [X.]. Das L[X.] habe nicht darlegen können, weshalb der Leistungsinhalt der [X.] 31822 [X.] nur erfüllt sei, wenn die Narkose über den gesamten [X.]sverlauf aufrechterhalten worden sei. Die Wendung "im Rahmen" in der [X.] der [X.] 31822 [X.] könne nur so verstanden werden, dass ein fachlicher Zusammenhang zwischen der Verabreichung der Narkose und der Kataraktoperation bestehen müsse. Eine zeitliche Dimension im Sinne einer Aufrechterhaltung der vor Beginn der [X.] gesetzten Narkose bis zu deren vollständigen Abschluss sei dem Wortlaut der [X.] nicht zu entnehmen. Weiterhin habe das L[X.] den Begriff "[X.]" fehlerhaft ausgelegt. Sie habe zur Sauerstoffgabe eine [X.] benutzt. Weder aus dem Wortlaut der [X.] 31822 [X.] noch anhand des Gesamtzusammenhangs der Vorschriften in diesem Kapitel des [X.] ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass es sich um eine [X.] handeln müsse, die eine CO₂-Messung ermögliche bzw dass zur Erfüllung der [X.] der [X.] 31822 EBM-Ä überhaupt eine Messung des CO₂-Gehaltes erforderlich sei.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des [X.] vom [X.] in vollem Umfang und des [X.] vom 2.12.2015, soweit die Klage abgewiesen wurde, sowie die Bescheide der Beklagten vom [X.] und 22.8.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom [X.] vollständig aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe selbst eingeräumt, die Kombinationsnarkose mit [X.] lediglich initial durchgeführt zu haben, um das Setzen der lokalen Retrobulbäranästhesie zu erleichtern. Darüber hinaus sei dem [X.] nicht hinreichend zu entnehmen, dass die [X.]nbeatmung über die Dauer der [X.] aufrechterhalten worden sei.

Die Revision ist nicht begründet.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist § 106a Abs 2 SGB V (hier noch in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, [X.] 2190 ; heute § 106d Abs 2 SGB V). Danach stellt die [X.] die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen in Hinblick auf den damit verbundenen [X.]aufwand des Arztes (§ 106a Abs 2 [X.] SGB V aF). Bei der Prüfung nach [X.] ist ein [X.]rahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen; zusätzlich können [X.]rahmen für die in längeren [X.]perioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zugrunde gelegt werden (§ 106a Abs 2 Satz 3 SGB V aF). Soweit Angaben zum [X.]aufwand nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach [X.] zugrunde zu legen (§ 106a Abs 2 Satz 4 SGB V aF). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], RdNr 10 sowie zuletzt Urteile vom 15.5.2019 - [X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] und vom 30.10.2019 - [X.] [X.]/18 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in [X.] und [X.] vorgesehen).

Die näheren Einzelheiten des Plausibilitätsprüfungsverfahrens ergeben sich aus § 8 der auf der Grundlage von § 106a Abs 6 SGB V aF vereinbarten "Richtlinien der [X.] und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen" ([X.]) in der hier maßgebenden, seit dem [X.] geltenden Fassung ([X.], [X.]). Allerdings ist § 8 [X.] vom 7.3.2018 ([X.] 2018, [X.]; im Folgenden: [X.]) nach der Übergangsregelung in § 22 Abs 3 [X.] 2018 auf Verfahren anzuwenden, die - wie das vorliegende - am 31.12.2014 noch nicht abgeschlossen waren. § 8 Abs 2 [X.] 2018 sieht ebenso wie die zuvor geltende Fassung der [X.] gleichrangig die Ermittlung eines Tageszeit- und eines [X.] vor (vgl BSG Beschluss vom 17.8.2011 - [X.] [X.] 27/11 B - juris RdNr 6). Eine weitere Überprüfung nach § 12 [X.] erfolgt gemäß § 8 Abs 3 Satz 1 [X.] bzw § 8 Abs 2 [X.] 2018, wenn die ermittelte arbeitstägliche [X.] bei [X.] an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden oder im [X.] mehr als 780 Stunden beträgt.

a) Überschreitungen bezogen auf die Tageszeitprofile liegen nach den Feststellungen des [X.] bei der Klägerin in größerem Umfang vor. Das Berufungsgericht hat sich insoweit auf die Darstellung der Beklagten bezogen, wonach die Klägerin in den Quartalen 3/2008 und 4/2008 an jeweils sechs Tagen mehr als zwölf Stunden ärztliche Arbeitszeit aufgewandt haben muss und in den Quartalen 1/2009 bis 3/2011 an jeweils zwischen zwei und sieben Tagen. Die maximale Arbeitszeit ist für den 17.2.2009 mit 19 Stunden und 13 Minuten angefallen, wie die Beklagte unter Beachtung der [X.] für die [X.] von 53 Minuten festgestellt hat. Aufgrund dieser Überschreitung hat die Beklagte ein Prüfverfahren eingeleitet und die Klägerin ua mit Blick auf den Ansatz der [X.] um Stellungnahme gebeten. Im Zuge des damit eingeleiteten Verwaltungsverfahrens hat sich - insbesondere aufgrund der Schilderung der Klägerin hinsichtlich ihres Vorgehens in Zusammenhang mit den [X.] - ergeben, dass die Klägerin die Leistung, die sie unter der [X.] abrechnet, regelhaft in der Weise erbringt, dass sie den Patienten kurzzeitig narkotisiert, damit sie in diesem Zustand die Retrobulbäranästhesie im Auge platzieren kann. Die Klägerin schildert dazu plausibel, dass zahlreiche Patienten die Verabreichung dieser Anästhesie im Augenbereich nur in narkotisiertem bzw sediertem Zustand tolerieren. Die Klägerin hat selbst nicht geltend gemacht, die Anästhesie so zu konzipieren, dass sie von vornherein den gesamten operativen Eingriff in Vollnarkose ermöglichen soll. Die hohe Differenz zwischen der aus ihrer Sicht für die Leistungserbringung nach der [X.] erforderlichen [X.] und den Prüf- und Kalkulationszeiten, die im [X.] dieser Leistung zugeordnet sind, hat die Klägerin damit erklärt, dass die Operateure, mit denen sie zusammen arbeitet, für den eigentlichen Eingriff eine sehr viel kürzere [X.] benötigten als im [X.] für die Leistung nach der [X.] 31151 [X.] vorgesehen sei. Entsprechend müssten sich danach auch die maßgeblichen Prüf- und Kalkulationszeiten für sie - die Klägerin - entsprechend reduzieren.

Diese Darstellungen durfte die Beklagte zum Anlass nehmen, die [X.] der Klägerin nach der [X.] zu berichtigen. Mit dem von ihr geschilderten Vorgehen wird der Inhalt der [X.] nicht vollständig erbracht. Das berechtigt die Beklagte zur Berichtigung der Abrechnung der Klägerin (dazu sogleich 1.b). Soweit sie die [X.] nach [X.] nicht vollständig gestrichen, sondern in 10 % der Fälle unbeanstandet gelassen hat, wird die Klägerin dadurch lediglich begünstigt.

b) Wenn die in § 106a Abs 2 [X.] SGB V (aF) vorgeschriebene Prüfung einer vertragsärztlichen Abrechnung auf ihre Plausibilität in zeitlicher Hinsicht Auffälligkeiten ergibt, ist die [X.] berechtigt und verpflichtet, dem näher nachzugehen. Zu klären ist, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], RdNr 22). Diese Prüfung kann zu dem Ergebnis führen, dass die Leistungen in dem abgerechneten Umfang nicht erbracht worden sein können, weil damit die Leistungsfähigkeit des Arztes überfordert gewesen wäre ([X.]surteil aaO, Rd[X.]). Es kann sich auch die Feststellung ergeben, dass das Gebot der persönlichen Leistungserbringung nicht hinreichend befolgt, dass die aus der einem MVZ erteilten Anstellungsgenehmigung folgende Beschränkung des Tätigkeitsumfangs nicht beachtet oder der zeitliche Rahmen zulässiger Vertretungen iS des § 32 Ärzte ZV nicht eingehalten worden ist ([X.]surteil vom 30.10.2019 - [X.] [X.]/18 R - [X.]-2500 § 106a [X.] RdNr 14, 19, 27). Kann die durch die Auffälligkeit im [X.]profil im Sinne eines Indizienbeweises begründete Vermutung der Unrichtigkeit der Abrechnung nicht widerlegt werden, darf die [X.] das Ausmaß der Unrichtigkeit schätzen (näher [X.] vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R -, aaO, RdNr 26, 27).

Die gebotene weitere Prüfung der [X.] bei zeitbezogenen Inplausibilitäten kann indessen auch zu der Feststellung führen, dass der Arzt Leistungen nach einer [X.] berechnet hat, die dafür nicht zur Verfügung steht. So lag die Fallgestaltung im Urteil des [X.] ([X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] RdNr 24). Der dort klagende Arzt hatte die Bronchoskopien nach [X.] 09315 [X.] berechnet, obwohl er das Endoskop nur in die Luftröhre und nicht in die [X.] selbst eingeführt hatte. Damit war der Inhalt der [X.] 09315 [X.] nicht vollständig erbracht, und die [X.] war berechtigt, die [X.] nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V (aF) zu berichtigen. Vergleichbar ist die Konstellation, dass zeitliche Auffälligkeiten ua auf die fehlerhafte Abrechnung einer mit einer [X.] bewerteten [X.] (im konkreten Fall ua [X.] 05230 [X.] - Aufwandserstattung für das Aufsuchen eines Kranken in der Praxis eines anderen Arztes oder Zahnarztes) hinweisen, die wiederum regelmäßig zusammen mit einer weiteren - selbst nicht mit einer [X.] bewerteten - [X.] (im konkreten Fall 01100 [X.] - unvorhergesehene Inanspruchnahme zwischen 19 und 22 Uhr …) abgerechnet worden ist mit der Folge, dass auch bezogen auf die Abrechnung der nicht mit einer [X.] bewerteten [X.] Fehler aufgedeckt werden (vgl [X.]surteil vom 15.7.2020 - [X.] [X.] 13/19 R -, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen). Weitere Ermittlungen etwa im Sinne einer Schätzung des Ausmaßes der fehlerhaft abgerechneten Leistungen sind in derartigen Konstellationen, in denen die Unrichtigkeit der Abrechnung bezogen auf bestimmte [X.] feststeht, nicht erforderlich. Das Verwaltungsverfahren, das als ein solches nach § 8 der [X.] begonnen hat, wird mit einem Berichtigungsbescheid abgeschlossen, weil die Auffälligkeit in zeitlicher Hinsicht [X.] aufgedeckt hat. So ist die Beklagte hier verfahren, ohne dass ihr Fehler unterlaufen wären. Soweit die Klägerin in den Quartalen 1/2011, 3/2011 und 4/2011 die Auffälligkeitsgrenze von zwölf Stunden am Tag nur zweimal oder gar nicht überschritten hat, war die Beklagte nicht gehindert, die Abrechnung der [X.] auch in diesen Quartalen zu prüfen (vgl [X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.] 44/17 R - [X.]-2500 § 106a Nr 21).

2. Soweit sich die danach vorgenommene sachlich-rechnerische Berichtigung der Beklagten auf die Abrechnung der [X.] bezieht, sind die angefochtenen Bescheide in Übereinstimmung mit der Entscheidung des [X.] im Ergebnis nicht zu beanstanden.

a) Nach der [X.] in der 2008 und bis zum Ende des Quartals 2/2016 geltenden Fassung ist die "Anästhesie und/oder Narkose im Rahmen der Durchführung von Leistungen entsprechend ua der [X.] 31351 [X.] ua mittels Kombinationsnarkose mit Maske und/oder endotrachealer Intubation" berechnungsfähig. Fakultativer Leistungsinhalt sind ua die Kontrolle der [X.] durch Injektion eines Lokalanästhetikums, Infusionen sowie die dokumentierte Überwachung bis zur Stabilisierung der Vitalfunktionen. Die Leistung war mit 3080 Punkten bewertet und ua nicht neben der [X.] 31830 [X.] und der [X.] 31831 [X.] berechnungsfähig. Die Leistung nach [X.] setzt voraus, dass die Anästhesie und/oder Narkose für die gesamte Dauer der [X.], hier der Kataraktoperation nach [X.] 31351 [X.], aufrechterhalten und auch mit diesem Ziel gesetzt worden ist. Kurze Vollnarkosen, die lediglich dem Ziel dienten, dass der Patient die Platzierung einer Lokalanästhesie nach [X.] 31820 [X.] toleriert, waren nicht nach der [X.] berechnungsfähig. Das hat zur Folge, dass die Narkosen, die die Klägerin in den von der Beklagten beanstandeten Behandlungsfällen gesetzt hat, den Inhalt dieser [X.] nicht erfüllt haben.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach ständiger Rechtsprechung des [X.]s in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des [X.] - des [X.] gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des [X.] als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation iS einer Gesamtschau der im Zusammenhang stehenden vergleichbaren und ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut einer [X.] zweifelhaft ist und es der Klarstellung bedarf (vgl [X.] vom 15.5.2019 - [X.] [X.]/17 R - [X.]-2500 § 106a [X.] RdNr 26 mwN). Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der [X.] ihrer Entstehung selbst erläutert haben. Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewandt werden (vgl [X.] vom [X.] - [X.] [X.] 22/18 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in [X.] vorgesehen).

b) Danach erfüllt die Vorgehensweise der Klägerin die Legende der [X.] nicht, weil die Narkose nicht "im Rahmen" der [X.] nach der [X.] 31351 [X.] erbracht worden ist. Der Begriff "Rahmen" ist hier so zu verstehen, dass er auch eine zeitliche Dimension in dem Sinne beinhaltet, dass die Narkose zumindest bis zum Ende des eigentlichen Eingriffs (Kataraktoperation) aufrechterhalten worden sein muss. Das Merkmal "im Rahmen" könnte nach allgemeinem Wortverständnis allerdings gemäß der Auffassung der Klägerin auch im Sinne von "im Zusammenhang" verstanden werden, sodass jede Narkose aus Anlass der Durchführung einer Kataraktoperation erfasst wäre. Da insoweit der Wortlaut der [X.] keine vollständig zweifelsfreie Klärung des Inhalts der [X.] ermöglicht, darf und muss auch auf andere [X.] zurückgegriffen werden. Die Auffassung der Klägerin, dass jede Abrechnung, die sich (noch) mit dem Wortlaut der [X.] vereinbaren lässt, richtig iS des § 106a Abs 2 [X.] SGB V aF sein müsse, trifft nicht zu.

Die zeitliche Dimension des Merkmals "im Rahmen" iS der [X.] ergibt sich aus dem Wortlaut der [X.] in Verbindung mit den normativ vom Bewertungsausschuss festgelegten Kalkulations- und [X.]en sowie aus einer systematischen Zusammenschau der Positionen des [X.] für Anästhesien bei [X.]. Im Übrigen entspricht das der übereinstimmenden Auffassung der [X.] und des [X.], die die Regelung durch den Bewertungsausschuss getroffen und nach Bekanntwerden der Auslegungsdifferenz innerhalb der Ärzteschaft aufgehoben und zwischenzeitlich durch die offen gefasste [X.] 31841 [X.] (Narkosemanagement bei [X.]) ersetzt haben. Diese waren im Parallelverfahren [X.] [X.] 15/19 R, welches ebenfalls am 15.7.2020 in Anwesenheit auch der Beteiligten dieses Verfahrens mündlich verhandelt worden ist, beigeladen und haben sich entsprechend geäußert.

c) Nach § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V muss der Bewertungsausschuss die im [X.] bewerteten Leistungen soweit möglich auch mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen [X.]aufwand des Vertragsarztes versehen. Dem hat der Bewertungsausschuss durch die Bekanntgabe der ursprünglich im Anhang 3 des [X.] enthaltenen und gegenwärtig den einzelnen [X.] unmittelbar zugeordneten Kalkulations- und [X.]en entsprochen. Diese haben normativen Charakter und müssen nach der Rechtsprechung des [X.]s so bemessen sein, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 § 106a [X.], RdNr 14). Wegen des gleichen normativen Rangs von [X.] und [X.] können zumindest in besonders gelagerten Fällen Schlussfolgerungen von der [X.] auf die Auslegung einer nach dem Wortlaut nicht völlig eindeutigen [X.] gezogen werden. Das kommt jedenfalls in Betracht, wenn nur bei einem bestimmten - von mehreren nach dem Wortlaut möglichen - Verständnis der [X.] [X.]en, Leistungsbewertungen und eventuelle Abrechnungsausschlüsse in einem in sich stimmigen Verhältnis zueinander stehen, während bei einem abweichenden Verständnis die [X.]en offensichtlich völlig falsch und die Leistungsbewertung zumindest systematisch unstimmig wären. Diese Voraussetzungen sind hier gegeben.

Die mit der Leistung nach der [X.] 31351 [X.] (Kataraktoperation) korrespondierende, weil nur im Zusammenhang damit berechnungsfähige [X.] war (bis Ende Juni 2016) die 31831 [X.]. Diese [X.] umfasst die Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie/Sedierung während einer Kataraktoperation. Sie war mit 1120 Punkten bewertet; die Kalkulations- und [X.] betrug 32 Minuten. Daneben konnte der Anästhesist die [X.] 31820 für die eigentliche Retrobulbäranästhesie berechnen, deren Kalkulationszeit 10 Minuten und deren [X.] 9 Minuten beträgt. Damit wurde für den Regelfall das Abrechnungsspektrum des Anästhesisten beschrieben, wenn der Eingriff des Operateurs von einem solchen begleitet wird. Das schließt nicht aus, dass die Kataraktoperation auch in Vollnarkose durchgeführt werden konnte; die [X.] wurde vielmehr bis Juni 2016 ausdrücklich auch bei Eingriffen nach der [X.] 31351 [X.] für berechnungsfähig erklärt. Aus dem Abrechnungsausschluss der [X.] 31820 [X.] neben der [X.] ist jedoch abzuleiten, dass die Vollnarkose die - ausnahmsweise in Betracht kommende - Alternative zur Kombination von Sedierung und Retrobulbäranästhesie war. Daraus ist systematisch abzuleiten, dass nach der Konzeption der 2008 geltenden Fassung des [X.] die Kataraktoperation entweder vollständig unter Vollnarkose oder unter der Kombination von Sedierung und Lokalanästhesie im Augenbereich durchgeführt werden konnte. Eine Vollnarkose lediglich zur Vorbereitung der Lokalanästhesie war im [X.] nicht abgebildet und konnte entsprechend nicht berechnet werden.

Dem eigentlichen Eingriff nach [X.] 31351 [X.] sind Kalkulations- und [X.]en von 39 bzw 31 Minuten zugeordnet und der "Einleitung und Unterhaltung einer Analgesie …" iS der [X.] 31831 [X.] eine [X.] von jeweils 32 Minuten. Die Vorstellung der Klägerin, den vollständigen Inhalt der [X.], der [X.]en von 60 bzw 53 Minuten zugeordnet sind, regelhaft in einer kürzeren [X.] als sie für die eigentliche [X.] vorgesehen ist, erbringen zu können, liegt fern. Die Schlussfolgerungen, die sich aus den [X.]en und der punktzahlmäßigen Bewertung der [X.] mit 3080 Punkten ergeben, sind hier eindeutig: Der zeitliche Aufwand des Anästhesisten muss tendenziell größer sein als der des Operateurs, weil er sich um den Patienten auch vor und nach dem eigentlichen Eingriff von Beginn der Einleitung der Narkose bis zu deren Abklingen kümmern muss. Eine anästhesistische Leistung, die nur auf einen [X.]raum ausgerichtet ist, bevor die eigentliche [X.] beginnt - nämlich nach dem Setzen und Wirksamwerden der Retrobulbäranästhesie im Augenbereich - kann den Inhalt der [X.] nicht erfüllen. Diese Wertung erfährt eine Bestätigung durch die Neufassung der maßgeblichen Positionen im [X.] zum 1.7.2016. Die für die Anästhesisten im Zusammenhang mit [X.] maßgebliche Position des [X.] ist jetzt die [X.] 31841 ("Patientenadaptiertes Narkosemanagement"), die mit 706 Punkten bewertet und der eine [X.] von 39 Minuten zugeordnet ist. [X.] und [X.]zuordnung lassen erkennen, wie nach den Vorstellungen des [X.] die Anästhesie im Rahmen von [X.] zu bewerten ist.

d) Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang, dass nach Auffassung der Klägerin die Kalkulations- und [X.]en des [X.] sowohl für die eigentliche [X.] wie für die korrespondierenden Anästhesieleistungen schon 2008 vom medizinischen Fortschritt überholt gewesen sein sollen. Abgesehen davon, dass diese [X.]en - wie oben dargestellt - (2.c, RdNr 24) - normativen Charakter haben, ist zu berücksichtigen, dass die Partner des [X.] bis heute an der Bewertung der [X.] 31351 [X.] und an den für diese Leistung maßgeblichen Kalkulations- und [X.]en festgehalten haben. Die Vorstellung der Klägerin, der Eingriff könne fachgerecht regelhaft in zehn, maximal 15 Minuten erledigt werden, haben sich die Normgeber des [X.] gerade nicht zu eigen gemacht. Insoweit schließt die hohe Differenz zwischen der [X.] von 31 Minuten, die der [X.] 31351 im [X.] zugeordnet ist, und der Auffassung der Klägerin, erfahrene Operateure benötigten für den Eingriff nur 10 Minuten, die Annahme aus, dass es sich insoweit nur um geringfügige Nuancen bei der zeitlichen Bewertung handelt. Der [X.] hält es für fernliegend, dass der Bewertungsausschuss angesichts der wirtschaftlichen Bedeutung der Kataraktoperation für die Augenärzte über mehr als ein Jahrzehnt hinweg die punktzahlmäßige Bewertung und die [X.]en unverändert gelassen hätte, wenn diese so evident überholt wären wie die Klägerin es darstellt. [X.] sind in [X.] ca 387 000 [X.] stationär und ambulant durchgeführt worden ([X.]schrift "Ophthalmo-Chirurgie" 2017 <29>, [X.]). Die Grenze von 350 000 Eingriffen pro Jahr wurde bei stationären [X.]en überhaupt nur von Eingriffen am Darm und der Behandlung von [X.] nach Geburten übertroffen (Gesundheitsberichterstattung des [X.], 2018). Das lässt die quantitative und damit auch wirtschaftliche Bedeutung von [X.] deutlich werden.

[X.]en sind im Übrigen [X.] ([X.]surteil vom 24.10.2018 - [X.] [X.]/17 R - [X.], 43 = [X.]-2500 [X.], RdNr 14), was impliziert, dass die jeweilige Leistung im Einzelfall auch schneller erbracht werden, die Behandlung aber durchaus auch mehr [X.] erfordern kann. Wenn die Augenärzte im Durchschnitt nur 10 Minuten für eine Kataraktoperation benötigen würden, hätte das dem Bewertungsausschuss Anlass zu Korrekturen gegeben, auch weil sich ansonsten die Anreize zu Gunsten der operativen und zu Lasten der konservativen Augenheilkunde noch verschärft hätten ( dazu in anderem Zusammenhang [X.]surteil vom 28.10.2015 - [X.] [X.]/14 R - [X.]-5531 [X.]). Das ist jedoch nicht geschehen. Konsequenterweise sind auch die Kalkulationszeiten der heute für die Anästhesieleistungen bei [X.] maßgeblichen [X.] (31841 und 31820 [X.]) mit insgesamt 58 Minuten fast genauso hoch geblieben wie bei der Narkose nach [X.], die ein Anästhesist im Rahmen von [X.] heute nicht mehr berechnen kann.

e) Entgegen der Auffassung der Klägerin ist weiterhin nicht von Bedeutung, ob eine Vollnarkose vor dem Setzen der Retrobulbäranästhesie häufig oder - wie es wohl der Auffassung der Beklagten entspricht - in Einzelfällen medizinisch erforderlich ist. Die [X.] durfte für eine solche Narkose, soweit diese nicht dazu dienen sollte, den gesamten Eingriff am Auge in Vollnarkose abzusichern, selbst dann nicht angesetzt werden, wenn aus medizinischen Gründen in Einzelfällen eine kurze Vollnarkose zur Vorbereitung der Retrobulbäranästhesie erforderlich war. Ob diese dann nach der für eine Sedierung vorgesehenen [X.] 31831 [X.] abzurechnen war, wie es der Auffassung der Beklagten entspricht, erscheint nicht ausgeschlossen, bedarf hier aber keiner Klärung. Die Klägerin ist durch die Entscheidung der Beklagten in den angefochtenen Bescheiden, anstelle der zu Unrecht berechneten [X.] die [X.] 31831 [X.] in jedem betroffenen Behandlungsfall zu vergüten, jedenfalls nicht beschwert.

Da die [X.] von vornherein nicht berechnungsfähig war, wenn die Narkose nicht für die gesamte Dauer der [X.] aufrechterhalten wurde und dafür auch vorabbestimmt war, kommt es nicht darauf an, ob die Klägerin bei ihren Narkosen eine Maske verwandt hat, die den Anforderungen der [X.] entspricht, und ob sie dies ggf ordnungsgemäß dokumentiert hat.

3. [X.] beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des von ihr ohne Erfolg geführten Rechtsmittels zu tragen.